Глава 6. Вывихи травматические

Вывих бедра составляет 4-6% общего числа травматических вывихов. Относительная редкость вывихов объясняется анатомо-физиологическими особенностями тазобедренного сустава: полное соответствие суставных поверхностей с мощной крышей над суставом и прочной суставной сумкой; укрытие сустава большим мышечным массивом; значительный объем движений в суставе, превышающий функциональные потребности.

Вывих бедра возникает от действия очень большой, чаще непрямой силы. Встречаются задние и передние вывихи. Задние по смещению головки бедра могут быть подвздошными и седалищными, передние - запирательными и надлобковыми. Вид вывиха зависит от степени сгибания, приведения или отведения, а также от ротации бедра кнутри или кнаружи в момент травмы. При сгибании и приведении бедра устойчивость сустава к травме значительно уменьшается в связи с тем, что головка оказывается в относительно неблагоприятных условиях. При значительном силовом воздействии по оси бедра головка выходит из вертлужной впадины кзади, - прорывая капсулу. При силовом воздействии на бедро в положении сильного отведения головка смещается кпереди (в запирательное отверстие или к лобковой кости). Наиболее часты задние вывихи, при которых иногда наблюдается перелом края вертлужной впадины. Если вывих сопровождается переломом дна вертлужной впадины, его относят к переломовывиху бедра (центральный вывих). Этот вид травмы представлен в разделе повреждений вертлужной впадины (см. Повреждения таза и тазовых органов).

Распознавание. Для каждого вида вывиха характерна определенная деформация нижней конечности: для задних вывихов - сгибание, приведение и внутренняя ротация, для передних - сгибание, отведение и наружная ротация. Деформации при подвздошных вывихах выражены меньше, нежели при седалищных. При задних вывихах отмечаются укорочение конечности и лордоз. Большой вертел стоит выше линии Розера-Нелатона (прямая линия, соединяющая передневерхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром). Сзади и кверху от вертлужной впадины иногда пальпируется сместившаяся головка бедра. При передних вывихах укорочение ноги незначительное, в некоторых случаях (при запирательных вывихах) она кажется удлиненной. Под паховой связкой или в области запирательного отверстия виден выступ, иногда прощупывается головка бедра, которая при надлобковых вывихах может сдавить сосуды. Активные движения отсутствуют, пассивные - ограничены и сопровождаются пружинящим сопротивлением. Рентгенологическое исследование уточняет вид вывиха.

Лечение (см. также Вывихи). Независимо от способа вправления обазятелен наркоз (по возможности с миорелаксантами). Предложено несколько методов устранения вывихов бедра, чаще используют рычагообразный способ Кохера-Кефера и метод Джанелидзе. Первый применяют при вправлении всех несвежих вывихов бедра, а также свежих передневерхних вывихов, второй - при вправлении свежих задних и передненижнего (запирательного) вывихов.

Способ Кохера-Кефера. Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и постепенно приводит, производя медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15-20 мин. В момент максимальной тракции он делает легкий поворот бедра кнаружи и его отведение. Происходит вправление головки по тому же пути, по которому она вышла. При надлобоковом вывихе конечность вначале выпрямляют, усиленно отводят и поворачивают кнаружи с последующим переходом в положение сгибания и поворотом внутрь. Фиксированные запирательные вывихи следует устранять тягой за большой вертел, лучше всего при помощи чрескостной спицы.

Способ Джанелидзе. Вправление можно выполнять под местным обезболиванием. Больного следует уложить на стол на живот так, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Передневерхние ости должны плотно прилегать к столу (для более прочной фиксации подкладывают два небольших мешочка с песком); помощник нажимает на крестец больного в течение 15-20 мин. Затем поврежденную ногу сгибают в тозобедренном суставе и устанавливают под углом 90° к плоскости стола. Хирург сгибает ее в коленном суставе, несколько отводит, ротирует кнаружи, затем надавливает своим коленом на голень больного и производит несколько плавных ротационных движений. В результате головка сдвигается в вертлужную впадину с характерным щелкающим звуком.

Невправимые вывихи (чаще седалищные) лечат оперативно путем передней артротомии тазобедренного сустава (см. Артротомия). После отделения от крыла подвздошной кости периостальномышечного лоскута и оттягивания его кзади и кнаружи определяют верхний край вертлужной впадины. Расширяют место разрыва капсулы сустава, вводят элеватор и освобождают головку от фиксации захлестнутыми мышцами (чаще внутренней запирательной, мышцами-близнецами) и, производя рычагообразные движения, добиваются вправления. Рану зашивают.

Застарелые неправимые вывихи. Оперативное лечение усложнено в связи с изменениями внутри- и околосуставных тканей, особенно мышц, которые становятся малоэластичными, неподатливыми, частично прорастают соединительной тканью. В предоперационном периоде применяют постоянное вытяжение, но и после этого во время операции возникают значительные трудности при низведении головки. В таких случаях целесообразно выполнять открытую или закрытую тенотомию или дезинсерцию (отслоение от места прикрепления) сгибателей и приводящих мышц бедра, затем поперечную подвертельную остеотомию бедра с незначительным укорочением (до 1 -1,5 см), очищение вертлужной впадины от патологических элементов, репозицию проксимального конца бедренной кости и внутрикостный металлоостеосинтез бедра. Тенотомия и укорочение бедра не ухудшают функцию конечностей, но значительно уменьшают давление на головку бедра, предупреждая асептический некроз головки и деформирующий артроз. Для репозиции застарелых вывихов бедра можно также применить внеочаговые дистракционные аппараты. После устранения вывиха обеспечивают покой конечности и разгрузку сустава постоянным вытяжением на 3-4 нед с ЛФК и физиотерапией. Дозированная нагрузка разрешается через 5-7 нед, полная - через 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.

Ошибки и осложнения. Применение метода Джанелидзе для устранения надлобкового вывиха, когда при попытке сгибания головка упирается в лобковую кость, а при форсировании возможен перелом шейки бедра. При фиксированных запирательных вывихах для смещения проксимального конца бедра кнаружи нельзя осуществлять тягу петлей, поскольку при этом сдавливаются приводящие мышцы и их натяжение усиливается. Попытки повторных закрытых вправлений при невправимых вывихах бедра.

К осложнениям относятся: перелом края суставной впадины (чаще заднего); повреждение седалищного нерва при зад ненижних вывихах; сдавление бедренных сосудов и запирательного нерва при передненижних вывихах; асептический некроз головки бедра (наиболее часто возникает в связи с травмой питающих сосудов); оссифицирующий миозит (особенно часто при позднем вправлении, а также грубых манипуляциях, приводящих к кровоизлияниям). Все осложнения нуждаются в целенаправленной дифференцированной терапии.

Вывих голени относится к редким (1-1,5% всех травматических вывихов), но тяжелым травмам. Анатомо-физиологические особенности коленного сустава обусловливают его устойчивость к травматическим воздействиям. Механизм травмы может быть прямым и опосредованным. При вывихе повреждаются капсулы, мениски, связочный аппарат (см. Разрывы менисков коленного сустава, Разрывы связок коленного сустава); чаще нарушается целость крестообразных и боковых связок, причем задняя крестообразная связка рвется ближе к бедру, передняя - к голени, боковые связки иногда могут оставаться целыми. Нередко бывают переломовывихи. При этой травме может повреждаться также сосудисто-нервный пучок. Из всех видов смещений (переднее, заднее, наружное, внутреннее, ротационное) преобладает задненаружное. В некоторых случаях вывих голени сопровождается интерпозицией, что делает его невправимым.

Распознавание. Нижняя конечность штыкообразно искривлена. При передних вывихах выступает передневерхний край большеберцовой кости; надколенник приобретает значительную подвижность; конечность укорочена; движения в коленном суставе отсутствуют, но возможны боковые пассивные раскачивания. Для задних вывихов характерны выстояние мыщелков бедра кпереди, фиксированный надколенник, полное нарушение функции сустава. При боковых вывихах коленный сустав увеличен в поперечном размере.

Все вывихи голени сопровождаются расстройствами кровообращения (бледность, синюшность кожных покровов, пастозность, понижение местной температуры). У детей вывих голени следует дифференцировать с остеоэпифизеолизом бедра, для которого характерны локальная болезненность и небольшие сгибательно-разгибательные движения, что невозможно при вывихах. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.

Лечение. Необходимо срочное устранение вывиха под наркозом. Больного укладывают на спину, помощник фиксирует руками таз и бедро больного, а хирург производит плавное, медленное и постепенно нарастающее вытяжение конечности за голень по оси. Одновременно в зависимости от вида смещения голени производят давление на дистальный отдел бедра и проксимальный отдел голени в противоположных направлениях, стремясь восстановить нормальное положение сегментов. После консервативного вправления накладывают гипсовую повязку на 4-6 нед при слегка согнутом коленном суставе. В случае интерпозиции сухожилий и мышц, при неудачном консервативном вправлении прибегают к оперативному вправлению. Сустав широко вскрывают с внутренней стороны (см. Артротомия коленного сустава) и, уточнив повреждение, устраняют вывих. Рану послойно зашивают и накладывают круговую гипсовую повязку от кончиков пальцев до паховой складки на 6-8 нед.

При гемартрозе выполняют пункцию коленного сустава. Показана ранняя общеукрепляющая ЛФК. Через 1-1¹/₂ нед приступают к статической лечебной гимнастике мышц бедра и голени, больному разрешают ходить с костылями, слегка нагружая ногу. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через 6-8 нед после вывиха. После снятия гипсовой гильзы накладывают съемную гипсовую лонгету ещё на 2-4 нед. При тугоподвижности показано манжетное вытяжение грузом 2-3 кг. Назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Движения в коленном суставе начинают не раньше 6-й недели. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 мес.

Для устранения застарелых вывихов голени также применяют шарнирно-дисктракционный аппарат Волкова-Оганесяна,которым постепенно устраняют смещение фрагментов, обеспечивая соответствующий "зазор" между суставными концами, осуществляя сгибание и разгибание. После устранения вывиха диастаз между суставными поверхностями постепенно убавляют. Применение аппарата позволяет рано активизировать больного и сразу приступить к функциональному лечению, включая ЛФК, физиомеханотерапию. В отдаленные сроки после вывихов голени, особенно застарелых, обычно остается неустойчивость в коленном суставе различной выраженности. Не следует стремиться к немедленному полному восстановлению функции, поскольку развивающиеся после травмы около- и внутрисуставные сращения в определенной мере способствуют стабилизации сустава.

Ошибки и осложнения. Недостаточное обезболивание, грубые манипуляции, ведущие к дополнительной травме внутрисуставных и околосуставных образований. Недостаточная иммобилизация и слишком ранние форсированные движения приводят к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава.

К осложнениям относятся повреждения сосудов (подколенной артерии), преимущественно при задних вывихах, проявляющиеся немедленно (спазм, ушиб, разрыв), или тромбоз сосудов (на 3-4-й день после травмы); повреждение нервов (малоберцовый нерв), особенно при боковых вывихах голени. Предупреждение и лечение осложнений-ранняя репозиция и целенаправленная дифференцированная терапия.

Вывих голени-головки малоберцовой кости встречается крайне редко. При вывихе неизбежен разрыв сочленения малоберцовой кости с мыщелком большеберцовой.

Распознавание не вызывает затруднений: деформация вследствие выступания головки под кожей кпереди, кзади или кнаружи, конечность слегка согнута, разгибание затруднено или невозможно. Рентгенологическое исследование уточняет диагностику. Обязательно неврологическое исследование для исключения повреждения малоберцового нерва.

Лечение. Вправление не вызывает затруднений и осуществляется под местной анестезией путем давления пальцами на сместившуюся головку. Однако при прекращении давления она обычно смещается вновь. Конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети бедра до кончиков пальцев на 4-6 нед при согнутой до 165° голени. В области головки гипсовую повязку следует тщательно моделировать для лучшей фиксации. При рецидиве вывиха показана оперативная фиксация головки к наружному мыщелку большеберцовой кости шурупом.

Осложнения. Повреждения малоберцового нерва, нуждающиеся в ревизии после устранения смещения головки.

Вывих кисти. Кистевой сустав отличается прочностью связочного аппарата, поэтому вывихи встречаются относительно редко. Вывих возникает при чрезмерной экстензии (дорсальный вывих) и реже при флексии (волярный вывих), нередко сопровождается отрывом шиловидных отростков локтевой и лучевой костей.

Распознавание. Боль, штыковобразная деформация в зависимости от смещения кисти, отек, кровоизлияние, нарушение функции с пружинистым сопротивлением в суставе. Дифференцируют с переломом лучевой кости в типичном месте. Обязательно исследование иннервации, периферического кровообращения. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Лечение. Обезболивание: наркоз, местная инфильтрационная или проводниковая анестезия. Устранение свежих вывихов не представляет трудностей. Медленно, плавно, с постепенно нарастающей силой осуществляют вытяжение по длине и противовытяжение за плечо и предплечье при согнутом локтевом суставе (можно выполнять петлей, различными аппаратами). Хирург сдвигает кисть с тыла (при смещении в тыльную сторону) или с ладони (при смещении в ладонную сторону). По вправлении осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до локтевого сустава в функционально выгодном положении на 4-5 нед. Показана контрольная рентгенография. Кисти придают возвышенное положение на 2-3 дня. Через 3-4 дня приступают к функциональному лечению (статические сокращения мышц под гипсовой повязкой, движения пальцев кисти, общеукрепляющие упражнения); физиотерапии. Проводят динамическое наблюдение за периферическом кровообращением и иннервацией. Трудоспособность (в зависимости от профессии) восстанавливается через 6-10 нед. При невправимых свежих вывихах кисти (интерпозиция) или застарелых вывихах необходимо оперативное лечение. При застарелых вывихах применяют внеочаговые чрескостные дистракционные аппараты.

Осложнения. Повреждения сосудов, нервов, сухожилий, развитие синдрома Зудека.

Вывих кисти - пальцев. Вывихи в межфаланговых и в пястно-фалагновых суставах возникают, как правило, при переразгибании пальцев, и поэтому обычно фаланги смещаются в тыльную сторону. Чаще наблюдаются вывихи I пальца.

Распознавание. Боль, отек, типичная деформация. При вывихе пальца в пястно-фаланговом суставе дистальная фаланга согнута, проксимальная фаланга находится под тупым или прямым углом к пястной кости. Отмечается пружинность пальца, активные движения отсутствуют. С ладонной стороны можно ощупать выступающую головку пястной кости. Характер повреждения окончательно уточняют при рентгенологическом исследовании. Вывих нередко осложняется интерпозицией обрывков суставной сумки вместе с сухожильным влагалищем, сухожилием длинного сгибателя пальца, сесамовидной косточкой.

Лечение. Под местной анестезией хирург одной рукой фиксирует предплечье в области луче запястного сустава, другой - производит переразгибание, а затем вытяжение по оси и сопоставление вывихнутого пальца с постепенным его сгибанием. При неудаче вправления вследствие интерпозиции показано хирургическое вмешательство. Разрез производят с радиальной стороны пальца и при подходе к суставу поступают в зависимости от обнаруженных изменений. После вправления палец фиксируют на 3-4 нед гипсовой повязкой, наложенной на предплечье, лучезапястный сустав и палец в положении легкого сгибания и отведения. Показана своевременная механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. Застарелые вывихи лечат чрескостными дистракционными аппаратами, открытым устранением вывиха.

Вывих кисти перилунарный наблюдается относительно часто. При этом вывихе сохраняется нормальное анатомическое взаимоотношение полулунной и лучевой костей, а остальные кости запястья вместе с дистальными отделами кисти смещаются в тыльную сторону и проксимально. Происходит разъединение блоков костей запястья по перилунарной линии. Перилунарные вывихи часто сопровождаются переломом ладьевидной кости (чрезладьевидно-перилунарные вывихи кисти) и возникают в результате приложения силы в основание разогнутой кисти.

Распознавание. Боль, нарушение функции кисти, деформация, припухлость лучезапястного сустава и проксимального отдела кисти. Дифференцируют с переломом луча в типичном месте, с переломами и другими вывихами костей запястья. Диагноз уточняется по данным рентгенографии. В прямой проекции видна нормальная форма полулунной кости, а остальные кости запястья смещены в лучевую сторону, в боковой проекции положение полулунной кости не изменено, а остальные кости смещены в тыльную сторону. Диагностические сомнения разрешаются выполнением рентгенограмм здоровой кисти.

Лечение. Устранить вывих легче под наркозом с миорелаксантами, применением специальных аппаратов. После сильного растяжения по длине (до 10-12 мм) и отведения кисти в тыльную сторону хирург давит большими пальцами на выпячивающуюся часть тыльной поверхности запястья в ладонную сторону, а остальными пальцами осуществляет противоупор в дистальную часть предплечья. После устранения вывиха кисть сгибают под углом 135° и фиксируют гипсовой повязкой. Показаны рентгеновский контроль, возвышенное положение конечности в течение 2-3 дней, раннее функциональное лечение. Через 3 нед кисть выводят в нейтральное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой еще на 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед в зависимости от профессии пострадавшего.

При перилунарном вывихе кисти с переломом ладьевидной кости иммобилизацию осуществляют 2¹/₂-4 мес, а с переломами других костей запястья - в течение 2 мес. Соответственно увеличиваются сроки нетрудоспособности. При застарелых вывихах применяют дистракционные аппараты, оперативное лечение.

Ошибки и осложнения. Недостаточное обезболивание, грубые манипуляции, неэффективная и кратковременная иммобилизация. Наиболее частые осложнения: повреждения срединного и локтевого нервов, деформирующий остеоартроз, синдромы Зудека и Турнера.

Вывих кисти - ладьевидной кости происходит при силовом воздействии на кисть в положении максимального сгибания и локтевого отведения. Ладьевидная кость, смещаясь, разрывает наименее защищенную связками капсулу сустава на тыльной поверхности и вывихивается в тыльнолучевую сторону.

Распознавание. Боль, припухлость, сглаженность контуров запястья, нарушение функции. Иногда сразу после травмы можно прощупать болезненный выступ в области анатомической табакерки и выявить отведение кисти и большого пальца в лучевую сторону. Дифференцируют с переломами и вывихами других костей запястья, повреждением связочного аппарата, переломом лучевой кости в типичном месте без смещения. Характер повреждения уточняется рентгенологическим исследованием.

Лечение. Обезболивание: наркоз или проводниковая анестезия. При свежих вывихах осуществляют вытяжение за первые 3 пальца кисти по длине с отведением в локтевую сторону. Вытяжение за I и II и III пальцы выполняют отдельно. Ассистент обеспечивает противовытяжение за предплечье при согнутом под прямым углом локтевом суставе, а хирург надавливает большими пальцами на смещенную кость, возвращение которой в свое ложе сопровождается легким щелчком. Кисти придают положение тыльного сгибания (165°) и отведения в лучевую сторону (150-160°). Накладывают циркулярную гипсовую повязку на 4-6 нед от головок пястных костей до локтевого сустава. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. При застарелых вывихах показаны лечение чрескостными дистракционными аппаратами, оперативное устранение вывиха (после иссечения рубцовой ткани), своевременное подключение ЛФК, механофизиотерапии.

Осложнения. Асептический некроз, деформирующий остеоартроз, синдром Зудека.

Вывих кисти - полулунной кости возникает при чрезмерном тыльном сгибании кисти. Головчатая кость, упираясь в полулунную, сдвигает последнюю в волярном направлении. Продолжающееся Действие травмирующей силы приводит к разрыву связок полулунной кости и она вывихивается в ладонную сторону, поворачиваясь при этом на 90° и более. Иногда вывих полулунной кости сопровождается переломом ладьевидной.

Распознавание. Запястье выглядит утолщенным в ладонно-тыльном направлении; уплотнение и выпячивание выше волярной складки кисти, а на тыльной стороне - западение; пальцы обычно полусогнуты; болезненность, особенно резкая над выпячиванием; движения в лучезапястном суставе ограничены и резко болезненны; сжать пальцы в кулак или полностью разогнуть их больной не может. Обязательно неврологическое исследование для исключения повреждения срединного нерва. На рентгенограмме определяются вывихнутая вперед кость и ее поворот. При вывихе полулунной кости вместе с фрагментами ладьевидной рентгенографически, кроме вывиха, может определяться смешенный перелом ладьевидной кости. Ее проксимальный отломок остается связанным с нолулунной костью и вывихивается вместе с ней. Клиническая картина аналогична изолированному вывиху полулунной кости.

Лечение. Наркоз или проводниковая анестезия, затем тракция по длине для достижения диастаза между лучевой и головчатой костями, достаточно сильная и длительная (до 15 мин). Хирург надавливает на смещенную полулунную кость, перемещая ее в тыльном направлении. После возвращения кости в свое ложе (иногда со щелчком) кисти придают положение легкого сгибания. Накладывают гипсовую повязку в положении флексии на 1-1¹/₂ нед, затем кисть переводят в нейтральное положение с последующей иммобилизацией на 2-3 нед и назначают ЛФК и механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. При застарелых вывихах применяют чрескостные дистракционные аппараты или открытое вправление тыльным или волярным доступом.

Лечение вывиха полулунной кости, сопровождающегося переломом ладьевидной кости, осуществляют следующим образом. После устранения вывиха и сопоставления отломков кисть фиксируют на 1 нед в положении умеренного ладонного сгибания, затем на 2 нед ее переводят в положение умеренного тыльного сгибания. В последующем выполняют иммобилизацию на 3-3¹/₂ мес в положении тыльного сгибания и лучевого отведения кисти и назначают восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 4-7 мес в зависимости от профессии.

Осложнения. Повреждения срединного нерва, асептический некроз, артроз, синдром Зудека.

Вывих кисти - костей запястья (кости-трапеции, гороховидной, крючковидной, головчатой) встречается исключительно редко. Диагностические и лечебные приемы аналогичны изолированным вывихам ладьевидной и полулунной костей. При застарелых повреждениях показано открытое или закрытое вправление (с применением аппаратов), артродезирование с рядом находящимися костями или удаление вывихнутой кости.

Вывих пястных костей встречается крайне редко, поскольку запястно-пястный связочный аппарат отличается высокой прочностью; как правило, такой вывих является результатом тяжелой травмы и сопровождается краевым переломом костей.

Распознавание. Боль, отек, штыкообразная деформация на уровне пястно-запястных суставов с выстоянием оснований пястных костей к тылу; для вывиха I пястной кости характерны смещение к тылу и в лучевую сторону с умеренным сгибанием пальца в межфаланговых сочленениях, резкое ограничение функции пальцев. Рентгенография уточняет характер повреждения. Для правильного изображения II пястной кости предплечье супинируют на 15°, а IV-V пястных костей - пронируют на 10-15° из стандартного положения кисти для снимков в боковой проекции.

Лечение. Обезболивание - наркоз или проводниковая анестезия. Вправления достигают тракцией по длине и давлением на смещенные пястные кости. Устранение вывиха I пястной кости имеет особенности: вначале осуществляют тракцию за I палец в положении максимального приведения, а затем его отводят и давят на основание I пястной кости. При иммобилизации необходимо предусмотреть отведение I пальца. Накладывают циркулярную гипсовую повязку в положении тыльного сгибания кисти (угол 150°) от головок пястных костей до локтевого сустава на 4-5 нед. При неустойчивости сочленяющихся поверхностей суставов показана чрескостная фиксация спицами. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес. При застарелых вывихах применяют дистракционные аппараты, открытое вправление, трансартикулярную фиксацию.

Вывих ключицы - акромиального конца встречается в 3-5% случаев травматических вывихов, возникает при прямом или непрямом приложении травмирующей силы. Различают неполные и полные вывихи. Для неполных вывихов характерны разрывы артикулярных и параартикулярных тканей ключично-акромиального сочленения, в том числе акромиально-ключичной связки. При полном вывихе, кроме разрыва связок; акромиально-ключичного сочленения, разрывается ключично-клювовидная связка. При этом акромиальный конец ключицы отходит, как правило, кверху и кзади (надакромиальный вывих).

Распознавание. Боль, при осмотре ступенеобразное выпячивание наружного конца, пальпация резко болезненна. Отмечается симптом "клавиши": во время надавливания на акромиальный конец ключица опускается, по его прекращении она вновь поднимается. Движения верхней конечности ограничены и болезненны. Диагноз уточняется рентгенологически.

Лечение. Под местной анестезией прямым давлением на смещенный конец устраняют подвывих или вывих, накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с отведением поврежденной руки до прямого угла и передней девиацией на 15-20°. На область акромиального конца ключицы помещают давящий пелот, вгипсовываемый в повязку. Применяют также специальные шины, выпускаемые промышленностью, в которых предусмотрены механические (винтовые) пелоты для удержания вправленного конца ключицы. Фиксация гипсовой повязкой или шиной не менее 5 нед. Своевременно назначают механофизиотерапию.

Консервативное лечение полного вывиха редко бывает успешным из-за трудности удержания ключицы в правильном положении, поэтому, как правило, прибегают к операции. Показания к операции возникают и при невправимых неполных вывихах акромиального конца ключицы (интерпозиция). Под общим обезболиванием дугообразным передненаружным разрезом получают доступ к суставу. Удаляют интерпонированные ткани. Устраняют вывих. Акромиально-ключичное сочленение фиксируют толстой спицей (во избежание миграции ее периферический конец необходимо загнуть перед погружением в мягкие ткани). Восстанавливают связочный аппарат путем сшивания.

Рис. 45. Операции при ключично-акромиальных и грудино-ключичных вывихах. а - по Беннелю; б - по Марксеру

Для восстановления связочного аппарата используется операция Беннеля, признанная классической (рис. 45). Просверливают одно отверстие в акромиальном отростке и два в наружном отделе ключицы. Через них проводят толстую лавсановую нить, вначале сверху вниз через отверстие в акромиальном отростке, затем - снизу вверх через первое отверстие в ключице. Конец нити вдевают в иглу Дешана, пальцем нащупывают клювовидный отросток, под которым проводят иглу в направлении изнутри кнаружи. Нить вынимают из иглы и проводят снизу вверх через второе отверстие в ключице, после чего наружный конец ключицы вправляют и удерживают. Оба конца нити подтягивают и завязывают двойным узлом, над которым сшивают мягкие ткани. Верхнюю конечность после операции фиксируют в отведении торакобрахиальной повязкой, как и при консервативном лечении. Через 4-5 нед повязку снимают и назначают ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 1¹/₂-2 мес.

Вывих ключицы - грудинного конца может происходить в трех направлениях: вперед (предгрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и кверху (надгрудинный вывих). Ключица вывихивается вместе с хрящевым диском. Вывих обычно происходит от непрямого действия силы. В зависимости от ее направления и точки приложения повреждается сумочно-связочный аппарат в переднем, заднем или верхнем отделе сочленения, куда и смещается центральный конец ключицы.

Распознавание. Боль, отек, деформация: при верхнем и переднем вывихах пальпируется конец ключицы, при заднем выявляется западение, которое вызывает стеснение в груди и боль за грудиной в связи со сдавлением загрудинного пространства. Диагноз уточняется рентгенографическим исследованием.

Лечение. Обезболивание местное-при переднем и верхнем вывихах, общее - при заднем. Вправление удается легко путем оттягивания плечевых суставов назад и непосредственного давления на вывихнутый конец ключицы. После вправления при передних и верхних вывихах руку фиксируют торакобрахиальной повязкой с ватно-марлевым пелотом на 4-5 нед. Конечность при этом переводят максимально кпереди (до 100°) при отведении от туловища во фронтальной плоскости на 90°. Своевременно назначают ЛФК, массаж, физиотерапию.

При задних вывихах ключицы лучшая фиксация достигается восьмиобразной повязкой с валиком между лопатками в положении максимального разведения и оттягивания надплечий кзади. Часто консервативное лечение неэффективно. Из оперативных вмешательств предпочтителен способ Марксера (см. рис. 45, б). Делают полукружный разрез в области грудинноключичного сустава.. Из сустава удаляют кровь и обрывки мягких тканей, затем просверливают два отверстия на конце ключицы и два в области суставной вырезки рукоятки грудины. Толстую нить (лучше лавсановую) или полоски фасции двумя концами пропускают через отверстия ключицы, затем - рукоятки грудины и завязывают после вправления ключицы. Накладывают гипсовую повязку в положении передней девиации (40-45°) верхней конечности на 3-4 нед. Назначают ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 2-2¹/₂ мес после операции.

Вывих копчика наступает в большинстве случаев вследствие падения областью копчика на твердый выступ. Возможны вывихи кпереди и кзади. Последние более редки и возможны в результате родовой травмы.

Распознавание. Резкая местная болезненность, усиливающаяся при сидении и ходьбе, тенезмы, патологическая подвижность копчика при ощупывании со стороны кожи и прямой кишки. Прямая кишка (в редких случаях) может повреждаться вывихнутым кпереди копчиком.

Лечение. Обезболивание местное - пресакральная анестезия. Вывих устраняют посредством давления на смещенные части пальцами, для чего один из них вводят в прямую кишку, а остальными манипулируют снаружи. Удержать вправленный копчик на месте непросто. Для этой цели можно в прямую кишку ввести на несколько дней толстостенную дренажную трубку, а также наложить на кожу позади копчика полоски липкого пластыря. Последующее лечение - постельный режим (жесткая постель, резиновый или ватно-марлевый круг под область таза), теплые сидячие ванны (до 38° С), ЛФК, контроль диеты и стула (после репозиции целесообразна задержка стула на 3-4 дня, затем - своевременная дефекация). Восстановление трудоспособности через 2-3 нед.

Иногда, несмотря на лечение, остаются упорные боли - кокцигодиния. Для лечения кокцигодиний после вывихов копчика применяют спирт-новокаиновые блокады по А. М. Аминеву. Больного укладывают на бок с приведенными к животу ногами. В зависимости от возраста и массы тела больного берут от 40 до 60 мл 0,5% раствора новокаина, к нему добавляют этиловый спирт в таком количестве, чтобы получить 2% раствор. Концентрация спирта зависит от длительности заболевания, возраста, реактивности нервной системы, интенсивности болей. При свежих заболеваниях, у лиц с высокой реактивностью нервной системы, у детей применяется 1% раствор. После обработки кожи иглу вкалывают на середине расстояния между задним проходом и верхушкой копчика. Иглу продвигают так, чтобы она лежала параллельно передней поверхности копчика, куда вводят половину приготовленного раствора. Затем иглу вытягивают обратно, но ее конец не извлекают из подкожной клетчатки и меняют направление иглы несколько вправо, влево и кзади. При введении и извлечении иглы медленно нагнетают раствор новокаина со спиртом. Раствор должен пропитать ткани, расположенные позади прямой кишки, на передней и боковых поверхностях копчика, на передней поверхности нижней части крестца. В отдельных случаях приходится повторять блокаду 2-3 раза.

Показаны также анальгезирующая и противовоспалительная физиотерапия, иглорефлексотерапия. При упорных, не поддающихся лечению болях выполняют резекцию копчика под местной анестезией через вертикальный срединный разрез, иногда с добавлением поперечного разреза над основанием копчика.

Вывих надколенника встречается редко и происходит при прямом приложении силы, сопровождающемся резким сокращением четырехглавой мышцы; составляет 0,3-0,5% всех травматических вывихов. Чаще происходит наружный, реже - внутренний и очень редко - торсионный вывих, при котором надколенник поворачивается вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси. Разрывается связочный аппарат и смещается надколенник, чаще страдают поддерживающие связки надколенника. При торсионном смещении рвется связка надколенника или сухожилие четырехглавой мышцы. К вывиху предрасполагает вальгусная установка в коленном суставе, поэтому он чаще бывает у женщин.

Распознавание. При осмотре - выпуклость на наружной или внутренней поверхности коленного сустава и уплощение его переднего отдела. Пальпацией устанавливают смещение надколенника в боковые отделы коленного сустава, гемартроз, болезненность. Активные движения в коленном суставе невозможны, пассивные - резко болезненны и ограничены. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Рис. 46. Операция при вывихе надколенника по Краснову

Лечение. После введения 20 мл 1% раствора новокаина в полость коленного сустава ногу сгибают в тазобедренном суставе, а в коленном полностью разгибают. Давлением на надколенник по направлению к средней линии устраняют вывих. По достижении репозиции конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой от области голеностопного сустава до ягодичной складки с ватно-марлевым валиком ("бубликом") на область надколенника. С первых же дней показаны активные движения в тазобедренном, голеностопном суставах и в пальцах. С 5-7-го дня разрешают осторожно напрягать мышцы бедра и голени (статическая-импульсная гимнастика). К концу недели больному разрешают ходить с помощью костылей.

После прекращения иммобилизации (через 1-1¹/₂ мес) назначают массаж, осторожные движения в коленном суставе, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед. При невправимых, застарелых, привычных вывихах показано оперативное лечение. Применяют одну из наиболее распространенных операций: фиксацию надколенника фасциальной лентой, выкроенной с внутренней стороны сустава и подведенной под сухожилие прямой мышцы непосредственно над надколенником (метод Кэмпбелла); укрепление надколенника двумя фасциальными лоскутами, выкроенными из наружного апоневротического растяжения, чем достигаются одновременное ослабление растяжения и фиксация надколенника, предотвращающая его смещение (операция Ситенко); полное перемещение связки надколенника с костной площадкой бугристости болынеберцовой кости кнутри на 1-2 см и подшиванием ее на новое место чрескостными швами (метод Волкова). Указанные методы предусматривают в основном пассивную фиксацию надколенника. Более физиологично комбинированное (активное и пассивное) удержание надколенника путем пересадки мышц по методу Краснова. Метод заключается в частичной пересадке средней порции внутренней широкой мышцы с фасциально-апоневротическим лоскутом на сухожилие прямой мышцы бедра и надколенник (рис. 46).

Вывих плеча составляет до 60% всех травматических вывихов. В функциональном отношении плечевой сустав самый совершенный (по широте диапазона и разнообразию движений), но он часто подвергается травме из-за малой площади соприкосновения суставных поверхностей (хрящевая поверхность головки намного превосходит поверхность суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны). Капсула тонка, обширна и слабо натянута, а развитие, форма и расположение связок на капсуле сильно варьируют. Прочность сустава обеспечивается в основном окружающими мышцами, сухожильные волокна которых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел капсулы слабо защищен и легче поддается насилию со стороны головки.

В большинстве случаев вывих плеча происходит в результате непрямого приложения силы - рычагообразного воздействия на руку (падение на вытянутую, поднятую и отведенную руку). Головка превращается в короткое плечо рычага, при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности разрывает капсулу в наименее защищенном месте (передненижних отделах) и выскакивает из суставной впадины. Здесь головка может задержаться (подкрыльцовый вывих). Чаще наблюдается вторичное смещение головки, обычно кпереди и значительно реже кзади. Различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный, внутригрудной, подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Подмышковый (подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам. Наиболее часто при вывихах плеча головка оказывается под клювовидным отростком и в подмышечной впадине. Подклювовидный вывих нередко сопровождается переломом клювовидного отростка, реже - акромиального отростка лопатки. Может произойти перелом большого бугорка, реже - малого бугорка с отрывом прикрепляющихся к ним сухожилий мышц, перелом края суставной впадины. При особо тяжелых травмах вывих может осложниться переломом в области анатомической или хирургической шейки - переломовывих плеча (обычно вначале происходит o вывих, а затем продолжающееся насилие ломает плечевую кость), повреждением плечевого сплетения или отдельных нервных стволов и очень редко магистральных сосудов.

Распознавание. Учитывают анамнез: резкие боли, нарушение функции вслед за травмой. Типичное положение плеча: при подкрыльцовом вьюихе рука отведена (пострадавший удерживает ее здоровой рукой, наклонившись в больную сторону); при подклювовидном, внутриклюво-видном, подключичном вьюихах отведение плеча незначительное; при заднем вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано кнаружи. Продольная ось плеча проецируется медиальнее плечевого сустава. Отчетливо выявляется асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежденного плеча (вместо округлых очертаний поврежденный плечевой сустав приобретает угловатость в результате западения по наружной поверхности дельтовидной мьшщы). При пальпации головка не обнаруживается в обычном месте, здесь выявляется заладение, особенно отчетливое при поднятии плеча и соответствующем расслаблении дельтовидной мышцы. Часто головка расположена ниже уровня клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины. Большая грудная мышца напряжена, натянута над ней, что отчетливо определяется при сравнении с другой стороной. Движения в суставе невозможны из-за болей и характерного пружинящего сопротивления, обусловленного рефлекторно сократившимися мышцами, нарушением их синергизма.

Смещенная головка плеча может повредить или сдавить нервный ствол, нервное сплетение, сосуды. Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутствует. Необходимо обратить внимание на функцию пальцев и кисти, а также на чувствительность участков кожи над дельтовидной мышцей ввиду частого повреждения подкрыльцового нерва. Показано целенаправленное неврологическое исследование и определение состояния периферического кровообращения. Следует помнить и о других возможных осложнениях вывиха, которые будут дополнять симптоматику несвойственной вывиху подвижностью плеча, обширностью кровоизлияния и другими признаками. Перед вправлением обязательно рентгенологическое исследование с соответствующей укладкой пострадавшего (см. Обследование пострадавшего первичное).

Лечение. Устранение вывиха обязательно в порядке неотложной помощи пострадавшему. Необходимо полное мышечное расслабление. У лиц с хорошо развитой мускулатурой предпочтительнее наркоз. Местное обезболивание (в полость сустава вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина) сочетают с введением наркотиков (1 мл 1% раствора морфина), но анестезия не всегда бывает полной.

Поскольку в 80% случаев головка смещается в подключичную область, целесообразно выполнять подключичную анестезию нервных стволов плечевого сплетения, участвующих в иннервации капсулы сустава и мышц верхних конечностей пояса. Иглу вкалывают в подключичную область перпендикулярно к кожному покрову на границе наружной и средней трети ключицы, на 1 см дистальнее ее нижнего края, на глубину 2,5-3,5 см. Вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Вывих можно вправить вытяжением и рычагоподобными воздействиями (способ Кохера), вытяжением с применением внешних усилий (способ Мухина), вытяжением с использованием веса конечности (способ Джанелидзе). Способ вправления зависит от характера, давности вывиха, конституции, возраста'больного, сопутствующих повреждений.

Способ Кохера применяют у лиц с выраженной мускулатурой, при несвежих передних вывихах плеча, неудавшихся попытках вправления другими методами. Противопоказан при переломовывихах, переломах большого бугорка, у лиц с выраженным остеопорозом. Метод, состоит из четырех последовательных этапов. 1. Хирург захватывает поврежденную руку за область локтя и предплечья, плотно прижимает ее к грудной клетке и осуществляет медленную тракцию в течение 3-4 мин, благодаря чему вывихнутая головка выводится из-под клювовидного отростка и становится впереди суставной впадины. 2. Прижатое к туловищу плечо с помощью предплечья, которое используется как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной поверхностью тела (головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед). 3. Не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и вращения предплечья кнаружи, хирург медленно продвигает прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху (головка надвигается на край суставной впадины). 4. Предплечье быстро поворачивают кнутри и забрасывают руку таким образом, что кисть оказывается у здорового плечевого сустава; 3-й и 4-й этапы практически осуществляют одновременно. Все этапы выполняют строго последовательно, без грубых, резких движений. Обычно вправление происходит на 2-3-м этапах.

Способ Джанелидзе применяют при свежих вывихах. После обезболивания больного укладывают на бок на стол таким образом, чтобы пострадавшая конечность свешивалась за край стола, а голова лежала на приставном столике. Следует уложить больного удобно, под лопатку подложить мешочек с песком, обеспечивая ее плотное прилегание к краю стола; утомление и расслабление мышц достигаются за счет веса конечности. В таком положении больной находится 20-25 мин. Затем хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и оттягивает ее вниз, производя при этом ротационные движения (вначале кнаружи, затем кнутри); происходит вправление вывиха.

Способ Мухина целесообразнее применять при подмышечных вывихах и частичных переломах головки. Пострадавший лежит или сидит. Лопатку, область пояса верхних конечностей охватывают полотенцем или свернутой простыней, пропуская концы через надплечье и подмышечную впадину; соединенные концы на спине удерживаются помощником. Хирург отводит руку до прямого угла, осуществляет вытяжение по длине и выполняет вращательные движения плеча (вначале кнаружи, а затем кнутри). Если вправление не наступает, то хирург давит на головку ладонью или, не прекращая тяги за плечо, опускает его впереди грудной клетки. В этот момент обычно вывих устраняется.

Способ Мешкова. В положении больного лежа на спине или сидя помощник отводит поврежденную руку вверх и вперед под углом 35-40° к фронтальной плоскости. Хирург оказывает давление кончиками пальцев на вывихнутую головку вверх и вперед при аксилярных, вверх и назад при передних вывихах, а второй рукой осуществляет давление на акромиальный отросток лопатки. В момент приложения силы к головке плеча и акромиальному отростку ощущается смещение головки в направлении суставной впадины. Начавшееся вправление облегчается одновременным опусканием вниз поднятой руки больного, что делает помощник по просьбе хирурга.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Для иммобилизации применяют гипсовую лонгету, накладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая на пораженное плечо вниз до пястно-фаланговых суставов поврежденной конечности. В подмышечную впадину вкладывают ватно-марлевый валик для расправления нижней складки суставной капсулы (во избежание ее облитерации). Предплечье сгибают под прямым углом и устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией; кисти и пальцам придают среднее физиологическое положение. При передних вывихах плечо отводят на 45-60° и выводят вперед на 20-30° от фронтальной плоскости.

Срок иммобилизации устанавливают индивидуально, у лиц активного возраста он составляет 3-4 нед. Пожилым людям руку подвешивают на мягкой косынке с валиком в подмышечной впадине на 1¹/₂-2 нед, поскольку длительная иммобилизация у пожилых чаще вызывает туго-подвижность в плечевом суставе. С 3-4-го дня после устранения вывиха начинают физиотерапевтическое лечение и ЛФК (УВЧ на область плечевого сустава в течение 6-8 дней, активные движения кисти и пальцев, а также статические упражнения для мышц пояса верхних конечностей и плеча). После снятия лонгеты или повязки назначают ЛФК, массаж, аппликации парафина, озокерита или лечебной грязи низких и средних температур, а также электростимуляцию мышц руки и пояса верхних конечностей (см. Физиотерапия при повреждениях). В неосложненных случаях трудоспособность восстанавливается обычно через 1¹/₂-2 мес, у лиц тяжелого физического труда - не ранее 4 мес.

При невправимых свежих вывихах плеча (интерпозиция) показано открытое вправление под наркозом. Лучше использовать подход к суставу по В. Д. Чаклину (см. Артротомия), при котором обеспечивается хороший доступ к плечевому суставу и вывихнутой головке. После операции показана иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой на 4-5 нед.

При застарелых вывихах плеча лечение начинают с попытки консервативного вправления под наркозом с миорелаксантами. При неудаче следует прибегнуть к открытому вправлению. Доступы, техника, послеоперационное введение такие же, что и при свежих невправимых вывихах. У пожилых людей при отсутствии болей и удовлетворительной функции конечности лучше воздержаться от оперативного вмешательства.

Осложненные вывихи плеча. Вывих плеча с переломом большого бугорка устраняют консервативным способом. Иммобилизация конечности на отводящей шине или торакобрахиальной повязкой в положении отведения плеча до горизонтального уровня. При хорошей адаптации большого бугорка иммобилизацию прекращают через 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. Если консервативным способом не удается сопоставить большой бугорок, то прибегают к операции, фиксируя его к ложу швами или винтом. Иммобилизация в течение 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед.

Вывих с переломом головки или шейки плеча (переломовывих) относится к разряду тяжелых, трудноустранимых повреждений в этой области. Тактика хирурга зависит от степени и характера смещения, возраста пострадавшего, нарушений кровообращения и иннервации. При соответствующей подготовке хирурга и отсутствии противопоказаний можно сделать попытку одномоментного устранения вывиха и репозиции отломков под общим обезболиванием с последующей фиксацией торакобрахиальной гипсовой повязкой или скелетным вытяжением на отводящей шине (см. Переломы плеча). При повреждении сосудисто-нервных образований, развороте смещенной головки, а также безуспешности закрытой репозиции показаны оперативное устранение вывиха, репозиция отломков и их скрепление. У пожилых людей при отсутствии сдавления нервно-сосудистого пучка от операции можно отказаться, поскольку функция руки обычно постепенно улучшается.

Вывих плеча с переломом края суставной впадины. Если отломок остается смещенным после устранения вывиха, то прибегают к операции. Маленький фрагмент, блокирующий сустав, удаляют, крупный фиксируют к ложу в целях профилактики привычного вывиха (см. Вывих плеча привычный).

Ошибки и осложнения. При обследовании больного с вывихом плеча не учитывается возможное повреждение сосудов и нервов; не выполняется рентгенологическое исследование перед устранением вывиха; осуществляют вправление без достаточного обезболивания и релаксации мышц. Выбор способа вправления вывиха без учета показаний, технически неправильное вправление (быстрое, грубое, многократное). Несоблюдение сроков иммобилизации. Основные осложнения: разрыв корешков и отдельных нервов плечевого сплетения (особенно часто страдает локтевой, реже - лучевой нерв). Показана ранняя ревизия плечевого сплетения. Повреждение крупных артериальных и венозных стволов устраняется при раннем оперативном вмешательстве. Привычный вывих плеча - показано оперативное лечение (см. Вывих плеча привычный).

Вывих плеча привычный - неоднократный вывих плеча без значительных травматических насилий, при определенных движениях; рассматривается как осложнение острого травматического вывиха. В анамнезе обычно острый передний травматический вывих, затем вывих возникает внезапно при движениях, связанных большей частью с отведением и наружной ротацией верхней конечности. Причины: устранение вывиха плеча без анестезии или при недостаточном обезболивании, без необходимой мышечной релаксации; пренебрежение реабилитационными мероприятиями после устранения вывиха или осуществление их в неполном объеме (недостаточная, кратковременная иммобилизация или ее отсутствие, нерациональная физическая нагрузка и т. п.). Предрасполагающие факторы: потеря суставной капсулой прочности и эластичности вследствие рубцового перерождения после травмы; разрывы сумки плечевого сустава и ее отрывы от проксимального конца плечевой кости и шейки лопатки; развитие рубцовой ткани в мышцах и сухожилиях (очагах бывших кровоизлияний) с потерей сократительной способности и эластических свойств, а также их взаимного синергизма (миобаланса); нестабильность плечевого сустава при повреждении фиброзно-хрящевых и костных элементов плеча и лопатки, участвующих в его образовании; неустраненные разрывы мышц (чаще над- и подостной); аномалии развития сустава; сочетание перечисленных факторов.

Распознавание. В анамнезе повторные (иногда частые) вывихи плеча после первичного травматического вывиха, возникающие при ослаблении больным контроля за своими движениями (нередко во сне); сознательное ограничение определенных движений из боязни возникновения вывиха. При осмотре - умеренная атрофия мышц плечевого сустава, снижение силы дельтовидной мышцы. Патогмоничный признак- активное ограничение наружной ротации плеча при его отведении сравнительно со здоровой конечностью.

Рис. 47. Операция при привычном вывихе плеча по Краснову

Основные рентгенологические признаки относительно давнего привычного вывиха плеча: локальный остеопороз в зоне прикрепления мышц, ротирующих плечо кнаружи; сглаженность контуров (дефект) ободка суставного отростка лопатки; дефект с ровными контурами, большей частью на задненаружной поверхности головки плечевой кости. Дефекты обычно возникают при первоначальных вывихах и сглаживаются при последующих. С помощью контрастных рентгенологических исследований удается выявить резкое увеличение объема суставной капсулы, особенно в передненижнем отделе, ее разрывы, отрывы и разрывы фиброзно-хрящевого края (лимбуса) суставного отростка лопатки.

Лечение только оперативное в условиях специализированных учреждений. Предложено более 300 методов хирургического лечения привычного вывиха плеча и их модификаций. При выборе метода операции учитывают возраст больного, специфику физических нагрузок, изменения в костных элементах сустава. Предпочтительнее внесуставные вмешательства, однако при наличии в суставе свободных тел, обрывков капсулы, вызывающих блокаду, прибегают к вмешательствам в полости сустава.

В большинстве случаев привычного вывиха плеча грубых костных нарушений плечевого сустава не отмечается, в связи с чем показания для вмешательства на костном аппарате редки. Чаще используют мышечную пластику (с целью коррекции мышечного дисбаланса), создание связок, фиксирующих головку плеча, комбинированные операции. Группа операций по созданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее многочисленна. А. Ф. Краснов (1968) предложил транспозицию и внутрикостный аутотенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы без его рассечения с целью восстановления синергизма и миобаланса, Укрепления переднего, наиболее слабого участка плечевого сустава, формирования связки, стабилизирующей плечо (аналогично круглой связке бедра). Операция состоит из следующих этапов. 1. Передним вертикальным, чуть изогнутым кнаружи разрезом по проекции межбугорковой борозды в среднефизиологическом положении конечности обнажают зону сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. После рассечения поперечной связки названное сухожилие мобилизуют в области входа в полость сустава вверху до перехода в мышечное брюшко внизу, для чего на треть ширины рассекают сухожилие большой грудной мышцы (рис. 47). 2. Мобилизованное сухожилие на марлевой петле оттягивают кнутри. Из выпуклой части большого бугорка формируют костную створку, основанием обращенную кнаружи. Проводят окаймляющий разрез по верхней, внутренней и нижней сторонам выпуклости большого бугорка. 3. Широким тонким остеотомом, внедренным через разрез надкостницы, отщепляют костную створку и отворачивают ее на 80-90° кнаружи. Связь костной створки с надкостницей и мышцами сохраняется с наружной стороны. 4. В обнаженной после отворачивания створке костной поверхности формируют вертикальную канавку параллельно межбугорковому желобку, на 1,5-2 см кнаружи от него, имеющую ширину по размеру сухожилия двуглавой мышцы (в среднем 0,8-1,5 см). Стенки и концы искусственной канавки выравнивают. В нее перемещают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Перемещенное сухожилие должно располагаться под капсулой, внутрисуставно, иметь равномерный вход и выход из костного желобка без резких углов. Перед входом и выходом из канавки сухожилие фиксируют тонким кетгутом к окружающим мягким тканям. С целью предупреждения нарушения питания сухожильной ткани не следует брать в шов более трети диаметра сухожилия и туго стягивать швы. Затем сухожилие покрывают костной створкой, ее укладывают на место и пришивают к ложу 2-3 чрескостными швами хромированным кетгутом. Плотно стягивают кетгутовыми швами расширенную спереди суставную капсулу (капсулорафия). Сшивают рассеченную поперечную межбугорковую связку и верхний край рассеченного сухожилия большой грудной мышцы. Рану послойно зашивают наглухо кетгутовыми узловыми швами.

При привычных вывихах плеча, связанных с компрессией головки, предусматривают устранение деформации с одновременным укреплением плеча. Для- этого долотом подходят к месту костного дефекта (у его основания) спереди назад через толщу губчатой кости. Расширяют образовавшуюся от введения долота щель, выполняя рычагообразные движения, и одновременно поднимают участок вдавления на уровень или несколько выше нормальной границы костной поверхности. Образовавшийся дефект заполняют ауто- или аллотрансплантатом, затем осуществляют транспозицию и внутрикостный аутотенодез сухожилия бицепса. После операции накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку на 4-5 нед с отведением плеча в сторону на 45-60° и выведением конечности вперед на 20-30°. Предплечье сгибают под прямым углом и устанавливают в среднем физиологическом положении. Пальцы и кисть также находятся в среднем физиологическом положении.

Через 2-3 дня после операции начинают активные движения кисти, пальцев, статическое напряжение мышц пояса верхних конечностей в гипсовой повязке. Затем разрабатывают движения в освобожденной от гипсовой повязки конечности. Одновременно проводят массаж, ритмическую гальванизацию мышц, аппликации парафина, озокерита или лечебной грязи. Обычно в течение 3-4 нед восстанавливается почти полный объем движений плеча, но наружную ротацию с отведением и разгибанием плеча следует проводить осторожно, без форсирования. Легкая физическая нагрузка разрешается через 2 мес после операции. В течение года рекомендуют больным не делать резких движений с сильным замахом руки.

Рис. 48. Операция при привычном вывихе плеча по Вайнштейну

Из комбинированных вмешательств в нашей стране чаще применяют операцию Вайнштейна (рис. 48). Она предложена для нормализации мышечного тонуса путем миотомии и укрепления плеча путем мягкотканевого аутстенодеза. Разрезом по передней поверхности плечевого сустава между большой грудной и дельтовидной мышцами вскрыают суставную капсулу между бугорками. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы берут на марлевую полоску. Плечо максимально ротируют кнаружи, в ране обнаруживают малый бугорок и часть прикрепляющейся к нему подлопаточной мышцы. Эту мышцу рассекают продольным разрезом пополам, начиная от бугорка и книзу на 4-5 см. Затем медиальный пучок мышц отсекается от бугорка таким образом, что разрез на мышцах соединяется с верхним углом разреза между бугорками. Второй пучок подлопаточной мышцы пересекают, как можно дольше отступя от малого бугорка. Участок подлопаточной мышцы, оставшийся в связи с малым бугорком, мобилизуют. Затем сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перекидывают на переднюю поверхность головки и фиксируют у малого бугорка П-образным швом к проксимальному отрезку подлопаточной мышцы. Последняя сшивается с удлинением над перемещенным сухожилием двуглавой мышцы. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу, мягкую повязку в приведенном положении руки на 10-12 дней. Затем приступают к функциональному лечению и физиотерапии. Необходимо диспансерное наблюдение за больными с привычным вывихом плеча.

Вывих позвонка возникает под влиянием значительной травмирующей силы обычно в наиболее подвижной части позвоночника - шейном отделе. Горизонтальное направление суставных отростков шейных позвонков, растяжимый сумочно-связочный аппарат в определенных условиях предрасполагают к соскальзыванию шейных позвонков. В грудном отделе изолированный вывих позвонков без переломов суставных отростков не происходит; в поясничном отделе полные вывихи наблюдаются крайне редко и сопровождаются переломами. При этом вначале наступает перелом тела или суставного отростка, а затем вышележащий позвонок, лишенный опоры, соскальзывает и смещается, разрывая сумочно-связочный аппарат (см. Перелом позвонка - тела). Механизмы вывихов шейных позвонков многообразны (ротация, сгибание, разгибание и др.), степень смещения сочленяющихся поверхностей (подвывихи, вывихи), локализация, сочетания с переломами позвонков, повреждениями спинного мозга также различны (см. Переломы позвонков, осложненные повреждением спинного мозга). Чаще вывихи бывают сгибательные, реже - ротационные. При чрезмерном сгибании (исключая I-II позвонки) тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед по нижележащему, а суставные поверхности боковых суставов сдвигаются вверх, достигая вершины суставных поверхностей нижележащего позвонка. Если сдвинувшийся кпереди позвонок остается в вышеуказанном положении, то возникает подвывих. Он может быть верхушечным, если суставные отростки соприкасаются верхушками, сцепившимся, если нижние суставные отростки вывихиваемого позвонка смещаются в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка. При продолжении скольжения и полном разобщении суставных поверхностей возникает вывих. При одностороннем вывихе полное разобщение суставных поверхностей наступает в одном из боковых сочленений, а в другом суставные поверхности ротируются и весь позвонок повертывается в сторону, противоположную вывиху, поэтому односторонние вывихи называют ротационными.

Для двустороннего вывиха I шейного позвонка кпереди обязателен перелом зубовидного отростка II шейного позвонка (трансдентальный вывих); если зубовидный отросток выскальзывает из-под поперечной связки, то говорят о перидентальном вывихе; при разрыве поперечной связки атланта возникает транслигаментарный вывих атланта. Вокруг зубовидного отростка возможны и ротационные вывихи и подвывихи I шейного позвонка.

Распознавание. Боль в шейном отделе позвоночника, которая может иррадиировать в затылочную область при повреждении верхних позвонков, в область надплечий и верхние конечности при повреждении на уровне среднего отдела, в межлопаточную область и верхние конечности при повреждении нижних позвонков. Вынужденное положение головы: при ротационном подвывихе или вывихе голова повернута в здоровую сторону, при подвывихе - наклонена в здоровую сторону, а при вывихе - в больную; при двустороннем подвывихе или вывихе голова наклонена и смещена кпереди. Больной удерживает голову и часть шеи выше вывихнутого позвонка руками или за счет защитной ригидности мышц. При этом шея вытянута, мышцы напряжены ("гусиная шея").

Подвижность в шейном отделе позвоночника или невозможна, или резко ограничена из-за болей. При пальпации определяются локальная боль на уровне повреждения, деформация и увеличение расстояния между остистыми отростками. Через рот на задней стенке глотки иногда можно прощупать выступающие тела позвонков (до уровня IV позвонка). Необходимо тщательное неврологическое обследование больного с подозрением на вывих позвонка. Возможны стреляющие боли в области распределения соответствующих нервных ветвей, парезы, параличи конечностей, нарушение функции мочевого пузыря, прямой кишки и т. д. Окончательный диагноз устанавливается после целенаправленного рентгенологического исследования.

При отсутствии на рентгенограммах костных повреждений и дислокаций в шейном отделе следует предположить, что в момент травмы возник мгновенный подвывих позвонка с последующим самовправлением. Наиболее информативны профильные снимки, выполненные в положении осторожного наклона кпереди и назад. При определении взаимоотношений между основанием черепа и I-II шейными позвонками на рентгенограмме учитывают отдельно состояние сустава между мыщелками затылочной кости и боковыми массами атланта; между смежными поверхностями атланта и осевого позвонка (эпистрофея) - сустава между зубом и ямкой зуба атланта (щель этого сустава на боковом снимке у взрослых в норме около 0,2 см). Следует помнить, что суставные щели между позвонками постепенно увеличиваются каудально. Неравномерность высоты суставной щели, а тем более расхождение суставных отростков указывают на подвывих или вывих.

Рис. 49. Изготовление и этапы наложения (а-в) воротника Шанца

Лечение. К устранению вывиха следует приступить как можно раньше, при надежном обезболивании и полном расслаблении мышц. Вправление бывает одномоментным или постепенным (скелетным вытяжением). Одномоментное ручное устранение вывихов позвонков таит в себе опасность повреждения спинного мозга и доступно только опытному специалисту. Способ Рише-Гютера: больному на голову надевают петлю Глиссона, вытяжение по длине хирург осуществляет через петлю, закрепленную на его талии веревкой. Кисть одной руки хирург укладывает на затылок, а другой - под подбородок больного. Помощник удерживает больного за надплечья. Отклоняясь назад, хирург плавно (в течение 5-1 мин) производит сильное вытяжение за петлю Глиссона назад и вверх. Затем голову больного отклоняют в сторону, противоположную вывиху, ротируют в сторону вывиха и разгибают.

При односторонних подвывихах и вывихах можно устранить вывих по Кохеру: вначале усиливают патологическое положение головы (чтобы ослабить связки), затем постепенно увеличивают тягу за голову, отводят ее в здоровую сторону и ротируют в больную. При отсутствии тенденции к рецидиву, в неосложненных свежих случаях выполняют иммобилизацию гипсовым воротником Шанца.

Мягкий воротник Шанца изготавливают следующим образом. В квадратный лоскут марли или хлопчатобумажной ткани помещают разрыхленную вату (400 г) так, чтобы по краям ее было меньше, чем в центре. Затем лоскут вместе с ватой сворачивают в косом направлении с любого угла, упаковывая вату, чтобы она не выступала по краям. Образовавшийся веретенообразный валик растягивают за два конца и обводят равномерно вокруг шеи. Ватно-марлевый воротник укрепляют несколькими турами бинта, создавая фиксацию шеи (рис. 49).

В случаях неустойчивости вправленного позвонка иммобилизацию осуществляют торакокраниалъной гипсовой повязкой или кожаным ошейником с винтовой раздвигающейся распоркой. Сроки иммобилизации - от 6 нед при подвывихах до 10 нед при вывихах. По прекращении иммобилизации показаны массаж, ЛФК, физиотерапия для ликвидации остаточных явлений и укрепления мышц шеи. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед после прекращения иммобилизации.

В случаях неудавшегося одномоментного устранения двустороннего вывиха, а также при застарелых вывихах выполняют постоянное вытяжение петлей Глиссона, а лучше - скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги. Направление тяги - вверх и назад по линии позвонков (выше вывиха). Величина груза зависит от степени смещения позвонка и давности вывиха, противотяга обеспечивается положением больного на наклонной плоскости. Начинают вытяжение грузом 6 кг. Каждые 30-60 мин выполняют контрольную рентгенографию и, если вывих не устранен, то груз постепенно увеличивают до 12-18 кг. Если в течение 2-3 ч вывих не устранен, то вытяжение грузом 7-8 кг оставляют на 1-2 сут. В процессе скелетного вытяжения смещения можно корригировать одномоментным ручным вмешательством. После вправления груз уменьшают до 3-4 кг для фиксации головы в правильном положении. Через 1 нед в зависимости от состояния больного накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3-4 мес с обязательным рентгеновским контролем через 1 мес. После снятия гипсовой повязки в течение 3 мес применяют воротник Шанца, который снимают во время проведения механофизиотерапии. Трудоспособность при неосложненных застарелых вывихах восстанавливается через 4-5 мес, при осложненных она зависит от тяжести неврологических нарушений. Оперативное лечение применяют при невправимых свежих и застарелых вывихах, при рецидивах вывихов, не устраняемых консервативными методами.

Открытое вправление вывихов шейных позвонков. Осуществляют скелетное вытяжение за череп. Голову больного, лежащего на животе, помещают на специальную приставку к операционному столу. Анестезия местная или наркоз. При вытяжении необходимо избегать переразгибания в шейном отделе позвоночника. Разрезом вдоль остистых отростков поднадкостнично обнажают остистые отростки и дужки одного выше- и нижележащего позвонка. После этого, не ослабляя тяги, путем опускания подставки производят легкое сгибание головы и ее поворот в сторону, противоположную месту повреждения. Под смещенный суставной отросток подводят прочную лопаточку и вправляют вывихнутый позвонок. Если вправление таким способом не удается, то осуществляют резекцию обоих верхних суставных отростков нижележащего позвонка. После устранения вывиха голову приводят в нормальное положение с умеренным разгибанием, продолжая вытяжение грузами 3-4 кг. Осуществляют заднюю стабилизацию позвоночника за остистые отростки проволочным швом с костной аутопластикой (аутотрансплантат берут из крыла подвздошной или большеберцовой кости). Скелетное вытяжение осуществляют в течение 3-5 нед, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 4-5 мес. После снятия повязки проводится физиотерапия.

При осложненных вывихах (с деформацией позвоночного канала, повреждением спинного мозга) операция должна не только устранить вывих, деформацию позвоночного канала, компрессию спинного мозга, но и стабилизировать позвоночный столб. При абсолютной уверенности в полном перерыве спинного мозга оперативное устранение вывиха и декомпрессию спинного мозга обычно не выполняют. При осложненных нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника все большее распространение находят передние декомпрессионно-стабилизирующие операции, открытое вправление и транскорпоральная декомпрессия с костнопластической фиксацией (см. Переломы позвонка - тела. Переломы позвонков, осложненных повреждением спинного мозга).

Вывих предплечья встречается часто и занимает второе место среди всех травматических вывихов (20-30%). Наблюдается преимущественно у молодых людей. Локтевой сустав - сложное трехсуставное сочленение, заключенное в одну тонкую и вместительную капсулу. Спереди и сзади капсула не подкреплена связками, а по боковым поверхностям проходят две крепкие связки, предотвращающие даже незначительные боковые движения предплечья. Различают вывихи обеих костей предплечья (75-80%) и изолированные вывихи одной из них, значительно чаще лучевой. Среди вывихов обеих костей предплечья преобладают (90%) задние вывихи. Значительно реже происходят вывихи кпереди, а также кнутри, кнаружи и дивергирующие (расходящиеся) вывихи. Эти разновидности вывихов нередко сочетаются (передние и задние вывихи обеих костей могут сопровождаться боковыми отклонениями и т. д.).

Вывих предплечья кзади наступает при падении на вытянутую руку с дереразгибанием в локтевом суставе. В результате плечо действует по типу рычага с упором локтевого отростка в венечную ямку (точка опоры рычага). Блок плеча смещается кпереди, разрывая передний отдел капсулы и сухожильную часть плечевой мышцы. Нередко прочные боковые связки при вывихе отрывают фрагменты надмыщелков, к которым они прикрепляются (чаще у подростков). У взрослых одновременно с вывихом бывает перелом мыщелка плечевой кости. Может быть перелом венечного отростка.

Распознавание. Боль, рука слегка согнута в локтевом суставе, предплечье кажется укороченным, отчетливая деформация локтевого сустава по сравнению со здоровой рукой, смещение локтевого отростка кзади, костные опознавательные выступы нарушены (вершина локтевого отростка смещена кверху - изменены линия Гютера и равнобедренность одноименного треугольника). Активные и пассивные движения резко ограничены и болезненны, определяется пружинящее сопротивление мускулатуры. Проводя дифференциальную диагностику, следует исключить надмыщелковый перелом, при котором положение костных выступов не изменяется, однако все они перемещаются по отношению к задней поверхности плеча. Характер, детали повреждения уточняет рентгенография.

Лечение. Анестезия местная или наркоз. Вправление осуществляют при согнутом локтевом суставе. Ассистент удерживает плечо, а хирург делает тракцию согнутого предплечья по оси плеча. По достижении полной ретракции мышц предплечье смещают кпереди, плечо - кзади. Отчетливо ощущается щелчок вправления.

В случаях сочетаний заднего вывиха предплечья с боковыми смещениями вначале устраняют боковое отклонение, а затем приступают к устранению вывиха. Вправление контролируют рентгенологически. Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 1¹/₂ нед. С первых же дней показаны лечебная гимнастика в свободных от иммобилизации суставах, по снятии гипсовой лонгеты-лечебная гимнастика для локтевого сустава, массаж мышц плеча и предплечья.

Нередко полного восстановления функции локтевого сустава добиться не удается даже при настойчивом и длительном восстановительном лечении в связи с развитием дистрофических изменений в поврежденных, параартикулярных тканях. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Вывих предплечья кпереди встречается очень редко, возникает при прямом приложении силы на заднюю поверхность согнутого локтевого сустава, часто сопровождается переломом локтевого отростка. Если локтевой отросток не повреждается, то происходит неполный вывих: локтевой отросток, сдерживаемый сильной трехглавой мышцей, перемещается лишь на блок плечевой кости.

Распознавание. Предплечье представляется удлиненным и находится в разогнутом положении. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием. Лечение. Анестезия местная или наркоз. Ассистент фиксирует плечо, хирург осуществляет тракцию предплечья по длине и умеренное сгибание. По достижении полной мышечной ретракции хирург смещает предплечье кзади. Ощущается отчетливый щелчок. При сочетании переднего вывиха со смещением предплечья в стороны вначале устраняют боковое смещение. Последующее ведение больного такое же, как при заднем вывихе предплечья.

Вывих предплечья кнаружи встречается очень редко. Механизм - резкое отклонение предплечья во фронтальной плоскости кнаружи при чрезмерном силовом воздействии. Полные вывихи происходят исключительно редко, при этом сильно страдают параартикулярные ткани.

Распознавание. Боль, деформация, расширение области сустава во фронтальной плоскости, смещение оси предплечья кнаружи, четко прощупывается вышестоящий внутренний надмыщелок плеча; резкое ограничение движений в суставе. Рентгенография обязательна, так как нередко вывих сопровождается отрывом апофизов или переломом суставных концов костей. Следует учитывать, что при переломах, сопровождающих вывих, кровоизлияние и болезненность при пальпации всегда более выражены, чем при изолированном вывихе.

Лечение. Анестезия местная или наркоз. Помощник удерживает плечо, а хирург производит одной рукой вытяжение за согнутое под прямым углом предплечье, по достижении полной мышечной релаксации другой рукой он смещает предплечье кнутри. Выполняют контрольную рентгенограмму; иммобилизация задней гипсовой лонгетой на 2-3 нед. Последующее лечение такое же, как при переднем или заднем вывихе предплечья.

Вывих предплечья кнутри, как правило, бывает неполным. Механизм травмы - резкое отклонение предплечья во фронтальной плоскости кнутри при чрезмерном силовом воздействии. Распознавание. Боль, деформация, расширение сустава во фронтальной плоскости, смещение оси предплечья кнутри, резкое ограничение функции. Рентгеновский снимок уточняет характер повреждений. Лечение то же, что и при вывихах кнаружи, с устранением смещения предплечья - кнутри.

Вывих предплечья дивергирующий встречается очень редко, при падении на выпрямленную руку с пронированным предплечьем; сопровождается разрывом межкостной, кольцевидной связок и внедрением плеча между костями предплечья. Распознавание. Боль, предплечье разогнуто, пронировано и представляется укороченным; область локтевого сустава значительно увеличена (в переднезаднем и поперечном направлениях). При пальпации спереди и кнаружи прощупывается головка лучевой кости, сзади и кнутри - локтевой отросток. Движения в локтевом суставе невозможны. Рентгенография уточняет диагноз.

Лечение. Общие принципы - см. Вывихи. Помощник удерживает плечо. Хирург одной рукой осуществляет вытяжение за предплечье, другой - давит на локтевой отросток, устраняя вывих локтевой кости. Затем предплечье сгибают и, надавливая на головку лучевой кости, вправляют. Согнутое под острым углом и супинированное предплечье фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2 нед. Необходим динамический контроль за состоянием периферического кровообращения в связи с тяжелой травмой параартикулярных тканей и последующим отеком. Показана механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 9-12 нед.

Вывих головки локтевой кости чаще наблюдается у детей и обычно возникает при чрезмерной пронации предплечья. Головка смещается в тыльную или ладонную сторону. Распознавание. Боль, деформация дистального отдела предплечья, характерное выпячивание головки. Ограничение функции. Вывих нередко сочетается с переломом лучевой кости. Рентгенографически уточняют повреждение.

Лечение. Вправление под наркозом или местной анестезией. Репозицию осуществляют путем тракции за кисть при согнутом под прямым углом локтевом суставе и давлении пальцами на вывихнутую кость. Затем накладывают на 3-4 нед гипсовую лонгету на тыльную поверхность при смещениях к тылу и на ладонную - при ладонных. Детям сроки иммобилизации уменьшают соответственно возрасту. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Вывих головки лучевой кости встречается редко, обычно бывает во время падения на разогнутую руку при супинированном предплечье. Головка смещается обычно кпереди, реже кнаружи и исключительно редко кзади. Распознавание. Боль, деформация передненаружной поверхности локтевого сустава, нарушение функции; смещенная головка лучевой кости пальпируется в необычном месте. Рентгенография помогает диагностике. Вывих часто осложняется отрывом наружного надмыщелка плеча, переломом локтевой кости в верхней трети (см. Перелом предплечья), а также повреждением ветви лучевого нерва.

Лечение. Анестезия местная. Осуществляют тягу по длине предплечья с некоторым отклонением его кнутри и вправляют вывих пальцевым давлением на головку. Затем, не прекращая давления, супинированное предплечье сгибают до угла 90°. Иммобилизация гипсовой отмоделированной лонгетой на 3-4 нед. При неустойчивости головки после репозиции ее фиксируют спицей, проведенной через головку мыщелка плеча в лучевую кость. По прекращении иммобилизации показана механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 нед.

Подвывих головки лучевой кости встречается только у детей до 3-4 лет вследствие потягивания за предплечье. При этом ущемляется суставная сумка между головкой луча и головкой мыщелка плеча или головка луча в кольцевидной связке. Распознавание. Появляется внезапная боль, ребенок оберегает руку, которая свисает вдоль туловища в положении легкого сгибания и пронации. При пальпации - болезненность в области головки, движения в локтевом суставе болезненны. Рентгенологически изменения не определяются.

Лечение: руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, осуществляют тракцию за предплечье, пальцевым прижатием ставят головку на место, предплечье переводят в положение супинации. Показана иммобилизация хорошо отмоделированной гипсовой лонгетой на 7-10 дней, а затем руку подвешивают на косынку. По окончании иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию.

Осложненные, невправимые и застарелые вывихи предплечья. Вьших предплечья и перелом венечного отростка. Перелом возникает при задних вывихах как следствие прямой травмы (удар о блок плечевой кости) или отрыва плечевой мышцы в месте прикрепления. Распознавание возможно только при рентгенологическом исследовании (на профильном снимке).

Лечение. Устранение вывиха и иммобилизация конечности в положении сгибания под острым углом в локтевом суставе. При небольшом оторванном фрагменте венечного отростка иммобилизации на нед достаточно для сращения и последующего восстановления конгруэнтности. При нарушенной конгруэнтности локтевого сустава маленький фрагмент венечного отростка удаляют во время артротомии локтевого сустава (см.), а большой фиксируют швами или спицей. В послеоперационном периоде показана иммобилизация конечности гипсовой лонгетой в положении сгибания локтевого сустава под острым углом в течение 3 нед.

Проводят длительное и настойчивое восстановительное лечение. Возможно последующее ограничение функции локтевого сустава. Трудоспособность восстанавливается через 9-12 нед.

Вывих предплечья и перелом локтевого отростка возникают при передних вывихах в результате прямой травмы (ломается локтевой отросток и предплечье вывихивается кпереди). Вследствие сокращения трехглавой мышцы отросток смещается кзади и кверху. После устранения вывиха производят репозицию локтевого отростка. Выполняют иммобилизацию гипсовой лонгетой от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении сгибания под прямым углом или разгибания предплечья в зависимости от устойчивости репонированного отростка в течение 3-4 нед. Назначают механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. При больших смещениях и неудавшейся репозиции (расхождение более 0,3-0,5 см) показана фиксация оперативным путем (см. Перелом предплечья).

Вывих предплечья и перелом головки лучевой кости. Перелом головки возникает в момент вывиха предплечья кзади вследствие прямого удара о головку мыщелка плечевой кости.

Рис. 50. Открытое вправление застарелого заднего вывиха предплечья по Кэмпбеллу

Лечение. Вывих устраняют обычным способом. При переломах без смещения и нарушений конгруэнтности сочленяющихся поверхностей проводят консервативное лечение, срок иммобилизации удлиняется в среднем на 1 нед. Переломы с большим смещением (более 0,3-0,5 см), не устраненным после вправления вывиха, подлежат оперативному лечению. Сместившийся небольшой осколок удаляют или фиксируют При многооскольчатых переломах со смещением головку удаляют.

У детей нужно стремиться сохранить головку в связи с ее важным значением для роста кости. После операций, связанных с удалением осколков или головки, иммобилизацию конечности осуществляют в течение 1¹/₂-2 нед. После фиксации костного фрагмента и всей головки выполняется гипсовая иммобилизация лонгетой от головок пястных костей до плечевого сустава в течение 3 нед. Показана настойчивая и длительная механофизиотерапия.

Вывих предплечья и перелом надмыщелка. Как правило, возникает отрывной перелом внутреннего надмыщелка, который иногда удается пальпировать; нередко травмируется рядом лежащий локтевой нерв. Оторванный надмыщелок может ущемляться между суставными поверхностями. Характер смещения определяют при рентгенографии. Если во время устранения вывиха надмыщелок сопоставляется в правильном положении, то иммобилизацию осуществляют хорошо отмоделированной задней гипсовой лонгетой с фиксацией локтевого и лучезапястного суставов на 3-4 нед в положении сгибания предплечья под углом 90° пронации и ладонной флексии кисти с целью расслабления ее сгибателей прикрепляющихся у внутреннего надмыщелка плеча. При невправимых свежих вывихах показано оперативное лечение. Чаще всего ущемляется оторванный внутренний надмыщелок плеча. Операция заключается в артротомии, освобождении ущемленного костного фрагмента, открытом устранении вывиха и удалении мелкого и фиксации относительно крупного костного фрагмента.

При застарелых вывихах предплечья относительно небольшой давности (до 1¹/₂ мес с момента травмы), когда рубцы еще не достигли значительной плотности, нет оссифицирования тканей, доступ к суставу заднебоковым разрезом по Кохеру (см. Артротомия локтевого сустава). Лучевую коллатеральную связку лучше не пересекать, а отделить вместе с костной пластинкой. После этого обнажают оба суставных конца, освобождая их от рубцов, и репонируют. Затруднительной может быть репозиция сместившегося медиального надмыщелка, который под влиянием тяги прикрепляющихся мышц обычно смещается в область блока плечевой кости. Репонированный надмыщелок закрепляют швами или с помощью различных трансплантатов, фиксаторов.

При запущенных застарелых вывихах показана операция Кэмпбелла. Обнажают локтевой сустав заднелатеральным доступом Оллье. Края разреза раздвигают и выделяют сухожильное прикрепление трехглавой мышцы. Сухожильную часть трехглавой мышцы рассекают таким образом, чтобы на локтевом отростке остался треугольный сухожильный лоскут длиной 5-6 см (рис. 50). Капсулу и боковые связки отсекают непосредственно у мыщелков плеча. Локтевой нерв тщательно выделяют и отводят кнаружи. Затем осторожным, постепенным сгибанием предплечья выводят в рану суставные концы костей, рассекают и удаляют рубцы, после чего вывих легко вправляется. Проверяют движения, мышцы вместе с надкостницей, капсулой и связками ушивают, сухожилие трехглавой мышцы сшивают с некоторым удлинением.

При невправимом свежем и застарелом изолированном вывихе головки лучевой кости показано открытое вправление вывиха с последующей трансартикулярной фиксацией головки спицей. В случаях застарелых вывихов головки, не поддающихся открытой репозиции (при повреждениях типа Монтеджа), у взрослых выполняют резекцию головки. У детей резекция головки лучевой кости недопустима, поскольку это пагубно отразится на ее росте.

Послеоперационное ведение аналогично ведению больных после устранения вывиха закрытым способом. Реабилитационные мероприятия после операции более длительные и настойчивые, но функции сустава все же нередко остаются ограниченными. В последние годы при лечении застарелых вывихов предплечья применяют внеочаговые дистракционные аппараты, позволяющие устранить вывих и улучшить функцию.

Вывих ребра встречается крайне редко. Возникает при воздействии значительной травмирующей силы, поскольку крепкий связочный аппарат хорошо удерживает ребра.

Распознавание. Сильная локальная боль, усиливающаяся при дыхательных движениях, перемене положения тела, движениях рукой на больной стороне. При вывихе в реберно-грудинном суставе отчетливо выражена деформация в результате выступания реберного хряща кпереди. Клинически труднее распознать вывих в реберно-позвоночных суставах, здесь деформация может быть незаметной. Характер смещения уточняют рентгенографией.

Лечение. Вывих в реберно-грудинном суставе легко устраняется при надавливании на конец ребра, но сразу же по прекращении давления он повторяется. Вывихи ребер лечат теми же методами, что и переломы ребер (см. Повреждения груди). По заживлении (через 3-4 нед) может остаться деформация, не приводящая, как правило, к нарушению функции.

Вывих стопы встречается относительно редко, составляя 1,5-2,5% всех травматических вывихов, сопровождается разрывом связочного аппарата и капсулы. Как правило, вывих сочетается с переломами лодыжек, переднего и заднего края суставной поверхности большеберцовой кости и возникает при чрезмерном приложении силы с одновременным поворотом стопы. Различают вывих стопы кнаружи, кнутри, кзади, кпереди, вверх.

Вывих кнаружи происходит при чрезмерной пронации стопы, сочетающейся с ее ротацией вокруг вертикальной оси. При этом ломается латеральная лодыжка, рвутся дельтовидная связка и межберцовый синдесмоз. Внутренний вывих стопы обусловлен ее чрезмерной супинацией, одновременным разрывом связок наружного отдела голеностопного сустава и переломом медиальной лодыжки. Для заднего вывиха характерно^ чрезмерное, резкое подошвенное сгибание, а также чрезмерное воздействие травмирующей силы на голень спереди назад при фиксированной стопе. Передний вывих наступает при чрезмерном тыльном сгибании стопы, реже - при воздействии травмирующей силы на стопу сзади наперед при фиксированной голени. Передние и задние вывихи стопы без повреждения суставного края большеберцовой кости встречаются чрезвычайно редко. Верхний вывих стопы наступает при падении со значительной высоты на ноги; при этом таранная кость вклинивается между берцовыми, разрывая синдесмоз. Обычно повреждаются таранная кость и латеральная лодыжка.

Распознавание. Боль, грубое нарушение функции, типичная деформация, зависящая от вида смещения стопы, с быстрым нарастанием отека. При наружном смещении стопа пронирована (опущен внутренний край и приподнят наружный). Медиальная лодыжка четко контурируется под натянутой в этом месте кожей. Отмечается резкая локальная болезненность в проекции латеральной лодыжки. При внутреннем смещении стопа повернута внутрь. Под кожей резко выстоит латеральная лодыжка, сломанная медиальная лодыжка смещена кзади и кнутри и пальпируется вместе с вывихнутой таранной костью. При заднем вывихе стопа имеет выраженное подошвенное сгибание и пронацию. Передний суставной край большеберцовой кости четко контурируется и легко пальпируется под кожей, пяточная кость резко приподнята, стопа кажется укороченной. При передних вывихах стопы она представляется удлиненной в положении тыльного сгибания. Пяточное сухожилие резко напряжено. При верхнем смещении стопы значительно увеличивается поперечный размер голеностопного сустава из-за вклинения таранной кости между берцовыми костями; здесь особенно выражены отек и кровоизлияние. Решающее значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование.

Лечение. Анестезия проводниковая, внутрисуставная, лучше - наркоз. К репозиции следует приступать как можно раньше, так как нарастающий отек в дальнейшем крайне затрудняет вправление. Кроме того, костные выступы могут прорвать натянутую кожу или вызвать образование пролежней. Больного укладывают на спину, ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом. Для устранения смещения стопы кнаружи ей вначале придают положение максимального отведения, пронации, подошвенной флексии. В таком положении выполняют медленно нарастающее вытяжение по длине в течение 10-15 мин, давление на стопу снаружи кнутри, затем ее приводят и супинируют. Помощник осуществляет противотягу и давление на нижний отдел голени кнаружи.

При устранении вывиха стопы кнутри ей придают положение максимального приведения, супинации и подошвенной флексии, затем выполняют вытяжение по длине, давление на стопу изнутри кнаружи при ее отведении и пронации. Помощник производит давление на нижний отдел голени в направлении снаружи внутрь. Для устранения смещения стопы кзади ее устанавливают в положении подошвенного сгибания, осуществляют вытяжение по длине и смещают кпереди, а голень - кзади. Устранение переднего вывиха выполняют вытяжением стопы по длине и смещением ее кзади. Для устранения вывиха (расхождение вилки) производятся тракция по длине и выведение таранной кости из промежутка между берцовыми костями при фиксированной голени.

Во всех случаях после устранения вывиха стопе придают функционально выгодное положение (сгибание под углом 90-100°) и ее вместе с голенью фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра (трехглавая мышца голени прикрепляется на мыщелках бедра) с тщательно отмоделированным сводом стопы. Смещения при вывихах и подвывихах стопы можно также устранить через еще не затвердевшую гипсовую повязку. Выполняют контрольную рентгенографию в двух проекциях. При нарастающем отеке гипсовую повязку рассекают на всем протяжении, слегка разводят, полностью не снимая. После уменьшения отека повязку закрепляют дополнительными турами бинта. По устранении боковых вывихов временно можно фиксировать конечность У-образной гипсовой лонгетой, а затем выполнить рентгенологический контроль.

При полном устранении вывиха и спадении отека лонгетную повязку переводят в циркулярную. Неполное устранение вывиха является показанием для снятия лонгетяой повязки и повторной репозиции. Когда удержать стопу в правильном положении не удастся, а также для профилактики рецидивов в некоторых случаях осуществляют трансартикулярную фиксацию спицами с последующим наложением гипсовой повязки. При верхних вывихах с грубым нарушением межберцового синдесмоза показана фиксация берцовых костей металлическим болтом или спицами с упорами (встречно-боковая компрессия). Оперативное лечение также применяют при невправимых вывихах стопы кнаружи (восстановление дельтовидной связки и межберцового синдесмоза).

Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой при вывихах стопы обычно занимает 7-9 нед. В первые дни обязательны возвышенное положение конечности, холод. Приблизительно через 2 нед при спадении отека и ослаблении иммобилизации необходима смена повязки с последующим обязательным рентгенологическим контролем. Своевременно назначают ЛФК и физиотерапию. Дозированная нагрузка на конечность в гипсовой повязке показана через 3-4 нед, полная - через 3 мес.

После снятия гипсовой повязки больному в течение года следует пользоваться супинатором. Восстановление трудоспособности через 3-4 мес. При свежих невправимых вывихах стопы показано оперативное вмешательство. Застарелые вывихи (через 1-1¹/₂ мес после травмы) можно устранить одномоментно под наркозом или путем скелетного вытяжения. В запущенных случаях наиболее эффективны аппараты для чрескостной дистракции. При грубых анатомических нарушениях в застарелых вывихах у пожилых людей показан артродез.

Вывих стопы - пальцев и фаланг пальцев встречается довольно редко. Чаще повреждается 1 палец. Вывихи происходят в плюснефаланговом или в межфаланговом сочленении, чаще в тыльную сторону. Механизм травмы обычно прямой.

Распознавание. Боль, типичная деформация, обусловленная видом смещения. Вывихнутый палец при осмотре представляется укороченным, при пальпации определяется выступающий край сместившегося сегмента. Окончательно характер повреждения уточняется при рентгенографии.

Лечение. Анестезия проводниковая или местная. Для устранения тыльного вывиха следует усилить переразгибание пальца, затем осуществляют вытяжение по длине и одновременно давление на сместившуюся часть пальца в дистальном направлении и в положение подошвенной флексии. После устранения вывиха показаны иммобилизация в течение 2 нед хорошо отмоделированной гипсовой лонгетой с фиксацией пальцев и голеностопного сустава до верхней трети голени; ЛФК и физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед. При свежих невправимых, а также застарелых вывихах прибегают к открытому вправлению. В некоторых случаях для предупреждения повторных вывихов выполняют трансартикулярную фиксацию пальца спицей на 1-1¹/₂ нед. Последующее ведение больных такое же, как и после устранения свежих вывихов.

Вывих стопы - плюсневых костей (в суставе Лисфранка) встречается сравнительно редко. Плюсна смещается латерально или медиально, а также в тыльную или подошвенную сторону. Возможны изолированные вывихи I плюсневой кости. Чаще вывихи плюсны сопровождаются переломами основания одной из плюсневых костей (II или V) или костей предплюсны в результате прямого приложения травмирующей силы (падение груза на стопу, попадание ее под колесо и т. п.).

Распознавание. Боль, деформация в зависимости от направления и степени смещения плюсневых костей. Стопа представляется укороченной, ее передний отдел расширен в поперечном направлении. При вывихе одной из плюсневых костей в тыльную сторону определяется ступенькообразное костное выпячивание и соответственное западение. Стопа обычно несколько супинирована. Окончательно характер повреждения Уточняется при рентгенографии.

Лечение. Обезболивание общее. Один ассистент фиксирует задний отдел стопы вместе с голенью, другой обеими руками берет передний отдел стопы и производит ее тракцию по оси в положении умеренного подошвенного сгибания (при смещении к тылу). В этот момент хирург устраняет вывих давлением пальцев на выступающие плюсневые кости, одновременно сдвигая их в дистальном направлении. Иногда проводят через плюсневые кости спицу, укрепленную в дуге ЦИТО, с последующей тракцией за нее в продольном направлении. Это облегчает устранение вывиха.

Накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом стопы на 6-8 нед. Показаны возвышенное положение конечности и холод в первые часы. Назначают механофизиотерапию. Нагрузка разрешается через 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Больной должен пользоваться супинатором в течение года. При невправимых вывихах, а также в застарелых случаях применяют дистракционные аппараты или открытое вправление с последующей трансоссальной фиксацией спицами.

Вывих стопы подтаранный встречается редко. Вывих происходит одновременно на уровне таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений от непрямого чрезмерного насилия. Стопа может смещаться кпереди, кзади, кнутри, кнаружи. Передний вывих наступает при резком тыльном сгибании стопы, задний - в результате чрезмерного подошвенного сгибания, внутренний - при резкой супинации, наружный - при чрезмерной пронации. Чаще стопа смещается кнутри или кзади в сочетании с внутренней ротацией и супинацией, при этом немногим более чем в половине случаев наступает перелом головки таранной и ладьевидной костей. Связки рвутся на противоположной стороне.

Распознавание. Боль, деформация; при внутренних вывихах смещение стопы кнутри в положении подошвенного сгибания, пяточная область супинирована, подошвенная поверхность ротирована внутрь, латеральная лодыжка значительно выступает под натянутой кожей. Головка таранной кости определяется с тыльной поверхности, а ладьевидная кость в виде выступа - кнутри от нее. При задневнутренних вывихах отмечается укорочение переднего отдела стопы и удлинение пяточной области. Подтаранный вывих стопы следует дифференцировать с переломами лодыжек и вывихами стопы. Рентгенография помогает выявлению истинного характера повреждений.

Лечение. Анестезия проводниковая или общая. К репозиции следует приступать как можно раньше, поскольку промедление чревато образованием пролежней в результате давления костными выступами и быстрым нарастанием отека. Больного укладывают на спину, нога согнута под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах. Помощник фиксирует голень. Хирург придает стопе (в зависимости от вида вывиха) еще большее смещение в ту же сторону. Осуществляется тракция за стопу по оси конечности и давление на выступающую кость. Затем стопу, не ослабляя тяги, смещают в сторону, противоположную вывиху.

После устранения вывиха конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра с хорошо отмоделированным сводом стопы и укладывают в возвышенном положении. При нарастании отека повязку рассекают на всю длину. Если удержать стопу в правильном положении невозможно, то ее фиксируют (перед наложением гипсовой повязки) трансартикулярно проведенными спицами. Срок иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой 4-6 нед, затем на 3-4 нед накладывают гипсовую лонгету. По спадении отека и ослаблении иммобилизации необходима смена повязки с последующим рентгенологическим контролем. Своевременно назначают ЛФК и физиотерапию. Дозированная нагрузка на конечность в гипсовой повязке показана через 2 нед, полная - через 2 мес. После снятия повязки больному в течение года следует пользоваться супинатором. Восстановление трудоспособности через 3-3¹/₂ мес. При свежих невправимых подтаранных вывихах стопы (интерпозицня сухожилий короткого сгибателя пальцев, передней или задней большеберцовых мышц, связок, отломков костей и т. д.) показано применение дистракционного аппарата или срочное оперативное вмешательство. При переломах таранной и ладьевидной костей, сопутствующих вывиху стопы, с грубыми анатомическими изменениями суставного хряща, не поддающихся консервативному лечению, показан артродез (см).

Вывих стопы - предплюсневых костей (в суставе Шопара) встречается крайне редко. Нарушаются таранно-ладьевидное и пяточно-кубовидное сочленения при резкой абдукционной или аддукционной ротации стопы. При этом дистальный отдел стопы смещается в стороны и к тылу по отношению к таранной и пяточной костям. Нередко вывих сочетается с переломами кубовидной, клиновидной и ладьевидной костей (см. Перелом стопы - кубовидной и клиновидной костей, Перелом стопы - ладьевидной кости).

Распознавание. Боль, резко выраженная деформация. Стремительно нарастают отек и натяжение кожи преимущественно на тыле стопы; выражены расстройства кровообращения в дистальных отделах; нарушение функции. Характер повреждения уточняют по рентгенограммам.

Лечение. Под наркозом безотлагательно устраняют вывих. Ассистент удерживает голень, второй ассистент выполняет тракцию за пяточную область и передний отдел стопы. Хирург устраняет смещение давлением на тыльную поверхность дистального отдела стопы и кнутри (при вывихе кнаружи) или кнаружи (при вывихе кнутри). Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до коленного сустава в положении стопы под прямым углом, тщательно моделируя свод. Показаны возвышенное положение стопы, местно холод (первые сутки), контроль за состоянием кровообращения. Ходьба при помощи костылей разрешается после уменьшения отека (через 2-4 дня). УВЧ через повязку на 3-й сутки, ЛФК. Длительность иммобилизации 6-8 нед. По снятии гипсовой повязки проводят восстановительное лечение. Больной должен пользоваться супинатором в течение года. При невправимых вывихах, а также в застарелых случаях показано применение дистракционных аппаратов или открытое устранение смещений с последующей трансоссальной фиксацией спицами.

Вывих стопы - таранной кости встречается редко. Необходимо приложение значительной травмирующей силы для разрыва мощного связочного аппарата, окружающего таранную кость. Возможно значительное повреждение питающих ее сосудов, что опасно развитием асептического некроза. Механизм травмы непрямой, вывих наступает при чрезмерном подворачивании кнутри и тыльном сгибании стопы. Разрываются передняя и задняя таранно-малоберцовые связки, межкостная связка подтаранного сустава и смещается таранная кость, нередко с переломами ее и соседних костей. Смещения могут быть кпереди, кзади, в стороны, иногда она поворачивается вокруг продольной оси, оставаясь ущемленной в вилке голеностопного сустава, реже бывают различные сочетания смещений.

Распознавание. Боль, деформация, зависящая от вида смещения. Кожа натянута над смещенной таранной костью. Обширное, быстро нарастающее кровоизлияние, отек. Окончательно характер повреждения устанавливается при рентгенографии.

Лечение. Устранять вывих лучше под наркозом. Репозицию следует производить без малейшего промедления, поскольку выступающие под натянутой кожей костные выступы могут прорвать ее, вызвать пролежни, сдавление магистральных сосудов и нервов.

Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Противотягу за бедро осуществляет помощник. Второй помощник производит сильное вытяжение по длине с чрезмерным подворачиванием стопы кнутри (при смещении таранной кости кнаружи), кнаружи (при смещении кнутри) или к тылу (при заднем смещении). По достижении достаточного растяжения области голеностопного сустава хирург давит на сместившуюся таранную кость, одновременно стараясь повернуть ее вокруг продольной оси (при ротационных смещениях), а помощник в это время выводит в нормальное положение передний отдел стопы. При недостаточном ручном растяжении и неудавшейся попытке вправления можно осуществить скелетное вытяжение или выполнить репозицию растягивающими аппаратами или на ортопедическом столе.

После вправления конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой (от кончиков пальцев до коленного сустава) с фиксированной под прямым углом стопой и тщательно отмоделированным сводом, которую лучше сразу продольно рассечь в связи с развивающимся отеком. Если после устранения вывиха таранной кости удержать ее гипсовой повязкой не удается, то показана трансартикулярная фиксация спицами. При невправимых, а также застарелых вывихах показано применение дистракционных аппаратов или оперативное вмешательство.

Получив доступ к голеностопному суставу (см. Артротомия) и устранив вывих, таранную кость фиксируют спицами и стопу иммобилизируют гипсовой повязкой. Выполняют контрольную рентгенографию. Конечности придают возвышенное положение. По спадении отека сменяют повязку с последующим рентгенологическим контролем. Продолжительность иммобилизации 10-12 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах). Нагрузка на ногу возможна не ранее чем через 12-15 нед в связи с опасностью развития асептического некроза таранной кости. При рентгенологических симптомах асептического некроза нагрузка не разрешается до полной реваскуляризации (6-12 мес). Трудоспособность восстанавливается через 5-8 мес. В течение 1¹/₂ лет больному следует пользоваться супинатором. При развитии и прогрессировании деформирующего остео-артроза с болевым синдромом после устранения вывиха таранной кости показано применение дистракционных аппаратов, а в случае неудачи - артродез (см.) суставов стопы.

Вывих челюсти нижней составляет от 2,5 до 5,5% всех травматических вывихов. Наиболее часто происходят вывихи кпереди при чрезмерном увеличении амплитуды движений в суставе с выхождением суставных головок за суставной бугорок (обычно с обеих сторон). Капсула сустава довольно обширна, эластична и не разрывается, а только растягивается при вывихе.

Распознавание. При двустороннем вывихе рот широко раскрыт и смыкание зубов невозможно. Отмечаются ограниченные качательные движения нижней челюсти в стороны, жевание невозможно. Речь и прием пищи затруднены. Боль, деформация суставов. Суставная головка пальпируется под скуловой дугой с обеих сторон. При одностороннем вывихе рот открыт меньше, нижняя челюсть перекошена, выдвинута несколько вперед и в здоровую сторону; смыкание зубов также невозможно. Боль, деформация и другие характерные изменения в суставе выявляются с одной стороны. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования в двух проекциях (передняя и боковые) с обеих сторон.

Лечение. Анестезия местная или общая (при невправимости вывиха под местным обезболиванием). Для местного обезболивания иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи на 2 см спереди козелка уха непосредственно под скуловой дугой на глубину до 2-2,5 см (здесь обычно проходят двигательные нервы от третьей ветви тройничного нерва). Вводят 7-10 мл 2% раствора новокаина с каждой стороны. По достижении обезболивания приступают к вправлению.

Больного усаживают на табурет, помощник удерживает голову сзади. Хирург устанавливает большие пальцы, обернутые марлей, на нижние челюсти со стороны жевательных поверхностей зубов, стараясь ввести их до задних моляров, остальными пальцами захватывает нижний край челюсти с обеих сторон. Он медленно сильно давит на задние зубы, вызывая утомление и расслабление жевательных мышц, оттягивая большими пальцами нижнюю челюсть вниз, а подбородок в это время мизинцами поворачивая кверху. По расслаблении жевательных мышц челюсть продвигается кзади, головка с характерным щелчком устанавливается на место и челюсти сжимаются. В этот момент хирург должен быстро отвести большие пальцы в стороны во избежание прикусывания.

Так устраняют и односторонний, и двусторонний вывих. Возможно и последовательное вправление вывиха сначала с одной стороны, а затем - с другой при неудавшемся одномоментном вправлении. После устранения вывиха необходима иммобилизация нижней челюсти на 1-1¹/₂ нед мягкой подбородочной пращевидной повязкой. Следует ограничить прием твердой пищи. Не вправимые под наркозом вывихи нижней челюсти подлежат оперативному лечению.