Глава 7. Переломы костей конечностей
Перелом бедра - вертелов большого и малого. Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Механизм травмы обычно прямой при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-поясничной мышцы) при переломах малого вертела у спортсменов.
Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Определяются припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность; у худощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне большого вертела или в области верхнего отдела приводящих мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены. При переломе малого вертела сидящий больной не может поднять выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.
Лечение при переломах вертелов без смещения сводится к покойному положению конечности на стандартной шине с легким (2-3 кг) манжетным дисциплинирующим вытяжением за голень в течение 3 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед. Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликлинических условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же.
При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг и сроки вытяжения до 4 нед в положении максимального отведения и наружной ротации для больных с переломами большого вертела и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наружной ротацией нижней конечности для больных с переломами малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью костылей. Нетрудоспособность продлевается до 8 нед.
При значительном смещении большого вертела (более 2-3 см) и безуспешности сопоставления фиксацию выполняют металлическим шурупом. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. Следует исключить чрезмерные напряжения заинтересованных мышц в течение 6 мес после переломов без смещения и в течение года после переломов со смещением.
Перелом бедра диафизарный возникает чаще при прямом приложении травмирующей силы. Различают переломы на уровне верхней, средней и нижней трети диафиза, в том числе надмыщелковые. У новорожденных при тяжелых родах возможны родовые переломы диафиза бедра. Переломы бедра сопровождаются значительным повреждением мягких тканей, кровопотерей, выраженным болевым синдромом и опасны развитием травматического шока (см.), жировой эмболии (см.). Смещение фрагментов для разных уровней перелома различное. Проксимальный отломок при переломах в верхней и средней трети устанавливается в положении отведения, сгибания и наружной ротации, обусловленных действием подвздошно-поясничной, средней, малой ягодичных мышц и отводящих мышц бедра. Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сгибание центрального отломка. Смещения дистального отломка обусловлены тягой двусуставных мышц (по длине) и приводящих мышц (кнутри).
При переломах в нижней трети бедра проксимальный отломок вследствие тяги приводящих мышц и сгибателей бедра смещается кнутри и располагается кпереди от периферического. Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бедра вследствие тяги икроножной мышцы может настолько повернуться кзади, что создается реальная угроза повреждения сосудисто-нервного пучка. Сместившиеся отломки при переломах диафиза бедра часто внедряются в мягкие ткани. Возникает интерпозиция мышц, препятствующая репозиции и приводящая к неправильному сращению или несращению. Мощные мышечные массивы, окружающие бедренную кость, создают значительные трудности при консервативном лечении.
Распознавание не представляет затруднений по классическим признакам перелома-боль, нарушение функции, припухлость и деформация, подвижность фрагментов бедренной кости, крепитация, укорочение, нарушение оси конечности. Важно своевременно выявить общие нарушения (шок, кровопотеря), повреждения сосудисто-нервных образований (пульс на периферических сосудах, -чувствительность и движения в дистальных отделах нижней конечности). Рентгенограмма уточняет диагноз.
Лечение. Применяют три основных метода: иммобилизационный, экстензионный и оперативный (см. Переломы).
Иммобилизационный метод (см. Гипсовая повязка) применяют при неполных переломах, полных поперечных переломах без смещения или с угловым смещением, устраняемым во время наложения повязки (обычно у детей), у больных с нарушениями психики (алкогольный делирий и др.), после первичной хирургической обработки огнестрельных переломов, как вспомогательный метод после скелетного вытяжения и остеосинтеза до прочного костного сращения.
При неполных переломах показана иммобилизация в течение 21/2 мес, у детей 5-6 нед. Восстановление трудоспособности через 3-4 мес. При полных поперечных переломах без смещения повязку накладывают после обезболивания места перелома. Степень отведения и сгибания бедра зависит от уровня повреждения. Обязателен рентгеновский контроль, который повторяют через 10-15 дней после наложения повязки в связи с возможностью вторичного смещения отломков. Назначают ЛФК, физиотерапию. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности удлиняются на 1-11/2 мес по сравнению с неполными переломами.
Иммобилизационный метод применяют и при родовых переломах у новорожденных. Поврежденную конечность окутывают слоем ваты, удерживаемым бинтом, затем ногу вытягивают и сгибают в тазобедренном суставе до соприкосновения с животом. Между животом и бедром кладут ватную подушку. Слой ваты помещают также по бокам живота и груди, на спину. В выпрямленном положении ногу фиксируют к туловищу мягкими бинтами на 8-12 дней, после чего ребенка оставляют без повязки. В некоторых случаях можно осуществить иммобилизацию родового перелома гипсовой лонгетой.
При лечении переломов со смещением применяют экстензионный метод (см. Вытяжение постоянное). Для перелома бедра на каждом уровне выработаны укладки конечности с целью максимального расслабления мышц: верхняя треть - отведение на 30-40°, угол в тазобедренном суставе 150-140°, сгибание в тазобедренном суставе на 50-40° (угол 130-140°), в коленном суставе под углом 130-140°, положение стопы под углом 90-100°; средняя треть - отведение на 15-20° (угол 165-160°), сгибание в тазобедренном суставе на 45-30° (угол 135-150°) и коленном суставе на 135-150°, положение стопы под углом 90-100°; нижняя треть - бедро укладывают строго по средней линии или приводят на 5-10°, угол сгибания в тазобедренном суставе 40 , в коленном до 100-110°, положение стопы под углом 100-110°.
При надмыщелковых переломах вытяжение направлено не по оси центрального отломка, а несколько выше с дополнительными вправляющими петлями, тягами, блоками, валиками. Спицу для вытяжения проводят через надмыщелки бедра в области верхнего полюса надколенника. Бедро и голень сгибают под углом 90-100° и укладывают в гамак, чтобы расслабить икроножную мышцу, стопе придают максимальное подошвенное сгибание. Важно правильно подобрать грузы. Их рассчитывают, исходя из мышечной массы пострадавшего (слабо развитая мускулатура - 6-8 кг; средняя - 8-10 кг, крепкая мускулатура-10- 12 кг) или массы тела (груз равен 15% массы). Треть груза для тяги за бедро предназначают для тяги за голень (манжетное или липкопластырное вытяжение). В течение первой недели после репозиции первоначальный груз постепенно уменьшают на треть (пропорционально на бедре и голени, не более 300-500 г/сут за 5 приемов).
При сдавлении сосудисто-нервного пучка прибегают к одномоментному ручному сопоставлению под наркозом. В случаях неудавшегося форсированного вправления возникают показания к экстренному оперативному вмешательству. Обычно к исходу 6-8-й недели лечения экстензионным методом между отломками бедра образуется костная мозоль, очень нежная, но препятствующая вторичному смещению. В это время скелетное вытяжение заменяют манжетным или липкопластырным на 3 нед с последующей ходьбой с помощью костылей или накладывают гипсовую повязку. Первый способ предпочтительнее, поскольку позволяет раньше восстановить функцию суставов конечности. Гипсовая повязка менее физиологична и нередко приводит к иммобилизационный контрактурам коленного сустава (особенно при низких переломах) и более позднему восстановлению функции; ее наложение оправдано при необходимости эвакуации больного и замедленной консолидации.
У детей до 3-4-летнего возраста осуществляется липкопластырное вытяжение в вертикальном направлении с выпрямленной в коленном суставе ногой (по Шеде). У беспокойных детей вертикальную тягу можно выполнить за обе ноги. Детям старше 3-4 лет накладывают скелетное вытяжение, конечность помещают на стандартной двушюско-стной шине. Спицу проводят над мыщелками бедра или на 1,5-2 см ниже бугристости болынеберцовой кости, т. е. несколько дистальнее, чем у взрослых. Вытяжение грузом 4-5 кг осуществляют 3-4 нед; затем переходят на липкопластырное вытяжение (груз на бедро 1,5- 1кг, на голень 1-0,5 кг) сроком на 11/2-3 нед или накладывают гипсовую повязку. Скелетное вытяжение можно не снимать до сращения кости.
Из методов оперативного лечения обычно применяют внутрикостный металлоостеосинтез стержнями различных конструкций (см. Остеосинтез). Показания: безуспешность консервативного лечения при поперечно-скошенных переломах диафиза, выраженная интерпозиция мягких тканей, двойные переломы со смещением промежуточного фрагмента, повреждения сосудисто-нервного пучка, угроза такого повреждения (надмыщелковые переломы), в отдельных случаях открытые, неправильно срастающиеся, неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы, некоторые сочетанные и множественные травмы.
Рис. 51. Варианты остеосинтеза при надмыщелковом переломе бедра
Обезболивание общее. Больной лежит на ортопедическом столе на спине. По линии, соединяющей передневерхнюю ость с наружным краем надколенника, выполняют разрез длиной 12-15 см над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию. Тупым путем разъединяют прямую и наружную головки четырехглавой мышцы бедра. Расположенную в глубине промежуточную головку четырехглавой мышцы рассекают по ходу волокон, после чего открывается место перелома. Рану расширяют тупыми крючками, затем попеременно выводят концы бедренной кости. В костномозговой канал проксимального отломка ретроградно вводят перфоратор, проводят до упора в губчатое вещество метафиза и перфорируют канал с выходом в надвертельную ямку (в отдельных случаях можно обходиться без перфоратора). Выбирают металлический стержень соответствующей длины и толщины. Толщину штифта определяют по диаметру режущей части перфоратора, а длину-по неповрежденному бедру (до операции).
Больного поворачивают на здоровый бок, ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Стержень вводят в костномозговой канал проксимального конца бедренной кости, проводят через просверленное ранее отверстие в метафизе и выбивают в мягкие ткани над большим вертелом. Над выступающим концом штифта рассекают ткани и металлический стержень выводят в рану, причем нижний край стержня должен совпадать с плоскостью перелома или слегка выступать над ней. Путем тракции по длине, используя однозубые крючки и элеватор (или остеорепонаторы), точно сопоставляют костные отломки, после чего стержень проводят в костномозговой канал дистального отломка. Вне кости остается часть штифта с отверстием. Для обеспечения адаптации плоскостей излома при оскольчатых переломах применяют дополнительные обвивные швы толстой лавсановой нитью. Они необходимы прежде всего для поддержания контакта во время наложения гипсовой повязки (внешняя иммобилизация в таких случаях играет главную роль в стабилизации отломков на стержне). После контроля стабильности соединенных фрагментов ушивают надкостницу кетгутовыми швами. Сближают и ушивают мышцы кетгутом. Рану послойно ушивают наглухо.
Рис. 52. Этапы аутокомпрессионного остеосинтеза при несросшемся диафизарном переломе бедра. а - интрамедуллярный металлоостеосинтез; б - растяжение фрагментов дистрактором; в, г - интеркортикальная укладка трансплантатов и положение их после снятия дистрактора
При надмыщелковых переломах наружным боковым подходом длиной 10-12 см обнажают и затем сопоставляют концы отломков. Типичное скрепление их металлическим стержнем невозможно в связи с анатомическими особенностями кости в данной области. Фрагменты фиксируют или двумя металлическими стержнями Богданова, введенными через плоскость перелома в костномозговой канал диафиза, или специальной углообразной балкой, внедренной острым концом в наружный мыщелок и крепящейся к диафизу винтами (рис. 51). Рану послойно зашивают.
Рис. 53. Этапы аутокомпрессионного остеосинтеза при несращениях бедра низкой локализации. а, б - освежение концов и введение металлических стержней; в - растяжение фрагментов дистрактором и перемещение аутотрансплантатов; г - положение трансплантата (ущемление) после снятия дистрактора
Вид и длительность внешней иммобилизации зависят от примененного фиксатора и надежности остеосинтеза. При применении фиксаторов, выпускаемых отечественной промышленностью (полые гвозди ЦИТО, гвозди Богданова), показана иммобилизация тазобедренной повязкой до костного сращения. При пользовании массивными фиксаторами, особенно с рассверливанием костномозгового канала (титановые стержни, стержни Кюнчера), внешняя иммобилизация необязательна. При переломах бедра на уровне нижней трети после остеосинтеза любыми фиксаторами (в связи с расширением на этом уровне костномозгового канала) внешняя иммобилизация обязательна (кокситная гипсовая повязка).
Рис. 54. Схема декортикации, костной трансплантации при аутокомпрессионном остеосинтезе бедра по Аршину. а - декортикация и освежение костных концов; б - растяжение костных фрагментов на штифте, интеркортикальная укладка трансплантата, взятого из области несращения; в - трансплантаты ущемились между концами отломков, поверх уложены отслоенные при декортикации ткани
Ошибки и осложнения. Ошибки: в выборе способа лечения; технические погрешности в процессе лечения (нарушения в системе вытяжения-неправильные укладка конечности и подбор груза, несвоевременный клинико-рентгенологический контроль); пренебрежение ЛФК; преждевременная нагрузка на конечность; технические погрешности при остеосинтезе (неправильный выбор метода остеосинтеза, фиксатора, доступа к зоне перелома); недооценка роли внешней иммобилизации и ранней механофизиотерапии. Осложнения: повреждения сосудисто-нервного пучка (при переломах в нижней трети); неправильно срастающиеся, неправильно сросшиеся, несросшиеся переломы; ложные суставы; нагноения, остеомиелит, контрактуры.
Рис. 55. Дистракционный остеосинтез по Илизарову при ложном суставе бедра
Основным методом лечения патологических последствий переломов бедренной кости, не осложненных инфекций, является стабильный внутрикостный металлоостеосинтез в сочетании с костной пластикой (см.). Пристеночную костную пластику применяют преимущественно для лечения последствий переломов бедра без клинически значимого межкостного дефекта. При межкостном дефекте от 2 до 6 см используют интеркортикальную укладку трансплантата после растяжения фрагментов диафиза бедренной кости дистрактором до эластического напряжения мягких тканей по методу Аршина (рис. 52). При несращениях низких локализаций, сопровождающихся дефектом, целесообразна аутомиокомпрессия на титановых стержнях, введенных через мыщелки бедра (рис. 53).
Показана декортикация (см.). Вследствие натяжения тканей муфта с нередко сохранившимся питанием и иннервацией после декортикации, имея большую площадь соприкосновения и обладая высокой пластичностью, плотно прилегает к трансплантату и отломкам, выполняя краевые дефекты и соединяя кости. Трансплантаты в данном случае как бы погружены в костный мешок, так как окружены с одной стороны хорошо питающимся материнским костным ложем, а с другой-плотно прилежащими кортикальными пластинками, связанными с надкостницей (рис. 54). Рубцово измененная ткань в области несращения, даже истонченная и спаянная с костью, не служит противопоказанием к декортикации. При лечении ложных суставов, особенно осложненных инфекцией, целесообразен закрытый компрессионно-дистракционный метод. Компрессионный остеосинтез показан при лечении ложных суставов с конгруэнтными концами отломков при площади контакта не менее 2/3 диаметра кости, позволяющей получить достаточный упор при продольной или встречно-боковой компрессии. Дистракционный остеосинтез применяют для лечения тугоподвижных ложных суставов с утолщенными противостоящими концами отломков (гиперпластический тип мозолеобразования) и анатомическим укорочением сегмента более 1 см (рис. 55). Компрессионно-дистракционный остеосинтез показан при лечении тугоподвижных ложных суставов с амплитудой не более 5-7°, угловой деформацией отломков и односторонним клиновидным дефектом концов кости при анатомическом укорочении сегмента не более 2 см.
Среди осложнений диафизарных переломов бедра на уровне нижней трети причиной первичной инвалидности в 5-8% случаев являются разгибательные контрактуры. В их генезе главная роль принадлежит четырехглавой мышце бедра и нарушению скользящего аппарата передней поверхности коленного сустава. Травма фасций, сухожилий и мышц, обширные кровоизлияния, повреждение надкостницы и кости на фоне обездвиживания приводят к спаянию разных тканей между собой. Возникает мышечно-соединительнотканный конгломерат, нередко спаянный с костью (миофасциотенодез). Лечение: длительная и настойчивая ЛФК, механофизиотерапия с использованием курортных факторов. При контрактурах, не поддающихся лечению указанными методами, применяют аппараты Волкова-Оганесяна, Дягилева и др. При стойком миофасциотенодезе, особенно в сочетании с пателлодезом, показана операция А. Ф. Краснова и В. Ф. Мирошниченко. Она заключается в капсулотомии коленного сустава, артролизе и миотенолизе четырехглавой мышцы бедра. Выделенные головки мышцы разделяют и подвергают миотонизации - растяжению и удлинению до исходной величины. Промежуточную головку не иссекают, а используют для пластики и восстановления функции коленного сустава.
Перелом бедра - мыщелков относится к внутрисуставным повреждениям (см. Переломы внутрисуставные), чаще бывает у лиц пожилого возраста. Механизм травмы обычно прямой (падение или удар в область коленного сустава). Различают переломы одного и обоих мыщелков с различной плоскостью излома, без смещения и со смещением. Мыщелки обычно смещаются кверху или кверху и в стороны, иногда центральный отломок их разъединяет. У детей, кроме переломов эпифиза, возникают также эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы, когда вместе с эпифизом отламывается костная пластинка метафизарной зоны дистального эпифиза бедренной кости. Эпифиз может смещаться кпереди (экстензионный тип), кзади (флексионный тип), а также в стороны. Дистальный метаэпифиз бедренной кости губчатый, обильно васкуляризирован. Повреждение сопровождается, как правило, значительным кровоизлиянием в полость сустава (гемартроз). Условия для сращения хорошие, однако окончательная костная перестройка даже адаптированных и прочно фиксированных мыщелков происходит поздно, через 3-5 мес; при ранней нагрузке возможны различные деформации ("оседание" мыщелков) с последующим развитием деформирующего остеоартроза.
Распознавание. Боли в области коленного сустава и в нижней части бедра. Контуры коленного сустава вследствие гемартроза сглажены. Надколенник баллотирует. Смещение наружного мыщелка кверху приводит к вальгусному отклонению голени, а при смещении внутреннего мыщелка возможна патологическая варусная установка. Укорочение конечности возникает лишь при Т- и У-образных переломах мыщелков со смещением. Движения в коленном суставе ограничены, болезненны. Относительно редко определяется патологическая подвижность в области коленного сустава. Иногда бывают признаки ишемии, чувствительные и двигательные расстройства в дистальных отделах поврежденной конечности. Эти симптомы часты у детей при эпифизеолизах. Рентгеновские снимки облегчают диагностику.
Лечение начинают с полноценного обезболивания, устранения гемартроза. При переломе мыщелков (или мыщелка) без смещения применяют иммобилизационный или экстензионный метод.
Иммобилизацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой с укороченным тазовым поясом в течение 4-6 нед. По снятии гипсовой повязки назначают ЛФК с разгрузкой сустава манжетным или липкопластырным вытяжением в течение 3-4 нед. При лечении накожным или скелетным вытяжением применяют небольшие грузы (3-4 кг), конечность укладывают на шине с одной наклонной плоскостью для бедра и голени, т. е. в положении почти выпрямленного коленного сустава. Спустя 3 нед на фоне вытяжения назначают пассивные, затем активные движения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 11/2 мес с момента травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 21/2-3 мес после травмы больному разрешают ходить, приступая на ногу и постепенно увеличивая нагрузку. Полная нагрузка разрешается лишь после окончания сращения и восстановления прочности балочной системы эпиметафизарной зоны кости, т. е. через 4 мес.
При изолированном переломе мыщелка со смещением обычно прибегают к одномоментной ручной репозиции или вытяжению. Устранение смещения мыщелка кверху достигается установкой голени в определенном положении. Смещение внутреннего мыщелка устраняют отведением голени кнаружи, наружного мыщелка - кнутри. Репозиция происходит в результате натяжения связок. После низведения сместившегося мыщелка, а при наличии смещения по ширине и последующего ручного сдавления, накладывают циркулярную гипсовую повязку в вальгусном или варусном положении голени.
При лечении экстензионным методом скелетное вытяжение осуществляют на шине с одной наклонной плоскостью. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости. Используют груз весом 3-5 кг, одновременно применяя боковые тяги в таком же направлении, как при одномоментном низведении мыщелка. Переломы обоих мыщелков бедра со смещением лечат путем низведения их до одного уровня, что достигается скелетной тягой за бугристость большеберцовой кости первоначальным грузом 3-5 кг и накожным вытяжением за бедро грузом 2,5-3 кг. Затем устраняют смещение по ширине (сдавлением руками или специальными струбцинами). В достигнутом положении мыщелки удерживаются встречными боковыми тягами, спицами с упорами и т. д. С первых же дней после репозиции приступают к осторожным движениям в коленном суставе. Вытяжение снимают через 2-21/2 мес. Дозированная нагрузка разрешается через 3-31/2 мес, полная - через 41/2-6 мес.
Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) дистального эпифиза бедра у детей лечат иммобилизационным способом (после устранения смещений), постоянным вытяжением и относительно редко прибегают к оперативному лечению. Ручную закрытую репозицию выполняют под наркозом. Для устранения смещения эпифиза голень сгибают до прямого угла, ассистент удерживает бедро, а хирург выполняет тракцию за голень по оси бедра. После ликвидации смещения по длине устраняют смещение по ширине. При экстензионном эпифизеолизе эпифиз смещают кзади, а бедро кпереди, при флексионном - наоборот. Затем осуществляют гипсовую иммобилизацию в положении сгибания в коленном суставе под углом 90-100° при экстензионном эпифизеолизе и в почти выпрямленном положении (под углом 170-175°) - при флексионном. В зависимости от возраста ребенка иммобилизация занимает 6-8 нед. Гипсовую повязку при экстензионном эпифизеолизе через 2-3 нед заменяют; дальнейшую иммобилизацию осуществляют при разгибании в коленном суставе (140-160°).
Рис. 56. Этапы лечения Т-образного с костным дефектом мыщелкового перелома бедра методом Аршина. а - отломки выделены; б - мыщелки репонированы и фиксированы болтом-стяжкой, введены металлические стержни; в - отломки растянуты до эластического напряжения тканей, взяты аутотранснлантаты; г - трансплантаты фиксированы концами отломков вследствие эластической аутокомпрессии
При неудавшейся одномоментной репозиции, в застарелых случаях применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за смещенный эпифиз в положении сгибания в коленном суставе до прямого угла. После устранения смещения по длине вправляющими петлями или ручным способом устраняют смещение по ширине. Вытяжение продолжают в положении сгибания голени под углом 90-100° при экстензионном и под углом 140-150° при флексионном эпифизеолизе. Длительность вытяжения 4-6 нед. Оперативное лечение применяют в осложненных случаях (повреждение сосудисто-нервного пучка). После устранения смещения эпифиз фиксируют спицами. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4-5 нед. Назначают физиотерапию. Дозированную нагрузку при всех методах лечения начинают по прекращении иммобилизации.
Для репозиции, плотной фиксации при переломах мыщелков бедра применяют также чрескостные аппараты, спицы с упорами, что позволяет рано приступить к движениям в коленном суставе и обеспечить первичное заживление перелома. В последние годы расширились показания к оперативному лечению переломов мыщелков бедра со смещением. Консервативными методами часто не удается точно восстановить конгруэнтность сустава, обеспечить хорошее заживление перелома (проникновение синовиальной жидкости в плоскость излома, повышенный остеолиз вследствие подвижности отломков и др.), что чревато развитием деформирующего артроза коленного сустава.
При операции (см. Остеосинтез) обычно выполняется ревизия сустава (возможно повреждение менисков, связочного аппарата), устраняется смещение мыщелков и осуществляется остеосинтез различными конструкциями (болты, винты, спицы с упором и др.). Последующие действия хирурга зависят от сопутствующих внутрисуставных повреждений. При сложных мыщелковых переломах (Т-образных, с дефектом костной ткани и т. д.), в застарелых случаях операция является единственным способом лечения, направленным на восстановление анатомии и функции конечности (рис. 56). После операции осуществляют иммобилизацию с соблюдением правила: ранняя функция (через 1 мес), поздняя нагрузка (через 3-4 мес).
Ошибки и осложнения. Ошибки: неполноценное обезболивание и несвоевременная эвакуация из коленного сустава излившейся крови, неправильный выбор метода лечения, отсутствие полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей или неустранение смещений при эпифизеолизе, позднее оперативное вмешательство, несвоевременная осевая нагрузка, пренебрежение механофизиотерапией. Осложнения: вторичное смещение, деформация и неустойчивость сустава, контрактура, тутоподвижность, деформирующий остеоартроз.
Перелом бедра-шейки латеральный (внесуставной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с падением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у пожилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую структуру и обильно васкуляризован, переломы сопровождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако окончательная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна варусная деформация проксимального метаэпифиза бедра.
Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоизлияние в области тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела смещена выше линии Розера-Нелатона; активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.
Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость болынеберцовой кости. При переломах с незначительным смещением костных фрагментов конечность не отводят или отводят незначительно (на 7-10°). Величина первоначального груза 3-5 кг. Длительность скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК (дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежденной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а также изометрические сокращения мышц бедра поврежденной конечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная - через 4 мес. Восстановление трудоспособности через 5 мес.
Иммобилизационный метод лечения одной гипсовой повязкой в настоящее время оставлен в связи с частым возникновением варусной деформации. При лечении переломов вертельной области с выраженным смещением отломков грузы для вытяжения увеличиваются до 6-8 кг. Положение конечности зависит от линии перелома. При чрезвертельных переломах конечность умеренно отводится (на 12-15°), при межвертельных отведение не применяется. Длительность скелетного вытяжения 6-8 нед, последующего накожного (клеевое) или манжетного - 11/2-2 нед. Дозированная нагрузка (хождение с помощью костылей) - через 3-4 мес, полная-через 4-5 мес. Показаны ЛФК, физиотерапия, реабилитация в полном объеме. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес.
В практику лечения латеральных переломов вошел и метод остеосинтеза погружными металлическими конструкциями. Применяют углообразную пластину, одна из браншей которой вводится в шейку бедра, а Другая с помощью шурупов крепится к диафизу. Можно применять разъемные устройства, состоящие обычно из трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, которая также крепится шурупами. Операция более трудоемкая, чем остеосинтез медиального перелома шейки бедра. В послеоперационном периоде конечность укладывают на функциональную шину с манжетным вытяжением грузом 2-2,5 кг. Показаны ранняя ЛФК, физиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через 2 мес, полная - через 3 мес. Восстановление трудоспособности через 4 мес.
Ведущим методом лечения вертельных переломов остается консервативный. При тяжелых сопутствующих заболеваниях (старческий маразм, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, пролежни и др.) лечение экстензионным методом и открытый остеосинтез, как правило, не показаны. В подобных ситуациях для облегчения ухода за больными накладывают деротационный гипсовый "сапожок". Переломы срастаются во всех случаях, но возможна варусная деформация.
Ошибки. Преждевременная нагрузка, приводящая к варусной деформации в области перелома, укорочению, нарушению статики.
Перелом бедра - шейки медиальный (внутрисуставной) возникает преимущественно в пожилом возрасте. Различают абдукционные (вальгусные) и аддукционные (варусные) переломы. Механизм травмы при абдукционном переломе - приложение силы в области большого вертела в положении максимального отведения бедра, при аддукционном - чаще в области большого вертела в положении приведения конечности. По локализации плоскости перелома они делятся на капитальные, субкапитальные, трансцервикальные, базальные. У детей нередко происходит травматический эпифизеолиз проксимального отдела бедра. Головка при этом ротируется, а шейка оказывается смещенной кверху и кпереди; нижняя конечность ротируется кнаружи.
Отсутствие надкостницы, проникновение синовиальной жидкости между отломками, недостаточное кровоснабжение в пожилом возрасте (центральный отломок питается за счет сосудов вертельной области) затрудняют сращение. Оно возможно лишь путем эндостального костеобразования при условии плотного контакта (вколоченности) и абсолютной стабильности фрагментов. При абдукционном переломе плоскость излома пересекается с горизонтальной линией под углом 30-40°, отломки образуют угол, открытый кнаружи, часто вклиниваются. Из-за возможности расклинивания отломков в этих случаях нередко прибегают к оперативному скреплению. При аддукционном переломе плоскость излома пересекает горизонтальную линию под углом 70-80°, открытым кнутри; отломки всегда смещаются, их плотный контакт и стабильность можно обеспечить лишь оперативным путем.
Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Боли не интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усиливаются при движении конечностью, иногда иррадиируют в коленный сустав в результате анастомоза между запирательным и подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2-4 см поврежденной конечности, при вколоченных переломах - до 1 см. При абдукционных переломах возможно незначительное удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обычно не удается. При вколоченных переломах пострадавшие иногда могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава - усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связкой вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах в первые дни после травмы плоскость излома может не прослеживаться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует повторить через 8-10 дней. Необходима тщательная оценка общего состояния больного - его психики, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочевыделения и др.
Лечение при абдукционном переломе заключается в предупреждении расклинения отломков, что достигается наложением тазобедренной гипсовой повязки на 3-4 мес. Больному разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо переносящим иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при сочетанной и множественной травмах, когда требуется соблюдение постельного режима, накладывают скелетное или манжетное вытяжение малым грузом (2-3 кг) в течение 2-3 мес. Конечности придают положение отведения на 20-30° на функциональной шине и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на ногу показана через 3-4 мес, а полная - через 4-6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 мес. Удержать отломки в состоянии вклинения можно применением деротационного "сапожка" в течение 2-21/2 мес. При неустойчивом вклинении, а также у больных с угрозой расклинения прибегают к оперативному лечению.
Рис. 57. Опознавательные точки (1, 2, 3) для введения гвоздя при остеосинтезе шейки бедра без направителя
Основной метод лечения аддукционного перелома - оперативный. При поступлении обезболивают место перелома-в полость сустава вводят 20-25 мл 2% раствора новокаина (см. Пункция тазобедренного сустава), накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра (предпочтительно) или бугристость болынеберцовой кости грузом 5-7 кг, с отведением конечности на 20-30° и ротацией ее кнутри. После репозиции груз уменьшают до 3-4 кг. Йаряду с этим больного обследуют и готовят к операции. Лишь крайне тяжелое состояние (острые сердечно-сосудистые заболевания, пневмонии и др.) может служить противопоказанием для операции. При осложнениях со стороны органов дыхания и кровообращения проводят соответствующее лечение; после ликвидации осложнений больного оперируют.
Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем является наиболее надежным способом скрепления отломков. Необходимы ортопедический стол, передвижной рентгеновский аппарат, набор инструментов для остеосинтеза шейки бедра. Размер фиксатора определяют следующим образом: 1) вычисляют длину шейки и головки (по Б. А. Петрову и Е. Ф. Яснову) на рентгенограмме, выполненной в переднезаднем направлении при расстоянии рентгеновской трубки 50 см от зоны перелома; полученное число делят на коэффициент 1,3 и получают истинную длину фиксатора; 2) на рентгенограмме измеряют длину вошедшей в шейку и головку направляющей спицы, на которой нанесены метки на расстоянии 9, 10, 11, 12 см, и подбирают соответствующий фиксатор.
Анестезия местная, реже - общая. Больного укладывают на ортопедический стол и устраняют смещение тягой по длине и внутренней ротацией конечности (вытяжение производят за обе ноги). Делают рентгеновские снимки в двух проекциях. Выполняют разрез в области большого вертела, у основания его ската вводят в шейку бедра по предполагаемому направлению 2-3 спицы для ориентира. Делают рентгеновские снимки в двух проекциях (выбирают ту спицу, которая направлена через центр шейки бедра и головки или на 1-3 мм ниже центра, а остальные удаляют). Затем на спицу нанизывают трехлопастной гвоздь и вколачивают его молотком. После контрольной рентгенограммы рану зашивают. Можно пользоваться специальными направителями А. В. Каплана, Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова, М. С. Воропаева и др.
Остеосинтез перелома шейки бедра можно произвести и без введения контрольных спиц и специальных направителей. После рассечения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, приступают к выделению поверхности межвертельного пространства, не вскрывая капсулы сустава. Постепенно становится видно место прикрепления капсулы тазобедренного сустава к межвертельной линии. Затем хирург отыскивает место перехода шейки сверху в большой вертел, а снизу - на диафиз бедренной кости, отмечая тем самым границы основания шейки. С помощью подъемников, оттесняя мягкие ткани, ассистенты обозначают треугольник, ограниченный основанием вертела, основанием шейки сверху и основанием шейки снизу (рис. 57). Как только гвоздь будет введен на 1/3 длины, следует произвести контрольный рентгеновский снимок и при необходимости внести коррективы. После введения гвоздя и сколачивания отломков при помощи импактора рану зашивают послойно, отсеченные мышцы подшивают к месту их прикрепления.
Открытый внутрисуставной остеосинтез применяют редко. Анестезия общая. Разрез кожи проводят по переднему краю мышцы, напрягающей широкую фасцию, начиная от передней верхней ости подвздошной кости, и продолжают книзу. Ниже места перехода мышцы в фасцию разрез направляют кзади (ниже большого вертела). Для более широкого доступа к суставу эту мышцу ниже места прикрепления к передней ости можно пересечь и отодвинуть крючком кнаружи. Портняжную и прямую мышцы отодвигают кнутри, и тогда становится видна капсула тазобедренного сустава. Ее рассекают вдоль верхнего края шейки и отсекают по межвертельной линии. Образовавшийся треугольный лоскут капсулы отворачивают книзу, и тогда можно увидеть место перелома шейки бедра. Трехлопастный гвоздь вводят из этого же кожного разреза после продольного рассечения латеральной широкой мышцы бедра и отделения надкостницы распатором у основания большого вертела. Дальнейшее продвижение гвоздя осуществляют под визуальным контролем.
В послеоперационном периоде следует обращать особое внимание на предупреждение осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы и других органов. Иммобилизация конечности осуществляется манжетным вытяжением малыми грузами (2-3 кг) на функциональной шине. Ходьбу на костылях без нагрузки на конечность разрешают через 2-3 нед после операции. Дозированная, с постепенным возрастанием нагрузка допустима через 3-4 мес, полная - через 5-7 мес. Необходим рентгенологический контроль каждые 2-3 мес за положением гвоздя и процессом консолидации отломков. Гвоздь удаляют только после костного сращения и полной перестройки не ранее чем через год. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 мес.
У больных с тяжелыми многооскольчатыми, раздробленными переломами головки, у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями, при последствиях переломов (асептический некроз, ложный сустав) применяют эндопротезирование сустава (см.).
Не утратила своего значения и подвертельная остеотомия по Мак-Маррею при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра. После под вертельной остеотомии (в области основания большого вертела, в косом направлении снаружи внутрь, снизу вверх) диафиз бедра смещается кнутри под плоскость несращения шейки и скрепляется специальным металлическим фиксатором (рис. 58). Выполняют внешнюю иммобилизацию на 2-21/2 мес. Применяют и межвертельную остеотомию с аутошипом по Краснову (рис. 59).
Рис. 58. Схема подвертельной остеотомии по Мак Маррею (а) с последующим металлоостеосинтезом (б)
Экстензионный и иммобилизационный методы при лечении медиальных переломов шейки бедра в настоящее время применяют исключительно редко, в основном у молодых людей. При сопутствующей патологии у больных пожилого и старческого возраста, не позволяющей применить ни один из приведенных методов лечения переломов шейки бедра, назначают ранние движения в целях функционального приспособления конечности, что ведет к образованию ложного сустава. Перед началом, а при болях-и в процессе лечения выполняют внутрисуставную анестезию. Для предупреждения фиксированной наружной ротации используют деротационный "сапожок".
Рис. 59. Межвертельная остеотомия с аутошипом по Краснову, а - остеотомия; б - после внедрения аутошипа
Лечение травматических эпифизеолизов головки бедра. При эпифизиолизе без смещения применяют тазобедренную гипсовую повязку или клеевое вытяжение на 11/2-2 мес. При эпифизеолизе со смещением показана одномоментная закрытая репозиция под наркозом. После сгибания конечности в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом выполняют вытяжение по длине, затем на фоне тракции конечность ротируют кнутри, отводят и разгибают. Иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой на 11/2-3 мес, дозированная нагрузка через 11/3-2 мес, полная - через 31/2-4 мес.
При неудавшейся одномоментной репозиции, застарелых эпифизе-олизах накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра в положении небольшого приведения и наружной ротации вначале, а после устранения смещения отломков по длине конечность отводится с ротацией кнутри. Дополнительно накладывают боковое скелетное вытяжение за большой вертел грузом 3-4 кг. Если закрытые методы лечения' безуспешны, то выполняют открытую репозицию с последующей фиксацией металлическими скрепителями и внешней иммобилизацией гипсовой повязкой. Ведение больных после операции такое же, как и при лечении закрытыми способами.
Ошибки и осложнения. Ошибки диагностические: недостаточное клиническое обследование, дефекты рентгенологического исследования (снимки в одной проекции, невыявление вколоченных переломов). Ошибки лечебные: неправильный выбор метода лечения как свежих, так и застарелых повреждений; технические погрешности во время операции (неправильный подбор фиксатора,>пренебрежение к сколачиванию фрагментов, отсутствие рентгенологического контроля); преждевременная нагрузка на конечность; недооценка профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Осложнения: послеоперационные нагноения; несращение шейки бедра; асептический некроз головки бедра; коксйртроз; миграция и перелом фиксатора, расшатывание, перелом эндопротеза.
Перелом голени - бугристости большеберцовой кости встречается преимущественно в юношеском возрасте в связи с неполным прирастанием бугристости (апофиза) к большеберцовой кости. Механизм травмы отрывной - чрезмерное напряжение четырехглавой мышцы бедра через связку надколенника. Разгибательная функция голени при этом может не нарушаться в связи с сохранностью прикрепляющихся к мыщелкам большеберцовой кости боковых порций сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Распознавание. Боль, усиливающаяся при напряжении четырехглавой мышцы, припухлость, болезненность в области бугристости большеберцовой кости при Пальпации, деформация в результате ее смещения кверху. Активное разгибание голени болезненно, но не нарушено при сохранности боковых порций сухожилия четырехглавой мышцы или нарушено при полном отрыве сухожилия. Характер повреждения уточняется по боковой рентгенограмме.
Лечение. При переломах без смещения (и сохранении разгибания голени) выполняется иммобилизация гипсовым тутором в положении полного разгибания в коленном суставе на 4-5 нед. Дозированная нагрузка показана через 3-4 (нед, полная - через 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед. Спортсменам следует воздерживаться от чрезмерных нагрузок четырехглавой мышцы в течение 5-7 мес. При переломах со смещением (с нарушением разгибательной функции голени) показана восстановительная операция - сшивание поврежденного сухожилия и остеосинтез бугристости винтом, кортикальным костным трансплантатом, внутрикостными швами.
Перелом голени диафизарный составляет 11-13% всех переломов. Прямая травма обычно приводит к поперечным, оскольчатым, а также двойным переломам. Косые переломы обусловливаются сгибательным воздействием внешних сил. При резком повороте тела и фиксированной стопе возникают винтообразные (торсионные) переломы. Могут повреждаться обе кости или одна из них. У детей нередки поднадкостничные винтообразные переломы и надломы большеберцовой кости.
Оскольчатые и поперечные переломы могут локализоваться практически на любом уровне, винтообразные - в основном на границе средней и нижней третей большеберцовой кости (трехгранная форма большеберцовой кости здесь переходит в округлую - менее устойчивую к насилию). В зависимости от направления силы воздействия происходит первичное смещение отломков. В последующем костные фрагменты в результате сокращения мышц в основном смещаются по длине и под углом, открытым кнаружи, поскольку пронаторы сильнее супинаторов. В верхней трети отломок четырехглавой мышцей смещается кпереди и кнутри. Условия для сращения, особенно в нижней трети, недостаточно благоприятны из-за слабого кровоснабжения, так как большеберцовая кость на этом уровне лишена мышечного футляра. Особо неблагоприятные условия кровоснабжения складываются при двойных переломах в связи с неизбежным перерывом внутренней питающей артерии при значительном повреждении окружающих промежуточный фрагмент мягких тканей. Следует помнить, что при диафизарных переломах различных локализаций малоберцовая кость срастается быстрее и при сохранении своей нормальной длины может препятствовать сближению и сращению отломков большеберцовой кости.
Распознавание. Боль, припухлость, иногда гематома, деформация, подвижность в зоне перелома, нарушение функции. При изолированных переломах малоберцовой кости опорная функция может не нарушаться. Периферический костный фрагмент под тяжестью стопы ротируется кнаружи. Под кожей часто пальпируется выстоящий конец центрального отломка. Выявляется укорочение конечности. Пальпацией малоберцовой кости удается определить уровень ее перелома. Перелом малоберцовой кости в области шейки может сопровождаться повреждением малоберцового нерва. При торсионном переломе чаще повреждаются обе кости голени, и повреждение малоберцовой кости может быть значительно выше перелома большеберцовой кости. Рентгенограммы всего сегмента уточняют характер повреждения.
Лечение. При изолированном переломе малоберцовой кости без смещения осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой. При переломах в нижней трети накладывают У-образную лоцгетную повязку, в средней трети - циркулярную гипсовую повязку до середины бедра, в верхней трети - циркулярную повязку до верхней трети бедра. Срок фиксации 4 нед, дозированная нагрузка показана черей 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.
При переломах обеих костей голени и изолированных переломах большеберцовой кости без смещения применяют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при переломах верхней и средней третей 2 мес, нижней трети - 3 мес. Дозированная нагрузка при поперечном переломе разрешается через 11/2 мес, при косом - через 21/2-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. При двойных переломах костей голени без смещения сроки иммобилизации и нетрудоспособности увеличиваются на 11/2-2 мес. У детей при переломах обеих костей голени без смещения применяют гипсовую повязку на 4-6 нед.
У больных с выраженным отеком или при его нарастании, при косом или винтообразном переломе большеберцовой кости гипсовую повязку применять не следует, их лечат экстензионным методом. После обезболивания места перелома (20-25 мл 2% раствора новокаина) и соответствующей анестезии пяточной кости через нее проводят спицу. На стандартной шине конечности придается среднее физиологическое положение (см. Вытяжение постоянное). Вытяжение осуществляют в течение 5-6 нед грузом 3-5 кг с противоупором или подъемом ножного конца кровати на 15-20 см. Затем конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на 11/2-2 мес. При переломах со смещением обеих костей или одной большеберцовой кости показаны одномоментное ручное вправление отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой, лечение экстензионным или оперативным способом.
Ручная репозиция применяется у больных с поперечной, зазубренной плоскостью излома. Ее выполняют немедленно, до развития отека конечности. В место перелома, лучше с передней наружной поверхности голени, вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Анестезия области перелома малоберцовой кости в таких случаях необязательна, поскольку имеется связь обоих переломов по межкостной мембране. Конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, помощники растягивают голень путем тракции за стопу вместе с дистальным фрагментом и противотяги за коленный сустав и проксимальный отломок; хирург сопоставляет центральный и периферический отломки. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с немедленным рентгенологическим контролем, последующим возвышенным положением и тщательным наблюдением (см. Гипсовая повязка). Дозированная нагрузка показана через 4-5 нед, полная - через 11/2-2 мес. Продолжительность иммобилизации 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
При переломах с косой плоскостью излома (косые, винтообразные, оскольчатые), двойных переломах со смещением на уровне длетального перелома, а также поперечных (при развившемся отеке) применяют скелетное вытяжение. Ватно-марлевыми прокладками и провисающим гамачком формируют ложе для икроножной мышцы с целью профилактики смещения отломков под углом, открытым кзади; стопа фиксируется к шине и удерживается в среднем физиологическом положении с помощью мягкого подстопника. Первоначальный груз 3-4 кг, в момент репозиции - 6-7 кг, конечный груз - 4-5 кг. Ножной конец кровати приподнимают. При двойных переломах грузы, применяемые для устранения смещения по длине, уменьшают обычно на 1-1,5 кг (из-за значительного повреждения мягких тканей). У многих больных большеберцовая кость имеет физиологическое О-образное искривление, поэтому для более точного сопоставления отломков приходится применять боковую манжетную тягу. Продолжительность вытяжения 5-6 нед. Циркулярную гипсовую повязку накладывают на 11/2-2 мес, не прекращая вытяжения. Сроки иммобилизации, нетрудоспособности при двойных переломах со смещением удлиняются соответственно на 11/2-2 мес. У детей диафизарные переломы голени со смещением лечат или путем одномоментной ручной репозиции при поперечной плоскости излома, или постоянным вытяжением в течение 3-4 нед с последующим наложением гипсовой повязки до верхней трети бедра на 11/2-2 мес с момента перелома.
Показания к оперативному лечению возникают: 1) в случаях неудач консервативных методов лечения (невозможность сопоставления отломков, интерпозиция тканей и др.); 2) при повреждениях магистральных сосудов и нервов; 3) при двойных переломах со смещением на уровне проксимального перелома или промежуточного фрагмента; 4) при некоторых видах открытых переломов; 5) при неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и несросшихся переломах.
Обезболивание общее, перидуральная анестезия, внутрикостная анестезия. Больного укладывают на спину с подложенной под голень клеенчатой подушкой. Делают полуовальный разрез мягких тканей длиной 10-12 см на уровне перелома, кнаружи на 2 см от гребня болынеберцовой кости. Рассекают подкожную клетчатку с поверхностной и собственной фасциями голени, вскрывают место перелома. Выполняют репозицию костных отломков. При косой и винтообразной линиях излома производят скрепление винтами (см. Остеосинтез винтами), при косопоперечной плоскости излома применяют компрессирующие пластины (см. Остеосинтез пластинами). Чтобы пластина не вызвала пролежней, ее следует укладывать по передненаружной поверхности большеберцовой кости.
При поперечной или косо-поперечной линии излома, двойных переломах применяют внутрикостный металлоостеосинтез. Выбирают металлический стержень соответствующей длины и толщины с учетом размеров кости и диаметра костномозгового канала. Делают дополнительный разрез в области бугристости болынеберцовой кости длиной до 3 см. Долотом выполняют перфорацию метафиза болынеберцовой кости и проникают в костномозговой канал. Фрагменты в сопоставленном положении удерживают костодержателем. Через перфорированную кость антеградно в центральный и периферический отломки вводят штифт, который фиксирует их обычно в трех точках: у перфорационного отверстия в кортикальном слое, у места изгиба на задней стенке костномозгового канала и в месте упора нижнего конца стержня в передневнутреннюю стенку костномозгового канала. Выполняют контрольную рентгенограмму. Вне кости остается конец штифта (1 см) с отверстием. Рану ушивают.
При всех видах остеосинтеза обязательна дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Исключения могут составить переломы на уровне средней трети голени при остеосинтезе гвоздями Кюнчера с рассверливанием костномозгового канала (см. Остеосинтез внутрикостный). Сроки сращения и восстановления трудоспособности при металлоостеосинтезе (стержнями, пластинами, винтами и др.) практически не отличаются от сроков при лечении диафизарных переломов голени со смещением консервативными методами.
Для лечения переломов костей голени со смещением, особенно открытых, с размозжением мягких тканей, последствий переломов, осложненных остеомиелитом, применяют аппараты для наружного компрессионного и дистракционного остеосинтеза. Аппараты накладывают закрытым (без обнажения отломков) и открытым способом (см. Остеосинтез внеочаговый компрессионно-дистракционный). Показания к открытому остеосинтезу при последствиях переломов возникают тогда, когда операция закрытого внеочагового остеосинтеза оказалась безуспешной. При несращениях, осложненных остеомиелитом, с наличием свободных секвестров производят одномоментную некрэктомию и открытый компрессионный остеосинтез. Остеосинтез аппаратами позволяет не только репонировать и удержать отломки, но и раньше приступить к нагрузке конечности, движениям в соседних с поврежденным сегментом суставах, относительно быстро восстановить функцию.
Ошибки и осложнения. Ошибки: 1) диагностические: неправильная интерпретация рентгенограмм; невыявление перелома малоберцовой кости на уровне верхней трети при винтообразных переломах голени в нижней трети, невыявление повреждений магистральных сосудов и нервов; 2) при лечении гипсовой повязкой: наложение повязки при смещенных отломках без восстановления оси и формы голени, наложение короткой гипсовой повязки, не обеспечивающей иммобилизацию поврежденного сегменга; ранняя нагрузка конечности в гипсовой повязке при косых и винтообразных переломах: преждевременное прекращение иммобилизации; 3) при лечении скелетным вытяжением: неправильный подбор грузов (перерастяжение или неполная репозиция); неправильная укладка голени на шине (не сформировано ложе для икроножной мышцы и др.); отсутствие клинико-рентгенологического контроля; преждевременное снятие вытяжения и наложение гипсовой повязки до образования первичной спайки, особенно при косых и винтообразных переломах; 4) при оперативном лечении: поздняя открытая репозиция и фиксация отломков (при неудавшемся или непоказанном вправлению другими методами); неправильный выбор метода остеосинтеза и технические ошибки при его выполнении; невыполнение остеотомии или резекции малоберцовой кости тогда, когда она является распоркой, препятствующей сращению большеберцовой кости; недооценка роли внешней иммобилизации после остеосинтеза погружными фиксаторами; преждевременная нагрузка на конечность, превосходящая по силе стабилизирующие свойства скрепителя. Осложнения: неправильно сросшийся и несросшийся переломы, ложный сустав, остеомиелит, контрактуры.
При лечении патологических последствий переломов голени, не осложненных инфекцией, применяют различные виды остеосинтеза (см.).
Рис. 60. Лечение несросшегося перелома большеберцовой кости с косой плоскостью излома и смещением отломков. а, б - создание костных выступов на плоскости излома; в - взаимодавление отломков на штифте
При косых переломах со смещением, чтобы избежать укорочения кости и сохранить условия для мышечного тонуса (компрессии мягкими тканями), прибегают к созданию костных выступов ("шипов") на плоскости излома, отступя на 0,5-1 см от тупого угла одного из отломков (рис. 60). После репозиции и интрамедуллярного остеосинтеза отломки располагаются с некоторым боковым смещением. При этом практически не нарушается ось, нет укорочения конечности и обеспечивается взаимодавление костей. Образованный костный выступ, препятствуя скольжению отломков, способствует лучшему прилеганию плоскостей изломы. Применение костных выступов в сочетании с аутомиокомпрессией по Аршину особенно показано при низких и высоких несращениях кости.
Рис. 61. Лечение несращения большеберцовой кости с межкостным дефектом (схема). а, б - концы отломков выделены и экономно освежены; в - в костномозговой канал костных фрагментов введен стержень; г - отломки растянуты до эластического напряжения тканей, взяты трансплантаты; д - костные трансплантаты ущемлены концами отломков вследствие эластической аутокомпрессии; скошенные поверхности костей, плотно прилегая к стержню, стабилизируют его и отломки; 1, 2 - части трансплантата
При межкостном дефекте большеберцовой кости применяют интра-медуллярный металлоостеосинтез с костной пластикой, аутомиокомпрессией по Аршину (рис. 61). Операция аналогична операции по поводу несросшегося перелома бедра (см.).
При лечении несросшихся переломов голени, особенно осложненных инфекцией, широко используют внеочаговый остеосинтез. Закрытый компрессионный остеосинтез аппаратом, скомплектованным из двух колец, применяют при поперечной плоскости излома, позволяющей получить достаточный упор во время осуществления продольной компрессии. Сближение отломков достигается равномерным навинчиваием гаек стяжных стержней до полного исчезновения подвижности фрагментов на стыке. По мере уменьшения площади контакта костных фрагментов стабильной фиксации достигают аппаратом из 3-4 колец. При скошенных концах отломков применяется остеосинтез со встречно-боковой компрессией, которую можно осуществить натяжением дугообразно изогнутых спиц (рис. 62). Аппарат в таких случаях комплектуется из 4 колец и винтовых тяг. Через метафизарные отделы проксимального и дистального отломков проводят две пары перекрещивающихся спиц, которые в натянутом состоянии крепят к крайним кольцам. Дополнительные спицы проводят вблизи стыка костных отломков в плоскости, соответствующей расположению линии излома. Проведенные спицы дугообразно изгибают во встречном направлении и крепят в двух дополнительных кольцах. Концы этих спиц фиксируют к винтовым тягам, с помощью которых производится их дозированное натяжение с одновременным созданием встречно-боковой компрессии на стыке отломков.
Рис. 62. Встречно-боковая компрессия натяжением дугообразно изогнутых спиц винтовыми тягами в аппарате Илизарова при косой плоскости излома
Устойчивая фиксация при скошенных костных концах и их компрессия на стыке при такой же комплектации аппарата достигается дозированной тракцией за два средних кольца. В последнем варианте аппарат комплектуется с выносными опорными балками. Средние кольца соединяются с опорными балками посредством винтовых тяг, их навинчивают по 1/4 оборота 3-4 раза в день, осуществляя взаимное смещение колец во встречном направлении. Для этих же целей используют и спицы с упорами Юсупова и Вороновича в аппаратах Илизарова, Калнберза и др. (рис. 63). Перед наложением аппарата Гудушаури репонирующую дугу вращением специального винта максимально перемещают в сторону смещения дистального отломка большеберцовой кости. Таким образом можно полностью использовать репонирующие свойства аппарата при устранении смещений отломков по ширине и под углом. Вначале устраняют смещение по длине, а затем - остальные виды смещений. Репозицию выполняют либо одномоментно, сразу после наложения аппарата (при относительно свежих повреждениях), либо в течение нескольких дней (в застарелых случаях).
Рис. 63. Встречно-боковая компрессия спицами с упорами в аппарате Калнберза при косой плоскости излома
При закрытом дистракционном остеосинтезе вначале через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости в плоскости поперечного сечения проводят по две перекрещивающиеся спицы, закрепляемые в кольцах с одинаковой центрацией отломков. Между спицами создается достаточный запас мягких тканей, подвергающихся растяжению. Кольца крепятся растяжными стержнями. Через 2-3 дня ачинают дозированную дистракцию (растяжение до 1 мм/сут при псевдоартрозах). После необходимого удлинения отломки на расстоянии 2-3 см от концов Фиксируются спицами, укрепленными в двух дополнительных кольцах одинакового диаметра с ранее наложенными. Достигнутое удлинение и правильное положение отломков фиксируют в единой жесткой системе из 4 колец с помощью пластинчатых приставок. В период дистракции, как правило, рентгенологически прослеживается заполнение диастаза новообразованной костной тканью. В процессе перестройки костный регенерат уплотняется и становится похожим на сросшийся с ним отдел большеберцовой кости.
При комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе производится постепенная дозированная коррекция угловой деформации. При этом на выпуклой стороне на концы отломков действуют компрессирующие усилия, а на противоположной-дистракционные. Аппарат обычно комплектуется из 3 колец. Коррекция угловой деформации достигается натяжением дугообразно изогнутой спицы, спицы с упором или тракцией за среднее кольцо. При открытом компрессионном остеосинтезе предварительно обнажаются концы отломков. Их обрабатывают для обеспечения необходимого контакта (удаляют секвестры, грануляции, инородные тела). Наложение аппарата и стабилизацию отломков, как и при закрытом остеосинтезе, выполняют с учетом формы костных концов.
Переломы голени - лодыжек (дистального эпиметафиза) составляют 13-15% всех переломов костей. У большинства больных переломы лодыжек - следствие непрямой травмы. У детей возникают эпифизеолизы дистального эпифиза большеберцовой и малоберцовой костей.
Рис. 64. Пронационно-абдукционный механизм переломов лодыжек (схема)
По механизму выделяют пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные и ротационные (эверзионные) переломы лодыжек.
Пронационно-абдукционные переломы Дюпюитрена (рис. 64) возникают при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы. При этом последовательно разрывается дельтовидная связка или ломается медиальная лодыжка на уровне суставной щели и ниже. Продолжающееся силовое воздействие вызывает перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости на 5-6 см выше линии сустава. В юношеском и детском возрасте при форсированной пронации стопы вместо перелома медиальной лодыжки разрывается эпифизарный хрящ по ростковой линии.
Супинационно-аддукционные переломы Мальгеня (рис. 65) возникают при форсированной внутренней ротации и приведении стопы. Вначале повреждаются наружные связки голеностопного сустава (передняя и задняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая) или происходит перелом латеральной лодыжки на уровне суставной щели и ниже. При продолжающемся силовом воздействии смещающаяся кнутри таранная кость приводит к перелому медиальной лодыжки вместе с передневнутренней частью эпиметафиза большеберцовой кости. У детей при подобном механизме возникает обычно эпифизеолиз латеральной лодыжки.
Рис. 65. Механизм переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости
Эверзионные переломы происходят вследствие ротации голени вокруг вертикальной оси при фиксированной стопе. В результате такого воздействия, особенно в сочетании с пронационным механизмом, повреждаются дистальные межберцовые связки с последующим расхождением тибиофибулярного сочленения.
Рис. 66. Супинационно-аддукционный механизм переломов лодыжек
В травматологической практике чаще всего наблюдаются изолированные переломы латеральной и медиальной лодыжек. В трети случаев они сопровождаются переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости (реже - переднего края) в результате присоединения форсированного подошвенного сгибания (разгибания) стопы (рис. 66). Величина костного фрагмента при этом может варьировать от кортикальной пластинки до половины суставной поверхности большеберцовой кости. При повреждениях лодыжек и связочного аппарата, особенно переломах заднего края большеберцовой кости и разрывах дистального межберцового синдесмоза, часто наблюдаются подвывихи и вывихи стопы. Дистальные концы костей голени, состоящие из губчатой кости, покрытой тонким компактным слоем, способны выдерживать большие силовые напряжения только в вертикальном направлении и малоустойчивы к травматическим воздействиям в других направлениях. Особенности кровоснабжения этой зоны при повреждении костей и мягких тканей (при травме и дислокации) обусловливают острый отек, нередко переходящий в хронический с глубокими трофическими нарушениями, особенно при неполном устранении смещения костных фрагментов. Отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей чревато развитием деформирующего артроза. Неустойчивость сустава вследствие неустраненных нарушений связочного аппарата способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в нем. У детей переломы дистальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей могут нарушать рост костей. Лечение должно включать раннее и точное восстановление анатомических взаимоотношений в суставах, удержание репонированных отломков костей до сращения, своевременную механо-физиотерапию.
Распознавание. Учитывают механизм травмы, Деформация, припухлость в области перелома, нарушающие конфигурацию сустава; локальная болезненная точка, ограничение движений в голеностопном суставе; локальная болезненность в зоне синдесмоза при его разрыве. Характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании. Наиболее трудно распознавание разрывов дистального межберцового синдесмоза. Подвывих стопы кнаружи, укорочение латеральной лодыжки, ротационные смещения и смещения малоберцовой кости по длине позволяют заподозрить это повреждение. В норме на обычном прямом снимке голеностопного сустава в месте соединения берцовых костей образуется треугольное просветление из-за наложения (суперпозиция) двух костных теней. Поперечный размер просветления уменьшается при рентгенографии голеностопного сустава с поворотом стопы внутрь на 15-20° и совсем исчезает при повороте на 30°. При этом между берцовыми костями образуется щель, равная, в норме 4-5 мм. При разрывах синдесмоза размеры этой щели на рентгенограммах увеличиваются. Для подтверждения повреждения синдесмоза следует выполнить прямую рентгенограмму при укладке конечности в положении внутренней ротации голени на 25-30°; при разрыве дистального тибиофибулярного сочленения отсутствует суперпозиция берцовых костей.
Лечение. Переломы без смещения лодыжек, переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости лечат с применением циркулярной гипсовой повязки от кончиков пальцев до коленного сустава. При выраженном отеке накладывают лонгетную гипсовую повязку, конечности придают возвышенное положение и по спадении отека повязку переводят в циркулярную (с обязательным рентгенологическим контролем). При изолированных переломах одной лодыжки иммобилизация на 4-5 нед, двух лодыжек - 7-8 нед, заднего или переднего края большеберцовой кости - 5-6 нед, если повреждено менее трети суставной поверхности, и 7-8 нед, если повреждено более трети суставной поверхности, при сочетании переломов лодыжек и заднего или переднего края большеберцовой кости - 21/2-3 мес. Стопу фиксируют под прямым углом при переломе лодыжек, в положении легкого тыльного сгибания - при переломах заднего края дистального эпиметафиза и в положении легкого подошвенного сгибания - при переломах переднего края. Дозированная нагрузка в гипсовой повязке со стременем разрешается при переломе одной лодыжки через 2-3 нед, двух лодыжек - 5-6 нед, заднего или переднего края - через 3-4 нед (если повреждено менее трети суставной поверхности) и 5-6 нед (если повреждено более трети суставной поверхности). Трудоспособность восстанавливается через 7-9 нед при изолированных переломах одной лодыжки, 9-11 нед при переломах двух лодыжек и 31/2-4 мес при сочетании переломов лодыжек и суставного конца большеберцовой кости.
Переломы лодыжек со смещением лечат путем одномоментной репозиции после надежного обезболивания (введение 20 мл 2% раствора новокаина в область перелома, в полость сустава) с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой до их сращения и своевременным назначением механофизиотерапии.
При переломах медиальной лодыжки со смещением отломков вправление осуществляют путем давления на внутреннюю лодыжку снизу вверх и спереди назад (можно через гипсовую лонгету до ее затвердевания). Для фиксации применяют У-образную лонгетную повязку, укрепляемую вначале мягким бинтом. По мере спадения отека ее подбинтовывают с целью предупреждения вторичного смещения. После спадения отека (8-10 дней) повязку переводят в лонгетно-циркулярную до коленного сустава и по затвердевании укрепляют стремя или каблучок. Через 2-3 нед разрешают дозированную нагрузку. Иммобилизация длится 5-6 нед, восстановление трудоспособности наступает через 11/2-2 мес. При переломах латеральной лодыжки со смещением одной рукой охватывают нижнюю треть голени с внутренней стороны, другой - пятку снаружи и большим пальцем надавливают на латеральную лодыжку внутрь до ощущения упора. Иммобилизация У-образной или циркулярной гипсовой повязкой на 5-6 нед. Дозированная нагрузка разрешается через 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес.
Репозицию отломков при пронационно-абдукционных переломах лодыжек с подвывихом стопы кнаружи выполняют следующим образом. Помощник осуществляет противовытяжение за голень конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Хирург выполняет тракцию по оси, несколько усиливая пронацию и отведение стопы, затем максимально сдвигает стопу кнутри и супинирует ее. Непосредственным давлением на лодыжки удается приблизить их к центральным отломкам. Для удержания стопы в правильном положении под прямым углом к продольной оси голени и в среднем положении между пронацией и супинацией накладывают У-образную лонгетную повязку, которую фиксируют мягким бинтом. После затвердения повязки дополнительно накладывают заднюю гипсовую лонгету. Конечности в течение недели придается возвышенное положение. По мере уменьшения отека лонгетную повязку укрепляют мягкими бинтами, а по его спадении переводят в лонгетно-циркулярную с обязательным тщательным формированием свода стопы и последующим рентгеновским контролем. Длительность иммобилизации - 8-10 нед. Дозированная нагрузка разрешается в гипсовой повязке со стременем через 4-5 нед, полная - через 21/2-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Обязательно ношение супинатора в течение года.
Репозицию отломков при супинационно-аддукционных переломах лодыжек выполняют так же, как и при пронационно-абдукционных переломах, с той лишь разницей, что после вытяжения стопы по длине, супинации и приведения ее сдвигают кнаружи и пронируют, устанавливая стопу при наложении повязки в среднее положение. Иммобилизация гипсовой повязкой, последующее лечение, сроки нагрузки, восстановление трудоспособности такие же, как и при пронационно-абдукционных переломах.
Репозицию отломков при переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза болынеберцовой кости со смещением стопы кзади выполняют следующим образом. Больной лежит на спине, нога согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Хирург одной рукой охватывает пятку сзади, второй рукой - передний отдел стопы с тыльной стороны; ассистент фиксирует голень. Осуществляют тракцию по длине и усиление подошвенного сгибания стопы, устраняют боковые смещения стопы, затем ее выводят из подошвенного сгибания в положение разгибания. При неудавшемся сопоставлении фрагмента заднего края болынеберцовой кости можно применить закрытую (подкожную) репозицию с помощью шила. Тонкое шило под местной анестезией вводят по наружному краю пяточного сухожилия в сместившийся отломок и его низводят до упора в таранную кость. Затем шило продвигают через отломок в материнское ложе и выполняют рентгеновский снимок. При хорошем стоянии фрагмент фиксируют спицами, проведенными рядом с шилом. Шило удаляют, концы спиц скусывают и погружают под кожу. Внешнюю фиксацию осуществляют вначале корытообразной гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра. После затвердения на переднюю поверхность нижней трети голени и голеностопного сустава помещают ватно-марлевую прокладку и лонгету переводят в циркулярную гипсовую повязку. Длительность иммобилизации 10-12 нед. Если для удержания отломков создавалась гиперкоррекция, то через 5-6 нед после репозиции стопу осторожно переводят в среднефизиологическое положение и вновь фиксируют циркулярной гипсовой повязкой. Восстановление трудоспособности через 31/2-41/2 мес.
Репозицию отломков при переломах лодыжек и переднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кпереди выполняют путем тракции за стопу по длине с подошвенным сгибанием ее и перемещением кзади после устранения боковых смещений. Для обеспечения контакта костного фрагмента с материнским ложем следует сдавить дистальный метаэпифиз в переднезаднем направлении. Гипсовая иммобилизация в положении умеренного подошвенного сгибания вначале передней лонгетой, после затвердения-циркулярной гипсовой повязкой на 9-11 нед. Через 5-6 нед, т. е. после образования первичной костной спайки, стопа осторожно, без насилия переводится в среднефизиологическое положение и фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Срок иммобилизации 4 мес, трудоспособность восстанавливается через 5 мес.
У больных со сложными переломами лодыжек, выраженным смещением костных фрагментов, тяжелыми повреждениями окружающих мягких тканей, при неудавшейся одномоментной репозиции или невозможности удержания репонированных отломков, а также в случаях застарелых повреждений применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с дополнительными тягами за спицы, проведенные через сместившиеся костные фрагменты. Кроме того, в последние годы при подобных повреждениях успешно применяют чрескостные дистракционные аппараты в комбинации со спицами с упором.
Рис. 67. Операция восстановления дельтовидной связки по Гурьеву
Оперативное лечение показано при: 1) неудавшеися закрытой репозиции или явных признаках интерпозиции мягких тканей; 2) полных разрывах связочного аппарата (дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки; 3) переломах переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением, включающих треть и более суставной поверхности; 4) неоднократных вторичных смещениях сопоставленных отломков и стопы; 5) застарелых, неправильно сросшихся и несросшихся переломах. Операция заключается в восстановлении анатомических образований голеностопного сустава: открытая репозиция костных фрагментов и удержание их в правильном положении, сшивание связочного аппарата.
Обезболивание общее, внутрикостная или перидуральная анестезия. Доступы - см. Артротомия голеностопного сустава. При переломе лодыжек выполняют остеосинтез металлическими винтами, гвоздями, спицами. Фрагменты дистального метаэпифиза большеберцовой кости фиксируют винтами, гвоздями. После остеосинтеза лодыжек и фрагментов эпиметафиза большеберцовой кости обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации, последующее лечение, длительность нетрудоспособности больных такие же, как и при консервативных методах лечения этих переломов без смещения отломков.
При разрыве дистального межберцового синдесмоза применяют стягивание и скрепление берцовых костей болтом или спицами с упором без обнажения области синдесмоза или с обнажением и удалением интерпонированных рубцовых тканей. В послеоперационном периоде показаны иммобилизация на 4-6 нед, механофизиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через 6-8 нед после операции, полная- через 3-31/2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 31/2-4 мес.
При повреждении дельтовидной связки поперечный разрыв ушивают П-образными швами, а если связка отрывается с костным фрагментом медиальной лодыжки, то его фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами. Если дельтовидную связку указанными способами восстановить не удается (разволокнение, застарелые повреждения), то прибегают к операции пластического замещения дельтовидной связки передней половиной сухожилия задней большеберцовой мышцы (по В. Н. Гурьеву). Из внутреннего бокового подхода (см. Артротомия голеностопного сустава) в нижней части операционной раны вскрывают сухожилие задней большеберцовой мышцы, вывихивают его в рану и рассекают вдоль от основания медиальной лодыжки до ладьевидной кости. Переднюю порцию сухожилия после отсечения в начале разделения укладывают и фиксируют в желоб на медиальной лодыжке под "костную крышку", а задняя половина сухожилия погружается в свое влагалище (рис. 67). Операционную рану зашивают послойно наглухо. Осуществляют гипсовую иммобилизацию на 4-5 нед. Дозированная нагрузка показана через 3-4 нед, полная-через 6-8 нед. После оперативного лечения по поводу двухлодыжечных переломов, переломов переднего и заднего краев болынеберцовой кости, разрывов связочного аппарата больной должен пользоваться супинаторами в течение 1-11/2 лет. Металлические фиксаторы обычно удаляют через 8-10 мес.
Эпифизеолиз (остеоэпифязеолиз) дистального эпифиза болынеберцовой кости наблюдается у детей старшего возраста, нередко сопровождается отрывом костной ткани метафиза (остеоэпифизеолиз), переломом латеральной лодыжки, реже - нарушением дметального межберцового синдесмоза.
Распознавание. Боль, нарушение функции, припухлость, деформация, зависящая от степени смещения, при пальпации болезненность по эпифизарной линии. Характер повреждения уточняется по рентгеновским снимкам.
Лечение. Эпифизеолизы без смещения лечат круговой гипсовой повязкой от пальцев стопы до коленного сустава в течение 4-6 нед. Эпифизеолизы со смещением подлежат одномоментной ручной репозиции под наркозом. Больного укладывают на спину, конечность сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Ассистент удерживает голень, хирург манипулирует стопой в зависимости от вида смещения. Выполняют вытяжение. При смещении дистального фрагмента кпереди хирург перемещает стопу кзади, одновременно осуществляя пальцевое давление на дистальный отломок спереди; при смещении эпифиза кзади стопу и отломок выводят кпереди. Одновременно устраняют и боковые смещения. Для лучшей адаптации поверхностей излома в конце репозиции следует сделать умеренные ротационные движения стопой. Иммобилизация круговой гипсовой повязкой на 6-8 нед. Дозированная нагрузка разрешается после снятия гипсовой повязки, полная - через 2-4 нед после окончания иммобилизации.
Ошибки и осложнения в лечении переломов лодыжек. Диагностические ошибки: неправильная трактовка характера повреждения (нераспознавание разрывов связок дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки и др.); лечебные ошибки: поздняя репозиция, недостаточное обезболивание, неустранение смещения отломков, грубые, травматичные манипуляции без полного расслабления мышц; необоснованные повторные закрытые репозиции, неполноценная иммобилизация, отсутствие клинико-рентгенологического контроля за состоянием конечности (после репозиции и спадения отека), несвоевременная нагрузка на поврежденную конечность, пренебрежение механофизиотерапией, применение консервативных методов лечения при невправимых, плохо удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек, полных разрывах связочного аппарата. Осложнения: вторичное смещение отломков; хронический травматический отек, часто связанный с невритом пяточной ветви болынеберцового нерва (профилактика заключается в ранней и полной репозиции отломков); деформирующий остеоартроз голеностопного сустава, связанный с острым повреждением суставного хряща и последующими постоянными микротравмами при нарушении конгруэнтности суставных поверхностей; несращения лодыжек; нарушение процесса роста кости у детей.
Перелом голени - межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Встречается редко, обычно в сочетании с переломами мыщелков голени. У подростков и юношей, как правило, бывает отрывным (отрыв крестообразных связок вместе с костным фрагментом при их чрезмерном натяжении).
Распознавание. Учитывают механизм травмы-удар по передней поверхности нижней трети бедра при согнутой и фиксированной голени. Боль, нарушение функции, припухлость сустава, сглаживание контуров, "баллотирование надколенника", часто наблюдаются симптомы переднего или заднего "выдвижного ящика" (см. Разрывы связок коленного сустава). Характер повреждения уточняется на рентгенограмме. При изолированных повреждениях плоскость излома обычно проходит через основание межмыщелкового возвышения в средней его части. Фрагмент мыщелкового возвышения может свободно смещаться в полость сустава.
Лечение. Обезболивание и устранение гемартроза. При переломах без смещения (без клинических проявлений недостаточности крестообразных связок) - иммобилизация гипсовой повязкой в положении расслабления сумочно-связочного аппарата (сгибание в коленном суставе под углом 170°) на 3-4 нед. При полном отделении межмыщелкового возвышения с выраженной недостаточностью крестообразных связок, ущемлении сместившегося фрагмента в суставе межмыщелковое возвышение фиксируют к его ложу шелком или костным шурупом.
Перелом голени - мыщелков. Механизм травмы, травматологическая характеристика, клиническая картина, тактика и методы лечения, сроки иммобилизации, нагрузки, восстановления трудоспособности при переломах мыщелков голени, эпифизеолизов (остеоэпифизеолизов) аналогичны таковым при повреждениях мыщелков бедренной кости (см. Перелом бедра - мыщелков). Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-связочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружного, часто не удается консервативными методами восстановить конгруэнтность сустава и приходится выполнять операцию для поднятия смещенного мыщелка и его фиксации на своем месте. Следует стремиться по возможности сохранить связь мыщелка с окружающими мягкими тканями.
В запущенных случаях, когда мыщелок вправить не удается, применяют операцию Ситенко. Широким долотом рассекают осевший мыщелок в направлении, параллельном его суставной поверхности. Затем вместе с суставной поверхностью его приподнимают несколько выше суставной поверхности противоположного неповрежденного мыщелка большеберцовой кости; в образовавшийся дефект костной ткани внедряют ауто- и аллотрансплантат, предварительно заготовленный и рассчитанный по величине образовавшегося дефекта. После небольшой компрессии тканей с целью лучшего контакта выравнивают уровни мыщелков. Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки на 4-6 нед, затем на месяц накладывают съемную гипсовую лонгету. Сроки нагрузки (с учетом перестройки трансплантата) и нетрудоспособности увеличиваются. Дозированная нагрузка разрешается через 3 мес, полная - через 5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес. При мелкооскольчатом, раздробленном переломе мыщелка (чаще его основания) также возникает костный дефект после репозиции, который необходимо восполнить ауто - или аллотрансплантатом.
Перелом кисти-костей запястья (кроме ладьевидной и полулунной). Наиболее часто повреждается трехгранная кость, затем гороховидная, кость-трапеция, крючковидная, головчатая и трапециевидная кость. Чаще переломы бывают изолированными, иногда сочетаются с повреждением ладьевидной кости. Травма, как правило, наступает при прямом силовом воздействии.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, местная припухлость и локальная болезненность при пальпации в проекции поврежденной кости, усиление болей при осевой нагрузке на соответствующие пальцы, ограничение движений в лучезапястном суставе, снижение силы кисти.
Лечение: иммобилизация кисти гипсовой лангетой в среднефизиологическом положении от основания пальцев до локтевого сустава на 3-4 нед. Функциональное лечение со съемной гипсовой лонгетой не менее 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Перелом кисти - ладьевидной кости составляет 1,5-4% всех переломов костей скелета, 15-18% переломов костей кисти и 40-60% переломов костей запястья и возникает при падении на максимально разогнутую кисть с лучевым или локтевым ее отведением, реже при непосредственном ударе или сдавлении этой области; может сочетаться с переломом лучевой кости в типичном месте, с вывихом костей запястья (см. Вывих кисти перилупарный, Вывих кисти - полулунной кости). Различают внесуставные, или бугорковые переломы и внутрисуставные, или переломы ладьевидной кости в дистальной, средней и проксимальной трети.
Чрезбугорковые переломы хорошо срастаются. Ладьевидная кость имеет вытянутую форму и обычно ломается в средней трети пополам. При этом проксимальный отломок расположен в первом ряду костей запястья, дистальный перемещается вместе с костями второго ряда, и отломки оказываются в неблагоприятных условиях для срастания. Это обстоятельство усугубляется отсутствием надкостницы, недостаточностью кровоснабжения, обусловленной повреждением питающих внутрикостных сосудов. Сращение возможно при полной и длительной адаптации костных фрагментов. Несращение кости, асептический некроз приводят к нарушению - конгруэнтности и деформирующему остеоартрозу.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль в области запястья, усиливающаяся при лучевом или локтевом отведении кисти в положении небольшого тыльного сгибания, припухлость и болезненность при пальпации в области анатомической табакерки. Осевая нагрузка на I-II пальцы вызывает усиление болей. Нарушается функция лучезапястного сустава, снижается мышечная сила кисти. Чрезвычайно важна правильная укладка кисти при выполнении рентгенологических снимков; в переднезадней проекции их выполняют при супинации на 15-20°, локтевой девиации и тыльной флексии кисти (20-25°).
При свежем переломе ладьевидной кости на рентгенограмме видны тонкая зазубренная линия перелома в поперечном, реже-в косо-поперечном направлении, нарушение структуры костных балок. В сомнительных случаях следует повторить рентгенологическое исследование через 2-3 нед. Выявляется относительно широкая линия перелома, обусловленная резорбцией губчатого вещества отломков. Перелом ладьевидной кости дифференцируют с врожденной аномалией, когда кость состоит из двух половин и контуры фрагментов ладьевидной кости на рентгенограмме ровные, гладкие, структура губчатой кости не изменена.
Лечение. При свежих переломах осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательной фиксацией проксимальной фаланги I пальца в положении отведения. Кисти придают положение легкой тыльной флексии и лучевого отклонения. С первых же дней показана лечебная гимнастика в свободных от иммобилизации суставах.
Длительность иммобилизации 8 нед при внесуставных переломах и 4 мес при внутрисуставных. По снятии гипсовой повязки обязателен рентгенологический контроль; при сращении назначают ЛФК, теплые ванны, направленные на восстановление функции. Трудоспособность при внесуставных переломах восстанавливается через 21/2-3 мес, при внутрисуставных - через 5-6 мес. При переломах с вывихом одного из фрагментов (см. Вывих кисти - ладьевидной кости) выполняют репозицию с последующей иммобилизацией. Вид и сроки иммобилизации и длительность нетрудоспособности те же, что и при переломах ладьевидной кости без смещения.
Ошибки и осложнения. Ошибки: недостаточная и непродолжительная иммобилизация, длительное консервативное лечение при явлениях асептического некроза. Осложнения: несращения, асептический некроз, деформирующий остеоартроз.
При несращении показан остеосинтез с костной пластикой. Консервативное лечение дает много неудовлетворительных исходов, поэтому показания к оперативному лечению расширились и при свежих переломах. Операция обычно выполняется под внутрикостным обезболиванием. Делают разрез в области анатомической табакерки. Фасцию рассекают между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца. При этом следует стремиться не повредить веточки лучевого нерва и лучевой артерии, расположенные в нижнем углу раны, ближе к основанию I пальца. Рассекают продольно суставную сумку. Кисть отклоняют в локтевую сторону и обнажают ладьевидную кость. На дистальном отломке пальпируют бугорок ладьевидной кости. В этом месте через оба отломка шилом или тонким сверлом создают канал. Удаляют межотломковую рубцовую или хрящевую ткань. В канал вводят аутотрансплантат, плотно фиксируя оба фрагмента. Трансплантат не должен выходить за пределы кости. Рану зашивают наглухо. Фиксируют гипсовой повязкой так же, как и при свежих переломах, до костного сращения.
При несросшихся переломах с наличием небольшого ульнарного фрагмента (меньше трети кости) и выраженном болевом синдроме показано удаление этого отломка. Получают доступ к ладьевидной кости через анатомическую табакерку. При несросшихся переломах ближе к дистальному отделу ладьевидной кости (без явлений асептического некроза и артроза) выполняют резекцию шиловидного отростка лучевой кости, что обычно приводит к устранению болевого синдрома, а иногда и к сращению отломков.
При асептическом некрозе (обычно проксимального фрагмента) удаляют некротизированный фрагмент. При распространенных формах асептического некроза с выраженным прогрессирующим болевым синдромом выполняется зкскохлеация ладьевидной кости с последующей пломбировкой костной стружкой или щебенкой полости пораженной кости или эндопротезирование. Реже делают реконструктивно-восстановительные операции с удалением и заменой пораженной кости путем перемещения головки головчатой кости.
Перелом кисти - основания I пястной кости. Частое повреждение. Возникает при насилии, действующем по оси согнутого и приведенного в ладонную сторону I пальца, т. е. в положении оппоненции I метакарпальной кости. Различают внутрисуставной перелом проксимального конца (перелом Беннета) и внесуставной перелом - обычно на 1 см выше линии сустава со смещением дистального отломка. У детей происходит эпифизеолиз в области основания I пястной кости, иногда - остеоэпифизеолиз, при котором отрывается треугольный костный фрагмент диафиза, связанный с эпифизом.
При внутрисуставных переломах отламывается треугольный участок внутреннего края основания, который остается на месте. Нарушается седловидный сустав с костью - трапецией вследствие смещения пястной кости в тыльную и лучевую сторону (переломовывих I пястной кости). При внесуставном переломе дистальный отломок смещается и располагается под углом, вершина которого обращена в тыльную сторону. После репозиции положение отломков обычно устойчивое. Вследствие разрыва капсулы сустава и его анатомических особенностей периферический отломок при внутрисуставных переломах легко соскальзывает к тылу, плохо удерживается в правильном положении.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, усиление локальной болезненности в области табакерки при пальпации. Здесь же можно прощупать сместившееся основание пястной кости. Первый палец укорочен, приведен и слегка согнут. Активные движения ограничены и болезненны. Окончательный диагноз устанавливается рентгенологически, при выполнении прямого снимка кисть надо уложить так, чтобы I палец тыльной поверхностью касался кассеты. В боковой проекции он должен касаться кассеты лучевой поверхностью, а локтевой край ладони должен быть слегка приподнят.
Лечение. Под местным обезболиванием хирург выполняет одномоментную репозицию: тракция I пальца по длине с отведением в лучевую сторону, затем надавливает с лучевой стороны на основание I пястной кости, одновременно отводя I палец еще больше в лучевую сторону. Достигнутое положение фиксируют тыльной гипсовой лонгетой, которая в дистальной трети продольно разрезается на две равные полосы, охватывающие I палец с боков и соединяющиеся на ладонной стороне дистальной фаланги. После выполнения контрольной рентгенограммы лонгетную повязку переводят в лонгетно-циркулярную. Длительность иммобилизации 4-6 нед. С первых дней показаны активные движения в свободных от иммобилизации суставах конечности. По снятии повязки назначают ЛФК, механофизиотерапию для восстановления функции первого пястно-фалангового сочленения. Восстановление трудоспособности через 5-7 нед.
При неустойчивом сопоставлении отломков применяют постоянное вытяжение за дистальную фалангу I пальца или дистальный конец пястной кости. Для этого к гипсовой повязке пригипсовывают специальную проволочную раму. Пальцу придают положение абдукции. После репозиции между проволочной рамой и спицей или булавкой, проведенной через кость, укрепляют эластичную тягу (можно резиновую трубку) и выполняют контрольную рентгенограмму. Последующее ведение больного, сроки нетрудоспособности такие же, как и при переломах с устойчивым сопоставлением. При легко смещающихся переломах после одномоментной репозиции применяют и закрытый чрескостный остеосинтез спицей с последующей фиксацией гипсовой повязкой. При невправимых переломах прибегают к открытому сопоставлению и остеосинтезу.
Перелом кисти - полулунной кости составляет 11 - 12% всех переломов костей запястья и возникает при падении на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть, реже - вследствие прямой травмы. Иногда сочетается с вывихами костей запястья, чаще ладьевидной (см. Вывих кисти - ладьевидной кости).
Полулунная кость является ключом к своду запястья. Перелом обычно бывает компрессионным, реже - оскольчатым. Условия для сращения при оскольчатом переломе неблагоприятные, возможно развитие асептического некроза.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, ограниченная припухлость и болезненность при пальпации на тыльной поверхности середины лучезапястного сустава. Осевая нагрузка на III и IV пальцы вызывает усиление болей, разгибательные движения болезненны, мышечная сила кисти снижена. Окончательно диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования.
Лечение. При переломе полулунной кости осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении кисти от головок пястных костей до локтевого сустава сроком на 8-10 нед. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету на срок около месяца. Показаны ранние движения в суставах пальцев. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
Перелом кисти - пястных костей составляет 15-18% всех переломов костей кисти. Преобладает прямой механизм травмы - падение на согнутую кисть, ее сдавление, удар. Наиболее подвержены травме I и V пястные кости. Возможны одновременные повреждения двух и более пястных костей. Различают поперечные и оскольчатые (при прямой травме), косые и винтообразные (при непрямой) переломы пястных костей. Смещение чаще наблюдается при переломах двух и более костей. Отломки смещаются по длине и под углом, открытым в ладонную сторону под действием более мощных сгибателей.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, локальная припухлость, кровоизлияние на тыле кисти, болезненность при пальпации и осевой нагрузке, расстройство функции. При выраженном смещении определяется относительное укорочение соответствующего пальца. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения.
Лечение. Переломы без смещения лечат в гипсовой лонгете или лонгетно-циркулярной гипсовой повязке, фиксирующей кисть в среднефизиологическом положении по ладонной поверхности от кончиков пальцев до локтевого сустава на срок 2-4 нед. При переломах со смещением под местной анестезией осуществляют одномоментное закрытое сопоставление тракцией за соответствующий палец (или пальцы) и давлением на вершину деформации. Обеспечивают иммобилизацию на 3-4 нед, затем накладывают съемную лонгету на 2-3 нед. С первых же дней показаны активные движения в свободных от иммобилизации суставах руки. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.
При неудавшейся репозиции, неустойчивом сопоставлении, вторичном смещении отломков, приводящих к грубым нарушениям функции, выполняют открытую репозицию с последующим остеосинтезом спицами. Остеосинтезом пястных костей завершают также первичную хирургическую обработку при открытых переломах со смещением. Сроки иммобилизации, функциональная терапия и длительность нетрудоспособности после закрытых переломов такие же, как и при лечении переломов пястных костей со смещением консервативными методами. При открытых повреждениях кисти они зависят от тяжести повреждения мягких тканей и кости.
Перелом кисти - фаланг пальцев встречается часто, составляя 5-7% всех переломов. Преобладают переломы фаланг I-II пальцев, переломы фаланг остальных пальцев встречаются в относительно равном числе случаев. Почти в 1/5 случаев возникают переломы двух и более пальцев. Чаще переломы наблюдаются в области дметальных фаланг, реже средних и проксимальных. Механизм травмы преимущественно прямой. Бывают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, отрывные и другие переломы. Различают переломы тела фаланги, переломы головки и основания (около- и внутрисуставные), они могут быть открытыми и закрытыми. Почти половина всех переломов фаланг относится к внутрисуставным.
Пальцы кисти покрыты сравнительно небольшим количеством мало мобильных мягких тканей. Перелом кости вызывает значительные изменения в сложном двигательном и чувствительном аппарате пальца, что и определяет прогноз. Смещения при переломе средней фаланги обусловлены травмирующей силой и натяжением червеобразных и межкостных мышц. Отломки обычно устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону. Характер угловой деформации средних фаланг во многом зависит от соотношения места перелома с точкой прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя к фаланге: при дистальном расположении перелома угол открыт к тылу, при проксимальном в ладонную сторону. Отломки при внутрисуставных межфаланговых переломах неустойчивы в связи с разрывом капсулы сустава и нарушением конгруэнтности. Переломы дистальной фаланги обычно бывают оскольчатыми. Нередко возникает отрыв треугольного отломка от основания вместе с сухожилием разгибателя пальца. Неустраненное смещение костных фрагментов, особенно угловое, значительно ухудшает функцию пальцев, так как, упираясь в сухожилия, отломки со временем могут вызывать тугоподвижность в суставах.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции, при переломах со смещением деформация. Осевая нагрузка вызывает усиление боли; иногда определяются крепитация, патологическая подвижность. Для внутрисуставных переломов характерна выраженная припухлость сустава, малейшее движение вызывает резкую боль. Переломы дистальных фаланг часто сопровождаются подногтевой гематомой. При отрывных переломах нарушено активное разгибание фаланги. Окончательно характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании.
Лечение. Общие принципы консервативного лечения переломов фаланг пальцев [Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1978]: 1) точное сопоставление отломков и строгая фиксация; 2) иммобилизация необременительной гипсовой повязкой в функциональном положении с конвергенцией кончиков пальцев на шиловидный отросток лучевой кости; 3) фиксация большого пальца в положении оппозиции; 4) свобода движений всех неповрежденных пальцев; 5) наблюдение за кровообращением - борьба с отеком; 6) ранние и продолжительные занятия лечебной гимнастикой; 7) при неудавшейся репозиции, фиксации или вторичном смещении - своевременное специализированное лечение.
Переломы проксимальной фаланги без смещения лечат в гипсовой, проволочной или пластинчатой алюминиевой шине от верхней трети предплечья до кончиков пальцев в положении сгибания в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах под углом 130-140° и разгибания в лучезапястном суставе на 140-150°. Длительность иммобилизации 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед. Репозицию отломков проксимальной фаланги осуществляют под местной анестезией путем вытяжения по оси и давления на сместившиеся концы в сагиттальной или фронтальной плоскости с последующим сгибанием в пястно-фаланговом сочленении под углом 100°. Длительность иммобилизации 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
Переломы средних фаланг без смещения лечат в гипсовой или алюминиевой шине, накладываемой на палец до средней трети предплечья. Положение суставов такое же, как и при переломе проксимальной фаланги без смещения. Срок иммобилизации 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 нед. Репозицию при переломах средних фаланг осуществляют под местной анестезией тракцией по длине и давлением на сместившиеся концы отломков в сагиттальной плоскости. Положение пальца в момент иммобилизации зависит от отношения перелома к месту прикрепления поверхностного сгибателя пальца: при переломе, расположенном дистально, палец сгибают на I межфаланговом суставе под углом 140-145°, а дистальную фалангу-на 120-125°, при проксимальном расположении перелома угол сгибания в межфаланговых суставах составляет 160-165°. Длительность иммобилизации 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
Неустойчивые переломы проксимальной и средних фаланг (оскольчатые, косые) лечат скелетным вытяжением за дистальную фалангу (см. Вытяжение постоянное). После репозиции под местной анестезией предплечье и кисть фиксируют гипсовой повязкой до пястно-фаланговых суставов. В повязку вгипсовывают проволочную или пластинчатую шину, изогнутую соответственно пястно-фаланговому сочленению под углом 140-145°. В дистальную фалангу под местной анестезией (5-7 мл 1% раствора новокаина) вводят спицу из нержавеющей стали и фиксируют в специальной дужке. Дужку через эластическую тягу подвешивают к крючку в гипсовой повязке. Выполняют контрольную рентгенограмму. Длительность вытяжения и иммобилизации - 3-4 нед. Переломы проксимальной и средних фаланг с неустойчивостью отломков также лечат методом закрытой чрескостной фиксации спицами. Спицу обычно вводят трансартикулярно с последующей внешней иммобилизацией гипсовой повязкой. К открытому сопоставлению и остеосинтезу спицей прибегают в случаях неудавшейся закрытой репозиции. Сроки иммобилизации, функциональное лечение после остеосинтеза спицей такие же, как и при лечении переломов фаланг со смещением гипсовой повязкой.
Переломы дистальной фаланги лечат в липкопластырной или гипсовой повязке, накладываемой на палец в среднефизиологическом положении фаланг. При показаниях эвакуируют подногтевую гематому. Необходимы меры по предупреждению инфекционных осложнений. Продолжительность иммобилизации 10-12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 нед.
При отрывном переломе дистальной фаланги пальцу придают положение гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе при одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном межфаланговом. Отломки сближают и в достигнутом положении палец фиксируют гипсовой или алюминиевой шиной. Если сопоставление или удержание оторвавшегося костного фрагмента закрытым способом не удается, то прибегают к чрескостной фиксации нитями, спицами и др. Длительность иммобилизации 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
Внутрисуставные переломы без смещения лечат иммобилизационным способом в функционально удобном положении в течение 2 нед с последующей активной функциональной терапией. Отломки при краевых внутрисуставных переломах сопоставляют путем тракции по длине и натяжением капсулы сустава. Отломок, соскальзывающий после репозиции, требует чрескостной фиксации костного фрагмента спицей или инъекционной иглой. При крупных внутрисуставных отломках с интерпозицией разорванной капсулы или связок прибегают к открытому сопоставлению и остеосинтезу, мелкие отломки удаляют. Оперативное вмешательство при закрытых, особенно внутрисуставных, повреждениях кисти целесообразнее выполнять в условиях специализированного отделения.
Открытые переломы фаланг пальцев кисти отличаются большим разнообразием. Характер раны мягких тканей и перелома обусловлен прежде всего механизмом повреждения. Хирургическая обработка раны, основанная на точном определении масштаба повреждения, радикальности иссечения нежизнеспособных тканей и щадящей технике, - главное средство профилактики инфекции. При иссечении необходима строжайшая экономия. Палец сохраняют, если его периферический отдел кровоснабжается и возможно его функциональное использование. Хирургическую обработку завершают остеосинтезом (обычно спицами).
Перелом ключицы составляет 14-15% всех переломов костей. Возникает вследствие прямого удара по ключице, при падении на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность плеча. У детей это наиболее распространенный вид повреждения (нередко родовая травма). Обычно переломы наступают в средней трети или на границе между средней и наружной третями ключицы. У взрослых, как правило, полные переломы сопровождаются смещением. У детей возникают поднадкостничные переломы по типу "зеленой веточки".
При значительных смещениях фрагментов имеется опасность - повреждения нервно-сосудистого пучка, купола плевры, а также прокола кожи изнутри острым отломком ключицы. Неправильно сросшийся перелом нередко приводит к ограничению функции плечевого сустава, возможно вовлечение в массивную костную мозоль важнейших сосудисто-нервных образований или их сдавление. Отломки после репозиции трудно удерживаются, необходим постоянный контроль за их правильным положением.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, гематома, припухлость, деформация, обусловленная смещением отломков, надплечье укорочено и опущено. Пальпаторно выявляется резкая болезненность. Периферический отломок под действием веса конечности опускается вниз, подключичная и грудные мышцы направляют его кнутри и кпереди; центральный отломок смещается кверху и кзади под влиянием грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Функция конечности нарушена. У детей поднадкостничные переломы распознаются на основании болей, припухлости, гематомы, нарушения функции. У новорожденных нередко переломы не диагностируются и выявляются лишь по выраженной костной мозоли.
Лечение. Выполняют анестезию места перелома (15-20 мл 1% раствора новокаина). Репозиция достигается путем поднятия конечности и отведения надплечья кзади. Удержать фрагменты в правильном положении можно ватно-марлевыми кольцами, повязкой Дезо, шиной Кузьминского и др. Ватно-марлевые кольца готовят индивидуально в соответствии с объемом верхней трети плеча больного. Максимально разводят плечи, накладывают кольца на оба надплечья больного и фиксируют их друг с другом на спине двумя поперечно идущими марлевыми стяжками или эластической резиновой трубкой. Недостаток этого способа - неполная репозиция отломков и возможность их вторичного смещения при ослаблении колец. Кольца чаще применяют у детей при переломах ключицы без значительного смещения. В подмышечную впадину вкладывают бобовидный валик и мягкую повязку Дезо укрепляют 2-3 турами гипсовых бинтов. Широкое распространение получила шина Кузьминского - раздвижная металлическая рамка с мягкой полудугой для упора в подмышечную впадину. Ее фиксируют ремнем вокруг туловища. Для устранения смещения периферического отломка рамку раздвигают на необходимую высоту. Застегивают ремень, идущий через плечо. На здоровое плечо надевают мягкое кольцо (рис. 68). При разведении плеч пристегивают ремень мягкого кольца к рамке.
Рис. 68. Шина Кузьминского для лечения переломов ключицы
Фиксация при переломе ключицы продолжается 4-5 нед. Во время фиксации проводят ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. У детей старшего возраста отломки срастаются за 2-4 нед, у новорожденных - за 1-11/2 нед. Для сращения перелома ключицы у новорожденных достаточно прибинтовать руку к туловищу, вложив в подмышечную впадину ватно-марлевый валик.
При сочетанных или множественных повреждениях, требующих длительного соблюдения постельного режима, перелом ключицы можно лечить методом Куто. Больного укладывают на край кровати с жестким матрацем, под лопатку кладут жесткую подушку, рука свисает через край кровати. Под тяжестью руки фрагменты растягиваются. Спустя сутки под локтевой сустав подводят подставку с валиком. В таком положении больной должен находиться до 3 нед.
При неудаче консервативного лечения (сопоставления или удержания фрагментов в правильном положении), угрозе перфорации или сдавления сосудисто-нервного пучка, при опасности его повреждения во время закрытой репозиции применяют оперативное лечение (открытая тзепозиция и остеосинтез стержнем или толстой спицей). Операция выполняется под общей или местной анестезией. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см проводят продольно над местом перелома ключицы. Поднадкостнично выделяют концы отломков, не отделяя надкостницу на значительном протяжении. Ни один осколок не удаляют, стараются сохранить их связь с надкостницей. В периферический отломок вводят толстую спицу или металлический стержень (перед введением стержня костномозговые каналы рассверливают) до выхода спицы или стержня через кожу в области акромиального отростка. После сопоставления фиксатор проводят в центральный отломок на глубину 5-6 см. Конец фиксатора, выступающий над кожей, загибают и скусывают. Свободные костные отломки укладывают в их ложе и фиксируют обвивным кетгутовым швом. Рану послойно ушивают наглухо. В послеоперационном периоде конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или гипсовой повязкой типа Дезо на 4-5 нед. Своевременно назначают ЛФК. Фиксатор удаляют через 4-5 мес под местным обезболиванием из небольшого разреза над наружным концом спицы. У детей показания к операции возникают очень редко, обычно при осложненных переломах.
Перелом лопатки. Встречается относительно редко, не превышая 1-2,5% всех переломов костей. Возникает как при прямом приложении значительной травмирующей силы, так и при непрямой травме. Различают переломы тела лопатки, акромиального и клювовидного отростков, ости, верхнего и нижнего углов лопатки, шейки и суставного отростка. Чаще возникают переломы в области шейки. Нередко повреждения лопатки сочетаются с переломами ребер. Прогностически неблагоприятны для восстановления функции пояса верхних конечностей переломы суставной впадины с нарушением конгруэнтности плечевого сустава.
Распознавание. Уточняют механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции пояса верхних конечностей, положительный симптом осевой нагрузки. Пальпаторно выявляются локальная болезненность, крепитация. Для переломов клювовидного отростка характерно усиление болей при сгибании предплечья с преодолением, сопротивления за счет напряжения прикрепляющейся короткой головки двуглавой мышцы плеча. Перелом суставной впадины сопровождается гемартрозом, резкими болями при движении верхней конечностью и болезненностью при осевой нагрузке. При переломах шейки лопатки плечо вместе с суставной впадиной под влиянием веса конечности и сокращения грудных мышц смещается книзу и кпереди. При этом плечевой отросток выдается кпереди, клювовидный уходит в глубину, наружная лопаточная область утолщена. При осмотре создается впечатление вывиха плеча, но в отличие от вывиха возможны пассивные движения в плечевом суставе, головка пальпируется на своем месте. При обследовании пострадавшего с переломом лопатки необходимо исключить возможные повреждения магистральных сосудов. Диагноз уточняют после рентгенографии. При подозрении на перелом шейки лопатки или клювовидного отростка следует выполнить снимки в аксиальной проекции.
Лечение. В место перелома вводят 15-20 мл 2% раствора новокаина. При внутрисуставных переломах, гемартрозе показана пункция плечевого сустава. Переломы тела, шейки лопатки, углов, клювовидного отростка, ости лопатки без смещения лечат на клиновидной подушке или на отводящей шине. Конечность отводят от туловища во фронтальной плоскости на 90° и отклоняют кзади на 15-20°. Срок иммобилизации 3-4 нед. При переломе шейки лопатки длительность иммобилизации увеличивают на 11/2 нед. Со 2-3-го дня назначают ЛФК, через неделю - физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед.
Переломы акромиального отростка со смещением лечат на специальных шинах, применяемых для лечения вывихов акромиального конца ключицы, или на отводящей шине. Срок иммобилизации - 4-5 нед. Показана механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 нед.
Переломы клювовидного отростка со смещением лечат на отводящей шине (угол 90°). Применяют накожное или скелетное вытяжение за локтевой отросток, руку отклоняют кпереди на 20-25°. Срок иммобилизации - 4 нед. Назначают механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед. При неудавшейся закрытой репозиции клювовидного отростка прибегают к оперативному лечению. Отросток фиксируют спицами, винтом или чрескостными швами. Последующее ведение больных такое же, как и при переломах клювовидного отростка без смещения.
При переломах шейки лопатки и суставной впадины со смещением применяют постоянное вытяжение (скелетное за локтевой отросток) или одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией конечности в положении отведения плеча на 90° и сгибания в локтевом суставе под прямым углом. Вытяжение осуществляют системой блоков и балканской рамой при постельном режиме или на отводящей шине сроком 4-5 нед. С первых дней назначают ЛФК, через неделю - физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед.
Перелом плеча - блока плечевой кости - редкая травма, особенно у детей до 10-12 лет. Механизм травмы-прямой удар по внутренней поверхности локтевого сустава. При неустраненном смещении возможна варусная деформация локтевого сустава.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боли в проекции перелома, отек, гемартроз. Пальпация с внутренней стороны локтевого сустава резко болезненна, иногда определяется крепитация. Выражены нарушения треугольника Гютера, положителен симптом Маркса; патологическая подвижность в виде чрезмерного разгибания и отведения предплечья. Характер повреждения устанавливается на основании рентгенологического исследования.
Лечение. Переломы без смещения лечат в гипсовой повязке от надплечья до основания пальцев. Предплечье согнуто под прямым углом в положении, среднем между пронацией и супинацией. Срок иммобилизации - 2-3 нед, у детей - 11/2-21/2 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед. Репозицию отломков при переломах со смещением выполняют под местной или общей анестезией. Расширяют щель локтевого сустава с внутренней стороны путем отклонения разогнутого предплечья кнаружи. Пальцами вправляют отломок и, сдавливая с боков, прижимают к его ложу. Предплечье сгибают под прямым углом. Выполняют контрольную рентгенограмму. Иммобилизация осуществляется 3-4 нед, у детей - 2-3 нед. Показаны ЛФК, физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. Показания к оперативному лечению возникают при переломах с большим смещением, разворотах блока. Применяют остеосинтез спицами с упорами, а также аппаратами для внеочаговой компрессии и дистракции.
Перелом плеча - бугорков плечевой кости. Изолированный перелом малого бугорка встречается исключительно редко. Перелом большого бугорка возникает при прямой травме (падение на область плеча) одновременно с вывихом или переломом шейки плеча, а также бывает отрывным (резкое сокращение надостной, подостной и малой круглой мышц). Оторвавшийся бугорок под влиянием сокращения этих мышц смещается вверх и кнаружи.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Припухлость, кровоизлияние, локальная болезненность при пальпации и движении, нарушение функции. Диагноз уточняется рентгенологическими исследованиями.
Лечение. При переломах без смещения конечность укладывают на клиновидную подушку на 3-4 нед. В 1-2-й день назначают активные движения в пальцах, на 3-й-в локтевом, на 5-6-й - в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
При переломах со смещением после обезболивания места перелома конечность укладывают на отводящую шину в положение отведения плеча на 90°, отклонения кпереди от фронтальной плоскости на 30-40° и внутренней ротации плеча на 50-60°. При этом бугорок становится на место, что должно подтвердиться рентгенологически. Иммобилизация на 6-8 нед.
При неудавшейся закрытой репозиции, что в последующем может нарушать функцию отводящих мышц плеча, прибегают к сопоставлению и фиксации большого бугорка винтом, трансоссальными швами. Иммобилизация и последующее ведение такие же, как и при переломах без смещения. Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес.
Перелом плеча - головки и анатомической шейки (надбугорковые) встречается очень редко и, как правило, у пожилых людей; относится к внутрисуставным повреждениям. Механизм травмы непрямой (падение на локоть, на отведенную руку). При переломе в области анатомической шейки периферический отломок внедряется в головку (вколоченный перелом), реже головка раскалывается или полностью отделяется, разворачивается на 100-180° и устанавливается суставной поверхностью к периферическому отломку.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Плечевой сустав увеличен в объеме (отек, гемартроз), пальпация и осевая нагрузка болезненны. Активные и пассивные движения ограничены из-за болей. Диагноз подтверждается после рентгенологического исследования в передне задней и аксиальной проекциях.
Лечение. При переломах без смещения костных фрагментов или вколоченных осуществляют иммобилизацию конечности на клиновидной подушке или лонгетной гипсовой повязкой от здорового надплечья до головок пястных костей в течение 3-5 нед. Движения в лучезапястном и локтевом суставах начинают с первых дней, в плечевом суставе - через 3 нед, а при вколоченных переломах - с момента исчезновения острых болей (3-5-й день). Назначают физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Переломы, сопровождающиеся вклинением и раскалыванием головки, лечат постоянным вытяжением на отводящей шине. При развороте головки закрытая репозиция часто не удается, и тогда прибегают к оперативному лечению. После артротомии отломки репонируют и фиксируют аллотрансплантатом, спицами и др. В послеоперационном периоде показана иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой или отводящей шиной на 4-6 нед. При устойчивом остеосинтезе допустимо положение конечности на клиновидной подушке. Назначают ЛФК, механофизиотерапию (см. Кинезотерстия, Физиотерапия). Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес. При раздроблении головки у пожилых и ослабленных лиц ее целесообразнее удалить, закруглив конец плечевой кости. Конечность укладывают на клиновидную подушку; как можно раньше назначают ЛФК, механофизиотерапию. Развивающиеся ограничения движений в плечевом суставе частично компенсируются движениями лопатки. При потере функции сустава, выраженном болевом синдроме прибегают к артродезу (см.) в функционально выгодном положении. Применяют также эндопротезирование головки (см. Эндопротезирование).
Перелом плеча - головки мыщелка встречается как изолированное повреждение или сочетается с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными нарушениями. Механизм травмы - обычно падение на вытянутую руку. Головка мыщелка травмируется головкой лучевой кости в виде вдавления хряща, отделения хрящевой пластинки или перелома костного фрагмента. Повреждение хряща головки мыщелка в свежих случаях часто не распознается. Оторвавшаяся хрящевая пластинка может ущемляться в суставе с последующим нарушением функции и выраженным болевым синдромом.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, усиливающаяся при сгибании и ротации; нарушение функции, сглаженность контуров, выраженный гемартроз. Окончательно характер повреждения устанавливается после рентгенологического исследования. На мысль об изолированном повреждении хрящевой пластинки могут навести упорные жалобы больного на боли в локтевом суставе при ротации и сгибании предплечья, повторяющиеся блокады сустава.
Лечение. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев на 2-3 нед, у детей на 11/2-2 нед. Затем в течение месяца применяют съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК (осторожные движения с возрастанием объема), физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес. При переломах со смещением выполняется одномоментная ручная репозиция под местной или общей анестезией. После полного разгибания предплечья осуществляют тракцию по оси руки и отведение предплечья кнутри. Хирург большими пальцами смещает отломок по направлению книзу и кзади - в его ложе. Локтевой сустав сгибают до прямого угла. Осуществляют иммобилизацию конечности, согнутой под прямым углом в положении пронации предплечья. Выполняют рентгенологический контроль. Сроки иммобилизации 3-5 нед, у детей - 11/2-2 нед. На месяц больному накладывают съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. При неудавшейся закрытой репозиции, блокадах сустава показаны артротомия, репозиция и скрепление отломка кетгутовыми швами или спицей, которую выводят сзади через кортикальный слой и кожу. Мелкие костные фрагменты, хрящевые пластинки, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Послеоперационное ведение аналогично лечению перелома головки мыщелка без смещения.
Перелом плеча диафизарный составляет около половины всех переломов плеча. Смещение фрагментов на уровне средней трети плеча нетипично и зависит от направления силы, вызвавшей перелом. В этой зоне чаще всего повреждается лучевой нерв, проходящий в непосредственной близости к кости. В верхней трети различают наддельтовидные и подделыовидные переломы. В первом случае центральный отломок смещается кзади и кнутри под влиянием тяги большой грудной и широчайшей мышц спины, а периферический - кнаружи, вверх и частично вперед под действием дельтовидной, клювовидно-плечевой и трехглавой мышц. Для поддельтовидных переломов характерно смещение центрального отломка кнаружи и проксимально в результате сокращения дельтовидной мышцы, а периферического - проксимально и частично кзади при сокращении двуглавой, трехглавой и клювовидно-плечевой мышц. Переломы в нижней трети сопровождаются смещением отломков по длине или под углом, открытым кзади, в результате тяги трехглавой мышцы плеча. Виды смещения следует учитывать при репозиции и последующей иммобилизации. Отломки после репозиции неустойчивы, а условия для сращения (как и при диафизарных переломах других сегментов) в связи с нарушением местного кровообращения нельзя считать благоприятными.
Распознавание. Учитывают анамнез. Боль, нарушение функции, характерная деформация, припухлость, кровоизлияние. При пальпации определяются болезненность, иногда крепитация, патологическая подвижность (специально вызывать эти симптомы не следует), нарушение костной проводимости, болезненная осевая нагрузка. При повреждении лучевого нерва кисть свисает, активное разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев невозможно, понижена чувствительность в соответствующих зонах. Следует проверить пульс на лучевой артерии для исключения повреждений магистрального сосуда. Характер перелома и вид смещения уточняют после рентгенологического исследования.
Лечение. При неполных переломах накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с отведением плеча во фронтальной плоскости на 60°, кпереди от фронтальной плоскости на 30°, сгибанием в локтевом суставе на 80-85°. У детей допустимо применение и лонгетной гипсовой повязки. Срок иммобилизации 4-6 нед, у детей - 2-3 нед. Показаны ЛФК и механофизиотерапия (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах). Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед.
При поперечных, поперечно-зубчатых плоскостях излома со смещением отломков обезболивают место перелома 20 мл 1-2% раствора новокаина. Затем выполняют одномоментную закрытую репозицию, устанавливая периферический отломок по оси центрального. Иммобилизацию осуществляют торакобрахиальной гипсовой повязкой. Степень отведения плечевой кости зависит от уровня перелома: при переломах в верхней трети - отведение во фронтальной плоскости на 80°, а кпереди от фронтальной плоскости - на 30°, сгибание в локтевом суставе на 85°; при переломах в средней и нижней третях - отведение во фронтальной плоскости на 55-60°. Длительность иммобилизации 8-10 нед, у детей - 5-7 нед, назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.
Переломы с косой плоскостью излома, а также оскольчатые переломы лечат экстензионным методом. Применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине, при небольших смещениях и у детей - клеевое. Положение плеча на отводящей шине такое же, как и при наложении торакобрахиальной повязки. Репозицию и удержание отломков методом постоянного вытяжения осуществляют при помощи различных систем кроватных стоек, рам и блоков, если больному необходим постельный режим или противопоказано наложение отводящей шины (повреждение грудной клетки, сопутствующие заболевания, сочетанные повреждения и др.). Иммобилизация в течение 7-10 нед, у детей - 4-5 нед; назначают ЛФК, механофизиотерапию. По образовании первичной костной спайки лечение экстензионным методом можно заменить иммобилизационным. Трудоспособность восстанавливается через 10-14 нед.
При интерпозиции мягких тканей между костными фрагментами, повреждениях сосудисто-нервного пучка, несращениях, неправильных сращениях применяют оперативное лечение. Обезболивание общее. Больной лежит на спине, рука разогнута и лежит вдоль туловища в умеренной пронации или на приставном столике. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча с центром операционной раны над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию плеча. Тупо проникают до волокон плечевой мышцы, расслаивают их и, выйдя к надкостнице, рассекают ее в продольном направлении. Выполняют ревизию области перелома, гемостаз, репозицию для контроля адаптации костных отломков. Окончательно выбирают способ скрепления отломков. При косой и винтообразной линиях излома и удовлетворительной адаптации отломков после репозиции предпочтительно скрепление винтами, при косопоперечной плоскости излома или ее некоторых дефектах (мелкооскольчатый перелом) для предупреждения послеоперационного диастаза фрагментов показан остеосинтез компрессирующими пластинами.
При поперечной или косопоперечной плоскости излома, особенно при длительном дислокационном (по длине) смещении, лучше применить внутрикостный металлоостеосинтез, создающий благоприятные условия для постоянного сближения отломков на штифте из-за упругости ретрагированных мягких тканей и мышечного сокращения. В верхней трети штифт вводят ретроградно в канал центрального отломка (предварительно изогнув вводимый конец), направляя его изгибом к наружной поверхности плеча. Эта мера в какой-то степени предотвращает миграцию стержня и ротационные движения после остеосинтеза. Ткани в области надплечья при выходе штифта из кости надсекают и его выводят на такую длину, чтобы нижний конец совпадал с плоскостью перелома. После точного сопоставления отломков штифт с помощью молотка вводят в костномозговой канал дистального фрагмента. Вне кости оставляют часть штифта с отверстием для его извлечения (0,5 см).
При переломах в средней трети техника введения такая же, но проксимальный конец стержня не изгибают. При переломах в нижней трети штифт вводят из дополнительного разреза кожи длиной 3-4 см в проекции локтевой ямки. После расслаивания сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча выходят к плечевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе, сверлом или долотом снизу вверх перфорируют плечевую кость над локтевой ямкой по направлению к костномозговому каналу и вводят штифт вначале в дистальный, а после репозиции - в проксимальный фрагмент плечевой кости. Конец стержня (1-2,5 см) остается не погруженным в кость, а расслоенное сухожильное растяжение трехглавой мышцы плеча сближается над ним. Раны зашивают и накладывают гипсовую повязку до окончания сращения.
При крупнооскольчатых переломах также применяют внутрикостный металлоостеосинтез, но в сочетании с обвивным швом. После репозиции отломков и осколков их удерживают обвивным швом кетгутом или лавсаном. Эти швы необходимы для удержания осколков прежде всего во время наложения торакобрахиальной гипсовой повязки, которой при данных повреждениях придается особо важное значение. Срок внешней иммобилизации 8-10 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.
При неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и несросшихся переломах также применяется внутрикостный металлоостеосинтез. В связи с некоторым снижением остеогенеза целесообразно дополнительное использование костной аутотрансплантации в виде декортикации (см.) во время выделения костных отломков или пристеночной укладки трансплантатов (см. Остеопластика). При межкостном дефекте применяют интеркортикальную укладку трансплантата, для чего в концах отломков предварительно создают воронкообразные углубления. Трансплантат заготавливают несколько длиннее дефекта. Растянув отломки (лучше дистрактором) на штифте, его укладывают интеркортикально. После прекращения дистракции трансплантат прочно ущемляется концами отломков на штифте (см. Остеопластика - метод Аршина). При аваскулярных формах ложного сустава с выраженной атрофией костной ткани сегмента, где условия для стабильности и сращения кости весьма неблагоприятные, следует наряду с внутрикостной фиксацией металлическим стержнем использовать аутотрансплантаты, вводимые как внутрикостно, так и поверх кости.
При лечении последствий переломов, особенно осложненных инфекцией, широко применяется компрессионно-дистракционный остеосинтез (см.) аппаратами различных конструкций. Он проводится как с обнажением костных концов с последующим обеспечением адаптации и удержанием аппаратом, так и закрытым способом. Больной лежит на спине с отведенной рукой. Обезболивание общее или проводниковая анестезия. Перекрещивающиеся спицы проводят с учетом топографии сосудов и нервов. Если предполагается компрессия отломков, то перед проведениг ем проксимальной пары спиц кожные покровы смещаются проксимально, а при проведении дистальной пары - дистально. При дистракции мягкие ткани смещают, наоборот. Этой мерой предупреждается прорезывание кожных покровов и "гофрирование" мягких тканей при последующей компрессии или дистракции.
Фиксация спиц начинается с верних колец или дуг. Дуги накладывают при необходимости проведения спиц вблизи суставов. При этом в области плечевого сустава дугу или полукольцо с пластинчатой приставкой устанавливают выпуклостью кнаружи, а в области локтевого сустава - кзади. Натяжение спиц начинают с верхнего кольца или дуги и затем фиксируют стопорными болтами в зажимах. Особое внимание обращают на одинаковое расположение костных отломков в кольцах. Эксцентричное их расположение может привести к смещению при осуществлении компрессии. Проведение спиц должно быть строго перпендикулярным продольной оси костных отломков. При установке колец стыки их должны находиться друг против друга, а стержни устанавливают в симметричные отверстия дуг параллельно, расстояние между ними по периметру кольца должно быть одинаковым. Это необходимо для равномерного распределения компрессирующих усилий по периметру кольца и продольной оси отломков. Кольца сближают до полного устранения подвижности на стыке костных отломков. В случаях неправильного положения отломков или стержней относительно продольной оси под контролем рентгенографии выполняется соответствующая коррекция.
Рис. 69. Лечение несросшегося перелома плечевой кости аппаратом Илизарова со встречно-боковой компрессией
При тугих псевдоартрозах с поперечной или близкой к ней плоскостью излома, позволяющей получить хороший торцевой упор, аппаратами проводят остеосинтез с продольной компрессией, равномерно распределяющейся по окружности аппарата, состоящего из двух колец.
При недостаточной площади контакта и увеличении патологической подвижности стабильная фиксация достигается проведением дополнительных спиц и установкой дополнительных колец. При несращениях со скошенными концами отломков применяют остеосинтез со встречно-боковой компрессией, которая может осуществляться путем тракции в противоположные стороны двух средних колец (при монтировании аппарата из 4 колец) или натяжением в противоположные стороны дугообразно или штыкообразно изогнутых спиц. Аппарат может комплектоваться из 2-3 колец и дуг или винтовых тяг (рис. 69).
Перелом плеча межмыщелковый чаще возникает у взрослых при падении на локоть со значительным силовым воздействием. Различают Т- и У-образные переломы. При Т-образном переломе одна из плоскостей проходит через надмыщелковую область. Обычно это крупнооскольча-тый внутрисуставной перелом, нередко со значительным повреждением окружающих мягких тканей (могут повреждаться связки, сосуды, нервы). Под влиянием травмирующей силы мыщелок плеча раскалывается в продольном и поперечном направлениях и дистальным концом диафиза плеча раздвигается в стороны. Кроме смещений по ширине, возможны и ротационные. Иногда отколовшийся фрагмент теряет связь с прилежащими мягкими тканями. Отломки плохо поддаются сопоставлению и неустойчивы после репозиции. Для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей часто требуется оперативное вмешательство.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, нарушение функции. Локтевой сустав деформирован, увеличен в объеме, особенно в поперечном размере (при переломах со смещением). Ярко выражен гемартроз, отмечаются резкая болезненность при пальпации, крепитация, отсутствие активных движений из-за боли, патологическая подвижность в боковых направлениях, нарушение треугольника Гютера, положительные симптомы Маркса и осевой нагрузки. Рентгеновские снимки в двух проекциях уточняют смещение отломков.
Лечение. При переломах без смещения отломков накладывают циркулярную гипсовую повязку (у детей лонгетную) от основания пальцев до надплечья. Руку сгибают в локтевом суставе под углом 85-90°, положение предплечья среднее между супинацией и пронацией. Сроки иммобилизации - 4-6 нед у взрослых и 2-3 нед у детей, накладывают съемную гипсовую лонгету на 2-3 нед. С первых же дней показаны движения в свободных от иммобилизации суставах, после снятия гипсовой повязки - осторожная активная ЛФК, направленная на восстановление объема движений в локтевом суставе, физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.
Переломы со смещением лечат экстензионным методом и на отводящей шине или с использованием прикроватных приспособлений. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток (см. Вытяжение постоянное). После устранения смещения по длине возможно дополнительное ручное сдавление локтевого сустава для коррекции боковых смещений. Достигнутое положение при вытяжении можно зафиксировать гипсовой лонгетой. Необходим рентгенологический контроль. Вытяжение прекращают через 5-6 нед, затем на 3-4 нед накладывают съемную гипсовую лонгету. Приступают к умеренным, постепенно увеличивающимся в объеме активным движениям в локтевом суставе. Назначают физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. Насильственные, форсированные движения и массаж локтевого сустава противопоказаны, поскольку они способствуют образованию избыточной мозоли и оссификации окружающих сустав мягких тканей.
При неблагоприятной для консервативного лечения (ротационные смещения фрагмента и др.) травматологической характеристике перелома, неудачной репозиции в первые 3-4 дня, расстройстве кровообращения и иннервации прибегают к открытой репозиции. Остеосинтез выполняют винтами, болтами, специальными пластинами, спицами, спицами с упорными площадками. Спицы фиксируют в скобах для скелетного вытяжения или аппаратах для внеочаговой фиксации. Дополнительная внешняя иммобилизация при остеосинтезе погружными конструкциями обязательна. По снятии гипсовой повязки приступают к активным занятиям ЛФК; назначают механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. При лечении переломов со смещением консервативными и оперативными методами возможны контрактуры в локтевом суставе различной выраженности. В последние годы при лечении этих повреждений применяют шарнирно-дистракционные аппараты Волкова-Оганесяна, которые, помимо прочной фиксации фрагментов, допускают ранние движения в суставе, направленные на восстановление функции.
Перелом плеча - надмыщелков. Перелом медиального надмыщелка (апофизеолиз) чаще встречается у детей старше 7 лет, у которых уже сформировалось ядро окостенения, перелом латерального над мыщелка - после 12 лет. Перелом возникает в результате чрезмерного отведения или приведения разогнутого в локтевом суставе предплечья при форсированном напряжении боковых связок сустава и прикрепляющихся мышц. Перелом отрывной. У детей и юношей происходит типичный отрыв апофиза, иногда вместе с узкой костной метафизарной пластинкой. Смещение над мыщелка бывает от незначительного (обычно книзу) до глубокого внедрения в полость сустава. Переломы медиального надмыщелка иногда сопровождаются повреждением локтевого нерва.
Распознавание. Учитывают анамнез. Боль, припухлость, гематома, локальная болезненность в проекции надмыщелка, при смещении- разлитые боли. Взаимоотношение трех опознавательных точек в треугольнике Гютера нарушено. Возможна ненормальная абдукция или аддукция предплечья. При смещении отломка в сустав движения в нем резко ограничены. Диагноз уточняют после рентгенографии.
Лечение. При переломах без смещения отломков осуществляют иммобилизацию верхней конечности гипсовой повязкой (у детей - лонгетой) от оснований пальцев до верхней трети плеча в положении предплечья, согнутого до прямого угла, и среднем между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 3 нед, а у детей - 11/2-2 нед. Затем накладывают съемную лонгету на 1-2 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес.
При переломах с умеренным смещением прибегают к одномоментной ручной закрытой репозиции под местной или общей анестезией. Сместившийся книзу костный фрагмент хирург пальцами сдвигает в материнское ложе. Иммобилизация такая же, как и при переломах без смещения. Длительность фиксации 3-4 нед, а у детей - 2-21/2 нед. Обязательно накладывают гипсовую лонгету на переходный период от иммобилизации к полной нагрузке. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес.
В случаях неудавшейся одномоментной репозиции, ущемления надмыщелка в суставе (чаще медиального) показано экстренное оперативное вмешательство. Операцию выполняют под наркозом. Проводят разрез кожи и апоневроза с внутренней стороны локтевого сустава, несколько кпереди от проекции надмыщелка. Следует помнить, что сзади надмыщелка проходит локтевой нерв. Расширяют щель сустава путем отведения предплечья. Ущемленный надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями извлекают и фиксируют к ложу чрескостными швами. С целью профилактики травматизации локтевого нерва Рубцовыми тканями лучше переместить его в новое ложе - кпереди от надмыщелка. Такую же операцию выполняют при повреждениях наружного надмыщелка из доступа снаружи над областью надмыщелка. Послеоперационное ведение аналогично консервативному лечению переломов надмыщелков с умеренным смещением.
Перелом плеча надмьпцелковый у детей и юношей возникает в 10 раз чаще, чем у взрослых. Надмыщелковые переломы делятся на сгибательные, или флексионные (при падении на согнутый локоть), и разгибательные, или экстензионные (при падении на разогнутую в локтевом суставе руку).
Этот перелом относится к внесуставным, возникающим в плоском, тонком (относительно слабом) участке дистального конца плечевой кости. При сгибательном переломе линия излома идет косо сзади кпереди и снизу вверх. Периферический отломок под влиянием сгибателей пальцев кисти, прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости, смещается кпереди и устанавливается под острым углом к центральному отломку, а двуглавая и трехглавая мышцы смещают его кверху. Угол открыт кпереди и кнутри. При разгибательном линия излома идет косо спереди назад и снизу вверх, т. е. в противоположном направлении относительно сгибательного перелома. Периферический отломок смещается кзади и тягой двуглавой и трехглавой мышц кверху. Между отломками образуется угол, открытый кзади.
Такие смещения при обоих видах переломов могут сочетаться с ротационными и под углом, открытым кнаружи или кнутри, их следует учитывать при репозиции и последующей иммобилизации. Неблагоприятны для последующей функции неустраненные смещения дистального отломка кзади, кнаружи и ротационные. Эти переломы могут осложняться повреждением нервов, а также кровеносных сосудов.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, нарушение функции, припухлость в области локтевого сустава, быстро нарастающая гематома, сглаживающая контуры локтевого сустава; отек может распространяться на прилегающие к суставу участки предплечья и плеча. При разгибательных переломах периферический отломок обычно вместе с предплечьем смещается кзади, что производит впечатление вывиха в локтевом суставе с кажущимся укорочением предплечья со стороны ладонной поверхности и появлением углубления по задней поверхности плеча соответственно линии перелома. При разгибательных переломах выступающий кпереди край центрального отломка препятствует сгибанию в локтевом суставе. Пальпаторно уточняют смещение. Определение периферического пульса, исследование чувствительности и двигательной функции пальцев кисти совершенно необходимы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер перелома и смещения отломков.
Лечение. При переломах без клинически значимого смещения отломков (бывает редко) накладывают заднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до надплечья при согнутом под прямым углом предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией. Срок иммобилизации у взрослых - 3-4 нед, у детей младшего возраста - 7-10 дней, у детей среднего и старшего возраста - 12-14 дней. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету на 1-2 нед. После прекращения постоянной иммобилизации приступают к активной лечебной гимнастике. Массаж локтевого сустава противопоказан. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес.
Рис. 70. Система постоянного скелетного вытяжения при лечении надмыщелковых экстензионных переломов плеча (Харьковский НИИ ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко)
При переломах со смещением необходимо как можно раньше приступить к репозиции. Обезболивание местное (20 мл 1-2% раствора новокаина), у детей и возбужденных больных - общее. Репозицию отломков при сгибательном переломе осуществляют, сгибая руку в локтевом суставе под острым или прямым углом. Помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно выпрямляя руку в локтевом суставе и пронируя предплечье; хирург одной рукой удерживает центральный отломок, а другой - смещает периферический фрагмент кзади и кнутри. После устранения смещений, не ослабляя тяги, накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от надплечья до основания пальцев в положении супинации предплечья, сгибания в локтевом суставе (140-160°). Срок иммобилизации - 5-6 нед, у детей младшего возраста - 2 нед, среднего и старшего возраста - 3-4 нед. Обязательно накладывают съемную лонгету. По снятии повязки показана активная ЛФК, направленная на разработку движений в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 21/2-3 мес.
Смещения при разгибательных переломах устраняют в положении сгибания предплечья под прямым углом. Помощник осуществляет тягу по оси плеча за согнутое предплечье, хирург фиксирует центральный отломок, а дистальный смещает кпереди и кнаружи. Затем помощник, не ослабляя тяги, сгибает предплечье до угла 70-80° и устанавливает в среднем положении между супинацией и пронацией. Достигнутое положение фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, которую сразу рассекают, в область локтевого сгиба предварительно помещают ватно-марлевый валик. Сроки иммобилизации - 4-6 нед, у детей - 2-4 нед, назначают ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 21/2-3 мес. После репозиции и иммобилизации во всех случаях для предупреждения и уменьшения отека следует придать возвышенное положение предплечью и Локтевому суставу на 2-3 дня. С первых же дней приступают к движениям в свободных от иммобилизации суставах. Следует помнить, что форсированные движения в локтевом суставе после прекращения иммобилизации, массаж локтевого сустава, особенно у детей, могут привести к оссифицирующему миозиту, избыточной костной мозоли, ограничивающим движения в локтевом суставе.
При неудавшейся одномоментной закрытой репозиции при надмыщелковых переломах со с давлением сосудов и нервов, вторичных смещениях отломков применяют постоянное вытяжение на отводящей шине или в кровати. Для вытяжения в кровати используют различные стойки, штанги, блоки (рис. 70). У детей моложе 3-4 лет применяют клеевые тяги, у более старших детей и взрослых осуществляют скелетное вытяжение за локтевой отросток с помощью клеммы Маркса-Павловича или спицы, укрепленной в дужке Каплана. Больного укладывают на спину, плечо (при экстензивном переломе) устанавливают в вертикальном положении, а предплечье сгибают под прямым углом; при флексионном переломе плечо укладывают горизонтально (подложив под него ортопедическую подушку), а предплечье разгибают (до 140-160°). Как при флексионном, так и при экстензионном переломе на предплечье накладывают клеевые тяги и подвешивающие петли.
Первоначальный груз на скелетные тяги (строго по оси плеча) в зависимости от возраста больного, физического развития, давности перелома равен 2-3 кг. Постепенно увеличивая по 0,5 кг утром и вечером, груз в течение 2-3 дней доводят до 4-6,5 кг. Одновременно применяют дополнительные петли (с грузом у детей 0,5-1 кг, у взрослых 1,5-2 кг) для устранения бокового и углового смещения. Стояние отломков контролируют рентгенографически. Длительность вытяжения 4-6 нед, у детей 2-3 нед. Через 2-3 нед у взрослых при образовании первичной костной спайки скелетное вытяжение можно заменить гипсовой повязкой, фиксирующей конечность до костного сращения. Назначают ЛФК, механофизиотерапию.
При интерпозиции мягких тканей, неправильно срастающихся переломах, повреждении сосудисто-нервного пучка применяют оперативное лечение. Операцию обычно выполняют под наркозом. По наружной поверхности нижней трети плеча несколько скошенным сзади наперед разрезом, доходящим до наружного надмыщелка плеча, рассекают кожу с подлежащими тканями до плечелучевой мышцы. После рассечения ее фасции обнаруживается ствол лучевого нерва, наиболее часто ущемляющийся между сместившимися отломками. Его освобождают после осторожной мобилизации отломков, а в застарелых случаях удаляют интерпонированные ткани. Однозубыми крючками фрагменты адаптируют по плоскости перелома и фиксируют одной или двумя спицами. Рану послойно зашивают, накладывают циркулярную гипсовую повязку. Дальнейшее ведение больного такое же, как и при переломе без смещения. В последнее десятилетие при лечении надмыщелковых переломов наряду с традиционными методами успешно применяют чрескостные компрессионно-дистракционные аппараты.
Перелом плеча - наружного отдела мыщелка встречается нередко, преимущественно у детей до 15 лет, и возникает вследствие падения на кисть при разогнутом локтевом суставе или на локоть. Силовое воздействие при этом передается по лучевой кости или лучевому краю локтевого отростка на область наружного отдела мыщелка, который отламывается.
Это внутрисуставной перелом, плоскость излома проходит снизу, снутри, кнаружи и кверху; отломок включает головку мыщелка плечевой кости, часть блока и метафизарный отдел мыщелка с прикрепляющимися здесь наружными связками локтевого сустава и общими разгибателями кисти и пальцев. Отломанный фрагмент может немного сместиться в сторону и проксимально. При значительных смещениях, как правило, отмечается ротация отломка на 90-180°. Неустраненное смещение приводит к существенному ограничению движений в локтевом суставе, а в результате отставания в росте наружного отдела плечевой кости усиливается вальгусная деформация сустава, иногда вызывающая неврит, перез локтевого нерва из-за постоянной травматизации.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Локтевой сустав из-за отека и гемартроза увеличен в объеме. Пальпация наружной поверхности локтевого сустава резко болезненна, иногда определяется крепитация. Выражены нарушения треугольника Гютера, положительный симптом Маркса. Движения, особенно ротация предплечья, ограничены и болезненны. При значительных смещениях бывает вальгусное положение предплечья. Окончательно повреждение уточняется при рентгенологическом исследовании. На рентгенограммах у маленьких детей перелом не виден, поскольку его линия проходит через хрящевые части эпифиза, хотя ядро окостенения видно уже на втором году жизни. У старших детей рентгенологический диагноз не представляет затруднений.
Лечение. Переломы без смещения лечат в циркулярной гипсовой повязке (у детей - в лонгете) от надплечья до основания пальцев, предплечье согнуто под прямым углом, в положении, среднем между супинацией и пронацией. Срок иммобилизации - 3-4 нед, у детей - 2 нед. Затем на такой же срок накладывают съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед.
Репозицию отломков при переломах со смещением выполняют под наркозом. Расширяют щель локтевого сустава с наружной стороны путем отклонения разогнутого в локтевом суставе предплечья кнутри во время тракции конечности по оси. Давлением (пальцами книзу и кнутри) отломок низводится, а при сдавлении с боков прижимается к своему ложу. Затем предплечье сгибают под углом 90-100°. Положение вправленного костного фрагмента обычно устойчивое. Выполняют контрольную рентгенограмму. Вид и сроки иммобилизации такие же, как и при переломах без смещения.
При неудавшейся одномоментной репозиции показано срочное оперативное вмешательство. Боковым разрезом обнажают место перелома. Не следует значительно отслаивать окружающие костный фрагмент мягкие ткани во избежание нарушения его кровоснабжения. Отломок низводят и фиксируют чрескостными швами или спицами. Дополнительная внешняя иммобилизация, последующее восстановительное лечение такие же, как и при переломах без смещения.
Перелом плеча - хирургической шейки встречается часто, преимущественно у пожилых людей и возникает при падении на руку и силовом воздействии по оси плеча, реже при непосредственном приложении травмирующей силы. В зависимости от механизма травмы и положения периферического отломка различают аддукционный (приводящий) и абдукционный (отводящий) переломы хирургической шейки. Аддукционный перелом возникает от падения на руку при приведении плеча к туловищу. Типичное смещение отломков - под углом, открытым кнутри. Периферический отломок часто смещается кнаружи и ротируется кнутри, а центральный отводится и ротируется кнаружи. Абдукционный перелом возникает от падения на отведенную руку. Типичное смещение отломков - под углом, открытым кнаружи и несколько кзади. Периферический отломок при этом часто смещается кнутри и кверху, а центральный отведен и ротирован кнаружи.
При среднем положении верхней конечности в момент падения обычно дистальный отломок внедряется в проксимальный (вколоченный перелом хирургической шейки). Внедрение возможно и при аддукционном или абдукционном механизме травмы. Иногда отломки смещаются под углом, открытым кзади или кпереди. Воздействие значительной травмирующей силы приводит к полному разобщению отломков и смещению их по длине. При подвижных фрагментах вторичное Смещение всегда имеет типичное направление - центральный отломок вследствие сокращения мышц, перекидывающихся через плечевой сустав сверху, отводится кнаружи и несколько кпереди; периферический - под действием мышц, прикрепляющихся к скелету туловища и перекидывающихся через сустав, смещается кнутри, а из-за тяги двусуставных мышц плеча поднимается кверху. В редких случаях возникают переломы хирургической шейки с вывихом отделившейся головки плечевой кости (переломовывих).
Перелом возникает в области, имеющей губчатую структуру, и сопровождается обширным кровоизлиянием. Смещения отломков зависят от механизма и силы травмирующего воздействия, направления линии перелома и от действия прикрепляющихся мышц, что следует учитывать при лечении. Условия для сращения при вколоченных переломах, а также после устранения смещений благоприятные. Частое возникновение этих переломов у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, требует щадящих методов лечения без массивных гипсовых повязок и шин на грудную клетку. Необходимо не столько обеспечить точную репозицию фрагментов, сколько предупредить внутри- и околосуставные сращения и тугоподвижность в плечевом суставе.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, значительная припухлость и кровоизлияние, нарушение функции; при пальпации иногда крепитация отломков. Нагрузка по оси конечности вызывает боли в зоне перелома. Вид и степень смещения отломков уточняют после рентгенографии в 2 проекциях (переднезадняя проекция и аксиальный снимок). Обязательно исследование периферического пульса и иннервации.
Лечение начинают с обезболивания места перелома. При неполных и вколоченных переломах (без клинически значимого смещения) руку подвешивают на повязке-змейке (или косынке) на 3-4 нед. Локоть должен быть свободным, а предплечье - согнутым под углом 65-70°, в подмышечную впадину помещают бобовидный валик с пришитыми к нему двумя тесемками, которые завязывают над противоположным повреждению надплечьем. Больной приступает к ЛФК по методу Древинг-Гориневской: со 2-го дня движения в лучезапястном суставе, с 4-го - движения в локтевом, с 6-го больной начинает осторожные движения в плечевом суставе (вначале при разогнутой и опущенной вниз руке выполняют легкие покачивания в сагиттальной и фронтальной плоскостях, затем - ротационные движения; постепенно их объем увеличивается - заведение руки за голову, поднимание руки и т. д.). Для уменьшения болей в процессе лечения можно повторить блокаду места перелома раствором новокаина. Одновременно больным проводят физиотерапевтическое лечение (см. Физиотерапия при переломах), массаж (см. Кинезотерапия). Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
При переломах со смещением, с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома применяют одномоментную закрытую репозицию. При косой плоскости излома или оскольчатых. переломах показано постоянное вытяжение. Периферический отломок устанавливают по оси центрального. При аддукционном переломе во время одномоментного сопоставления осуществляют тягу по длине за разогнутую в локтевом суставе конечность, а противотягу - за грудную клетку простыней или полотенцем в положении значительного Отведения (до 80-90°) и отклонения плеча от фронтальной плоскости кпереди на 30°. Одновременно осторожно надавливают на наружную поверхность плечевого сустава, устраняя угловое смещение.
При абдукционных переломах тракцию выполняют в положении легкого отведения плеча (на 20-30°). Давлением со стороны подмышечной впадины и снаружи облегчают устранение смещения, сопоставляя отломки конец в конец. Иммобилизация гипсовой повязкой в положении отведения плеча кнаружи и кпереди до функционально выгодного состояния (или на отводящей шине) показана при аддукционных переломах; при абдукционных конечность фиксируют гипсовой повязкой в положении легкого отведения (20-30°) с валиком в подмышечной области. Сроки иммобилизации при обоих видах переломов - 5-6 нед. При устойчивом положении фрагментов после репозиции, у пожилых и ослабленных лиц дальнейшее лечение проводят по методу Древинг-Гориневской. Конечность при аддукционных переломах помещают на специальном треугольнике (из шин Крамера, обернутых ватой) так, чтобы гипотенуза треугольника соответствовала длине плеча с углом отведения 30-40°. При абдукционных переломах плечо подвешивают на косынке, приводят, в подмышечную впадину вкладывают бобовидный валик длиной 25-35 см, шириной 8-12 см, толщиной 4-6 см. Длительность иммобилизации при обоих механизмах переломов - 5-6 нед. Во время лечения по методу Древинг-Гориневской больной должен полусидеть в постели.
Постоянное скелетное вытяжение (см.) при отсутствии противопоказаний проводят на отводящей шине (4-5 нед) с последующей иммобилизацией на клиновидной подушке (2-3 нед). Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию.
Лечение переломов хирургической шейки плеча с вывихом головки (см. Вывих плеча): при неудавшейся репозиции, а также при сдавлешш или опасности повреждения сосудисто-нервного пучка прибегают к операции, которая заключается в устранении вывиха и сопоставлении отломков с последующим остеосинтезом. Обычно пользуются передне-внутренним разрезом от клювовидного отростка книзу, косо по переднему краю дельтовидной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию, тупо проникают между дельтовидной и грудной мышцами, выделяют, сопоставляют и скрепляют отломки (аллотрансплантатами, спицами, штифтами и др.). В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 2-3 нед. Последующее ведение такое же, как и при переломах хирургической шейки без смещения.
Перелом плеча чрезбугорковый у взрослых бывает относительно редко, у детей и юношей возникает в ростковой зоне - эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы). Чаще фрагменты смещаются под углом, открытым кнутри (аддукционные переломы). Травматологическая характеристика аналогична переломам хирургической шейки. Механизм травмы, распознавание - см. Перелом плеча - хирургической шейки.
Лечение. Обезболивание местное или общее. Репозицию отломков выполняют путем вытяжения конечности и установки периферического отломка по центральному; затем прижимают пальцем, чтобы облегчить устранение углового смещения или смещения по ширине аналогично перелому хирургической шейки. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой от основания пальцев до внутреннего края лопатки противоположной стороны, соблюдая функционально выгодное положение суставов. Срок иммобилизации у детей 3 нед, у взрослых 6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Лечение чрезбугорковых переломов без смещения у взрослых и детей, а также эпифизеолизов аналогично лечению переломов хирургической шейки плеча без смещения. У детей сроки иммобилизации соответственно уменьшаются на 11/2-2 нед.
Перелом плеча чрезмыщелковый чаще встречается у детей и возникает обычно при падении на локоть. Различают флексионные и экстензионные переломы, которые нередко сопровождаются боковыми и ротационными смещениями.
Это внутрисуставной перелом, плоскость излома проходит через мыщелок плечевой кости и пересекает ямку для локтевого и венечного отростков в проксимальном, реже в дистальном отделе метафиза. В ряде случаев она проходит у основания головки мыщелка и блока, частично переходя на эпифиз плечевой кости (метафизарный и эпиметафизарный переломы). При прохождении излома через эпифизарную линию возникает эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз. Эпифиз обычно смещается кзади и латерально. Механогенез и клинические проявления этих повреждений близки к таковым надмыщелковых переломов, однако отсутствие надкостницы в данной зоне, влияние синовиальной жидкости, неустойчивость фрагментов (при поперечной линии излома) создают менее благоприятные условия для сращения.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, нарушения функции, сглаженность контуров локтевого сустава, гемартроз. Предплечье полусогнуто, чаще пронировано, возможны его боковые отклонения. При полном эпифизеолизе предплечье скользит вперед и назад. Рентгенологическое исследование уточняет вид повреждения. Необходимо учитывать, что у детей нижний эпифиз плечевой кости наклонен по отношению к оси диафиза плеча кпереди на 15-20° (не более 25°). В сомнительных случаях, особенно при небольшом смещении по эпифизарной линии, для сравнения следует выполнить снимки здорового локтевого сустава в одинаковых проекциях.
Лечение у взрослых и детей аналогично таковому при надмыщелковых переломах (см. Перелом плеча надмыщелковый), однако при чрезмыщелковых переломах сроки иммобилизации увеличиваются на 1-11/2 нед.
Перелом предплечья - венечного отростка - довольно редкое изолированное повреждение, обычно сопровождает задний вывих предплечья или множественные переломы костей, образующих локтевой сустав. Механизм травмы, как правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную поверхность максимально согнутого предплечья). Редко бывают отрывные переломы в результате чрезмерного напряжения плечевой мышцы. Смещения фрагментов, как правило, небольшие, перелом внутрисуставной.
Распознавание. Боль, припухлость в области локтевого сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение функции локтевого сустава (особенно сгибания). При рентгенографии в обычных проекциях не всегда удается распознать перелом венечного отростка. Для выведения отростка из наложения тени головки лучевой кости руку следует уложить так, чтобы локтевой отросток и медиальный надмыщелок плеча соприкасались с кассетой. Предплечье устанавливают в положении, среднем между пронацией и супинацией, и сгибают под углом 160°.
Лечение. При переломах без клинически значимого смещения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов лонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съемную лонгету на 1-2 нед. Для устранения небольшого смещения сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фрагмента между суставными поверхностями показано оперативное лечение. Разрез выполняют по средней линии локтевого сгиба. Большой фрагмент после репозиции фиксируют чрескостным швом или спицей, маленький кусочек кости удаляют, что обычно не вызывает функциональных нарушений, поскольку сухожилие плечевой мышцы довольно широко прикрепляется к основанию венечного отростка. В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 1-11/2 нед после удаления костного фрагмента и на 2-3 нед после скрепления. Функциональная терапия проводится очень осторожно и постепенно. Прямой массаж области сустава не показан из-за опасности оссифицирующего миозита, применяют обходной массаж. Трудоспособность при переломах без смещения восстанавливается через 4-5 нед, при консервативном лечении переломов со смещением - через 6-8 нед, после операций, связанных с удалением фрагмента, - через 4-5 нед, со скреплением отломков - через 8-10 нед.
Ошибки и осложнения: нераспознавание перелома, оссифицирующий миозит, тугоподвижность, контрактура, подвывих предплечья кзади.
Перелом предплечья - головки и шейки лучевой кости возникает при падении на отведенную руку и отклонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами головки мыщелка плеча. Головка лучевой кости повреждается о головку мыщелка в виде вдавления хряща, отделения хрящевой пластинки, перелома, возможен также перелом и в области шейки лучевой кости. Повреждения головки и шейки бывают в виде трещин, краевых переломов без смещения и со смещением, раздробленных переломов. У детей нередки эпифизеолизы и переломы в области шейки со смещением различной степени.
Даже при изолированном переломе шейки трещины обычно заходят выше перелома. Неустраненное смещение приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и последующему ограничению функции локтевого сустава. Повреждение хряща головки лучевой кости в свежих случаях часто не распознается, оторвавшаяся хрящевая пластинка может ущемляться с последующим нарушением функции, выраженным болевым синдромом.
Распознавание. Учитывают механизм травмы, боль, припухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезненность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супинация предплечья. Рентгенологическое исследование позволяет установить характер повреждения. Распознать повреждение суставного хряща можно с помощью рентгеноконтрастных методов.
Лечение. При трещинах головки, шейки и переломах без клинически значимого смещения (не более 2-3 мм), эпифизеолизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; положение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 2-3 нед, у детей - 1-11/2 нед. С первых же дней показаны движения в свободных от иммобилизации суставах. По прекращении иммобилизации проводят дозированное вращение предплечья, сгибание и разгибание, теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4-7 нед.
Смещения фрагментов при переломах головки, шейки, эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах устраняют преимущественно под общим обезболиванием (одномоментно закрытым способом). Выполняют тракцию за разогнутое предплечье и отклонение его кнутри для расширения пространства между головкой мыщелка плеча и головкой лучевой кости. Хирург вправляет сместившуюся головку или диафиз лучевой кости пальцевым давлением. После репозиции предплечье сгибают под прямым углом. Внешняя иммобилизация обеспечивается хорошо отмоделированной, особенно в области перелома, гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до основания пальцев в положении супинации предплечья. В целях удержания головки при ее неустойчивости, предупреждения вторичных смещений применяют закрытую фиксацию спицей. Спицу проводят через головку мыщелка, головку и шейку лучевой кости на 2-3 нед. Длительность иммобилизации гипсовой повязкой после репозиции - 4-5 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
Краевые переломы со смещением в полость сустава (раздробленные переломы), а также вторичные и застарелые нарушения подлежат оперативному лечению. Используют задненаружный доступ к локтевому суставу (см. Артротомия локтевого сустава). Разрез начинается на 3-4 см выше латерального над мыщелка и пересекает щель локтевого сустава на 4-5 см ниже. После рассечения фасции плечелучевую мышцу вместе с двумя лучевыми разгибателями кисти отводят кнаружи, а общий сгибатель пальцев - кнутри. Имбибированную кровью капсулу сустава вскрывают в непосредственной близости от супинатора. Пользуясь элеватором, устраняют смещение отломков. Если осколок небольшой, то его удаляют при условии, что это не нарушает конгруэнтность суставных поверхностей. Отломки фиксируют чрескостным, швом, спицей, используют алло- и аутотрансплантаты. У взрослых головку удаляют при ее раздроблении или полном смещении, особенно в застарелых случаях. У детей следует стремиться головку сохранить, поскольку ее удаление нарушает рост кости с развитием деформации локтевого сустава. Дальнейшее ведение такое же, как и при переломах без смещения.
Перелом предплечья - диафиз а локтевой кости чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализуется в нижней трети, реже-в средней и верхней третях диафиза. Смещения по длине и под углом при изолированном переломе локтевой кости сравнительно небольшие. Условия для сращения неблагоприятные без хорошего контакта отломков. Сращение локтевой кости с угловой деформацией сопровождается нарушением физиологической кривизны кости и ограничением пронационных и супинационных движений.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от характера смещения, локальная болезненность при пальпации, умеренное нарушение функции. Рентгенологическое исследование всего предплечья уточняет характер повреждения.
Лечение. При переломах без смещения-иммобилизация согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча. Положение кисти среднее между пронацией и супинацией. У детей выполняется иммобилизация лонгетной повязкой. Срок иммобилизации 8-10 нед, у детей - 3-5 нед. При иммобилизации назначают ЛФК (активные движения в свободных от гипсовой повязки суставах, изотонические сокращения мышц предплечья и др.). По снятии повязки проводят обычные реабилитационные мероприятия. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.
Смещения устраняют под местной анестезией, у детей - под наркозом. Делают тракцию по длине преимущественно за IV-V пальцы с последующей коррекцией угловых и боковых отклонений путем пальцевого сопоставления. Иммобилизация в течение 10-12 нед, у детей - 4-6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед. При неудавшейся репозиции, вторичном смещении, застарелых, несросшихся переломах применяют оперативное лечение. Техника операции - см. Перелом предплечья - диафиза обеих костей.
Перелом предплечья - диафиза лучевой кости чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов, кроме значительного смещения по длине, поскольку этому препятствует неповрежденная локтевая кость. Смещения зависят от уровня повреждения. При переломе в верхней трети наблюдается ротационное смещение, обусловленное прикреплением к центральному фрагменту супинаторов, а к периферическому - пронаторов. Переломы на уровне средней трети практически не сопровождаются ротационным смещением в связи с физиологическим равновесием супинаторов и пронаторов. Переломы в нижней трети отличаются выраженной пронацией дистального фрагмента под действием квадратного пронатора. Условия для сращения неблагоприятные, закрытая репозиция и удержание фрагментов, особенно в нижней трети, затруднительны. При этих повреждениях часто возникают показания для оперативного лечения.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Пальпаторно определяется локальная болезненность. Отмечается нарушение функции, особенно активной пронации и супинации. Рентгенография уточняет диагноз.
Лечение. При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым углом (у детей гипсовая лонгета). Кисть максимально супинируют при переломе на уровне верхней трети и придают среднее между пронацией и супинацией положение при переломах в средней и нижней третях. Сроки иммобилизации 7-8 нед, для детей-3-5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механо-физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 нед.
Закрытая репозиция производится под местной, проводниковой анестезией, реже под общей. Вначале устраняют смещение по длине, затем ротационные и угловое методом пальцевого давления и нужным поворотом кисти вместе с предплечьем. Накладывают гипсовую повязку до верхней трети плеча. Положение кисти такое же, как и при переломах без смещения. Сроки иммобилизации 8-10 нед, у детей 4-6 нед. Во время иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц, движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с 4-5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. При неудавшейся репозиции, оскольчатых переломах с грубым смещением, вторичных смещениях, застарелых, несросшихся переломах применяют оперативное лечение. Техника операции - см. Перелом предплечья - диафиза обеих костей.
Перелом предплечья - диафиза обеих костей относится к частым повреждениям костей, возникает от непрямого насилия - падения на кисть, реже-при непосредственном ударе. Иногда эти механизмы сочетаются. При непрямом механизме обе кости повреждаются на разных уровнях: локтевая-на уровне нижней трети, а лучевая - средней трети. При прямой травме обе кости могут повреждаться на одном уровне.
Полные переломы обеих костей предплечья обычно сопровождаются смещением отломков по ширине, длине вокруг продольной оси, под углом. Наиболее тяжелыми считаются смещения во фронтальной плоскости с нарушением параллельности костей. Они обусловлены как механизмом повреждения, так и тракцией сильных мышц предплечья, обеспечивающих дифференцированные движения кисти и пальцев. Особое значение имеют мышцы, пронирующие и супинирующие предплечье. Если повреждение располагается выше места прикрепления круглого пронатора (верхняя треть), то центральный отломок лучевой кости занимает положение супинации, а периферический Бронируется. Если перелом расположен дистальнее места прикрепления круглого пронатора (ниже верхней трети), то оба отломка находятся в положении пронации, на верхний фрагмент действует круглый пронатор, на нижний - квадратный.
Травмирующая сила и сместившиеся отломки сильно повреждают окружающие мягкие ткани, что чревато поздним восстановлением функции. Неустраненные смещения отломков, сужение межкостного промежутка, укорочение костей всегда затрудняют срастание переломов и восстановление функции кисти и пальцев. Основным условием нормальной функции являются своевременное и полное устранение смещений отломков, удержание их в правильном положении до срастания, что консервативными методами часто не удается. Следует помнить об особенностях межкостной связки, обеспечивающей ротационные движения предплечья. При максимальной супинации эта связка раскрывается на 2-2,5 см, при пронации она складывается почти полностью - до 1-2 мм. В связи с этим неустраненная пронация в дальнейшем делает практически невозможными вращательные движения предплечья.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, изменение формы конечности, обусловленное смещением фрагментов, локальная болезненность и патологическая подвижность, нарушение функции, болезненная осевая нагрузка; предплечье укорочено. Необходима рентгенография предплечья на всем протяжении, позволяющая уточнить локализацию и характер перелома.
Лечение. При переломах костей предплечья без смещения осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от оснований пальцев до верхней трети плеча в среднем между пронацией и супинацией положении согнутого под прямым углом предплечья. Длительность иммобилизации 8-10 нед, у детей - 4-5 нед. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету на 2-3 нед, назначают ЛФК, массаж, механо-физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.
При переломах со смещением (угловым, по длине и ширине, ротационным), с поперечной плоскостью излома выполняют одномоментную закрытую репозицию руками или на различных аппаратах (В. И. Иванова, Ф. Ф. Сафина, Н. И. Милешина и др.). Анестезия местная или общая. Больной лежит на спине, его рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Осуществляют тягу по продольной оси предплечья отдельно за первые 2 пальца одной рукой и за 3 остальных- другой. Помощник осуществляет противотягу за плечо. Устраняют смещения под углом и по длине. Ротацию ликвидируют приданием соответствующего положения предплечья в зависимости от локализации перелома: супинации при переломе в верхней трети, среднего положения - при переломе в средней и нижней третях. Смещения отломков по ширине устраняют в последнюю очередь непосредственным давлением на отломки с учетом их дислокации. По достижении репозиции накладывают круговую гипсовую повязку от основания или лучше от кончиков пальцев до верхней трети плеча, тщательно ее моделируя. Обязателен рентгенологический контроль в гипсовой повязке.
При вправлении на аппарате осуществляется сильная продольная тяга. Хирург руками устраняет боковые смещения отломков. Аппарат позволяет придавать положение пронации и супинации предплечью, в процессе репозиции можно делать контрольные рентгенограммы. По достижении репозиции накладывают гипсовую повязку, не снимая аппарата с руки, от основания пальцев до верхней трети плеча.
Следует помнить об опасности нарушения кровообращения и развития ишемической контрактуры Фолькмана после наложения круговой гипсовой повязки. В случае отека пальцев, при жалобах больного на их онемение необходимо тотчас же разрезать всю повязку вдоль и слегка развести ее в стороны. После спадения отека повязку вновь закрепляют гипсовым бинтом. Гипсовую повязку взрослым больным накладывают на 10-12 нед, гипсовую лонгету - на 4-6 нед. Назначают функциональное лечение (ЛФК, массаж, механофизиотерапия). Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
При безуспешной однократной закрытой репозиции, вторичном смещении отломков, при заведомо нерепонируемых закрытыми способами переломах (двойные переломы со смещением промежуточного фрагмента, переломы на разных уровнях с косой плоскостью излома, нарушением параллельности костей, интерпозицией мягких тканей), некоторых видах открытых переломов, застарелых переломах применяют оперативное лечение.
Обезболивание общее, проводниковая или внутрикостная анестезия. Больной лежит на спине, рука отведена кнаружи под углом 45°, разогнута в локтевом суставе и уложена на приставку к операционному столу. Оперативный доступ к лучевой кости получают из разреза на тыльно-лучевой поверхности по переднему краю плечелучевой мышцы в проекции перелома, длина разреза 6-8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции предплечья тупо отводят плечелучевую мышцу кнаружи, а лучевой сгибатель кисти - кнутри. Попеременно тупым и острым путем расслаивают супинатор и круглый пронатор. Рассекают надкостницу. Остеосинтез (см.) осуществляют металлическим штифтом или пластиной. При выполнении остеосинтеза штифтом в области шиловидного отростка, отступя от его основания на 1 см, рассекают мягкие ткани и надкостницу на 3-4 см и, дойдя до кости, перфорируют ее по направлению к костномозговому каналу. С учетом длины кости и диаметра костномозгового канала (в самом узком месте) подбирают металлический штифт. Производят репозицию, удерживают отломки костодержателем. Вводимый конец штифта слегка изгибают в лучевую сторону и с помощью накладки и молотка продвигают в костномозговой канал дистального и проксимального отломков, оставляя кончик (0,5 см) не погруженным в кость.
Оперативный доступ к локтевой кости получают из разреза длиной 6-8 см по ходу гребешка локтевой кости с центром операционной раны над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкостницу. Остеосинтез, так же как и при переломе лучевой кости, можно выполнить пластиной или штифтом. Перед введением штифта перфоратором проверяют костномозговой канал отломков. Со стороны костномозгового канала перфорируют локтевой отросток, над концом перфоратора рассекают мягкие ткани. Со стороны излома (можно и со стороны локтевого отростка) в канал центрального отломка вводят штифт до полного погружения. Производят репозицию, отломки удерживают костодержателем; далее штифт передвигают в канал периферического отломка. Непогруженным остается конец штифта не более 0,5 см.
При переломах обеих костей предплечья лучше выполнять остеосинтез одной кости пластиной, а другой - штифтом. Эта мера обеспечивает более ранние движения в соседних суставах, особенно ротационные. Нередко для остеосинтеза локтевой кости применяют компрессирующие гвозди с винтовой нарезкой на одном конце. Операция аналогична антеградному (со стороны локтевого отростка) введению штифта. Вид и сроки иммобилизации гипсовой повязкой зависят от повреждения и стабильности остеосинтеза. В основном сроки иммобилизации и нетрудоспособности такие же, что и при переломах предплечья со смещением, леченных консервативными способами.
При неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и несросшихся переломах также применяется внутрикостный металлоостеосинтез. Некоторое снижение остеогенеза требует дополнительного использования пристеночных трансплантатов (см. Остеопластика). При межкостном дефекте применяют интеркортикальную укладку трансплантата, для чего предварительно формируют в концах отломков воронкообразные углубления. Трансплантат заготавливают несколько длиннее дефекта, затем, растянув отломки дистрактором на штифте, укладывают его интеркортикально. После прекращения дистракции трансплантат ущемляется концами отломков (аутомиокомпрессия).
При аваскулярных формах ложного сустава с резкой атрофией костной ткани области несращения, где условия стабильности и сращения кости весьма неблагоприятные, следует наряду с внутрикостной фиксацией металлическим стержнем использовать аутотрансплантаты, вводимые как интеркортикально, так и поверх кости. При несращениях обеих костей предплечья с умеренным дефектом локтевой кости выполняют внутрикостный металлоостеосинтез лучевой кости и остеосинтез компрессирующим фиксатором - локтевой. Компрессирующие усилия, создаваемые стягивающим фиксатором, трансформируются через натянутый мембранно-связочный аппарат предплечья на отломки лучевой кости, обеспечивая благоприятные условия для сращения.
При лечении последствий переломов, особенно осложненных инфекцией, применяют компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами различных конструкций. Он проводится как с обнажением костных концов и последующими адаптацией и удержанием аппаратом, так и закрытым способом. Закрытый остеосинтез осуществляют при несращениях одной или обеих костей, при переломах в сочетании с застарелыми вывихами головки, лучевой или локтевой кости. Открытый остеосинтез применяют при ложных суставах с атрофичными или сосульковидными концами костных отломков (см. Нарушения процессов консолидации костей), при наличии секвестров и металлических пластинок в зоне несращения.
Выбор варианта остеосинтеза и комплектация аппарата зависят от локализации и уровня несращения, наличия угловой деформации, степени патологической подвижности, а также формы концов костных отломков. При правильной оси костей предплечья и поиеречной или близкой к ней линии излома осуществляют компрессию аппаратом, состоящим из двух колец. Перекрещивающиеся спицы проводят только через несросшуюся кость перпендикулярно продольной оси на расстоянии 5-7 см выше и ниже зоны несращения. Для предупреждения гофрирования и прорезывания кожи при компрессии следует перед проведением проксимальной пары спиц кожу сместить кверху, а дистальной - книзу. Спицы закрепляют и натягивают в кольцах, соединяющихся между собой стержнями. При проведении спиц учитывают топографию сосудов, нервов, сухожилий. Продольная компрессия применяется при поперечной и близкой к ней линии излома, при косой (не позволяющей получить достаточный концевой противоупор) используется встречно-боковая. Кости исправляют тракцией с присоединением дополнительного третьего кольца или спицей с упорной площадкой.
При несращениях обеих костей предплечья на разных уровнях в зависимости от степени угловых и ротационных смещений применяют сложные двухэтапные методики остеосинтеза. Вначале накладывают аппарат с минимальным количеством спиц в средних кольцах для устранения угловых смещений, затем, в зависимости от формы концов костных отломков, осуществляют стабильную фиксацию и компрессию на их стыке.
Перелом предплечья - локтевого отростка составляет от 1 до 1,5% всех переломов, возникает у взрослых и детей старшего возраста при прямой травме - удар по локтевому отростку при согнутой в локтевом суставе конечности, реже при резком сокращении трехглавой мышцы плеча. Иногда разрываются надкостница и сухожилие трехглавой мышцы, что приводит к смещению отломков. При сохранившейся надкостнице и сухожилии смещения отломков нет. Линия излома поперечная или косая, может проходить через верхушку локтевого отростка (внесуставной перелом), через середину полулунной вырезки и основание (внутрисуставные переломы).
Распознавание. Выясняют механизм травмы. Боль, припухлость, гемартроз локтевого сустава. При пальпации определяется локальная болезненность, а при смещении - щель между фрагментами локтевого отростка. Активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно разгибание. При отведении ротированного плеча кнутри до горизонтального уровня предплечье пассивно свисает, занимая вертикальное положение. Попытки пассивно разогнуть предплечье также резко болезненны. Рентгенограмма, особенно в боковой проекции, уточняет характер перелома. При рентгенологическом исследовании нужно учитывать возрастные особенности окостенения верхнего эпифиза локтевой кости. Ядро окостенения в локтевом отростке появляется на 10-12-м году жизни. Эпифизарная линия, которую ошибочно принимают за перелом, исчезает к 18-20 годам.
Лечение. При переломе без смещения накладывают глубокую гипсовую лонгету от плечевого сустава до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суставе до 150-160° (с целью расслабления трехглавой мышцы плеча). Срок фиксации 3-4 нед, а у детей - 11/2-2 нед. С первых же дней показаны ЛФК в свободных суставах, физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. При легко устранимых смещениях фрагментов локтевого отростка для удержания их в правильном положении применяют различные виды закрытого остеосинтеза (спицы с упорами в дуге Киршнера, закрытый чрескостный шов и т. п.). Последующее ведение больных такое же, как и при переломах без смещения.
Рис. 71. Остеосинтез шурупом при переломе локтевого отростка
Переломы локтевого отростка с выраженным смещением и повреждением сухожильно-связочного аппарата подлежат оперативному лечению. Подковообразным разрезом получают доступ к фрагментам локтевого отростка. Удаляют межотломковую гематому, интерпонированные ткани, осуществляют репозицию. Отломки скрепляют внутрикостными швами, шурупом (рис. 71). Разорванный разгибательный аппарат локтевого сустава сшивают узловыми кетгутовыми швами, накладывают швы на кожу. Иммобилизация гипсовой лонгетой, фиксирующей локтевой сустав под утлом 90-100°, в течение 4-6 нед; показаны ЛФК, физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. При изолированном отрыве верхушки локтевого отростка отломок фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами, поврежденное сухожилие трехглавой мышцы сшивают. При многооскольчатых, особенно раздробленных, переломах со смещением мелкие осколки удаляют, а сухожилие трехглавой мышцы подшивают к основанию отростка. Внешняя иммобилизация занимает 3-4 нед; назначают ЛФК, физиотерапию.
Перелом предплечья - лучевой кости в типичном месте составляет 15-25% всех переломов, имеет выраженную сезонность. Возникает от действия непрямой силы - падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разгибательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, перелом Смита); может сочетаться с переломом костей запястья, чаще ладьевидной (см. Перелом кисти - ладьевидной кости).
При разгибательном переломе периферический отломок часто смещается в лучевую и тыльную стороны; при сгибательном - в лучевую и ладонную. Возможно небольшое ротационное смещение дистального отломка. Как правило, при этом повреждении не бывает полного разобщения отломков. Нередко они сколочены и вколочены. В большинстве случаев эти переломы внесуставные.
У детей плоскость излома проходит обычно по метафизу. У старших детей и подростков нередки эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы); они могут сопровождаться надломом или переломом нижнего метафиза локтевой кости, а у взрослых-отрывом шиловидного отростка локтевой кости. При внутрисуставных и оскольчатых переломах, раздроблении дистального фрагмента прогноз значительно хуже, чем при внесуставных. Прогноз при сколоченных и вколоченных переломах обычно благоприятный. Переломы со смещением костных фрагментов и повреждением мышечно-сухожильного аппарата предплечья (квадратная мышца, сухожилия сгибателей кисти, связочный аппарат дистального лучелоктевого сочленения предплечья и др.), особенно сопровождающиеся ущемлением срединного нерва и его межкостных веточек, а также чувствительных межкостных веточек лучевого нерва, могут приводить к грубым нарушениям трофики.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья; резкая болезненность при пальпации, нарушение функции. При переломах без смещения, вколоченном или неполном переломе клинические проявления скудные. Необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения нервов и сухожилий. Возможны и провреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Рентгенография уточняет диагноз. Учитывают соотношение шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. В норме линия, проведенная через шиловидные отростки, образует угол 15° с продольной осью предплечья. При смещении этот угол может уменьшиться до нуля или стать отрицательным. На профильном снимке суставная площадка в норме наклонена в ладонную сторону под углом 15°, при смещении она наклонена к тылу.
Лечение. Выполняют анестезию области перелома 15-20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отростка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без смещения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией, на 2-3 нед. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. С первых же часов назначают лечебную гимнастику в свободных от иммобилизации суставах конечности с акцентом на пальцы кисти. При этом следует кисти придать возвышенное положение. Через 2-3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3-4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия - тепловые процедуры, массаж, ЛФК и др. (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах). Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. У детей при переломах (остеоэпифизеолизах) без смещения фиксацию гипсовой лонгетой осуществляют в течение 2 нед. При переломах со смещением для репозиции верхнюю конечность укладывают ладонной поверхностью вниз (перелом Коллеса) или вверх (перелом Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола, покрытого полотенцем, тонкой подушкой. Конечность в локтевом суставе сгибают под прямым углом. Помощник производит противовытяжение за плечо, а хирург удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой - за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса хирург сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кости, а дополнительно пальцами другой руки смещает периферический отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону.
Залогом успешной репозиции является полноценное обезболивание и постепенное (без рывков) расслабление в результате утомления мышц от медленно нарастающей тяги. Следует помнить о возможности коллапса, обусловленного введением новокаина, поскольку нередко репозиция проводится в положении больного сидя. После репозиции все внимание обращают на сохранение сопоставления костных фрагментов при наложении гипсовой повязки.
При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении небольшого (до 20°) ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локтевого отведения в тех же пределах. Лонгета должна охватывать 3/4 окружности предплечья и кисти от основания пальцев до локтевого сгиба. При неустойчивом, склонном к соскальзыванию дистальном отломке лонгету накладывают до середины плеча. Следует помнить о необходимости постоянного подбинтовывания лонгеты по спадении посттравматического отека предплечья.
После репозиции и иммобилизации больной должен находиться под наблюдением хирурга для контроля за состоянием конечности и сопоставления отломков. В сомнительных случаях осуществляют рентгеновский контроль (обычно через 7-8 дней). Через 2-21/2 нед от начала иммобилизации кисть переводят в среднефизиологическое положение. Фиксация конечности осуществляется 4-6 нед в зависимости от характера перелома (сроки для детей уменьшаются до 2-3 нед). Реабилитационные мероприятия на всем протяжении иммобилизации и после снятия гипсовой лонгеты такие же, как при переломах без смещения. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед в зависимости от профессии больного и характера травмы.
Сопоставление застарелых переломов предпочтительнее выполнять под наркозом. Многократная закрытая репозиция недопустима из-за значительной повторной травмы. В подобных ситуациях, а также при вторичных смещениях, нерепонируемых застарелых повреждениях целесообразно открытое вправление или закрытая репозиция различными внеочаговыми аппаратами.
Ошибки и осложнения: неполная репозиция; отсутствие контроля за состоянием отломков в гипсовой повязке (вторичные смещения); иммобилизация, недостаточная по времени и объему; пренебрежение реабилитационными мероприятиями.
Осложнения: 1) довольно частый пятнистый посттравматический остеопороз (острая трофоневротическая костная атрофия Зудека), характеризующийся развитием отека, напряжением тканей кисти и пальцев. Кожа становится пурпурной, блестящей, холодной на ощупь. Пальцы отечны и выпрямлены, движения в суставах ограничены и болезненны. Рентгенологическая картина типична, определяется пятнистый остеопороз дистальных отделов предплечья и костей кисти. Течение заболевания длительное. Лечение: новокаиновые блокады (см. Блокады лечебные), ЛФК, механофизиотерапия; 2) неврит срединного нерва (болезнь Турнера) - возникает вследствие травмы или ущемления нерва рубцовой тканью. Проявляется постоянным болевым синдромом и атрофией мышц возвышения большого пальца и межпальцевых промежутков. Лечение этиопатогенетическое (анальгетики, дибазол, прозерин, витамины, физиотерапия, ЛФК, массаж). При длительном упорном течении показана операция (освобождение срединного нерва).
Переломовывих предплечья - перелом локтевой и вывих головки лучевой кости возникают вследствие прямой травмы (приложение силы с локтевой стороны), реже - непрямой (падение на вытянутую руку). Головка может смещаться кпереди и кнаружи (наиболее часто) или кпереди и кнутри, а также кзади. Локтевая кость обычно ломается на границе верхней и средней третей (повреждение Монтеджа), реже - в области проксимального метафиза (повреждение Брехта) или в области эпифиза (повреждение Мальгеня). При повреждении Монтеджа преобладает непрямая травма. Сочетание силы, действующей по оси предплечья, и ротирующего влияния туловища приводит к перелому диафиза локтевой кости, а чрезмерная пронация предплечья ведет к вывиху головки лучевой кости. Повреждения Брехта и Мальгеня связаны только с прямой травмой. При вывихах головки лучевой кости обычно разрываются кольцевидная и квадратная связки, переломы локтевой кости сопровождаются смещением фрагментов, трудно удерживаемых после закрытой репозиции.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость и кровоизлияние в верхней трети предплечья. Локализованная болезненность при пальпации локтевой кости и области локтевого сустава. Смещенная головка лучевой кости прощупывается в необычном месте. Движения в локтевом суставе ограничены. Проверяют состояние магистральных сосудов и нервов. При выполнении рентгенограмм предплечья на уровне верхней трети следует захватывать и локтевой сустав. Фасный снимок следует выполнять только в положении супинации предплечья.
Лечение. Применяют местное, реже - общее обезболивание. При повреждении Монтеджа со смещением головки лучевой кости кпереди вначале сопоставляют фрагменты локтевой кости тягой за предплечье, согнутое в локтевом суставе. Затем оказывают давление на головку сверху, которая в свежих случаях обычно легко вправляется. Репозицию отломков и головки можно выполнять одновременно. После устранения смещений руку сгибают в локтевом суставе под углом 75-85°. В случаях вывихивания и рецидива для удержания вправленной головки лучевой кости используют спицу Киршнера, которая проводится сзади через блок плеча в головку лучевой кости перпендикулярно. После этого сгибают локтевой сустав (до угла 95°). Накладывают гипсовую лонгету у детей и циркулярную повязку у взрослых. Продолжительность иммобилизации 8-10 нед., у детей - 4-6 нед. Назначают лечебную гимнастику в свободных от гипсовой повязки суставах. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
При смещении головки лучевой кости кзади репозицию следует выполнять в положении разгибания в локтевом суставе при вытяжении за кисть и противовытяжении за плечо. Репозицию отломков и устранение смещения головки выполняют одновременно. Затем, придав предплечью положение супинации, на разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки (или согнутой под углом 130-160°) накладывают гипсовую лонгету, захватывая плечо, предплечье и кисть. Продолжительность иммобилизации соответствует сроку сращения локтевой кости. Через 3-4 нед повязку снимают для постепенного, в 2-3 приема, сгибания предплечья до прямого угла, затем вновь фиксируют съемной гипсовой лонгетой. Рентгеновский контроль обязателен непосредственно после репозиции; через 3-4 нед назначают лечебную гимнастику в свободных суставах, изометрические упражнения мышц предплечья и плеча, фиксированных гипсовой повязкой. Иммобилизация в течение 2-21/2 мес, затем физиотерапия с активной ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
При неудавшейся репозиции (обычно из-за интерпозиции мягких тканей) показана операция - открытое вправление головки, сопоставление и скрепление отломков локтевой кости металлическим стержнем или пластиной (см. Остеосинтез). Головку фиксируют спицей Киршнера, проведенной через блок плечевой кости, так как восстановить кольцевидную связку часто не удается. Если операция выполняется в более поздние сроки, то нередко вправление головки невозможно. В таких случаях показано лечение дистракционным методом (внеочаговый дистракционный аппарат), реже (в пожилом возрасте, при сопутствующих заболеваниях) выполняют резекцию головки. При этом следует избегать повреждения веточки лучевого нерва. У детей головку в любых случаях не удаляют, ибо это приводит к нарушению зоны роста, укорочению конечности, косорукости.
Лечение повреждений Брехта и Мальгеня в основном оперативное, так как отломки локтевой кости или трудно вправимы, или плохо удерживаются консервативными приемами. Принципы операций аналогичны вмешательствам при повреждениях Монтеджа. После оперативного лечения по поводу повреждений Монтеджа, Брехта и Мальгеня: внешнюю иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча, у детей - лонгетной повязкой. Срок фиксации - 7-8 нед, у детей - 4-5 нед. С первых же дней назначают ЛФК. Металлические фиксаторы удаляют после сращения. Своевременно назначают реабилитационное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.
При лечении застарелых повреждений Монтеджа применяют эластический аутокомпрессионный остеосинтез или аппараты для внеочаговой компрессии и дистракции (см. Остеосинтез, Перелом предплечья - диафиза обеих костей). При аутокомпрессионном остеосинтезе операция направлена на удлинение локтевой и экономную резекцию головки лучевой кости. Доступ к головке зависит от ее смещения (см. Артротомия локтевого сустава). После выделения головку очень экономно (до шейки) резецируют. Разрезом по тыльно-локтевой поверхности поднадкостнично выделяют и освежают концы отломков локтевой кости. В проксимальный отломок со стороны излома вводят металлический стержень и дистрактором растягивают отломки. Это обусловливает отдаление лучевой кости от головки мыщелка плечевой кости. Дистракцию отломков прекращают по устранении препятствия луча к сгибанию, что определяют визуально. Резецированную головку после удаления хряща нанизывают на конец металлического стержня, введенного в локтевую кость, и его продвигают в костномозговой канал дистального отломка. Ослаблением дистрактора костный аутотрансплантат (головка) ущемляется вследствие эластического напряжения мягких тканей и восстановления мышечного тонуса конечности (рис. 72). При экономной резекции головки лучевой кости уменьшается опасность повреждения лучевого нерва и исключается нарушение места прикрепления двуглавой мышцы.
Ошибки: повреждение лучевого нерва в момент операции; отсутствие клинического и рентгенологического контроля за состоянием конечности в гипсовой повязке.
Рис. 72. Оперативное лечение застарелого переломовывиха предплечья типа Монтеджа по Аршину. а - схема повреждения; б - резекция головки лучевой кости, освежение концов отломков локтевой кости; в - растяжение отломков локтевой кости с укладкой в дефект обработанной головки лучевой кости; г - трансплантат (головка), нанизанный на штифт, сдавливается вследствие эластической аутокомпрессии
Переломовывих предплечья - перелом лучевой и вывих головки локтевой кости (повреждение Галеацци) возникают вследствие прямой (приложение травмирующей силы со стороны лучевой кости в нижней трети) или непрямой травмы (падение на вытянутую руку). Происходит перелом лучевой кости на границе средней и дистальной трети с одновременным вывихом или подвывихом головки локтевой кости при разрыве связок в нижнем лучелоктевом сочленении. Возможен отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Прогноз при консервативном лечении этих повреждений часто неблагоприятный, фрагменты плохо удерживаются после закрытой репозиции.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, типичная деформация нижней трети предплечья, обусловленная переломом лучевой кости на границе средней и нижней трети, лучевым отведением кисти и выстоянием головки локтевой кости. Резкое ограничение функции. Рентгенограммы в двух проекциях уточняют характер повреждения.
Лечение. Обезболивание предпочтительнее общее (надежная анестезия и хорошая релаксация мышц). Репозиция выполняется тракцией за кисть согнутого под прямым углом предплечья. Вначале устраняют смещение лучевой кости по длине, затем по ширине и вправляют сместившуюся головку, которая легко становится на свое место. Иммобилизация гипсовой повязкой от оснований пальцев до средней трети плеча в положении кисти, среднем между супинацией и пронацией, с максимальным локтевым отведением (для предупреждения повторного смещения головки). Можно фиксировать головку спицей перед наложением повязки. Срок иммобилизации 9-11 нед, у детей - 4-6 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 11-13 нед.
При неудавшейся закрытой репозиции или вторичном смещении головки локтевой кости показано оперативное лечение: открытая репозиция и фиксация отломков лучевой кости (см. Перелом предплечья - диафиза обеих костей). Восстановление анатомической целости лучевой кости приводит к устранению вывиха головки локтевой кости. Последующее ведение больного такое же, как и после закрытой репозиции.
Осложнения: неправильное сращение или несращение лучевой кости с подвывихом или вывихом головки локтевой (посттравматическая косорукость). Лечение - устранение вывиха головки локтевой кости и сращение в правильном положении (без укорочения) лучевой кости эластическим аутокомпрессионным остеосинтезом или компрессионно - дистракционными аппаратами. Выравнивание лучевой кости и соответственно устранение косорукости при аутокомпрессионном остеосинтезе осуществляют при неправильно срастающихся, неправильно сросшихся, несросшихся переломах и ложных суставах. При преимущественном смещении отломков лучевой кости по длине (без клинически значимого межкостного дефекта) выполняют открытую репозицию костных фрагментов с помощью остеорепонатора или дистракционного аппарата, позволяющего преодолеть ретракцию мягких тканей и удержать отломки для остеосинтеза металлическим стержнем. Выравнивание лучевой кости приводит к устранению вывиха головки локтевой. Отломки сближаются на штифте в результате восстановления мышечного тонуса и упругости ретрагированных мягких тканей. Восстановление анатомической формы и длины лучевой кости при наличии межкостного дефекта достигается с помощью трубчатого ауто- или аллотрансплантата (см. Костная пластика). Отломки растягивают аппаратом на расстояние, соответствующее величине смещения головки локтевой кости. Образовавшийся межкостный диастаз заполняют костным трансплантатом, обычно из берцовых костей. Затем стержень ретроградно продвигают в костномозговой канал центрального отломка (рис. 73). Использование эластически ущемленного концами отломков трубчатого трансплантата позволяет рано приступить к ЛФК. Восстановление функции конечности при этом несколько опережает полное сращение костных отломков.
Рис. 73. Операция при застарелом переломовывихе предплечья типа Галеацпи. а - схема повреждения; б - металлический стержень введен в костномозговой канал периферического отломка; в - отломки лучевой кости растянуты аппаратом до выравнивания с локтевой костью; г - межкостный диастаз замещен трансплантатом, который плотно удерживается на стержне вследствие аутокомпрессии, вывих головки устранен
Переломы стопы - кубовидной и клиновидной костей - редкий вид повреждений. Механизм травмы обычно прямой. Различают изолированные переломы этих костей, их сочетания, сочетания с переломами ладьевидной кости, переломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Эти повреждения часто бывают оскольчатыми, без значительного смещения и сопровождаются нарушением покровов и связочного аппарата. Изменяется прочность продольного свода стопы, что следует учитывать при лечении и определении сроков иммобилизации. Губчатая структура костей допускает полную нагрузку лишь после окончания костной перестройки в зоне перелома.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Припухлость, кровоподтеки, болезненность при пальпации, давлении, при пронации, супинации, приведении и отведении. Болезненность при нагрузке по продольной оси плюсневых костей соответственно проекции поврежденной кости. Окончательно вид и характер перелома уточняются при рентгенологическом исследовании. Не следует забывать о сесамовидной косточке, лежащей близко к боковому краю кубовидной кости, а между углом V плюсневой кости и кубовидной костью иногда залегает и добавочная везалиева косточка. На рентгеновском снимке она имеет вид свободно лежащего кусочка кости с гладкими, отшлифованными краями. Обращают внимание не только на правильность контуров косточки, но и на щель, отделяющую кубовидную кость от добавочной. При переломе она бывает зигзагообразной, зазубренной. В сомнительных случаях делают снимки поврежденной и здоровой стоп.
Лечение сводится к наложению циркулярной гипсовой повязки до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом. Сроки иммобилизации - 4-6 нед. Дозированная нагрузка показана через 11/2-2 нед, полная - через 4-5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед. Больной должен пользоваться супинатором в течение года.
Перелом стопы - ладьевидной кости встречается редко, чаще сочетается с переломом кубовидной и клиновидной костей, обычно возникает вследствие прямой травмы - падения тяжестей на тыл стопы. Различают внесуставные (бугристость, краевые) и внутрисуставные переломы, которые встречаются гораздо чаще. Как правило, значительного смещения отломков не бывает. В редких случаях возникают переломы ладьевидной кости с вывихом тыльного отломка (переломовывихи).
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, локальная болезненность при пальпации, деформация (костный выступ) при переломовывихе в области тыла и уплощение свода. Опорная функция стопы нарушена. Пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая нагрузка на I, II, III пальцы вызывают боль в проекции ладьевидной кости. При изолированном переломе в зоне бугристости припухлость и боль локализуются в нижнемедиальном отделе ладьевидной кости. Окончательно характер повреждения уточняется по рентгенограммам.
Лечение. При внесуставных переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом на 3-4 нед. При переломе бугристости ладьевидной кости со смещением выполняют трансоссальную фиксацию фрагмента к материнскому ложу вместе с сухожилием задней болынеберцовой мышцы. Накладывают циркулярную гипсовую повязку (с вгипсовыванием супинатора) на 4-5 нед, назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7-9 нед. Больной должен пользоваться супинатором в течение 6-8 мес.
Внутрисуставные переломы ладьевидной кости без смещения лечат в циркулярной гипсовой повязке (с вгипсовыванием супинатора) со стременем в течение 6-8 нед. Дозированная нагрузка показана через 5-6 нед, полная - через 8-9 нед. Трудоспособность восстанавливается через 21/2-31/2 мес. Больной должен пользоваться супинатором в течение года.
Внутрисуставные переломы со смещением (вывихом отломка к тылу) лечат оперативно. Выполняют разрез длиной 8 см над таранно-ладьевидным суставом. После рассечения мягких тканей делают подошвенное сгибание и отклоняют передний отдел стопы кнаружи с целью расширения ложа для отломка ладьевидной кости. Отломок вправляют путем непосредственного давления. Фрагменты фиксируют спицей через медиальную клиновидную кость, тыльный отломок ладьевидной кости и головку таранной кости. Накладывают циркулярную гипсовую повязку на 8 нед. Дозированная нагрузка показана через 7-8 нед, полная - через 10-11 нед; назначают пользование супинатором в течение года. При раздробленных переломах ладьевидной кости применяют первичное артродезирование таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного сочленений. Накладывают циркулярную повязку на 10-12 нед. После снятия гипса следует обеспечить больного обувью с супинатором для разгрузки продольного свода стопы. Можно рекомендовать обувь на мягкой, эластичной и толстой подошве, с относительно широким и невысоким каблуком.
Перелом стопы - плюсневых костей составляет около 2% всех переломов костей и около 40% переломов стопы. Как правило, является результатом прямой травмы. Повреждения плюсневых костей могут быть изолированными или сочетаться с переломами соседних костей. Различают переломы в области основания, тела и головки.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, гематома в зоне перелома, болезненная осевая нагрузка, локальная болезненность при пальпации. Характер повреждения уточняется по рентгенограммам, выполненным в двух проекциях. Переломы III и IV плюсневых костей (у основания) не всегда выявляются на обычных снимках вследствие наложения теней основания этих костей. При рентгенографии стопу следует укладывать в положении пронации под углом 45°.
Лечение. Переломы без смещения лечат в циркулярной гипсовой повязке до коленного сустава (с формированием свода стопы гипсовым или металлическим супинатором). Длительность иммобилизации зависит от локализации перелома и количества сломанных костей: при переломе I плюсневой кости - 6 нед, при изолированных переломах других костей - 5 нед, при множественных переломах - 7-9 нед. Дозированная нагрузка показана через 2-3 нед после травмы; назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 нед по снятии гипсовой повязки. Больной должен пользоваться супинатором в течение года. При переломах со смещением, с поперечной плоскостью излома выполняют одномоментную ручную репозицию (вытяжение за соответствующий палец) или постоянное вытяжение за фаланги пальцев с помощью спиц, специальных цапок, в дистракционных аппаратах. Сроки иммобилизации, нагрузки, нетрудоспособности увеличиваются на 2 нед по сравнению со сроками при переломах плюсневых костей без смещения.
Открытую репозицию с последующей фиксацией спицами применяют при неудаче консервативного лечения. Сроки иммобилизации, дозированной нагрузки, нетрудоспособности после операции такие же, как при лечении переломов плюсневых костей без смещения.
При переломовывихах плюсневых костей выполняют одномоментную ручную репозицию (иногда тягу осуществляют через спицу, проведенную за дистальные отделы плюсневых костей и закрепленную в дуге). При неустойчивом вправлении плюсневую кость удерживают с помощью нескольких спиц. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава с моделированием свода стопы (гипсовый или металлический супинатор) со стременем на 11/2-2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Назначают пользование супинатором в течение года.
Рис. 74. Линии, образующие пяточно-таранный угол
Очень редко возникают переломы сесамовидных косточек, расположенных у головки I плюсневой кости. Диагностические ошибки при этом обычно связаны с двухпарциальной или трехпарциальной сесамовидной косточкой. Основным диагностическим признаком является строго локализованная болезненность при ощупывании со стороны подошвы. На рентгенограммах неповрежденные сесамовидные косточки имеют гладкие контуры. В сомнительных случаях выполняют снимки здоровой стопы. Лечение заключается в наложении гипсовой повязки на 3 нед с последующим пользованием супинатором в течение года. При продолжающихся болях показано удаление всей сломанной косточки.
Перелом стопы - пяточной кости составляет 3-4% общего числа переломов костей. Механизм травмы обычно прямой - падение с высоты на пятки; нередко повреждаются обе пяточные кости. Плоскости перелома пяточной кости различны и располагаются в горизонтальном, сагиттальном, фронтальном, косом и других направлениях, часто пересекая суставные поверхности. Тяжесть переломов определяется степенью смещения костных фрагментов и повреждением суставных поверхностей. Неустраненное смещение, а также значительное повреждение суставных поверхностей приводят к деформирующему артрозу. О степени уплощения (деформации) пяточной кости судят по изменению пяточно-таранного угла. На рентгенограмме угол образован двумя линиями. Первую линию проводят через высшие точки передней и задней таранных суставных поверхностей пяточной кости. Вторую линию проводят от высшей точки пяточного бугра к заднему краю задней таранной суставной поверхности. Пересекаясь, линии образуют в норме угол 20-40°. Чем выраженнее компрессия и смещение фрагментов пяточной кости, тем этот угол меньше; он может приближаться к нулю (рис. 74). Губчатое строение кости требует осторожной нагрузки при лечении (замедленная консолидация), полная нагрузка возможна лишь после окончательного восстановления костной архитектоники.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль в пяточной области, изменение ее контуров: она уплощена, расширена и отечна, чаще в области пяточного сухожилия. Кровоизлияние располагается обычно в подлодыжечных областях. Пятка пронирована, продольный свод стопы заметно уплощен. Пальпация пяточной кости с боков и ее сжатие вызывают резкую боль. Опорная функция конечности, как правило, нарушена, возможно ее частичное сохранение при краевых переломах. Активные движения в голеностопном суставе сохранены. Переломы пяточного бугра со смещением фрагментов (типа "клюва утки") характеризуются нарушением активного подошвенного сгибания стопы. Рентгенологическое исследование уточняет локализацию, вид перелома и степень смещения отломков. Рентгенограммы выполняют в переднезадней, боковой и аксиальной проекциях. При переломах без смещения отломков повреждение пяточной кости обнаруживают по нарушению структуры губчатого и главным образом коркового вещества.
Лечение зависит от вида перелома. Переломы без смещения отломков и повреждения суставных поверхностей лечат в циркулярной гипсовой повязке до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом стопы (лучше с применением гипсового или металлического супинатора). Дозированная нагрузка разрешается через 3-4 нед, полная - через 8-10 нед. Накладывают съемную лонгету на срок до месяца. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Больной обязательно должен пользоваться супинатором в течение 6 мес. При переломе без смещения отломков, но с прохождением линии излома через суставные поверхности сроки дозированной, полной нагрузки и нетрудоспособности соответственно удлиняются на 3-4 нед. Назначают пользование супинатором в течение года.
Переломы пяточной кости со смещением без повреждения суставных поверхностей лечат путем одномоментной ручной репозиции (анестезия местная); иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой (с металлическим или гипсовым супинатором) на 2-3 мес. Репозиция производится путем растяжения стопы в противоположных направлениях - за пяточную кость кзади и книзу, за передний отдел стопы по ходу плюсневых костей. Накладывают гипсовую повязку от средней трети бедра до кончиков пальцев в функционально выгодном положении в суставах. Дозированная нагрузка показана через 8 нед, полная - через 4 мес; назначают механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через. 5-6 мес. Больной должен пользоваться супинатором в течение года.
При переломах типа "утиного клюва" в свежих случаях применяют закрытое одномоментное вправление (анестезия местная). Смещенный кверху фрагмент пяточной кости репонируют путем непосредственного давления на него вниз по обеим сторонам от пяточного сухожилия в положении подошвенного сгибания стопы и сгибания конечности в коленном суставе (для расслабления икроножной мышцы). В этом положении осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра в течение 7-8 нед, через 3-4 нед коленный сустав освобождают. При неудачной репозиции, а также вторичном смещении предпринимают открытое вправление с последующей фиксацией отломка шурупом или чрескостными швами. Длительность последующей иммобилизации в положении умеренного подошвенного сгибания в среднем составляет 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед.
Переломы пяточной кости со значительным смещением и уменьшением пяточно-таранного угла лечат с применением постоянного скелетного вытяжения по Каплану, с тягой в 3 направлениях. Спицы проводят через пяточную кость и надлодыжечную область, закрепляют в дугах. Осуществляют тягу по оси голени за пяточную кость грузом 8 кг в течение 3-4 дней, затем груз уменьшают до 5-6 кг и за эту же спицу осуществляют тягу кзади грузом 4-7 кг. Противовытяжение кпереди осуществляют за спицу в надлодыжечной области грузом 4-7 кг. Через 4-5 сут грузы уменьшают до 4 кг. На 8-10-е сутки кость сдавливают во фронтальной плоскости и, не прекращая тяги, фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.
Вытяжение указанными грузами продолжают до 1 мес, затем меняют гипсовую Повязку и тщательно моделируют свод стопы. В последние годы для репозиции переломов пяточной кости применяют аппараты для внеочаговой фиксации в сочетании со спицами с упорами. Оперативное лечение (открытая репозиция и остеосинтез) применяют при неудавшейся репозиции или невозможности удержания костных фрагментов в правильном положении. При отсутствии конгруэнтности в подтаранном суставе, особенно при застарелых повреждениях, показан подтаранный артродез. Общие сроки иммобилизации и нетрудоспособности аналогичны срокам при переломах пяточной кости со смещением.
Перелом стопы - таранной кости составляет не более 1% всех переломов костей. Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Механизм травмы - непрямое силовое воздействие, чаще при падении с высоты. Падение на стопы в положении выраженного тыльного сгибания приводит к перелому шейки (наиболее частый вид повреждения таранной кости). Реже повреждается тело (при падении на выпрямленные ноги) и совсем редко ломается задний отросток (при резком подошвенном сгибании стопы).
Тяжесть повреждения обусловлена нарушением кровоснабжения кости, питающейся в основном от сосудов окружающих мягких тканей. При значительных смещениях костных фрагментов возможно развитие асептического некроза. В большинстве случаев эти переломы внутрисуставные. Ранняя и точная репозиция, таким образом, является мерой профилактики асептического некроза и деформирующего артроза. В связи с губчатым строением кости полную нагрузку следует предусмотреть лишь после окончательного восстановления костной архитектоники.
Распознавание. Выясняют механизм травмы. Боль, нарушение функции, сглаженность контуров голеностопного сустава, разлитое кровоизлияние, а при переломах со смещением - деформация. При переломах в области шейки без смещения болезненны пальпация и осевая нагрузка, при нарушениях тела болезненна лишь нагрузка по оси голени. Для переломов шейки со значительным смещением характерны деформация и типичное положение стопы: подошвенная флексия, резкое напряжение пяточного сухожилия и кожных покровов с подлежащими мягкими тканями над сместившимся кзади фрагментом. По рентгенограммам уточняют локализацию, вид перелома, характер и степень смещения отломков. Для дифференциальной диагностики перелома заднего отростка таранной кости с добавочной треугольной костью пользуются боковым снимком. При переломе задний отросток отделен от таранной кости зазубренной линией (характерной для перелома), а треугольная кость - щелью с ровными краями.
Лечение. Переломы таранной кости без смещения лечат в гипсовом сапожке, наложенном при переломах шейки и тела в положении стопы под углом 90-100°, а при переломе заднего отростка в положении подошвенного сгибания с моделированием свода стопы. Иммобилизацию прекращают при переломе шейки через 6-8 нед, тела - через 7-9 нед, отростка - через 5-7 нед. Своевременно назначают механофизиотерапию. Дозированная нагрузка при переломе шейки и тела показана через 3-4 нед, полная - через 21/2-3 мес. Проводят ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3-31/2 мес (при переломе заднего отростка - через 7-9 нед). Обязательно пользование супинатором в течение года после травмы.
Переломы шейки со смещением лечат путем одномоментной закрытой репозиции. Конечность сгибают в коленном суставе под прямым углом. Стопе придают максимальное подошвенное сгибание и растягивают в противоположных направлениях, как при переломе пяточной кости. В этом положении конечность фиксируют гипсовой повязкой до средней трети бедра. Через 3-4 нед при смене гипсовой повязки стопу разгибают до прямого угла. В повязке тщательно моделируют свод стопы. Продолжительность иммобилизации 21/2-3 мес. Дозированная нагрузка в повязке показана через 3-4 нед, полная-через 3-31/2 мес Трудоспособность восстанавливается через 31/2-4 мес.
При переломах шейки со значительным смещением тела кзади (переломовывих) показано срочное устранение смещения. Промедление чревато развитием некроза мягких тканей и повреждением сосудисто-нервного пучка. Попытки закрытой репозиции, как правило, безуспешны. В экстренном порядке под общим обезболиванием выполняют открытую репозицию и остеосинтез. Разрезом Кохера (см. Артротомия голеностопного сустава) вскрывают голеностопный сустав. Для устранения смещения блока таранной кости ногу сгибают в коленном суставе с целью расслабления трехглавой мышцы. Затем производят тракцию и максимальное разгибание стопы, устраняют сцепление вывихнутого отломка с пяточной костью и интерпозицию сухожилия задней большеберцовой мышцы. Репонированные отломки соединяют спицами или винтом. Последующее ведение больных аналогично лечению переломов шейки без смещения.
Переломы тела таганной кости, как правило, бывают компрессионными. Лечение аналогично лечению переломов тела без смещения, однако сроки дозированной, полной нагрузки, иммобилизации и нетрудоспособности удлиняются на 1-11/2 мес. При переломах со значительным раздроблением тела таранной кости, а также застарелых переломо-вывихах, когда восстановить конгруэнтность суставных поверхностей не удается, показан первичный артродез голеностопного и подтаранного суставов. При переломе заднего отростка таранной кости со смещением после репозиции проводят иммобилизацию в положении подошвенного сгибания стопы в течение 6-7 не д. Через 3-4 нед стопу переводят в нормальное положение. При болях и функциональной недостаточности прибегают к оперативному лечению - удалению заднего отростка.
Осложнения: асептический некроз тела таранной кости (возникает при переломовывихах, сопровождающихся разрывом сосудов, питающих таранную кость); деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов как следствие асептического некроза, а также раздробленного перелома тела таранной кости; нейродистрофический синдром Зудека. При легких проявлениях применяют механофизиотерапию, в запущенных тяжелых случаях, не поддающихся лечению, - артродез голеностопного и пяточно-таранного суставов.
Перелом стопы - фаланг пальцев встречается в 1-1,5% всех переломов костей и обычно является следствием прямой травмы. Часто эти переломы бывают открытыми. Закрытые повреждения дистальных и средних фаланг не приводят к нарушению функций. Переломы проксимальных фаланг, внутрисуставные (и особенно I пальца) могут сопровождаться тугоподвижностью, анкилозом в плюснефаланговых сочленениях с последующим значительным нарушением опорной функции.
Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность при пальпации и давлении по оси пальца, нередко - крепитация и патологическая подвижность. Переломы дистальных фаланг сопровождаются резко болезненной подногтевой гематомой. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения.
Лечение. При переломах без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету до верхней трети голени или проволочную шину Белера на 2-3 нед. Дозированная нагрузка показана через 11/2-2 нед после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед. При переломах со смещением осуществляют одномоментную закрытую репозицию под местной анестезией путем давления на выступающий угол. Сроки иммобилизации и нетрудоспособности больше, чем при переломах без смещения, на 11/2-2 нед. При переломах дистальных фаланг иммобилизацию осуществляют липкопластырной повязкой, предварительно опорожнив подногтевую гематому путем точечной перфорации ногтевой пластинки.
|
ПОИСК:
|
При копировании материалов проекта обязательно ставить активную ссылку на страницу источник:
http://sohmet.ru/ 'Sohmet.ru: Библиотека по медицине'