Глава III. Давным-давно...

Мне пришел на память случай, давностью, пожалуй, не менее четверти века.

Это произошло в воскресный день на одном из первых дежурств моих в Московской кожно-венерологической клинике. Приняв от своего предшественника больных, расспросив о тяжелых, требующих более внимательного присмотра дежурного персонала, уяснив количество и порядок процедур, которые мне надлежало выполнить, я обратил внимание на историю болезни мужчины 52 лет.

Поступил он накануне вечером. Кроме паспортных данных, диагноза направившего учреждения - "сифилис скрытый серопозитивный" (с которым согласился дежурный врач клиники), а также записи о результате рентгенологического исследования органов грудной клетки, в истории болезни больше ничего не значилось.

Так могло быть. Больной поступил к концу рабочего дня. Лечащий врач ему еще не был назначен. Срочности в лечебных мероприятиях в данном случае тоже не было, и оформить подробно историю болезни предстояло мне.

К сожалению, сделать это не удалось...

В комнату дежурного врача торопливо вошла санитарка отделения и взволнованно обратилась: "Доктор! Скорее к новенькому - у него... кровь горлом..." Опрометью бросаюсь к больному. Горловое кровотечение - грозный симптом. Промедление может стоить жизни. В считанные секунды в моем мозгу промчался калейдоскоп заболеваний, при которых мог быть такой признак. В первую очередь - кровотечение в результате разрыва артериального или венозного сосуда верхних дыхательных путей или сосудов легочной ткани. А может быть, кровотечение желудочного происхождения или туберкулез?..

Раздумывать было некогда. Все свершилось в мгновение.

Больной шел навстречу, и буквально в двух шагах от меня он как-то остановился на долю секунды и упал. Кровотечение не прекратилось, хотя сердечная деятельность отсутствовала. Немедленно были приняты все меры экстренной помощи. Введены сердечные, кровоостанавливающие средства, однако ни мы, ни прибывшие коллеги из соседней терапевтической и хирургической клиники возвратить к жизни этого еще не старого человека не смогли.

Мне предстояло решить, что же произошло. Задача для молодого врача довольно сложная, усугубленная отсутствием в истории болезни каких-нибудь сведений о больном, течении настоящего заболевания, о других перенесенных им в прошлом болезнях.

Еще раз перебрав скудные данные - резко положительная реакция Вассермана, аневризма (расширение, выпячивание артериальной стенки) восходящей части дуги аорты, выявленная при рентгеновском просвечивании, делаю предположение: смерть наступила от разрыва аневризмы аорты.

Патологоанатомическое вскрытие мое предположение подтвердило не полностью. Аневризматический мешок оказался неразорванным. Измененная сифилисом стенка аорты срослась с трахеей - дыхательной трубкой. В месте их спайки в результате истончения обеих соприкасавшихся поверхностей оказался дефект диаметром чуть толще швейной иглы.

К сожалению, найденное прозектором изменение, обусловленное сифилитической инфекцией, несовместимо с жизнью. Спасти человека было невозможно.

...И сравнительно недавно мне пришлось столкнуться еще раз с поражением сердечно-сосудистой системы у пожилого мужчины. В больнице он не лечился. Много лет наблюдался врачами в поликлинике небольшого провинциального городка. Однако здоровье с каждым годом медленно продолжало ухудшаться. Сердечные приступы, одышка в покое и особенно при небольшой нагрузке стали беспокоить чаще. Относил все за счет возраста, как сам он говорил: "подтоптался организм". С признаком заболевания сосудов, питающих сердце, госпитализирован в терапевтическое отделение московской больницы.

По существующему в СССР положению, больные, находящиеся на стационарном лечении, проходят детальное обследование. В плане такого обследования нашему пациенту исследовали кровь на реакцию Вассермана. Она оказалась положительной. Я был приглашен в стационар для консультации больного. Самый пристальный осмотр не выявил каких-нибудь внешних признаков сифилиса ни на коже, ни на слизистых оболочках. Только применив специальные комплексные электрофизиологические методы исследования, а также сделав анализ крови на РИБТ, терапевты смогли установить диагноз: сифилитическое поражение стенки аорты - мезаортит.

Когда заразился наш пациент, определить не удалось. Вероятно, много лет назад. Женат вторично уже лет 20. С первой женой брак расторгнут, детей у нее не было.

Я тщательно расспрашивал больного, пытаясь уловить в его рассказе о себе хотя бы намек на ранние признаки заболевания. Безуспешно. Они, вероятно, прошли незамеченными. У жены и взрослой дочери признаков сифилиса не обнаружено. Отсутствие субъективных ощущений, да к тому же недостаточная осведомленность человека о венерических заболеваниях стоили больному здоровья, сделали его инвалидом.

Терапевты лечение проводили совместно с венерологами и добились успеха. Пациент остался инвалидом III группы, но болезненный процесс в его сердце и сосудах не прогрессировал. Человек вернулся к труду...

Мы познакомились с двумя примерами поздних проявлений сифилитической инфекции, которые относятся к третичному периоду сифилиса.

Естественно, возникают вопросы: почему жена и дочь второго больного оказались здоровыми? Обязательно ли наступает третичный период и в какие сроки после заражения могут появиться его признаки? Только ли сердце и крупные (магистральные) сосуды поражаются при третичном сифилисе? Какие еще могут быть проявления сифилиса в этом периоде заболевания?

Научные исследования показали, что бледные трепонемы у нелеченого субъекта в третичном периоде существуют, однако находятся глубоко в тканях, подчас в инкапсулированном (заключены в оболочку, капсулу) состоянии. Даже в язвах, о которых речь будет несколько позже, при микроскопическом исследовании бледных трепонем не находят. Прививка здоровым животным кусочка кожи, взятого с поверхности третичной сифилитической язвы, заболевания у подопытных животных не вызывает. Стало быть, теоретически (поскольку бледная трепонема имеется) заражение возможно, практически же - маловероятно.

Таким образом, в нашем примере жена не была заражена, вероятно, потому, что встретилась со своим будущим супругом, когда его сифилис был в поздней стадии. А у здоровой матери родилась, естественно, здоровая дочь.

Перейдем к следующему вопросу. Обязательно ли наступает третичный период сифилиса и в какие сроки после заражения могут появиться его признаки?

Третичный период сифилиса наступает в случае, если больной не лечился совсем или лечился плохо.

На вопрос, обязательно ли он наступает, утвердительно ответить нельзя. Данные научных исследований показывают, что проявления третичного периода сифилиса в дореволюционной России наступали приблизительно в 50% случаев. В наше время процент позднего сифилиса значительно меньше. Объясняется это прежде всего возросшей санитарной культурой, развитием широкой сети специализированных учреждений, обеспечивающих профилактику сифилиса, применением могучих, эффективных противосифилитических средств лечения.

Нельзя, конечно, сбрасывать со счетов состояние организма. Пониженная сопротивляемость, вызванная какими-нибудь заболеваниями, способствует прогрессированию нелеченого сифилиса. Немаловажную роль играет возраст. Старики и дети оказывают слабое противодействие сифилитической инфекции. Алкоголь и туберкулез крайне осложняют течение сифилиса и могут способствовать более быстрому развитию его третичного периода.

Здесь уместно привести афоризм, принадлежащий Ф. Рикору: "При заражении сифилисом хорошо быть здоровым". И действительно, практикой венерологов установлено, что третичный период сифилиса развивается чаще у людей, отягощенных хронической инфекцией, у алкоголиков, у лиц пожилого возраста, нежели у молодых и здоровых физически.

Безусловно, недостаточное лечение или отсутствие лечения ранних форм сифилиса - фактор первостепенный в развитии третичного сифилиса.

Колоссальное число больных с проявлениями третичного сифилиса было типично для забитой дореволюционной деревни. Врачи наблюдали больных крайне редко, самое большее - 3-4 раза в году. Отсюда, как следствие, - поздний сифилис.

Когда же по времени могут возникнуть признаки третичного периода?

В специальной литературе описаны случаи возникновения позднего сифилиса как на первом году заболевания, так и спустя 30-50 лет после заражения. Но все же наиболее часто врачи устанавливают диагноз на 2-5-м году заболевания. А однажды я наблюдал больного, у которого были обнаружены признаки вторичного и третичного сифилиса одновременно на первом году болезни.

Мужчина 40 лет. Шофер. Вызван в кожно-венерологический диспансер для обследования в связи с тем, что у жены при очередном профилактическом осмотре на предприятии обнаружен вторичный свежий сифилис.

При первом же осмотре шофера без особого труда был установлен вторичный рецидивный сифилис со всеми характерными признаками. Они были на коже туловища, в области заднего прохода, полости рта; наблюдалось и мелкоочаговое выпадение волос в височно-теменной области. Это значит, что заразился он месяцев 5-6 назад.

Бледная трепонема найдена на поверхности высыпаний полости рта и других элементов. О своем заболевании не знал. К врачам не обращался, так как считал себя здоровым. Сыпь на коже туловища не видел. Волосы выпадали, по его словам, "всю жизнь", а то, что в заднем проходе "что-то мешало", расценивал (и был убежден в этом) как "геморрой от сидячей работы и тяжелого подъема". Напомню - он шофер и поднимал тяжести при погрузке и разгрузке. Вот и объяснение своего так называемого "полного здоровья".

При расспросе больного о его образе жизни установлено, что он злоупотребляет алкогольными напитками. В периоды опьянения легко вступает в половые связи с малознакомыми, а подчас и вовсе незнакомыми женщинами.

Опустим хлопоты врачей по розыску и привлечению к обследованию случайных попутчиц нашего шофера, страдания и слезы его жены и проследим, что было дальше. Шофера мы немедленно поместили в больницу, и в тот же день было начато лечение. Спустя приблизительно месяц, когда первый курс лечения еще не был завершен, у больного появились приступы болей за грудиной с иррадиацией (распространением, отдачей) в левое плечо. Приступы участились. Помогавшие поначалу таблетки нитроглицерина теперь уже не снимали боли. На электрокардиограмме - инфаркт миокарда.

Терапевты предположили (а венерологи согласились с их мнением), что нарушение кровоснабжения сердечной мышцы вызвано поражением сосудов, питающих сердце, сифилитической инфекцией.

Несмотря на предпринятое современное лечение, больной погиб... На вскрытии, помимо поражения сосудов, обнаружено изменение ткани головного мозга, характерное для третичного периода сифилиса - гумма.

Как видите на этом примере, третичный сифилис появился довольно рано, уже на первом году заболевания. И более того, здесь он существовал у больного одновременно со вторичными высыпаниями. Случай редкий, и тем он представляет особый интерес.

Далее.

Только ли сердце и кровеносные сосуды поражает третичный сифилис или есть еще и другие проявления его?

Начав настоящую главу с рассказа о поражениях сердца и крупных кровеносных сосудов, мне хотелось подчеркнуть, что из всех проявлений позднего (третичного периода) сифилиса наиболее часто встречаются именно поражения сердечно-сосудистой системы. Но ими не исчерпывается вся картина этой стадии заболевания.

Помимо поражения внутренних органов, в третичном периоде сифилиса наблюдаются специфические изменения кожи и слизистых оболочек. Излюбленными местами расположения малозаразных для окружающих третичных сифилидов являются: лицо (спинка носа), твердое и мягкое нёбо и кожные покровы ног и рук. Сознание того, что ты болен сифилисом, и третичные проявления его на открытых участках кожи в виде деформации или разрушения костей носа, которые трудно скрыть от окружающих, приносят больным огромные страдания не только физические, но и психические. Причем вероятность появления обезображивающего сифилиса прямо пропорциональна дефектам в лечении. Другими словами: чем хуже лечится больной, тем больше вероятность встретиться с третичным сифилисом, с его последствиями, о которых мы с вами сейчас продолжим разговор.

...Моя пациентка родилась в последнем году XIX века. В год нашего знакомства ей исполнилось 52. Она смотрит на меня просящими, умоляющими глазами:

- Измучилась я, доктор, вот уже, пожалуй, лет 7 нет мне покоя. Вначале лечилась сама травами да тем, что посоветуют. Знаете, как в деревне... Оно то заживет, то на новом месте появится. И не болит, а все же неприятно, особенно когда язва открывается и гной такой густой-густой... Нет, это не чирей. Чирей - тот болезненный. - Так начала свой рассказ измученная болезнью женщина. Она продолжала. - Года два тому назад была в городе, ходила к хирургу. Признал то ли "тропическую", то ли "трофическую" язву. Да только от его мази лучше мне не стало, не помогло...

Я попросил больную рассказать, с чего начинается ее язва.

- Да ведь вот тут была и прошла. - Она указала на рубец.

Он был неправильной формы, втянутый, звездчатый, синюшно-багрового, а по периферии темно-буроватого цвета, несколько плотноватый на ощупь. Рубец располагался на переднебоковой поверхности кожи голени, чуть пониже коленного сустава. При осмотре кожных покровов аналогичные рубцы я обнаружил рядом и на другой ноге, а также в области лопатки.

- Вот, почитай, месяца 3-4, как закрылась язва-то. Думала, больше не будет, ан нет. Вот появилась шишка опять. С нее начинается, с шишки...

Шишкой больная называла ограниченный узел - гумму.

- Она как яйцо голубиное, а иной раз и больше бывает. Сначала кожа на шишке такая же, как всюду,- нормальная. Потом краснеет, потом шишка в середине помягчает. Значит, скоро язва образуется. И точно, сначала маленькая, а потом все больше и больше...

Мне не хотелось перебивать свою собеседницу, уж очень точно она все рассказывала. Действительно, поражения кожи при третичном сифилисе представляются бугорковыми или гуммозными элементами. И, соответственно, говорят о бугорковом или гуммозном сифилисе. По сути дела, оба элемента - бугорок и гумма, - как мы уже знаем, сходны по своему строению. Это клеточные скопления (инфильтраты), залегающие в толще дермы. Напомню, что гумма формируется более глубоко и захватывает подкожный жировой слой и что различие между ними заключается только в размерах. Вспомним также: величина бугорков - от просяного зерна до вишневой косточки; гумма бывает значительно больших размеров - от лесного ореха до голубиного и даже куриного яйца.

Тот и другой элементы в процессе своего развития в конце концов распадаются и оставляют после себя язвенные дефекты, которые затем заполняются рубцовой тканью, образуя характерные втянутые, звездчатые рубцы, как у моей словоохотливой пациентки...

Итак, кожные проявления третичного сифилиса.

Бугорковый сифилис. Поначалу бугорковые высыпания едва можно прощупать, но со временем они приобретают более выраженную плотность и величину, достигая размеров горошины. Такой бугорок уже легко увидеть. Он представляется четко ограниченным, полушаровидным, имеет красновато-синюшную или буроватую окраску и возвышается над здоровой кожей.

Отдельные высыпания имеют тенденцию к группированию, формируются в дуги, кольца, гирлянды. Примечательно, что бугорковые элементы появляются не сразу, а количество их возрастает толчками, приступообразно. Характерна для сифилитических бугорков фокусность расположения, то есть сгруппированные в определенные фигуры, они не сливаются друг с другом. Нередко, просуществовав достаточно долго, бугорки начинают постепенно рассасываться, оставляя после себя ограниченную атрофию кожи в виде пятна, окрашенного поначалу более интенсивно в буровато-коричневый цвет. Впоследствии цвет атрофического пятна приближается к окраске нормальной кожи. Довольно часто бугорковые элементы размягчаются в центре, и вскоре на месте размягчения появляется гнойное расплавление с последующей язвой. Форма язвы в виде правильного круга, что является типичным для сифилитического бугорка в стадии распада. Края язвы плотны на ощупь, неподрыты и почти вертикально опускаются ко дну. Дно обычно покрыто желтовато-зеленоватым налетом. Язва безболезненна. О сифилитическом бугорке образно говорят, что он "рождается, зреет и умирает без боли". На месте язвенного дефекта спустя некоторое время формируется такой же правильной округлой формы рубец. Вначале он имеет окраску красновато-бурую, затем бурую, а позднее коричневатую. Окраска бледнеет чрезвычайно медленно, оставаясь более темной по периферии. При отсутствии лечения бугорковые высыпания у больного сифилисом сохраняются несколько недель, месяцев и даже до 2-3 лет.

Существует несколько разновидностей бугоркового сифилиса. Одна из них - сгруппированный бугорковый сифилид, о котором шла речь выше; другая - серпигинирующий (ползучий) бугорковый сифилид. Для него характерно медленное и длительное течение. Идет как бы расползание бугорковых элементов, часть которых уже зарубцевалась, часть находится в состоянии язвенного распада, а часть только формируется, занимая все новые и новые поверхности. Заслуживают упоминания также бугорковый сифилид площадкой и карликовый бугорковый сифилид. Они встречаются довольно редко, и останавливаться на их подробной характеристике мы не будем.

Другое кожное проявление третичного сифилиса - гумма, которая отличается от бугорка не только величиной, но и склонностью располагаться изолированно.

Появившись из толщи кожи и подкожной клетчатки, она поначалу напоминает собой шар. В первое время он не спаян с поверхностью кожи, а затем становится малоподвижным. Кожа, покрывающая гумму, сначала имеет обычный цвет, который потом переходит в розовый, синюшный и даже багровый. Гумма почти все время остается безболезненной. С течением времени она размягчается в центре, вскрывается и образует язвенный дефект. Очень характерно, что при сравнительно больших размерах гуммы содержимое ее в виде тягучего, как гуммиарабик, гноя не велико. Скажем, размер гуммы с куриное яйцо, а отделяемое - всего лишь несколько капель.

После вскрытия возможно слияние близко расположенных язвенных дефектов в один больших размеров, и тогда форма язвы будет не округлой, а фестончатой, а рубец втянутым, звездчатым, с коричневато-буроватой окраской краев.

Иногда гумма может рассосаться "сухим" путем, тогда на месте ее остается след в виде рубцовой атрофии кожи, точно такой же, как и при "сухом" разрешении сифилитических бугорков.

При локализации гуммы на коже характерна ее склонность к расположению вблизи кости. Гуммозный процесс имеет тенденцию к проникновению в кость. Наступает деструкция (разрушение структуры) костной ткани с изменением формы: запавший, или "седловидный", нос, деформированные кости голени, предплечий, черепа и т. д.

Гуммозные высыпания при третичном периоде сифилиса могут образоваться также на задней стенке глотки, мягком и твердом нёбе. Они разрушают и деформируют их; прием пищи и дыхание становятся в этих случаях затрудненными, а речь - гнусавой.

Пожалуй, нет такого органа и ткани в организме человека, где гумма не может обосноваться и, как правило, закончить распадом свое существование. Таково течение сифилиса в том случае, если больной своевременно не начал лечение.

Заметим, что как бугорковый процесс, так и гуммозный с его глубокими разрушениями возникает и заканчивается без особых субъективных ощущений.

Наш разговор о поздних проявлениях сифилиса, как об итоге заражения, которое произошло "давным-давно", будет неполным, если не сказать о сифилисе нервной системы, или, как его называют еще, нейросифилисе. Коснусь двух наиболее тяжелых его форм: сухотки спинного мозга и прогрессивного паралича и упомяну о других, протекающих без резко выраженной симптоматики.

Сифилис нервной системы относят к поздним проявлениям заболевания, хотя в специальной литературе встречаются указания на некоторые симптомы нейросифилиса уже на первом году болезни.

Поражению сифилитической инфекцией центральной нервной системы в значительной степени способствует алкоголизм, снижающий сопротивляемость организма, а также травматические повреждения головного и спинного мозга. Злоупотребление алкогольными напитками не только благоприятствует поражению головного и спинного мозга, но и усугубляет само течение нейросифилиса.

По данным большинства ученых, из 100 больных нейросифилисом около половины - алкоголики.

Опоясывающие боли молниеносного характера, "похожие на укол ножом"; боли в конечностях, поначалу в сырую и холодную погоду, а впоследствии - ноющие и тупые боли вне зависимости от погоды; нарушение походки, а также равновесия при закрытых глазах; снижение половой функции - это далеко не полный перечень признаков сухотки спинного мозга, хотя часть из них может характеризовать и другие, не сифилитические заболевания центральной нервной системы.

Прогрессивный паралич подкрадывается, если можно так выразиться, исподволь, и подчас бывает трудно отличить его признаки от других невротических состояний. Например, повышенная раздражительность, нервозность, быстрая утомляемость присущи не только прогрессивному параличу, но характеризуют также и неврозы (неврастению, невротические состояния). Однако при прогрессивном параличе к описанным признакам вскоре присоединяется слабоумие. Снижается память, особенно на недавние события, при сохранении хорошей памяти на события многолетней давности. Изменяется речь (затруднено произношение длинных слов), почерк (пропуск букв, слов). Появляется мания величия.

В своей врачебной практике мне пришлось встретиться с больным, который видел в себе (и был уверен, что это именно так) "основоположника селекционного метода выращивания животных". Главной "проблемой" для себя он считал (и посвятил этому "делу" огромные рукописные "труды") "мечту о разведении чертей" с целью использования их "нежной кожи" для изготовления дамских перчаток и сумочек. Комментарии, вероятно, не требуются. Налицо явное изменение психики, в данном случае на почве сифилитической инфекции. Из других проявлений сифилиса нервной системы можно назвать сифилитический менингит (воспаление оболочек мозга) и менинговаскулит (воспаление мозговых оболочек с поражением их сосудов). Симптоматика сифилитических менингитов и менинговаскулитов весьма скудна, и диагноз подчас может быть точно установлен лишь при специальном исследовании спинномозговой жидкости.

Заканчивая главу о третичном периоде сифилиса, заражение которым произошло "давным-давно", хочу еще раз подчеркнуть особую коварность этой стадии заболевания.

Хотя вероятность заражения окружающих больным третичным сифилисом незначительна и многие годы, даже десятки лет человек, плохо или совсем не леченный, считает себя выздоровевшим, трагедия может разыграться вдруг! Подчас среди якобы полного здоровья просыпается возбудитель сифилиса, который много лет затаенно ждал этого момента. Возникают признаки третичного сифилиса, иногда крайне грозные, имеющие плохой прогноз. С некоторыми из них мы и познакомились в этой главе.