Глава 1

Общая характеристика клинических наблюдений

В отделении сексуальной патологии Московского научно-исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР были обследованы 174 больных алкоголизмом с жалобами на половые расстройства. Половые расстройства, обнаруженные при обследовании больных, изучались методом структурного анализа, разработанным Г. С. Васильченко (1967, 1969, 1970, 1974) и основанным на общей теории функциональных систем П. К. Анохина (1935, 1962, 1970, 1971) и физиологической концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла. Метод рассчитан на постановку развернутого клинического диагноза полового расстройства с учетом состояния психики, элементарных нервных регуляций, гормонального обеспечения и урогенитального аппарата в их совокупном взаимодействии. В половой системе человека можно выделить 4 так называемых функциональных комплекса, или составляющие (нейрогуморальная, психическая, эрекционная и эякуляторная), каждая из которых имеет свой анатомо-физиологический субстрат и обеспечивает определенную функцию.

1. Нейрогуморальная составляющая, связанная с деятельностью глубоких структур мозга и всей системы эндокринных желез, обеспечивает выраженность полового влечения и соответствующую возбудимость всех отделов нервной системы, регулирующих половую деятельность.

2. Психическая составляющая, связанная главным образом с деятельностью коры головного мозга, обеспечивает специфические для человека формы проявления половой активности, в том числе соответствие поведенческих реакций условиям конкретной ситуации и морально-этическим требованиям общества.

3. Эрекционная составляющая, анатомофизиологическим субстратом которой являются спинальные центры эрекции с их экстраспинальными отделами, а также половой член, обеспечивающий главным образом механическую сторону полового акта.

4. Эякуляторная составляющая, представляющая сложную интеграцию структурных элементов (от простаты с ее собственным нервным обеспечением до парацентральных долек коры головного мозга), обеспечивает основную и конечную биологическую задачу всей половой активности — выделение мужского оплодотворяющего начала.

Структурный анализ половых расстройств позволяет ка основе оценки отдельных сексологических и связанных с ними парасексологических проявлений (симптомов) выносить суждение о степени функциональной сохранности соответствующих составляющих, а в случае их поражения — идентифицировать клиническую форму синдрома. Это является первым этапом структурного анализа, на котором используется специально разработанная система критериев. На втором этапе изучаются характер структурных связей между пораженными элементами и характер взаимодействия между выделенными синдромами (синдромотаксис по А. А. Портнову, 1969) с целью выявления структурной архитектоники всего расстройства в целом (особое внимание при этом обращается на очаги первичного поражения, предрасполагающие факторы, вторично вовлеченные парциальные подсистемы, резервы компенсаторных возможностей и т. д.). Завершается структурный анализ формулировкой развернутого сексологического диагноза. У всех обследованных вычислялись три индекса половой конституции по шкале векторного определения (Г. С. Васильченко, 1974). Индексы установлены на основе данных о сроках пробуждения сексуального либидо, первой эякуляции и стабилизации ритма половой активности (в браке), максимальном эксцессе. Кроме того, определялись трохантерный индекс и оцениваемый в баллах характер оволосения лобка. Полученная средняя арифметическая представляет собой так называемый общий фенотипический индекс (К_ф), характеризующий половую конституцию: слабая (К_ф = 1 — 3,5), средняя (К_Ф = 3,6 — 6,5), сильная (К_ф = 6,6 — 9). Кроме индекса К_ф, учитывающего весь набор параметров, в зависимости от частных задач определялись и частные коэффициенты — К_а и К_г. К_а — индекс половой эктивности, для определения которого учитываются максимальный эксцесс и возраст «вхождения» в полосу так называемого условно-физиологического ритма, соответствующего 2—3 сношениям в неделю. К_г — генотипически акцентуированный индекс половой конституции, обусловленный рядом показателей (возраст пробуждения сексуального либидо, возраст первой эякуляции, трохантерный индекс и характер оволосения лобка). Дисгармоничность развития отдельных больных оценивалась по широте диапазона отдельных показателей.

Среди всех обследованных I стадия алкоголизма была у 56 больных (32,2%), II — у 77 (44,3%) и III стадия — у 41 больного (23,5%) - По возрасту больные распределились следующим образом: до 20 лет - 2 больных, 21—25 лет — 5, 26—30 лет — 17, 31—35 лет — 27, 36—40 лет — 39, 41—45 лет — 39, 46—50 лет — 26, 51—55 лет — 16, 56—60 лет — 3 больных. Приведенные данные показывают, что число больных алкоголизмом с половыми расстройствами резко возрастает после 25-летнего возраста, достигая максимума к 36—45 годам, и в дальнейшем падает. Отсутствие больных старше 60 лет объясняется, по-видимому, тем, что они не обращались ни за сексологической помощью, ни по поводу алкоголизма. Возраст, в котором сформировался алкоголизм у больных, колебался в широком диапазоне: до 20 лет заболели 4 человека, в 21—25 лет — 18, 26—30 лет — 67, 31—35 лет — 54, 36—40 лет — 28, старше 40 лет — 3 человека. Однако бытовое пьянство у этих больных началось значительно раньше (в среднем на 6,4 года). Первые признаки половой слабости большинство больных стали отмечать в среднем через 12 лет после начала заболевания алкоголизмом, хотя у ряда больных они возникли на втором году заболевания, а у других — после 25-летнего периода заболевания. У 14 больных первые признаки сексуальных нарушений обнаружились до начала заболевания алкоголизмом, однако патогенное влияние алкоголя на их формирование отмечается и у этих больных, о чем будет сказано ниже. По возрасту, в котором выявились первые признаки сексуальной патологии, больные распределились следующим образом: до 20 лет — 18 больных, 21—25 лет — 16, 26—30 лет — 22, 31—35 лет — 32, 36—40 лет — 35, 41—45 лет — 27, 46—50 лет — 17, 51—55 лет — 7 больных.

Самой распространенной у больных была жалоба на нарушение эрекций (136 больных, т. е. 78% всех наблюдавшихся); это расстройство часто сочеталось с ускоренной эякуляцией, которую отмечали 114 больных (более 65%). Ослабление либидо имело место у 58 (33%) больных, расстройства оргазма — у 29 (около 17%). Приведенные данные свидетельствуют о большой частоте подобных сочетанных жалоб. Распределение обследованных по основным видам сексуальной патологии и по стадиям алкоголизма представлено в табл. 1.

Из табл. 1 видно преобладание синдромов поражения нейрогуморальной составляющей (42,6%), затем следуют синдромы расстройств психической составляющей (35%). Значительно реже встречаются синдромы поражения эякуляторной составляющей (17,2%), псевдоимпотенция отмечена всего в 5,2% случаев. Синдромов поражения эрекционной составляющей не отмечено. Таким образом, общая картина основных видов сексуальной патологии у больных алкоголизмом значительно отличается от распространенности сексуальной патологии среди больных с половыми расстройствами, обследовайных Г. С. Васильченко (1970), который установил наибольшую частоту синдромов расстройств психической составляющей — 36,9%. Такое выраженное различие нельзя не связать с основной особенностью исследованного контингента больных, а именно с их заболеванием алкоголизмом. Процентное распределение синдромов в зависимости от стадии алкоголизма показывает, что при утяжелении заболевания алкоголизмом и увеличении длительности алкогольной интоксикации происходит неуклонное нарастание синдромов нейрогуморальной составляющей: I стадия — 30,4%, II стадия — 46,7% и III стадия — 51,2%. Хотя, как это будет показано ниже, у больных с углублением стадии алкоголизма происходит и утяжеление синдромов психической составляющей за счет роста экзогенных факторов, тем не менее процент больных с этими синдромами как стержневыми имеет тенденцию к уменьшению по мере перехода к более тяжелым стадиям (I стадия — 44,6%, II стадия — 33,9%, III стадия — 24,4%). Такое перераспределение происходит за счет повышения количества больных со стержневыми синдромами нейрогуморальной составляющей.

Нарушения экскреторной и андрогенной функций половых желез, развивающиеся в результате длительной алкоголизации и приводящие к расстройствам эрекций, эякуляции и либидо, отмечены в работах Н. С. Нешкова (1969), Olmer, Sascard, Gros (1950), Henker с соавт. (1958), R. Wyss (1960). Вместе с тем L. F. Farb, P. J. Pasco, J. M. Liegel и R. W. Farmer (1973), подтверждая наличие расстройств экскреции тестостерона у больных алкоголизмом, отмечают, что уровень тестостерона в моче у них лишь не намного выше, чем у не страдавших алкоголизмом. Авторы приходят к выводу, что сначала надо тщательно исследовать причину половых расстройств и не спешить с назначением тестостерона, пока не установлена необходимость его применения. В ряде работ отмечены наступающие в результате алкоголизации нарушения морфологии и функции не только в тестикулах, но и в предстательной железе (И. В. Давыдовский, 1956; А. Я. Мишин, 1966; М. Е. Штехелис, 1969; П. Д. Двояковский, 1973; Bertholt, 1913; Wlassak, 1928). M. Bleuler (1954) при специальном эндокринологическом обследовании 128 больных алкоголизмом у 29 из них отметил явные эндокринные нарушения, в частности симптомы обратного развития вторичных половых признаков в виде оскудения волосяного покрова на лобке и под мышками, атрофию предстательной железы и гинекомастию.

Сочетание при хроническом алкоголизме эндокринных нарушений с половыми расстройствами было отмечено H. Palmer (1941), Karleus, Gloreus (1946), Smith (1949, 1950, 1961) и другими авторами, которые считали, что главной причиной эндокринных расстройств являются нарушения гипоталамуса, развивающиеся в результате токсического действия алкоголя. М. А. Чалисов (1959) отметил сочетанное понижение функциональной активности половых желез и надпочечников у больных хроническим алкоголизмом, что позволило ему выделить триаду (гипогликемия, гипокортицизм и понижение функциональной активности половых желез) и представить ее как характерную для этих больных. A. Goldfarb и S. Berman (1949) считают, что при алкоголизме нарушаются функции гипофиза, щитовидной железы и коры надпочечников. О гипофункции щитовидной железы как причине импотенции и снижения либидо у больных алкоголизмом писал А. И. Белкин (1967). И. И. Лукомский (1967) отмечает различные соотношения эндокринных нарушений с алкоголизмом, считая, что только часть из них — следствие алкоголизма. В. А. Сычева и Р. Е. Кипиани (1969) в эксперименте на белых крысах (самках) показали, что поражение яичников является одним из элементов сложной эндокринной дисфункции, вызываемой алкогольной интоксикацией и включающей нарушение системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — половые железы.

Выраженное преобладание у больных алкоголизмом синдромов нейрогуморальной составляющей согласуется также с тем, что нейрогуморальные расстройства отмечались и в тех случаях, когда стержневыми были синдромы других составляющих. Кроме того, среди вариантов синдромов нейрогуморальной составляющей также отмечалась значительная частота внутригрупповых сочетаний (табл. 2).

В табл. 2 показана комплексность, структурная сложность нейрогуморальных расстройств у больных алкоголизмом. Эта комплексность обусловливает большое число синдромов — 287, значительно превосходящее не только число больных, у которых эти синдромы были стержневыми (74), но и общее число обследованных больных (превышение на 65%). Причина этого превышения кроется в том, что при данном клиническом исследовании учитывались факторы, которые в процессе жизни больного сочетались и усиливали друг друга. Так, у 115 больных отмечены нарушения пубертатного развития (66,1% от общего числа больных). У части этих больных впоследствии имели место инволюционные (65 больных, или 37,4%), а также идиопатические (60 больных, или 34,5%) формы плюригландулярного поражения. Таким образом, у обследованных 174 больных оказалось 240 различных плюригландулярных синдромов. Обращает на себя внимание значительная частота нарушений пубертатного развития (66,1%), и есть основания предполагать, что задержка пубертатного развития является одним из главных патогенетических звеньев, связывающих развитие алкоголизма с половыми расстройствами.

О роли нарушений регулирующей функции центральной нервной системы в развитии половых расстройств под влиянием хронической алкогольной интоксикации писали не только психиатры и сексопатологи, но и физиологи и патофизиологи. В частности, работы сотрудников И. П. Павлова послужили основой для создания теории о ведущей роли нарушений центрального регулирования в генезе половых расстройств при алкоголизме. Важная роль коры головного мозга в механизмах регуляции половой функции отмечена в работах В. М. Бехтерева и И. А. Миславского (1891), Л. М. Пуссепа (1912), И. М. Аптера (1929), Г. Е. Сухаревой (1940), Л. П. Лобовой (1948), Г. С. Васильченко (1956, 1969), З. М. Болотовой (1974) и др. Подчеркивая отрицательное действие алкоголя на центральную нервную систему, естественно, нельзя говорить о расстройствах функционирования только полового аппарата. В связи с этим понятно, почему А. А. Портков и И. Н. Пятницкая (1973) включили расстройства половой функции в нейроэндокринный синдром.

Наконец, необходимо указать работы, которые касаются возникающих в результате алкоголизма расстройств высших (психических, социальных) уровней жизнедеятельности человека, что также вносит свой «вклад» в развитие половых нарушений. В экспериментальной работе на крысах M. Kršiak и M. Borgesova (1973) установили, что увеличение дозы алкоголя приводит к снижению сексуальной взаимозаинтересованности особей. Общеизвестны личностные изменения, приводящие к нравственному огрубению, сужению круга интересов, моральной деградации. Levin (1955) обнаружил у больных алкоголизмом сочетание грубой сексуальной требовательности с понижением потенции. Б. М. Сегал (1967) отмечал, что при алкоголизме, особенно на поздних стадиях, происходит нравственное огрубение, утрата такта, дифференцированности эмоциональных переживаний, примитивизация личности, сужение круга интересов, что не может не сказаться на интимной жизни больного алкоголизмом, в частности на структуре эротических ощущений, особенностях сексуального сближения и оргазма. Известно также, что в семьях больных алкоголизмом в результате наступивших изменений личности последних нарушаются взаимоотношения супругов. L. Muchaux и A. Buge (1956) подчеркивают, что наступающее при алкоголизме снижение потенции является источником ревности и семейных конфликтов. Все это порождает постоянную психотравмирующую ситуацию в семье и становится дополнительным отрицательным фактором, действующим на больных алкоголизмом. Психогении, невротизация на фоне хронической алкоголизации, как известно еще из работ Л. Я. Якобзона (1918), быстро ведут к ослаблению и утрате потенции. На это указывает также Л. А. Уланов (1969).

Как отмечают Б. М. Сегал и И. Г. Ураков (1969), в генезе сексуальных нарушений при алкоголизме играют роль не только поражение глубоких структур головного мозга, но и эмоциональные сдвиги, в частности тревога, подавляющая половое влечение. Высокий уровень тревоги авторы отмечают у всех больных хроническим алкоголизмом. Тревожно-фобические переживания имеют тенденцию к «застреванию», и тревожное ожидание неудачи свойственно больным психической импотенцией. Исследуя взаимоотношения между супругами в связи с развитием половых расстройств у мужа из-за алкоголизма, A. Paredes (1973) указывает на формирование порочного круга: семейные конфликты — алкоголизм мужа — половые расстройства у него — дальнейший алкоголизм мужа — семейные конфликты... P. Edwards, C. Harvey и P. C. Whithead (1973), изучая личностные особенности жен больных алкоголизмом, нашли, что их психологические характеристики крайне разнообразны и не могут быть сведены к какому-то одному типу. В свете сказанного можно сделать вывод о том, что конфликтные отношения в семьях больных алкоголизмом в основном обусловлены сочетанием и взаимоусилением проявлений алкоголизма и половых расстройств, что специально подчеркивал K. Imieliński (1969).

Внутригрупповое распределение расстройств психической составляющей по отдельным формам у больных алкоголизмом в данном исследовании в целом не имеет больших отличий от данных Г. С. Васильченко, полученных при обследовании 382 больных с подобными нарушениями, не страдавших, однако, алкоголизмом, хотя процент эндогенных форм у больных алкоголизмом ниже (23,5 и 37,7), а процент экзогенных форм выше (76,5 и 62,3) (табл. 3). Следует отметить, что среди обследованных больных алкоголизмом не было страдавших эндогенными психозами и олигофренией. Из табл. 3 видно, что число синдромов, свидетельствующих о поражении психической составляющей, также превышает число больных, что показывает сочетанность расстройств не только в рамках психической составляющей, но и с синдромами поражения других составляющих. Обращает на себя внимание распространенность экзогенных форм (более 90% общего числа больных) и сочетание нарушения пубертатного развития (более 66%) с наличием аномалий характера (более 28%), осложненных в последующем психогениями.

Хотя синдромы расстройств эякуляторной составляющей как ведущие были отмечены только у 30 'больных (17%), тем не менее в сочетании с другими ведущими расстройствами они были установлены у 144 больных (82,7%). Частота выявления специфических синдромов эякуляторной составляющей приведена в табл. 4. Внутригрупповое распределение специфических расстройств эякуляторной составляющей по частным подвидам показывает преобладание расстройств эякуляции при урологических заболеваниях (64,6%), что отмечает и Г. С. Васильченко (1970). Однако у больных, страдающих алкоголизмом, преобладание урологических заболеваний более высокое (64,6% против 53,6%), что, по-видимому, можно объяснить действием хронической алкогольной интоксикации. Вторичная патогенетическая дезинтеграция (изменение отношений между нервными центрами, сохраняющееся после ликвидации урологического очага) эякуляторной составляющей выявлена значительно реже (5,5%), чем это было установлено Г. С. Васильченко (20%), что, по-видимому, обусловлено высокой половой активностью больных алкоголизмом.

Из табл. 5 видно, что дизритмия половой жизни имела место у 30% больных. Такой большой процент дизритмии у мужчин среднего возраста без каких-либо иных причин, препятствующих половым контактам, на наш взгляд, вполне может быть объяснен алкоголизмом. Роль хронической алкогольной интоксикации в возникновении патологии простаты и семенных пузырьков отчетливо видна из данных, показывающих, что даже при отсутствии дизритмии (122 больных, или 70%) данный вид патологии был отмечен у 54 больных (31%). Больных без патологии простаты и семенных пузырьков, у которых алкоголизм сочетался с дизритмией половой жизни, оказалось только 16 (9,3% от общего числа обследованных). Сохранение доброжелательных семейных отношений (преимущественно у больных с I стадией алкоголизма) было установлено у 41 больного (23,6%). При дальнейшем развитии алкоголизма в семьях нарастали конфликтные отношения, приводящие к сексуальной дисгармонии между супругами. Нарушение ритма половой жизни с женами у этих алкоголиков восполнялось супружескими изменами, которые мужья пытались оправдать семейными конфликтами.

Совершенно очевидно, что в генезе половых расстройств при алкоголизме определенную роль играют нарушения нормальных внутрисемейных отношений между супругами. Это ведет в первую очередь к семейной дисгармонии, действующей как мощный психогенный фактор (отсюда высокий процент синдромов поражения психической составляющей, в происхождении которых главную роль играли экзогенные факторы), а в других случаях — к расстройствам, обусловленным дизритмией половых контактов. Представляют интерес данные, показывающие, что среди больных с более тяжелыми стадиями алкоголизма большой процент мужчин, жены которых старше их по возрасту. Существует также зависимость между стадиями алкоголизма и увеличением разницы в возрасте мужей, страдающих алкоголизмом, и их жен. Среди больных алкоголизмом I стадии было только 5 человек (10%), у которых жены были старше (в среднем на 2,2 года). У больных алкоголизмом II стадии жены были старше на 5 лет уже в 27%, а у больных III стадии — в 34,8% случаев. Приведенные данные показывают, что алкоголизм, обусловливая личностные изменения и нарушения половых функций, создает трудности для благополучия в браке и эти трудности увеличиваются пропорционально стадии алкоголизма.

У многих больных спиртные напитки на начальном этапе развития алкоголизма («бытовое пьянство») усиливали либидо, улучшали эрекцию, задерживали наступление эякуляции. Видимо, этим можно объяснить более краткие сроки пробуждения сексуальности у их постоянных половых партнеров. Так, по данным З. В. Рожановской и А. М. Свядоща (1974), пробуждение сексуальности у жен наступает в первые 3 мес брака в 22%, к концу первого года — в 42%, к 5 годам — в 72%, после 10 лет — в 89% случаев. У жен, мужья которых страдают алкоголизмом, сексуальность в первые 3 мес пробудилась в 2 раза чаще — в 45,2% случаев, к концу первого года — в 64,4%, к 5 годам — в 86,4%, после 10 лет — в 91,8% случаев.

Касаясь социально-трудовой характеристики обследованных больных, следует отметить различия в социальном положении больных на разных стадиях алкоголизма. Эти различия приведены в табл. 6.

Приведенные данные выявляют положительную корреляцию с данными образовательного индекса (образование, представленное в годах обучения). У больных алкоголизмом I стадии средний образовательный индекс составил 11 лет, II стадии — 10, III стадии — 8 лет. У обследованных больных определялись генотипически акцентуированный индекс половой конституции и индекс половой активности по методике, предложенной Г. С. Васильченко (1970, 1974). В целом у больных алкоголизмом отмечены более низкие показатели, чем при средней норме (в диапазоне 4,6—5,5): генотипически акцентуированный индекс половой конституции (К_г) — 3,3 и индекс половой активности (К_а) — 4,3. Однако соотношение К_а/К_г у больных в среднем составило 1,5.

Для более детального изучения специфики патогенетических связей между алкоголизмом и половыми расстройствами среди обследованных больных алкоголизмом были выявлены 4 группы. В процессе исследования выяснилось, что у 17 больных (9,8%) алкоголизм по существу не может считаться причинным фактором половых расстройств. Эти больные были подразделены на две группы. Первую группу (13 больных, или 7,5%) составили больные псевдоимпотенцией, которые при отсутствии сексуальных нарушений тем не менее активно предъявляли жалобы на половую слабость (1-й клинический вариант). Вторую группу составили больные (4 человека, или 2,3%), сексуальные расстройства которых были заведомо обусловлены причинами, не имеющими связи с алкоголизмом; иными словами, сексуальные расстройства у этих больных развились бы и в том случае, если бы они не страдали алкоголизмом (2-й клинический вариант). Третья группа (128 больных, или 73,5%) характеризуется тем, что алкоголизм у (больных явно ускорил развитие половых расстройств, обусловленных другими факторами (3-й клинический вариант). Здесь патогенная роль алкоголизма в развитии половых расстройств прослеживается четко по всем показателям. Большой клинический интерес представляет 4-я группа (29 человек, или 16,7%), которая объединяет больных алкоголизмом с половыми расстройствами, возникшими после противоалкогольного лечения и прекращения употребления алкогольных напитков (4-й клинический вариант). Общее распределение больных в клинических группах в зависимости от стадии алкоголизма представлено в табл. 7.