Глава V. Расплата

Станет ли она матерью?

- Доктор! Мы, право, смущены. Нас почему-то прислал к вам врач женской консультации. Вероятно, не по адресу. Вот посмотрите, пожалуйста...

Женщина подала мне направление. Мужчина стоит поодаль. Я предложил обоим сесть и внимательно прочел письмо акушера-гинеколога. Суть его в том, что супруги состоят в браке 2 года, хотят ребенка, а детей нет.

По поводу бесплодия оба обследованы. Она - в женской консультации, он - у специалистов районной поликлиники. Патологических отклонений в мочеполовой сфере у мужа не выявлено, жена страдает хроническим воспалением придатков матки. Лечилась амбулаторно. В прошлом году прошла курс лечения в санатории. Обострения болезни стали реже, но полностью не исчезли. Семья хорошая. Супруги любят друг друга и мечтают о ребенке...

- Да... Весьма возможно, что прислали вас все-таки к нам - по адресу. Давайте вместе попробуем разобраться. - Так начал я разговор и попросил мужа некоторое время посидеть в холле.

Предполагался диалог, который легче и полезнее для дела вести с глазу на глаз. Мне надлежало выяснить: не болела ли женщина в прошлом венерическим заболеванием, в частности, гонореей? Нет ли признаков венерической болезни в настоящее время?

Молодая женщина категорически отрицала у себя венерические заболевания, Она отвергала также интимную близость с другими мужчинами, кроме мужа, до брака и после замужества. Ее беспокоило одно: причина отсутствия желанного ребенка. Других жалоб не было.

Теперь прошу подождать в холле жену и те же вопросы ставлю перед супругом.

Он ответил, что в настоящее время чувствует себя хорошо. Ни на что не жалуется и больным себя не считает. Однако рассказал, что половой жизнью начал жить задолго до брака. В основном со случайными женщинами. Что пару лет назад, еще до женитьбы, были какие-то желтовато-мутноватые выделения и довольно сильные рези при мочеиспускании...

- Но я к врачу не обращался. Постыдился, - в заключение сообщил он, - купил в аптеке какие-то таблетки, три дня принимал - все прошло бесследно.

Это меня заинтересовало.

- Как долго были выделения и рези?

- Дня три-четыре. Как только стал принимать лекарство - рези прошли сразу же, а выделения немного позже.

"Похоже", - подумал я.

- Предполагаю, что гнойные выделения и рези, о которых вы мне рассказали, могли быть симптомом венерического заболевания - гонореи.

- Гонореи?.. - Он с удивлением посмотрел на меня и пожал плечами. - А триппер, что это такое? Тоже венерическая болезнь? Дело вот в чем: когда у меня появились рези, то таблетки принимать посоветовал дружок. Он когда-то лечился... Но не от гонореи, а от триппера.

- Гонорея и триппер - названия одной и той же венерической болезни, которую вызывает микроб - гонококк.

Я рассказал моему собеседнику о том, что признаки заболевания малочисленны и сводятся лишь к гнойным выделениям из мочеиспускательного канала и рези при мочеиспускании. Связано это с тем, что гонококк, вызывая гнойное воспаление, избирательно поражает только те слизистые оболочки, поверхность которых устлана особой тканью - цилиндрическим эпителием. В первую очередь это слизистые уретры (мочеиспускательного канала), шейки матки (части матки, сообщающейся с влагалищем), прямой кишки и конъюнктивы глаз (слизистой оболочки век).

Коротко рассказал и о самом возбудителе. Гонококк вне организма человека, в окружающей среде не стоек. Он погибает при высыхании, при воздействии на него солнечных лучей, а также некоторых химических веществ даже в небольшой концентрации. Подчеркнул, что эти химические вещества, высокая температура, которые губительно действуют на гонококк во внешней среде, оставляют его жизнеспособным внутри организма человека.

Касаясь путей заражения, я отметил, что наиболее вероятным является половой. Теоретически возможен и внеполовой путь. Посредством общих с больным предметов гигиенического ухода. Например, девочка может получить инфекцию от больной матери, если они спят в одной постели, пользуются одной мочалкой, губкой, тазиком, полотенцем. Такой путь заражения встречается, но довольно редко.

От момента заражения до появления признаков гонореи проходит от 1 до 7-10 дней, чаще 3-4 дня. Это так называемый инкубационный период. После него появляются первые и по существу единственные симптомы, упомянутые выше. Как правило, мужчины замечают их тотчас же. Женщины нередко оставляют их вовсе незамеченными.

- Извините, доктор, но у нас с женой ведь не то... У нас - другое...

- Нет, молодой человек, я предполагаю, что все, о чем я рассказал, имеет к вам самое прямое отношение, хотя в настоящий момент у вас действительно уже "не то"...

Я сделал паузу, а затем продолжил:

- Как врач, я обязан опираться на факты. У меня есть пока всего лишь два: то, с чем вы ко мне пришли - отсутствие ребенка, - и какие-то выделения и рези у вас в прошлом... Возможно, причина бесплодия вашей жены - тяжелые осложнения гонореи, которой вы в свое время ее заразили... Мне остается теперь проверить, так ли это...

Неожиданным поворотом нашего разговора молодой человек был несколько огорошен.

- Если так, доктор, то давайте поскорее проверим...

- К сожалению, "поскорее" может не получиться. Окончательного результата придется подождать, возможно, несколько деньков. Вряд ли удастся все выяснить сегодня же.

Внимательно обследовав пациента, я не обнаружил (как и предполагал) видимых признаков венерических заболеваний. При визуальном осмотре мочи она не отличалась от нормальной как в первой порции, так и во второй.

Обычно при первоначальном, предварительном исследовании врач смотрит мочу в так называемой "двухстаканной пробе". Наличие взвеси, состоящей из слизистых или слизисто-гнойных комочков, в первой порции (первом стакане) указывает на какой-то воспалительный процесс в переднем отделе мочеиспускательного капала (отсюда - передний уретрит, то есть воспаление переднего отдела уретры). Если же упомянутые включения находят во второй порции мочи (втором стакане) или в обеих порциях, то предполагают соответственно воспаление или заднего, примыкающего к мочевому пузырю отдела уретры (задний уретрит), или мочеиспускательного канала на всем его протяжении (тотальный уретрит).

Несмотря на отсутствие выделений, у больного были исследованы мазок, взятый с поверхности слизистой оболочки уретры путем соскоба, обе порции мочи, сок предстательной железы. (Предстательная железа - простата - охватывает начальную часть мочеиспускательного канала у мужчин. Секрет этой железы примешивается к семенной жидкости - сперме.)

Микроскопически гонококк обнаружен не был. Взята кровь для серологического исследования (на реакцию Бордэ-Жангу).

- Вот видите, доктор. Значит, все в порядке?.. Я-то себя хорошо знаю... Убежден, что и Марина здорова.

Я промолчал. В подобных случаях врач не может предвосхищать события. Обследование еще не было закончено.

При осмотре супруги, кроме воспаления придатков матки с обеих сторон, о чем мне писал коллега-гинеколог, я ничего не нашел.

Весьма скудные признаки гонореи, как уже упоминалось, в подавляющем большинстве случаев женщины не замечают. Это происходит потому, что ощущения рези или жжения выражены слабо, а зачастую даже отсутствуют, и объясняется особенностью анатомического строения полового аппарата женщины. Выделения же подчас расцениваются как физиологические, нормальные.

Если проходит время и больной гонореей не обращается к врачу, то как у женщин, так и у мужчин уменьшаются, а затем полностью исчезают гнойные выделения, а вместе с ними и неприятные болевые ощущения - рези. Наступает мнимое выздоровление, хотя человек по-прежнему остается больным и способен заражать здоровых.

Итак, отсутствие явных признаков гонореи у обоих супругов могло свидетельствовать либо о том, что болезни нет, либо о ее скрытой, протекающей бессимптомно форме. Такое явление может наблюдаться при хроническом (давностью более 2 месяцев от момента заражения) процессе.

Для достоверности заключения в этих случаях непременно прибегают к проведению так называемой комбинированной провокации - искусственно вызывают болезненные проявления с диагностической целью или для выяснения результатов лечения. (Комбинированной провокацию называют потому, что в ее комплекс входит комбинация провоцирующих агентов: химического, биологического, пищевого и др.). Период менструации - хорошая естественная (или физиологическая) провокация для женщины.

После провокации обследование производят в течение трех дней; через 24, 48 и 72 часа.

У супруга и после этой манипуляции гонококк выявить не удалось. У его жены через 72 часа после провокации в мазках, что были взяты с отделяемого шейки матки, был найден гонококк. А в мазках с материала, взятого со слизистой оболочки уретры и прямой кишки (все три мазка исследуют одновременно), возбудитель гонореи обнаружен не был.

Вот теперь, пожалуй, сомнения разрешились.

Предположение, высказанное врачом акушером-гинекологом и поддержанное мной, подтвердилось...

Давайте вернемся к тому, о чем рассказывал муж Марины в первой беседе со мной.

До знакомства со своей будущей женой он периодически имел половые связи с разными женщинами. С некоторыми из них он даже не был достаточно хорошо знаком. Наверняка перенес гонорею (вспомним: гнойные выделения и рези). Не зная о том, что это венерическая болезнь, лечился по совету своего товарища самостоятельно, без контроля врача. Вполне естественно, что полного излечения тогда не наступило и процесс принял хроническое течение. Активные проявления болезни при этом уменьшились и постепенно исчезли. В подобных случаях больные принимают такое состояние за излечение и считают себя вполне здоровыми.

Вступил в брак, заразил гонореей жену. Она, как большинство женщин, не заметила первых признаков болезни, поэтому не лечилась. Между тем гонорейный воспалительный процесс с нижних отделов мочеполового тракта распространился на внутренние половые органы, в частности на придатки матки (маточные, или фаллопиевы, трубы и яичники).

Как известно, в яичниках каждой женщины, достигшей полового созревания, ежемесячно появляется готовая к оплодотворению, как правило, одна яйцеклетка. К этому времени слизистая оболочка полости матки набухает, "готовясь" к ее приему после оплодотворения. Чтобы попасть из яичников в полость матки, яйцеклетка должна пройти путь по фаллопиевой трубе (яйцеводу), которая соединена одним концом с полостью матки, а другим, свободным, - открывается в брюшину в непосредственной близости от яичников. Здесь, в фаллопиевой трубе, происходит оплодотворение, то есть слияние женской яйцеклетки с мужской половой клеткой - сперматозоидом.

Воспаление маточных труб, вызванное гонореей, поначалу растягивает их, превращая в опухоль, заполненную значительным количеством гноя (пиосальпинкс). Затем происходит сужение просвета труб, в исключительных случаях вплоть до полного сращения стенок. Таким образом, создается препятствие для продвижения яйцеклетки из яичников в полость матки. По этой же причине встречают сопротивление и сперматозоиды, стремящиеся из полости матки в фаллопиевы трубы, навстречу яйцеклетке. То есть наступает непроходимость маточных труб, в данном случае вызванная гонорейным воспалением. (Непроходимость труб может быть обусловлена воспалениями и другого характера.) Возникает серьезный барьер на пути к оплодотворению, беременность оказывается невозможной.

Так в общих чертах представляется бесплодие женщины как осложнение гонореи. Такой процесс перенесла Марина...

Оба супруга получили полноценное лечение, позволившее ликвидировать до конца гонококковую инфекцию.

Но испытает ли Марина в дальнейшем счастье материнства?.. Ответить положительно на этот вопрос я не мог. Слишком запущенной была болезнь и крайне тяжелым осложнение.

Беспорядочная половая жизнь до брака одного из супругов, ложный стыд, который удержал его от посещения кожно-венерологического диспансера, привели к мучительной расплате другого - бесплодию...

Мы познакомились с основными признаками гонореи и с одним из неприятных исходов этого заболевания у женщин - бесплодием.

Богатый клинический и экспериментальный опыт, накопленный отечественными и зарубежными учеными после открытия гонококка, показал, что при гонорее инфекция не ограничивается поражением органов мочеполового тракта, болезнь с самого начала становится общей (всего организма), с наклонностью к более активным местным проявлениям.

Половые органы человека обильно снабжены кровеносными и лимфатическими сосудами. Кровообращение в них усиливается и сопровождается притоком крови во время полового сношения. Тогда же возможны поверхностные травмы с подчас невидимым глазом нарушением целостности слизистой оболочки. Эти факторы, а у женщин еще и период менструации, благоприятствуют проникновению гонококков и продуктов их жизнедеятельности в общий кровоток.

Гонококки, попадая в кровь, в одних случаях погибают благодаря губительному действию сыворотки крови, в других - заносятся в различные органы и ткани, вызывая их болезненные изменения. При пониженной сопротивляемости организма происходит усиленное размножение микробов в крови, которое в конечном счете может привести к общему заражению крови (сепсису). Гонококковый сепсис мало отличается от септического состояния, вызванного другими микробами. Он сопровождается тяжелым общим состоянием, высокой температурой тела, частым пульсом. Как правило, гоносепсису сопутствуют: гонорейный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), гонорейные артриты (воспаление суставов), а также поражение других жизненно важных органов.

В железах мочеиспускательного канала, предстательной железе мужчин, а также в железах шейки матки и ее придатков при распаде гонококков освобождается значительное количество токсических веществ (эндотоксинов). Проникая в кровяное русло и циркулируя в нем по организму, гонококки или эндотоксины воздействуют на нервную систему. Они могут стать причиной головных болей, потери аппетита, общей слабости, поражения суставов, сухожилий и других органов и тканей, отдаленных от первичного очага, расположенного, скажем, в уретре или на шейке матки.

Характеризуя гонорею, немаловажно отметить многочисленные и довольно тяжелые ее осложнения. Они могут возникнуть, если болезнь не лечить совсем или лечить ее недостаточно, плохо. Я расскажу лишь о некоторых из них.

...Много лет я знаком с Василием Дмитриевичем. Он довольно частый и постоянный посетитель нашего диспансера. Ему сейчас уже за восемьдесят, но до сих пор он не может расплатиться за "грехи молодости".

Митрич, как мы его зовем, не лишенный чувства юмора старик. При нашем первом знакомстве он рассказал, как, будучи "молодым красавцем гусаром его величества лейб-гвардии кавалерийского полка", посетил "меблированные комнаты" известной в старой Москве мадам. В результате - гонорея. Лечение в то время было далеко не совершенным, да к тому же довольно дорогим. Не долечился, осталось осложнение, которое поначалу не очень беспокоило, а со временем превратилось прямо-таки в обузу для больного. Даже не в обузу, а скорее в тяжелую необходимость, пренебречь которой он не может по жизненным показаниям. Вот уже много лет подряд не реже одного-двух раз в месяц, аккуратно, как на службу, является Митрич в диспансер на процедуру.

У Василия Дмитриевича в результате неполноценного лечения наступило стойкое воспалительное изменение слизистой оболочки мочеиспускательного канала, которое постепенно привело к значительному сужению его просвета - стриктуре. Расстроилось мочеиспускание. Моча стала отходить замедленно, тонкой струей. Медленное и неполное опорожнение мочевого пузыря за долгие годы страданий привело к увеличению его объема, Мышечный слой истончился и потерял свой нормальный тонус (наступила атония стенок мочевого пузыря). В конечном счете больной лишился возможности полностью освобождать мочевой пузырь. В сочетании со стриктурой уретры создалась угроза задержки мочи. Чтобы этого не произошло, Василию Дмитриевичу приходится регулярно механическим путем производить расширение просвета мочеиспускательного канала (бужирование).

Производят эту манипуляцию металлическими стержнями (бужами) различной толщины. Начинают с бужа типа вязальной спицы и постепенно переходят к инструменту более крупного диаметра. Процедура занимает довольно длительное время и заканчивается, как только в просвет уретры свободно проходит буж толщиной почти с ученический карандаш.

Если Василий Дмитриевич прекратит периодически производить бужирование, то со временем просвет его мочеиспускательного канала может полностью закрыться, что приведет к тяжелому отравлению продуктами распада мочи - уремии.

Стриктура уретры встречается преимущественно у тех, кто, заболев гонореей, своевременно не получает полноценного лечения или (что еще хуже!) не лечится совсем. Способ и объем лечения может определить только врач, исходя из локализации процесса и индивидуальных особенностей организма. Об этом читатель узнает позже, а сейчас мне хочется остановиться несколько подробнее еще на двух довольно часто встречающихся неприятных осложнениях гонореи мужчин.

Одно из них - гонорейное воспаление придатка яичка (гонорейный эпидидимит). Как правило, он бывает односторонним. Его возникновение тоже обязано недостаточному или не проведенному вообще лечению. Существенную роль в возникновении гонорейного эпидидимита играет нарушение лечебного режима. В частности, продолжение половых сношений во время болезни способствует перемещению гонококков из переднего отдела уретры дальше, вплоть до придатка яичка. Употребление алкогольных напитков, езда на велосипеде, мотоцикле или верхом, прыжки также противопоказаны больным гонореей, ибо могут стать причиной гонорейного эпидидимита.

Статистические данные показывают, что при двустороннем эпидидимите в 75 % случаев сперматогенез (процесс образования и развития сперматозоидов) страдает настолько, что в результате наступает бесплодие.

Клинические симптомы эпидидимита: увеличение размеров мошонки, уплотнение и резкая болезненность придатка яичка. Нередко процесс сопровождается повышением температуры тела и общей слабостью. Не только гонококковая инфекция может послужить причиной эпидидимита, но установить ее может лишь врач, применив комплекс диагностических приемов.

Другое осложнение гонореи у мужчин - гонорейное воспаление предстательной железы (гонорейный простатит). Оно так же, как и эпидидимит, может быть вызвано разнообразной инфекцией, и все-таки чаще других простатит сопровождает гонорею. Факторы, способствующие возникновению простатита, пожалуй, те же, которых мы касались, говоря об эпидидимите. Объективные изменения, происходящие в предстательной железе, подчас остаются больным не замеченными благодаря ее анатомическому расположению. Зато субъективные признаки простатита могут проявиться в нарушении ее нормальной функции, в ослаблении эрекции (увеличение в объеме и отвердение полового члена при половом возбуждении), преждевременном выбрасывании семени при половом акте, болезненности при семяизвержении и понижении оргазма (ощущений в заключительной фазе полового акта в момент семяизвержения).

Простатиты, вызванные гонорейной инфекцией, упорно не поддаются лечению и могут длительное время оставаться причиной рецидивов гонореи. Особенно в тех случаях, когда больной продолжает интенсивную половую жизнь или злоупотребляет алкогольными напитками...

Помимо гонорейного воспаления маточных труб (мы говорили о нем, разбирая причину бесплодия женщины), женская гонорея может дать и другие осложнения. Вот некоторые из них.

Иногда гонорея женщины может вовлечь в процесс бартолиниевы железы. В результате происходит их нагноение - гонорейный бартолинит. В этих случаях железа увеличивается в размерах, подчас достигая величины гусиного яйца. Заболевание сопровождается резкой болезненностью, нередко повышением температуры.

Встречается гонорейное воспаление слизистой оболочки тела матки - гонорейный эндометрит. Оно протекает всегда с ознобом, повышением температуры тела до 38-39°, режущими, порой схваткообразными болями внизу живота. Характерны обильные жидкие, подчас гнойные выделения. Ближайшие менструации приходят раньше срока и продолжаются более длительное время.

Частенько приходится наблюдать воспалительный процесс яичников, вызванный гонококковой инфекцией (гонорейный аднексит). По своим признакам и течению он мало чем отличается от негонорейного. Поэтому любой дискомфорт: боли внизу живота, пояснице, бели, возникшие якобы без достаточных причин, а также кровотечения, не связанные с менструальным циклом, должен насторожить женщину. Эти явления - прямой повод для совета с врачом акушером-гинекологом или венерологом.

Отсутствие своевременного врачебного вмешательства в этих случаях может также привести к неблагополучному исходу и вызвать бесплодие женщины.

Читатель вправе спросить: только ли болезнь женщины может послужить причиной бездетных браков?

Конечно, нет.

Восходящий процесс при гонорее, то есть поражение внутренних половых органов, встречается, как мы уже говорили, и у мужчин. Гонорейный эпидидимит и гонорейное поражение самого яичка (гонорейный орхит) приводят к нарушению сперматогенеза. Отсюда - бесплодие мужчин.

Лечение осложнений гонореи, при которых нарушен сперматогенез, часто не приносит успеха. Предупредить их можно только своевременным, качественно полноценным лечением острой или хронической гонореи.

Говоря о бесплодии мужчин, нужно особо отметить неприятное состояние, нередко сопутствующее гонорейному процессу мочеполового тракта мужчины,- импотенцию (половую слабость). Но об импотенции - разговор впереди...

Не только взрослые могут болеть гонореей. Существует гонорея девочек.