И вновь в ответе мать!

Оба примера, с которыми мы сейчас познакомились, наглядно показали, сколь велика ответственность больного сифилисом в случае неполноценного лечения. Особенно это касается женщин, которых природа наделила прекрасной способностью быть матерью.

Вплоть до начала XX столетия считали, что сифилис способен передавать потомству больной отец (так называемый наследственный сифилис), а мать якобы может быть при этом здоровой. В настоящее время несостоятельность такой точки зрения не вызывает сомнения.

Открытие реакции Вассермана полностью опровергло так называемый "закон Кольса-Бомэ" (середина XIX в.), который утверждал, в частности, что всякая мать, родившая больного сифилисом ребенка, будто бы сама остается невосприимчивой к сифилису. На деле оказалось, что отсутствие активных проявлений болезни у матери к моменту рождения больного ребенка - не что иное, как скрытая форма сифилиса.

Другой закон - "закон Профета" - гласил, что здоровые на вид дети, рожденные матерью, больной сифилисом и не получавшей лечения, не восприимчивы к этой болезни. Однако современные методы обследования позволяют утверждать, что такой ребенок непременно оказывается больным. А отсутствие активных проявлений сифилиса к моменту рождения не исключает скрытой формы, которая со временем уступит место активной. Поэтому врачи в каждом конкретном случае принимают решение о необходимости того или иного объема лечения ребенка, если у матери во время беременности им установлено заболевание сифилисом. После лечения ребенок остается под наблюдением диспансера до совершеннолетия.

Ребенок без признаков болезни, рожденный больной сифилисом матерью и получивший по показаниям своевременное профилактическое лечение, также подлежит последующему наблюдению врача-венеролога.

Мне довелось видеть молодую первородящую женщину, у которой сифилис был установлен за день до родов.

Беременная заметила у себя язвочку, которую приняла за "простудную лихорадку", язвочка не заживала. Потом увеличился лимфатический узел, расположенный неподалеку от нее. С этим женщина пришла в кожно-венерологический диспансер.

Я осмотрел больную и установил диагноз первичного серонегативного сифилиса. Больную госпитализировали в специальный родильный дом. Назавтра она родила. Младенец был доношенный, внешне здоровый, с отрицательными серологическими реакциями крови. Однако оставить его без лечения было рискованно. Поэтому малыш сразу же после рождения начал получать профилактическое лечение. Само собой разумеется, мать приступила к лечению в тот же день, как у нее был установлен сифилис.

Современная наука твердо придерживается теории, возникшей в 1903 году, о передаче сифилиса потомству через плаценту (детское место). Плацента своей ворсинчатой оболочкой соединена со стенкой беременной матки и служит связью между кровообращением плода и матери. Через плаценту по кровеносным сосудам пуповины с материнской кровью плод получает все необходимые питательные вещества и кислород, отдавая в организм матери продукты обмена. С кровью больной сифилисом матери в кровоток плода попадают и бледные трепонемы, они оседают в первую очередь в его печени и селезенке, а затем и в других органах и тканях. Следует заметить, что при плацентарном пути заражения бледные трепонемы могут проникнуть в организм плода не только с кровью, но иногда и по лимфатическим путям пуповины.

Таким образом, наибольшая вероятность заражения плода приходится на четвертый-пятый месяц беременности, то есть на то время, когда возникает совместное (плода и матери), так называемое плацентарное кровообращение.

Вот почему в целях профилактики врожденного сифилиса каждая беременная женщина обязана исследовать свою кровь на реакцию Вассермана дважды. В первой половине беременности - до того как появилось сердцебиение плода, а значит, не началось еще плацентарное кровообращение - и во второй половине, когда началось кровообращение плода.

Первое серологическое обследование покажет, здорова ли женщина к началу беременности, второе - не заразилась ли она, будучи беременной.

В этой связи хочется особо подчеркнуть: беременная женщина не имеет права пренебрегать требованиями женской консультации об обязательном двукратном серологическом обследовании всех беременных! Недопустима, конечно, и формальность. Скажем, исследовать кровь на реакцию Вассермана хотя и дважды, но оба раза во второй половине беременности. Смысла в этом нет.

Некоторые женщины позволяют себе впервые прийти в женскую консультацию слишком поздно; на четвертом, пятом, а то и на шестом месяце беременности или (что совсем недопустимо) вообще только перед оформлением декретного отпуска. Необходимо твердо помнить: если сифилис будет выявлен после четырех месяцев беременности (безразлично в какой форме: активной или скрытой), полной гарантии рождения здорового ребенка нет!

Наукой с большой достоверностью доказано, что сифилис не ограничивает детородную функцию женщины и не вызывает бесплодия. Но больная сифилисом мать, которая не лечилась совсем или лечилась недостаточно (равно, как и вовсе не подозревающая о своем заболевании), может передать инфекцию потомству. Примечательно: чем больше времени прошло с момента заражения матери сифилисом, тем менее выражены и тем длительнее могут вообще отсутствовать проявления врожденного сифилиса у родившегося ребенка.

Признаки сифилитического поражения врожденного характера начинают формироваться еще в процессе внутриутробного развития. С ними врачу иногда приходится встречаться при преждевременных родах. Поэтому разрешение беременности мертворожденным, особенно преждевременное, в поздние сроки, всегда требует тщательного обследования родильницы, а подчас и исследования мертворожденного.

По данным разных авторов, подобные явления у больных сифилисом женщин, которые не лечились или лечились плохо, наблюдаются в 30-70 процентах случаев.

Клиническая картина и описание сифилитических изменений плода не представляют особого интереса для читателя, поэтому я не буду останавливать на этом внимание. А вот с симптоматикой раннего врожденного сифилиса мы познакомимся на конкретных примерах, с которыми мне много лет назад пришлось столкнуться.

...Девочка родилась раньше срока, весом 2 кг 900 г, с высыпаниями на коже. Ее лицо напоминало лицо старушки. Кожа, особенно в области подбородка, уплотнена. Здесь же язва, покрытая беловатым налетом, размером с двухкопеечную монету. Нижняя часть подбородка мокнет, представляя собой сплошную эрозию. Губы младенца утолщены. В углах рта кровоточащие трещины. Аналогичные трещины у наружного угла обоих глаз. Спинка носа запавшая, отделяемое из носа гнойно-кровянистое. Дыхание затруднено, поэтому ребенок дышит ртом.

На коже предплечья левой руки - округлая язва диаметром 1-1,5 см. Дно ее насыщенно-красное. На границе больной и здоровой кожи красноватый ободок, он плотноват на ощупь. На задней поверхности шеи и на волосистой части кожи головы отчетливо видны медно-красного цвета папулы.

Увеличены все лимфатические узлы. Они довольно плотны.

У матери я обнаружил единичные высыпания папулезного характера на слизистой оболочке рта. На соприкасающихся поверхностях обеих ягодиц - крупные мокнущие папулы. В отделяемом, взятом с них и с поверхности папулезных элементов ребенка, были найдены в громадном количестве бледные трепонемы.

Итак, у ребенка - признаки раннего врожденного сифилиса, у матери - вторичного рецидивного...

Беседую с матерью. Во время беременности женскую консультацию не посещала, так как чувствовала себя прекрасно. Как себя вести в этот период, знала, ибо беременность вторая. Кровь на реакцию Вассермана не исследовала.

- Начались схватки, вызвала скорую - и в роддом... Доктор, вы не ошиблись?.. Что-то не верится... У меня ничего не болит, - оправдывалась родильница. - Правда, я постирала и подняла таз с бельем, - поэтому раньше времени началось. А так я здорова... Муж мой тоже вполне здоров. Старший сын в садик ходит. Ничем не болел... Не может быть сифилиса. Не может...

Мне ничего не оставалось, как еще раз подтвердить горькую истину и сопроводить обеих в кожно-венерологическую больницу. Вскоре младенец умер.

У отца серологические реакции крови были резко положительными. Других проявлений сифилиса не выявлено. Старший ребенок признаков врожденного и приобретенного сифилиса не имел. Реакция Вассермана в его крови - отрицательная.

Вполне допустимо, что шестилетний сын остался здоровым. Но ровно столько же шансов за то, что он мог заразиться: ведь у матери активные проявления сифилиса находились в полости рта. Причем нельзя исключить вероятную возможность заражения в самый последний день, перед уходом матери в роддом. Поэтому малыш получил предупредительное профилактическое лечение. Другого решения быть не могло!..

Еще один пример раннего врожденного сифилиса.

Я был приглашен в родильный дом к новорожденному.

Ребенок родился в срок. При рождении на подошвенных поверхностях отмечены дряблые пузыри с мутно-желтоватым содержимым. На другой день количество их возросло. Такие же пузыри возникли на ладонях, спине, лице. Некоторые из них самопроизвольно вскрылись, образовав после себя эрозивные поверхности округлой формы. Из носа обильное сукровично-гнойное отделяемое. Температура - 37,2°. Грудь берет с трудом. Не сосет. Дыхание открытым ртом.

В содержимом пузырей обнаружены бледные трепонемы.

Мать рассказала:

- Чувствую себя хорошо. Никогда ничем не болела. Отец ребенка - мой третий муж - сталевар. Абсолютно здоровый мужчина. Замужем за ним второй год. От первого мужа растет сын 4 лет. Вторая беременность от него же закончилась преждевременными родами на седьмом месяце мертвым ребенком. От второго мужа беременностей не было. Эта беременность третья.

- Как могло случиться, что вы трижды были беременны и ни разу не сдавали кровь на реакцию Вассермана?

- Из вены-то?.. На сифилис? Как же не сдавала? Сдавала, когда первым ходила. Потом, правда, больше не сдавала. Я, признаться, к врачам не любительница ходить. Работала до последнего дня. Все некогда было. Потом появились новые хлопоты... Нужно было кое-что приготовить для новорожденного... Так все откладывала. А что?

- Ваш малыш болен сифилисом.

- Батюшки! Откуда же?

- Только от вас, мамаша.

- Да я же здорова...

Действительно. При осмотре - никаких внешних признаков сифилиса. Только резко положительная реакция Вассермана была свидетельством давней болезни женщины.

У отца ребенка внешние признаки болезни отсутствовали. Серологические реакции (Вассермана и иммобилизации бледных трепонем) оказались положительными. У старшего ребенка признаков сифилиса обнаружено не было.

Специфическое лечение новорожденного, начатое немедленно, дало положительный эффект. У ребенка довольно быстро подсохли пузыри и постепенно полностью исчезли все активные проявления.

Родители и новорожденный были приняты на диспансерный учет в кожно-венерологическом диспансере, где продолжали и завершили лечение. Ребенок будет находиться под наблюдением до совершеннолетия.

Нелишне упомянуть о пузырчатке новорожденных, не связанной с сифилисом. Течение ее значительно отличается от течения сифилитической пузырчатки новорожденного, о которой шла речь выше....

Таковы основные, наиболее часто встречающиеся признаки раннего врожденного сифилиса. По своему характеру они напоминают сыпи вторичного периода сифилиса взрослых.

Это объясняется следующим образом. При раннем врожденном сифилисе бледные трепонемы, внесенные кровью больной матери в кровь плода, сразу вызывают генерализацию процесса. Последняя сопровождается усиленным размножением бледных трепонем и обилием высыпаний на коже и слизистых оболочках, а также сифилитическим изменением внутренних органов и тканей ребенка. То есть развиваются патологические изменения в организме, характерные для вторичного периода сифилиса взрослых, при котором генерализация инфекции, как известно, достигает наивысшей степени.

Не всегда сыпи возникают в момент рождения. Признаки раннего врожденного сифилиса могут появиться в любой день до 3-4-летнего возраста ребенка - все зависит от давности болезни матери.

Помимо поражения кожи и слизистых оболочек, ранний врожденный сифилис может вызвать изменения внутренних органов: печени, селезенки, дыхательных путей и легких, почек, сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции. Кроме этого, серьезные изменения претерпевают центральная нервная система и органы чувств, что приводит в конце концов к глубокой инвалидности больного: слабоумию, слепоте, глухоте и другим стойким, порой необратимым, болезненным состояниям. При раннем врожденном сифилисе нередко страдает и костный аппарат.

Я видел девочку с поражением костей носа и твердого нёба, с дефектами костной ткани. Но наиболее тяжелыми являются поражения трубчатых костей скелета (костей рук и ног). К ним относят ложный, так называемый псевдопаралич, описанный Парро в 1867 году и получивший имя автора.

Истинный паралич конечностей связан с поражением головного и спинного мозга. Болезнь Парро имеет в своей основе изменения костной ткани, которые возникают задолго до рождения. Еще в период внутриутробного развития плода больной сифилисом матери, если она своевременно не начала лечение, происходит деструкция околосуставных концов костей рук и ног. Заболевание медленно прогрессирует, в связи с этим конечности теряют способность двигаться, что внешне напоминает картину истинного паралича.

В годы моей учебы я наблюдал такого ребенка. Он произвел на меня очень сильное впечатление, и поэтому я запомнил его на всю жизнь.

...За 5 лет до рождения ребенка мать по поводу рецидивного сифилиса начала специфическое лечение в сельской больнице. К концу первого курса активные проявления болезни прошли. Дальнейшее лечение надлежало провести в амбулаторных условиях. Однако больная пренебрегла рекомендацией врачей и "от позора" уехала в город, где поступила на завод, никому не сказав о своей болезни.

Вышла замуж. Первая беременность закончилась преждевременными родами. Ребенок умер в роддоме к концу первых суток. Вторая беременность разрешилась в срок доношенной, нормального веса девочкой без проявлений сифилиса. Кровь на реакцию Вассермана мать сознательно не сдавала - "боялась, как бы не узнали, что когда-то был сифилис".

Спустя 4 недели у девочки появился насморк, а также "краснота" на ягодицах. Кроме того, ребенок перестал двигать правой рукой. Невропатолог (к нему за советом обратилась мать) направил в кожно-венерологическую клинику.

При осмотре: кожные покровы бледны. Трещины на губах. Резко ограниченные красноватые пятна на подошвах и ягодицах. Кожа здесь уплотнена. У заднего прохода несколько изъязвившихся папул. Из носа - обильное кровянисто-гнойное отделяемое. Большое количество ссохшихся корок в носу. Дыхание сопящее. Руки вяло лежат на кроватке, ноги слегка согнуты в коленных суставах, неподвижны и резко болезненны при попытке ими двигать. Справа снаружи на бедре четко прощупывается край кости, отделенной, как при переломе, от суставного конца.

На рентгеновском снимке: суставные концы всех трубчатых костей (предплечий, плечевых, бедер и голеней) в результате сифилитического нарушения структуры отделены от средней части. Местами полностью (на бедре), местами полного отделения еще не произошло.

Это и есть псевдопаралич...

Как уже упоминалось, проявления врожденного сифилиса могут возникнуть и в более позднем возрасте. Это угрожает только нелеченым или плохо леченным детям, рожденным больной сифилисом матерью. Тогда говорят о позднем врожденном сифилисе, протекающем уже по типу третичного сифилиса взрослых. Для него характерны гуммозные, бугорковые высыпания, а также поражение внутренних органов, нервной системы и органов чувств.

Помутнение роговицы (паренхиматозный кератит), с которым мы уже познакомились, вместе со специфическим изменением формы зубов и сифилитическим поражением внутреннего уха называют "триадой Гетчинсона". Это три наиболее часто встречающиеся симптома позднего врожденного сифилиса, описанные английским сифилидологом Д. Гетчинсоном в 1858 году. Все три симптома у одного больного встречаются редко. Чаще один из них или два.

Врожденный сифилис в редких случаях может возникнуть во втором поколении. То есть больная врожденным сифилисом мать, которая не лечилась совсем или лечилась плохо, может иногда передать заболевание своему потомству. Обычно в подобной ситуации беременность заканчивается гибелью плода.

Мне довелось видеть больную поздним врожденным сифилисом второй генерации (от. лат. генераре - процесс создания потомства). Случай весьма редкий, а поэтому он вызвал большой интерес у врачей, которые познакомились с ним вместе со мной. Вот его суть.

Много лет назад у полуторамесячной девочки родители заметили какие-то язвы на лице и туловище, лечили самостоятельно, к врачам не обращались. Язвы долго не заживали, но потом все-таки прошли, оставив после себя рубцы. Врачи сельской местности, где росла девочка, не придавали им значения, расценив как след после банального гнойничкового заболевания, довольно часто наблюдаемого у детей.

Девочка росла и развивалась нормально.

У врача дерматовенеролога не была ни разу. В возрасте 17 лет при медицинском осмотре в связи с оформлением на работу в детский сад была осмотрена венерологом. Для этой цели исследована кровь на реакцию Вассермана, которая дала резко положительный результат.

Тщательное обследование у врачей-специалистов: терапевта, невропатолога, отоларинголога; рентгеновские снимки костей рук и ног не выявили каких-либо отклонений от нормы. Только врач-окулист нашел изменения глазного дна, характерные для врожденного сифилиса.

Звездчатые, втянутые рубцы на коже в области локтевых суставов, а также мелкие округлофестончатые рубчики на коже лица, в области нижней челюсти, которые существовали у больной с детства, следовало также рассматривать как след проявления врожденного сифилиса.

Интерес данного случая заключается в том, что при обследовании матери больной установлены весьма достоверные признаки позднего врожденного сифилиса.

Бабушка признаков врожденного сифилиса не имела, но серологические реакции крови у нее оказались резко положительными. Врачи поставили ей диагноз скрытого серопозитивного сифилиса с неустановленным сроком заражения. Она никогда не подозревала о его наличии. Дедушка и отец умерли. Таким образом, здесь речь идет о врожденном сифилисе ребенка, полученном от матери, тоже страдавшей поздним врожденным сифилисом.

Ни бабушка, ни мать раньше по поводу сифилиса не лечились. Специфическое лечение было назначено всем...

Заканчивая главу, хочу еще раз подчеркнуть: нет большего несчастья, чем быть причиной страдания ни в чем не повинного ребенка. Но врожденный сифилис можно предупредить. Для этого нужно прежде всего быть здоровой матерью. Раннее обращение в женскую консультацию беременной женщины, обязательное исследование крови на реакцию Вассермана в первой и второй половинах беременности являются основой предупреждения врожденного сифилиса.

Безответственное, преступно небрежное отношение некоторых будущих матерей к серологическому обследованию во время беременности может обернуться против них. Приведенные в этой главе примеры - убедительная тому иллюстрация.