Глава 8. Повреждения менисков, связок коленного сустава

Разрывы менисков коленного сустава составляют 60-85% всех закрытых повреждений коленного сустава. Травме подвержены преимущественно мужчины в возрасте от 18 до 50 лет. Медиальный мениск повреждается в 3-4 раза чаще латерального. Нередко одновременно разрываются оба мениска, но преобладают клинические проявления повреждения одного из них. Нарушения анатомической целости менисков большей частью связаны с различными форсированными ротационными движениями в коленном суставе (см. Разрывы тканей). Различают продольные (трансхондральные или паракапсулярные), поперечные (частичные, полные, лоскутные) разрывы и их разнообразные сочетания. Нередко разрывы менисков сочетаются с повреждением боковых и крестообразных связок, переломами костей, участвующих в образовании коленного сустава. Оторванная часть, сохраняя связь с передним или задним рогом, часто перемещается, ущемляется между мыщелками бедра и голени, вызывая блокаду сустава, которая проявляется внезапным ограничением движений (преимущественно разгибания), острой болью, прогрессирующим травматическим синовитом. В отдельных случаях больные могут самостоятельно устранить блокаду ротационно-качательными движениями в сочетании с растиранием и поглаживанием коленного сустава. Блокады обычно рецидивируют.

Распознавание. Начало клинических проявлений связано с травмой сустава, иногда незначительной. Диагностика повреждений мениска непосредственно после травмы представляет определенные трудности. В остром периоде преобладают сильные боли и расстройства функции коленного сустава. Он увеличен в объеме, контуры сглажены. Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне болезненно; при ущемлении мениска разгибание невозможно. При пальпации выявляется боль соответственно суставной щели в проекции мениска. После устранения блокады острая боль прекращается, синовит уменьшается, функция конечности ограниченно восстанавливается. В период между ущемлениями мениска больные жалуются на неопределенные боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице вниз (симптом лестницы - А. М. Перельман), чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета (симптом зацепки - А. Ф. Краснов).

Наиболее характерны перемежающиеся блокады сустава и усиление болей при пассивном разгибании голени (симптом Байкова): надавливание пальцем на суставную щель (в проекции мениска) при согнутом под углом 90° коленном суставе и пассивном разгибании вызывают боль по мере выпрямления голени. В последующем присоединяется атрофия медиальной широкой мышцы бедра. При поднятии и наружной ротации выпрямленной ноги резко очерчиваются контуры портняжной мышцы (симптом Чаклина), что хорошо прослеживается на фоне атрофии окружающих мышц. У отдельных больных в связи с невритом внутреннего кожного нерва появляется гипестезия или анестезия кожи на внутренней поверхности коленного сустава (симптом Турнера). Усиление болей при ротации согнутой под острым углом голени кнаружи или кнутри может свидетельствовать о повреждении соответственно медиального или латерального мениска (симптом Мак-Маррея). Отмечается неполное разгибание голени (симптом "ладони" - А. М. Ланда). В сомнительных случаях прибегают к артрографии и артропневмографии (см.). В специализированных учреждениях находит применение оптическая ар-троскопия.

Лечение начинают с консервативных мероприятий: при синовите или гемартрозе выполняют пункцию (см.) с введением в полость сустава после его опорожнения 20-25 мл 0,5-1% раствора новокаина. Накладывают гипсовую лонгету или тутор на 2-3 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Небольшие повреждения мениска (надрывы) могут срастись без остаточных нарушений. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. Полные разрывы менисков не срастаются и в последующем наступают повторные ущемления.

Блокаду сустава устраняют под местным, а при возможности - под общим обезболиванием. Для местной анестезии в полость сустава вводят 20-25 мл 2% раствора новокаина. Дополнительно подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола. После наступления обезболивания (через 10-15 мин) блокаду внутреннего мениска устраняют в положении больного сидя или лежа путем сгибания в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла, отведения и ротации голени вначале кнаружи, затем кнутри с последующим ее разгибанием. При ущемлениях наружного мениска голень приводят, ротируют кнутри, затем кнаружи, а затем разгибают. При отсутствии четких данных о том, какой мениск блокирует сустав, выполняют тракцию за голень по длине с ротацией ее кнутри и кнаружи. Накладывают гипсовую повязку на 3-4 нед. Изредка устранить блокаду не удается, и тогда прибегают к оперативному лечению.

Разрывы менисков подлежат оперативному лечению. Предварительно в течение 3-4 нед проводят консервативную терапию, направленную на ликвидацию травматического синовита (покой, физиотерапия). Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием. Больной лежит на спине с согнутыми под углом 150-160° коленным и тазобедренным суставами. С этой целью конечность укладывают на подушку, подведенную в подколенную область. Конечность ротируют в противоположную от поврежденного мениска сторону. Доступ - см. Артротомия коленного сустава. Разрезы кожи, фасции, капсулы делают в разных плоскостях, чтобы избежать спаяния указанных образований в единый конгломерат при формировании послеоперационного рубца. Установив наличие и вид повреждения мениска, между передним рогом мениска и суставной поверхностью большеберцовой кости проводят тонкий остроконечный скальпель (или специальный менискотом). Переднюю часть мениска под визуальным контролем отсекают с оставлением верхушки переднего рога в месте прикрепления поперечной связки. Выполняют паракапсулярную резекцию передней части мениска. Освободившийся участок захватывают зажимом и при потягивании отсекают от капсулы вначале в среднем отделе, затем, вытянув кпереди, у заднего рога. Обязательна ревизия сустава (передней крестообразной связки, надколенникового жирового тела, надколенника, суставного хряща мыщелков). Рану ушивают послойно наглухо в слегка согнутом положении конечности. В послеоперационном периоде иммобилизируют конечность гипсовой повязкой (тутор, лонгета) в течение 1¹/₂-2 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Значительный выпот, иногда возникающий после операции, удаляют при пункциях. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Разрывы связок коленного сустава встречаются часто, преимущественно у лиц молодого возраста. Разрывы связочного аппарата обусловлены запредельными движениями в суставе (см. Разрывы тканей). Болыпеберцовая коллатеральная и малоберцовая коллатеральная связки обычно разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени к фиксированной стопе. Повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии на заднюю поверхность полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообразной связки - при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. Разрыв связки надколенника возникает при непрямой, реже прямой травме.

Разрывы связочного аппарата могут быть полными и частичными. Связки повреждаются у места прикрепления к костным образованиям сустава, иногда с отрывом костного фрагмента или на протяжении. Наиболее подвержена травме коллатеральная болыпеберцовая связка, далее следуют разрывы передней крестообразной связки и различные сочетания повреждений нескольких связок и менисков. Одним из наиболее распространенных видов повреждения связочного аппарата коленного сустава считается "несчастная триада" (триада Турнера), объединяющая разрыв передней крестообразной, коллатеральной большеберцовой связок и медиального мениска. Разрывы коллатеральной малоберцовой связки обычно сочетаются с повреждением передней крестообразной и латерального мениска. Из-за анатомической близости с коллатеральной малоберцовой связкой может одновременно повреждаться малоберцовый нерв.

Наиболее тяжелыми повреждениями являются разрывы обеих крестообразных и обеих коллатеральных связок в сочетании с разрывом разгибательного аппарата голени, что приводит к разболтанности в коленном суставе и делает конечность неопорной. Исходы разрывов связочного аппарата заметно ухудшают переломы мыщелков бедра и голени, межмыщелкового возвышения (см. Перелом бедра - мыщелков, Перелом голени - мыщелков, Перелом голени - межмыщелкового возвышения). Тяжелые повреждения связок и капсулы сустава возникают при вывихах голени (см. Вывих голени). Нарушение устойчивости в коленном суставе, которая обеспечивается связками, капсулой, менисками, сухожильно-мышечным футляром, при выходе из строя связочно-капсулярных образований обусловливает статические и функциональные расстройства. Наступают подвывихи голени в переднезаднем или боковых направлениях (в зависимости от вида нарушения связок), возникает болевой синдром. Мышцы бедра, участвующие в стабилизации коленного сустава, не могут компенсировать выпавшую функцию поврежденных связок ввиду прогрессирующей мышечной атрофии. Частые травмы вследствие подвертывания голени приводят к развитию синовита с рецидивирующим выпотом в суставе и деформирующему артрозу. Исходы зависят от своевременного и полного устранения свежих повреждений.

Распознавание. В остром периоде повреждения связок сопровождаются выраженным болевым синдромом, гемартрозом, реактивным синовитом со сглаженностью контуров сустава, симптомом "баллотирования" надколенника. Этот симптом может не выявляться в случаях обширного разрыва капсулы и поступления крови из сустава в параартикулярные ткани. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации нарушений, внутрисуставных образований. Так, повреждения задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной ямке. Резко нарушается функция коленного сустава и всей конечности. После расслабления мышц бедра и голени обследуют поврежденный сустав без грубых, насильственных движений. Предварительно выполняют пункцию коленного сустава (см.) для обезболивания и ликвидации гемартроза. В полость сустава вводят 25-30 мл 1% раствора новокаина.

Для полного разрыва коллатеральных связок коленного сустава характерен симптом "бокового качания" - симптом "маятника". Для его выявления пострадавшего укладывают на спину, после чего травматолог одной рукой захватывает ногу на уровне нижней трети бедра, другой - в надлодыжечной области и выполняет сначала отведение, затем приведение голени при обязательном полном разгибании ноги. Этот симптом может подтвердиться на рентгенограммах в переднезадней проекции. Голень при этом фиксируют в положении приведения или отведения. Расширение суставной щели на стороне повреждения свидетельствует о полном разрыве коллатеральной малоберцовой или большеберцовой связки. При резком и легко возникающем боковом смещении голени следует предположить сочетанное повреждение коллатеральной и крестообразной связок.

Рис. 75. "Гофрирование" коллатеральных связок коленного сустава по Краснову

Ведущим клиническим признаком повреждения крестообразных связок является симптом "выдвижного ящика", при котором голень смещается кпереди или кзади в зависимости от нарушения передней или задней крестообразной связки. Уложив больного на спину, его ногу сгибают в коленном суставе до угла 100-120°. После полного мышечного расслабления конечности врач захватывает голень в верхней трети и выдвигает ее кпереди или кзади относительно бедра, фиксируя при этом стопу. Для полного разрыва передней крестообразной связки характерна избыточная подвижность голени кпереди, а для разрыва задней крестообразной связки-явное смещение голени кзади. Для объективизации симптома "выдвинутого ящика" выполняют боковую рентгенограмму коленного сустава в обычном положении и при максимальном смещении голени кпереди или кзади. При застарелых разрывах учитывают симптом "парапателлярной компенсации" А. Ф. Краснова, проявляющийся нечеткостью признака "выдвинутого ящика". Это связано с разрастанием парапателлярной жировой клетчатки, распространением ее по поднадколенниковой синовиальной складке и прикрытием зоны повреждения на мыщелках бедра или голени с образованием спайки, играющей роль дополнительной внутренней связки, в какой-то степени фиксирующей голень.

Полные разрывы связки надколенника сопровождаются смещением надколенника в проксимальном направлении в результате сокращения четырехглавой мышцы бедра, образованием дефекта между концами поврежденной связки, определяемого пальпаторно при спадении отека, выпадением функции четырехглавой мышцы бедра с невозможностью активного разгибания голени. При отрыве связки с костной пластинкой бугристости большеберцовой кости прощупывается смещенный костный фрагмент. Профильная рентгенограмма позволяет определить высокое стояние надколенника, а при переломе бугристости большеберцовой кости - смещенный костный фрагмент.

Для распознавания характера и степени повреждения связочно-капсулярного аппарата прибегают к контрастным рентгенологическим исследованиям (см. Артрография, Артропневмография). В специализированных учреждениях находит применение оптическая артроскопия.

Лечение. Выполняют пункцию коленного сустава с последующим введением 20-30 мл 1% раствора новокаина. При неполных разрывах связок осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой на 6-8 нед от кончиков пальцев до ягодичной складки в положении сгибания в коленном суставе под углом 165-170°, а при повреждениях связки надколенника - в положении полного разгибания голени; назначают физиотерапию (УВЧ через повязку с 3-4-го дня после травмы), ЛФК, изометрические сокращения мышц под повязкой (по стихании болевого синдрома). Показана дозированная нагрузка в гипсовой повязке через 1-1¹/₂ нед. После снятия повязки проводят активную восстановительную терапию, ЛФК, массаж, ритмическую гальванизацию мышц (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах). Трудоспособность восстанавливается через 2¹/₂-3¹/₂ мес.

При полных разрывах связок показано оперативное лечение. Операцию выполняют под общим или местным обезболиванием. Доступы к коленному суставу - см. Артротомия коленного сустава. При разрыве большеберцовой и малоберцовой коллатеральных связок, связки надколенника разрез выполняют в проекции поврежденной связки. Если выявляется нарушение капсулы сустава, то осуществляют вскрытие и ревизию полости сустава. В свежих случаях разорванную поперечно на протяжении коллатеральную связку сшивают матрацными и узловыми швами, сверху швы укрепляют прилежащими мягкими тканями.

Рис. 76. Пластика собственной связки надколенника по Краснову

При надрывах волокон коллатеральных связок, латеральной и медиальной поддерживающих связок надколенника на протяжении (при чрезмерном перерастяжении) прибегают к их гофрированию по направлению сверху и снизу навстречу друг другу переплетающими швами типа Кюнео вместе с окружающими тканями по А. Ф. Краснову. Верхние и нижние стежки встречаются на уровне суставной щели и связываются друг с другом (рис. 75). При отрыве места проксимального или дистального прикрепления связку подшивают на прежнее место и закрепляют чрескостно (реинсерция). При отрыве вместе с костным фрагментом его фиксируют к своему ложу чрескостным швом или костным штифтом. Если во время ревизии сустава выявлены разрывы менисков (см.), то поступают сообразно характеру повреждений. При повреждении малоберцового нерва в сочетании с разрывом коллатеральной малоберцовой связки выполняют его ревизию. Разорванный нерв сшивают (см. Операция на нервах).

Свежие разрывы передней крестообразной связки восстанавливают из медиального парапателлярного разреза Пайра. Широкими крючками оттягивают края раны, вывихивают надколенник, после чего становятся доступными осмотру полость сустава, крестообразные связки, мениски. При отрыве крестообразной связки с костной пластинкой ее фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами или костным штифтом (реинсерция). Разрыв передней крестообразной связки в проксимальной части устраняют путем прошивания оторванного фрагмента П-образными швами (капроном или шелком), затем нити проводят через костный канал в наружном мыщелке бедра, выходящий к месту истинного прикрепления связки; нитями прошивают мягкие ткани, создавая достаточное натяжение восстановленной связки. При разрывах связки в дистальных отделах также прибегают к трансоссальной фиксации, только в костном канале внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Каналы в мыщелках бедра и голени формируют из дополнительных небольших разрезов. При отрыве проксимального конца задней крестообразной связки ее восстанавливают путем трансоссальной фиксации в канале медиального мыщелка бедра, а при отрыве дистальной части нити пропускают через канал в большеберцовой кости.

Рис. 77. Восстановление большеберцовой коллатеральной связки по Кэмпбеллу

После сшивания поврежденных коллатеральных и крестообразных связок на конечность накладывают циркулярную гипсовую повязку на 6-8 нед от верхней трети бедра до пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 170-165° и в положении полного разгибания голени после восстановления собственной связки надколенника. Последующая активная восстановительная терапия такая же, как и при неполных разрывах связок, леченных консервативно. Трудоспособность восстанавливается через 3¹/₂-4¹/₂ мес.

Рис. 78. Восстановление малоберцовой коллатеральной связки по Эдвардсу. 1 - лоскут широкой фасции бедра; 2 - желоб в наружном мыщелке бедра; 3 - желоб в головке малоберцовой кости; 4 - отрезок сухожилия двуглавой мышцы; 5, 6 - лоскут фасции и отрезок сухожилия соответственно внедрены в желоб головки малоберцовой кости и мыщелка, укреплены швами

При застарелых разрывах одной, двух и более связок, а также в некоторых случаях свежих разрывов (с разволокнением на протяжении) в специализированных учреждениях применяют различные пластические восстановительные операции. Для пластики используют ауто- или аллофасции, ауто- или аллосухожилия, синтетические ткани. Для восстановления связки надколенника с использованием аутотканей применяют операцию Краснова: формирование связки из фасциального трансплантата на питающей ножке, его внутрикостное проведение через надколенник и бугристость большеберцовой кости с погружением в рубец и в сохранившиеся остатки связки надколенника (рис. 76).

Рис. 79. Аутопластика связок коленного сустава тканями подвздошно-берцового тракта. а - восстановление большеберцовой коллатеральной связки; б - восстановление малоберцовой коллатеральной связки; в - восстановление передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок; г - восстановление передней крестообразной и обеих коллатеральных связок; д - восстановление обеих крестообразных и коллатеральных связок двумя лентами, выкроенными из подвздошно-берцового тракта

При застарелых повреждениях связочного аппарата коленного сустава в основном применяют ауто- и аллопастику (по М. И. Ситенко, А. В. Каплану, А. Д. Ли, М. В. Громову, А. Ф. Краснову, Кэмпбеллу, Эдвардсу и др.).

Болыпеберцовую коллатеральную связку восстанавливают по Кэмпбеллу из медиального разреза (см.Артротомия коленного сустава). С внутренней стороны выкраивают полосу фасции (шириной 3 см, длиной 10 см) с основанием в центре мыщелка бедра (рис. 77). На расстоянии 3 см книзу от проксимального конца большеберцовой кости поперечно (до кости) пересекают глубокую фасцию и связки на протяжении 2,5 см. Параллельно и ниже на 3 см выполняют аналогичный разрез. Голень сгибают под углом 150°. Выкроенный фасциальный лоскут протягивают через субфасциальный туннель, образованный при выполнении двух параллельных разрезов, крепко натягивают и подшивают к мягким тканям. Особое внимание уделяют прочному скреплению капроном или шелком концов вновь образованной связки с подлежащими тканями.

Малоберцовую коллатеральную связку восстанавливают по Эдвардсу. Продольным наружным разрезом обнажают широкую фасцию и сухожилие двуглавой мышцы с учетом прохождения в этой зоне малоберцового нерва. Из широкой фасции бедра выкраивают лоскут длиной 7-8 см, основание которого остается на мыщелке бедра. Лоскут сшивают в виде трубки (рис. 78). Из сухожилия двуглавой мышцы бедра выкраивают лоскут такой же длины. Обнажают место прикрепления малоберцовой коллатеральной связки в области наружного мыщелка бедра; в этой зоне делают костный желоб глубиной и длиной 0,5 см. Отрезок сухожилия укрепляют в желобе чрескостными швами. Сшитый в трубку лоскут фасции переворачивают, внедряют в аналогичный желоб головки малоберцовой кости и так же укрепляют в нем сухожилие и фасциальный лоскут. Перед укреплением лоскут натягивают с достаточной силой и фиксируют дополнительными швами с подлежащими тканями.

Восстановление большеберцовой коллатеральной связки по Кэмпбеллу не всегда удается в связи со слабо выраженной широкой фасцией бедра у отдельных лиц. Для аутопластики большеберцовой коллатеральной связки используют фасциальную ленту из подвздошно-берцового тракта длиной 20-25 см и шириной 3 см, с основанием (ножкой) на уровне наружного мыщелка бедра. Ленту проводят через костный канал в дистальном эпиметафизе бедра и, повторяя ход большеберцовой коллатеральной связки, фиксируют у основания внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 79). Для восстановления малоберцовой коллатеральной связки выкроенную из подвздошно-берцового тракта ленту, повторяя ход связки, чрескостно фиксируют в области оснований мыщелков бедра и голени. Для восстановления повреждений обеих коллатеральных и крестообразных связок выкраивают два лоскута из подвздошно-берцового тракта. При точно установленном повреждении только связочного аппарата прибегают к закрытой (без вскрытия капсулы сустава) аллопластике связок.