Синдром неполной маскулинизации мужской (псевдогермафродитизм)

Выделяют маскулинизирующую, евнухоидную и феминизирующую формы ложного мужского гермафродитизма. В 1967 г. Г. А. Савицкий описал больных с "неполной маскулинизацией", у которых в пубертатном периоде нет признаков феминизации. Э. П. Касаткина (1976) выделяет две формы синдрома: синдром неполной маскулинизации с женскими половыми протоками (синдром рудиментарных яичек) и синдром неполной маскулинизации с мужскими половыми протоками. И. В. Голубева выделяет андроидную и евнухоидную формы синдрома неполной маскулинизации (1976). Распространенность синдрома неполной маскулинизации неизвестна, так как больных до сих пор описывают под разными диагнозами, а синдром неполной маскулинизации часто объединяет довольно неоднородных больных.

Описаны семейные случаи синдрома неполной маскулинизации [Голубева И. В., 1976; Маккьюсик, 1976; Kutten F., 1979], предполагают аутосомно-рецессивное наследование.

Этиология, патогенез. Основные клинические проявления синдрома неполной маскулинизации возникают на стадии внутриутробного развития. Причины этого до сих пор остаются неясными. В последние годы появляются сообщения о том, что в ряде случаев синдром неполной маскулинизации обусловлен дефектом биосинтеза тестостерона в связи с дефицитом ферментных систем, необходимых для его синтеза (17-гидроксилазы, 17-20-десмолазы).

При изучении продукции и связывания андрогенов у больных с синдромом неполной маскулинизации отмечена недостаточная продукция тестостерона и андростендиола. Считают, что неполная маскулинизация плода может быть обусловлена неадекватной продукцией андрогенов или дефектом конечных органов в виде нечувствительности к андрогенам [Голубева И. В., 1980; Amrhejn J., 1977; Kutten F. et al., 1979].

Описывая случаи мужского псевдогермафродитизма, делают вывод, что неполная маскулинизация является следствием нарушения периферического обмена тестостерона в результате недостаточности или сниженной активности 5-α-редуктазы [Savage М., 1980].

Клиническая симптоматика. Синдром неполной маскулинизации является наименее изученной формой "мужского псевдогермафродитизма".

При мужском кариотипе 46XY, яичках, достаточно развитых мужских внутренних гениталиях (придаток яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки) наружные гениталии бисексуальные (недоразвитый половой член, гипоспадия уретры, расщепленная мошонка, слепой влагалищный отросток урогенитального синуса). Яички анатомически правильно сформированы, расположены чаще в паховых каналах или в расщепленной мошонке.

Выделяют две формы синдрома в зависимости от андрогенного воздействия на формирование фенотипа [Голубева И. В., 1980]. При андроидной форме в пубертатном периоде отмечается вирилизация с сохранением более или менее выраженного гипогонадизма. При евнухоидной форме в пубертатном периоде вирилизация отсутствует, развиваются евнухоидные пропорции тела [Голубева И. В., 1980]. В ряде случаев у больных с синдромом неполной маскулинизации есть симптомы дисплазии.

В отличие от тестикулярной феминизации в пубертатном периоде у больных с синдромом неполной маскулинизации отсутствуют признаки феминизации.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Физическое развитие большинства больных с синдромом неполной маскулинизации соответствует возрастной норме для мальчиков. Наружные гениталии имеют более или менее выраженную незавершенную маскулинизацию со слепо заканчивающимся коротким влагалищным отростком урогенитального синуса. Приандроидной форме синдрома отмечается выраженная вирилизация в пубертатном периоде (рис. 66, 67).

Рис. 66. Больной 6 лет. Синдром неполной маскулинизации, андроидная форма, внешний вид

Рис. 67. Синдром неполной маскулинизации у девочки 12 лет (кариотип 46XY). А - до лечения; Б - через 4 года после смены пола и проведения маскулинизирующей пластики (произведена смена пола на мужской). Гормональная терапия не проводилась

Психосексуальное обследование. Становление половой аутоидентификации, полового самосознания у детей препубертатного возраста с синдромом неполной маскулинизации тесно связано с полом воспитания. Мы отмечали неопределенную половую аутоидентификацию у ребенка 7 лет, зарегистрированного при рождении в женском гражданском поле.

Родители отказались от ребенка из-за неправильного строения наружных гениталий. Ребенок рос в детском доме, но несколько лет воспитывался как мальчик, так как не было достаточной осведомленности о данной патологии. Последние 1¹/₂-2 года в связи с резким недоразвитием наружных гениталий ребенка стали воспитывать как девочку. Однако ребенок был оставлен в прежнем детском доме, в том же окружении, что, по-видимому, сыграло отрицательную роль. Отношение к ребенку было неопределенным, дети продолжали считать его мальчиком.

После обследования и установления диагноза в связи с выраженной маскулинизацией наружных гениталий, развитием вторичных признаков по мужскому типу, мужской психосексуальной ориентацией было предложено сменить гражданский пол на мужской. Обследуемая довольно быстро и легко согласилась с этим. Несомненную роль в этом решении играла беседа обследуемой с молодым человеком, незадолго до этого в аналогичной ситуации сменившим женский гражданский пол на мужской. После маскулинизирующей корригирующей пластической реконструкции наружных гениталий и оформления документов юноше помогли сменить место жительства, поступить на учебу в профессионально-техническое училище при одном из крупных заводов" Через 3 мес на повторный осмотр явился стройный юноша.

Таким образом, половая аутоидентификация и психосексуальная ориентация при синдроме неполной маскулинизации соответствуют полу воспитания. Однако в случаях выраженного несоответствия наружных гениталий, фенотипа гражданскому полу, при дефектах воспитания, иногда обусловленных врачебными ошибками, аутоидентификация личности бывает нечеткой, что в пубертатном периоде отражается и на психосексуальной ориентации, половом поведении и нередко приводит к тяжелейшим внутренним конфликтам вплоть до суицида.

Рентгенологическое исследование необходимо всем больным с нарушением формирования пола, в том числе и при синдроме неполной маскулинизации. Исследование включает обзорную рентгенографию черепа, кистей с лучезапястными суставами и пневмопельвиографию. Андрогены активно участвуют в формировании костной системы. Андрогенная недостаточность той или иной степени может обусловить различные аномалии окостенения. Незначительные нарушения темпа окостенения возможны уже в раннем детстве, а в препубертатном и пубертатном возрасте они становятся более заметными. Мы не обнаружили изменений на краниограммах ни в одном случае. Костный- возраст отставал от хронологического у некоторых больных в препубертате на 1-1¹/₂ года. Рентгенологическое исследование органов малого таза с пневмоперитонеумом следует проводить с целью выяснения состояния внутренних гениталий. Метод позволяет выявить производные парамезонефральных протоков (матку, трубы), а также гонады, расположенные интраабдоминально. У больных с синдромом неполной маскулинизации матка и трубы отсутствуют, что отличает эту патологию от синдрома дисгенезии яичек.

Цитогенетические исследования, включающие определение кариотипа, позволяют связать патологию полового развития с нарушениями в хромосомном наборе, что, безусловно, расширяет представление об этиологии и патогенезе различных форм нарушения половой дифференцировки. У всех больных с синдромом неполной маскулинизации кариотип был мужской - 46XY, половой хроматин - всегда отрицательный.

Электроэнцефалографические исследования, проводимые у больных с синдромом неполной маскулинизации и андрогенной недостаточностью, могут выявлять нарушения ЭЭГ уже в препубертатном возрасте. Это можно расценивать как "напряжение" гипоталамических регуляторных механизмов в связи с неадекватным воздействием периферических половых гормонов в результате и инкреторной недостаточности яичек, и сниженной чувствительности тканей-мишеней к андрогенам. Нельзя исключить и последствия дефицита андрогенов в эмбриональном периоде.

Гормональные исследования. Для установления правильного, этиологически и патогенетически обоснованного диагноза мужского гермафродитизма необходимо исследовать гонадотропную систему. У всех больных с синдромом неполной маскулинизации исследуются гормональная функция яичек и гонадотропная функция гипофиза путем определения уровней тестостерона, эстрадиола, динамики половых гормонов при функциональной пробе с ХГ, уровней ЛГ, ФСГ, ПРЛ.

В пубертатном и юношеском возрасте у больных с андроид- ной формой значения тестостерона существенно не отличались от возрастной нормы. Уровень эстрадиола у всех обследованных также существенно не отличался от возрастной нормы (рис. 68).

Рис. 68. Изменения содержания тестостерона (Т) и эстрадиола (Э) в плазме крови у больных с синдромом неполной маскулинизации в течение пубертатного периода при сохранных яичках. Прерывистой линией обозначены изменения содержания Т и Э у здоровых мальчиков [Sizonenko Р., 1978]

Для более детального изучения гормональной функции яичек у больных с синдромом неполной маскулинизации проводилась функциональная проба с ХГ. При исследовании потенциальной возможности яичек у всех этих больных реакция гонад на введение ХГ была однозначной - наблюдалось повышение уровня тестостерона и эстрадиола по сравнению с исходным. Однако с возрастом функциональные способности яичек У больных с синдромом неполной маскулинизации повышались, значения стимулированного тестостерона и эстрадиола у больных с андроидной формой синдрома существенно не отличались от этого параметра у здоровых мальчиков пубертатного и юношеского возраста.

Исследования гонадотропной функции у больных с синдромом неполной маскулинизации выявили у большинства из них в условиях абсолютной или относительной андрогенной недостаточности более или менее повышенную гонадотропную активность гипофиза. Это указывает на сохранность взаимоотношений по принципу механизма обратной связи в функционально единой гипоталамо-гипофизарно-гонадальной системе у этих больных: дефицит андрогенов вызывает усиленное выделение ЛГ. Тенденция к повышению ЛГ отмечалась уже в препубертатном возрасте, что еще раз подтверждает первичный, врожденный характер андрогенного дефицита у этих больных.

В пубертатном и юношеском возрасте ЛГ умеренно превышал возрастную норму (рис. 69).

Рис. 69. Изменения содержания ЛГ, ФСГ, ПРЛ в плазме крови у больных с синдромом неполной маскулинизации в течение пубертатного периода при сохранных яичках. Прерывистой линией обозначены изменения содержания ЛГ, ФСГ, ПРЛ у здоровых мальчиков [Sizonenko Р., 1978]

Уровень ФСГ существенно не отличался от нормы в препубертатном возрасте и незначительно превышал ее в пубертатном и юношеском. Уровень ПРЛ существенно не отличался от нормы в препубертатном и пубертатном возрасте и был незначительно повышен в юношеском возрасте. При исследовании динамики секреции гонадотропных и половых гормонов в течение пубертатного периода у больных с синдромом неполной маскулинизации отмечено пубертатное повышение гонадотропной активности гипофиза в 12-13 лет, как у больных с синдромом тестикулярной феминизации. В 13-14 лет у этих больных начинает прогрессивно увеличиваться содержание тестостерона и эстрадиола, достигая у больных с андроидной формой синдрома неполной маскулинизации к 16-17 годам нормального уровня.

Для косвенного суждения о чувствительности тканей к андрогенам проводили внутрикожную пробу с половыми гормонами. Интенсивность местной реакции у больных с синдромом неполной маскулинизации, так же как и у других больных с нарушением формирования пола, подвержена значительным колебаниям, что, видимо, связано с функциональной способностью яичек и с индивидуальной чувствительностью тканей-мишеней. Наибольшая местная реакция на тестостерон отмечена у больных с синдромом неполной маскулинизации андроидной формы и с синдромом дисгенезии яичек, а на эстрадиол - у больных с синдромом тестикулярной феминизации [Чхеадзе Л. В., 1984]. Можно рекомендовать внутрикожные пробы с (половыми гормонами у больных с "ложным мужским гермафродитизмом" в качестве вспомогательного теста функциональной диагностики для косвенного суждения о чувствительности тканей к половым гормонам.

Исследование электрочувствительности кожи у больных с евнухоидной формой синдрома неполной маскулинизации при нагрузке половыми гормонами показало, что больные слабо чувствительны как к эстрогенам, так и к андрогенам, что согласуется с клиникой [Коханенко Э. М. и др., 1979].

Вопросы выбора пола. Выбор гражданского пола является наиболее ответственным и трудным вопросом в терапии больных с "ложным мужским гермафродитизмом". Необходимо учитывать способность больного к адаптации в выбранном поле как в социальном, так и в половом отношении. Ранняя диагностика и коррекция пола имеют огромное значение для правильного формирования половой аутоидентификации и личности ребенка в целом. Оптимально установление пола с соответствующей коррекцией наружных гениталий не позднее 2-3 лет. У больных с синдромом неполной маскулинизации выбор пола зависит прежде всего от выраженности маскулинизации.

При евнухоидной форме синдрома неполной маскулинизации наиболее рационально сохранение или избрание женского пола, поскольку у таких больных снижена чувствительность тканей к андрогенам. В таких случаях эффект даже достаточно активной андрогенотерапии неудовлетворительный, а эстрогенотерапия дает хорошие результаты, способствуя развитию молочных желез и феминизации телосложения.

Больным с андроидной формой синдрома неполной маскулинизации целесообразнее выбирать мужской гражданский пол. Таким детям в большинстве случаев при рождении присваивают мужской гражданский пол, так как маскулинизация наружных гениталий достаточно выраженная, яички чаще расположены в расщепленной мошонке или у наружных отверстий паховых каналов.

Гормональные методы лечения. Для максимального исправления фенотипа в соответствии с избранным полом наряду с хирургической коррекцией наружных гениталий проводят и гормональное лечение. Целью гормональной терапии является предотвращение евнухоидизма в пубертатном периоде, гипоталамических нарушений, вызванных дефицитом половых гормонов в критический период становления гипоталамической регуляции гонадостата. При избрании женского гражданского пола у больных с евнухоидной формой синдрома неполной маскулинизации заместительная терапия женскими половыми гормонами начинается с пубертатного периода, проводится постоянно и, как правило, вызывает хорошее развитие молочных желез и феминизацию фигуры [Голубева И. В., 1980]. Пубертатное повышение гонадотропной активности гипофиза у больных с синдромом неполной маскулинизации наступает в 12-13 лет, что в связи с относительной высокорослостью этих детей позволяет начинать заместительную терапию половыми гормонами в 12- 13 лет. При выборе мужского гражданского пола у больных с синдромом неполной маскулинизации лечение андрогенными препаратами является поддерживающим, проводится минимальными дозами и прерывистыми курсами, так как интенсивная терапия андрогенными препаратами может привести к снижению гонадотропной активности и угнетению функции не вполне состоятельных яичек. В каждом случае при решении вопроса о начале и схеме терапии половыми гормонами необходимо учитывать индивидуальные особенности и конституцию больного.

Социальная реабилитация больных с нарушением формирования пола, в том числе и больных с синдромом неполной маскулинизации, обусловлена максимально ранней диагностикой, всесторонним обследованием с установлением наиболее целесообразного гражданского пола, максимальным исправлением фенотипа в соответствии с избранным полом путем хирургического и гормонального лечения, правильным воспитанием в семье, детском коллективе, устранением моральных переживаний и бытовых сложностей у больных и их родителей, способностью к половой жизни в избранном поле, вступлению в брак, созданию семьи.