Ультразвуковой метод исследования (эхография)

В последнее время в гинекологической практике все более широкое распространение получает эхография, особенно у детей и подростков, в связи с безболезненностью, безопасностью и необременительностью. В СССР ультразвук с диагностической целью впервые применила Н. Д. Селезнева в 1962 г. Безопасность и высокая разрешающая способность означают большие потенциальные возможности эхографии в эндокринологии.

Исследование затрудняют малые размеры матки и яичников в детском возрасте, поэтому необходима тщательная подготовка больных.

В обычных условиях органы малого таза недоступны для исследования в связи с выраженным отражением ультразвуковых волн от содержащих газ петель кишечника. За 3 дня до исследования назначают диету без газообразующих продуктов, накануне вечером делают очистительную клизму. Для обследования девочку укладывают на спину (рис. 27). Для лучшего акустического контакта с преобразователем кожу живота смазывают вазелиновым маслом. Эхографические данные сопоставляются с данными клинического исследования и оперативного лечения, а также с результатами гормонального, генетического, рентгенологического исследования.

Рис. 27. Проведение ультразвукового исследования девочке 6 лет

С помощью эхографии удается проследить за ростом и развитием матки и яичников как при физиологическом, так и при патологическом половом созревании у детей и подростков от 2 до 19 лет. Выявляется четкая корреляция между развитием вторичных половых признаков, антропометрическими данными и эхографическими размерами матки и яичников в каждом возрасте, а также определяется расположение матки и яичников по отношению друг к другу и к стенкам малого таза (рис. 28, 29, 30, 31). При продольном сканировании на эхограмме определяется большинство внутритазовых анатомических структур: наполненный мочевой пузырь, матка, влагалище и ректосигмоидальный отдел толстого кишечника. Матка - наиболее легко визуализируемый орган малого таза. Физиологически развитая матка определяется как плотное образование с множеством линейных и точечных эхоструктур, расположенное в центре малого таза, позади мочевого пузыря.

Рис. 28. Матка 6-летней девочки о нормальным физическим и половым развитием (продольное сканирование). 1 - матка; 2 - мочевой пузырь; 3 - передняя брюшная стенка

Рис. 29. Матка 9-летней девочки с нормальным физическим и половым развитием. 1 - тело матки; 2 - шейка матки; 3 - угол между телом и шейкой матки (намечается); 4 - мочевой пузырь; передняя брюшная стенка

Рис. 30. Матка 13-летней девочки, имеющей вторичные половые признаки и менструации. 1 - тело матки; 2 - шейка матки; 3 - срединная структура матки; 4 - влагалище; 5 - мочевой пузырь; 6 - передняя брюшная стенка

Рис. 31. Динамика увеличения размеров матки в детском и юношеском возрасте. 1 - длина; 2 - ширина; 3 - переднезадний размер

Яичники представляют собой наиболее сложный объект для эхографического исследования, особенно у детей моложе 7 лет, и определяются при поперечном сканировании как образования эллипсоидной формы и более нежной структуры, чем матка. Влагалище определяется на эхограмме в виде двух параллельных линий, которые под углом соединяются с маткой и располагаются по задней стенке мочевого пузыря.

У девочек от 2 до 8 лет матка растет очень медленно, преимущественно в длину, и имеет цилиндрическую форму, ее шейка не дифференцируется. Яичники располагаются высоко у стенок малого таза, у нижнего края поперечного среза m. iliopsoas. Эти эхографические данные, коррелируя с отсутствием вторичных половых признаков у девочек указанного возраста, свидетельствуют о низкой эстрогенной насыщенности организма (рис. 32).

Рис. 32. Динамика увеличения объема яичников в детском и юношеском возрасте

По мере роста и развития внутренних половых органов девочек на эхограмме появляется угол между телом и шейкой матки, шейка дифференцируется, яичники опускаются глубже в полость малого таза. В 9-11 лет у девочек вместе с появлением вторичных половых признаков происходит скачок линейного роста. В это время на эхограмме отмечается увеличение ширины и толщины матки, яичники располагаются на 2-4 см выше углов матки. В 12-13 лет есть более или менее выраженные вторичные половые признаки, а у некоторых девочек появляются менструации. В зависимости от этого на эхограмме определяются различные размеры и зрелость внутренних половых органов. О зрелости внутренних половых органов можно судить на эхограмме по размерам матки и яичников, по отношению переднезаднего размера тела матки к переднезаднему размеру шейки, по величине угла между телом и шейкой матки, по отношению длины тела матки к длине шейки, а также по расположению яичников относительно матки и стенок малого таза. Размеры внутренних половых органов особенно быстро увеличиваются и их зрелость повышается по данным эхограммы с наступлением менархе.

В 14-16 лет продолжается увеличение всех размеров матки, она приобретает грушевидную форму, увеличивается угол между телом и шейкой матки, яичники глубже опускаются в полость малого таза, что коррелирует с развитием вторичных половых признаков до II-III степени при правильной последовательности их появления. В 15-16 лет устанавливаются регулярные менструации, замедляется соматическое развитие, вторичные половые признаки развиты до III-IV степени. На эхограмме отношение длины тела к длине шейки матки составляет 2:1, угол между телом и шейкой матки хорошо выражен, яичники располагаются рядом с телом матки.

Эхографические данные у здоровых девочек согласуются с результатами анатомических и морфологических исследований [Широченко Н. Д., 1976]. По данным Е. А. Богдановой и соавт. (1980), наиболее выраженное увеличение размеров матки и яичников наблюдается с 13 до 15 лет, что подтверждено с помощью гинекографии. Мы установили, что до 9 лет происходит постепенное увеличение матки только в длину, а с 9-10 до 13-14 лет наблюдается как бы скачкообразное увеличение всех ее размеров. Размеры яичников тоже увеличиваются постепенно до 11 лет, а затем до 13-14 лет объем яичника быстро нарастает.

Эхографическое исследование позволяет проследить четкую зависимость между созреванием всего организма и развитием внутренних половых органов у детей и подростков.

С эхографии необходимо начинать обследование больных с подозрением на дисгенезию гонад, и при визуализации матки и гонад в виде тяжей сопоставлять эти данные с результатами гормональных, генетических и клинических методов исследования. При ультразвуковом исследовании у больных 16-18 лет с типичной и чистой формами дисгенезии гонад матка визуализируется в виде тяжа длиной 3,13±0,06 см (норма 7,2±0,12 см). Гонады определялись по линии входа в малый таз как тяжи объемом в среднем 1,75 см³ (норма 8,81 см³). Эти данные приблизительно соответствуют состоянию внутренних половых органов у здоровых девочек моложе 7 лет.

Эхография незаменима при оценке эффективности гормонального лечения больных с дисгенезией гонад. Обычно девочкам с этой патологией проводится лечение эстрогенами прерывистыми курсами или циклическая гормонотерапия под контролем эхографии. При лечении У НИХ появляются вторичные половые признаки, увеличивается длина тела. При динамическом ультразвуковом исследовании на фоне терапии можно проследить, как увеличивается матка, начинает дифференцироваться шейка, намечается угол между телом и шейкой матки. Размеры и расположение гонад при этом не меняются (рис. 33-38).

Рис. 33. Матка 2-летней девочки с неполной формой ППР. 1 - матка; 2 - влагалище; 3 - мочевой пузырь; 4 - передняя брюшная стенка

Рис. 34. Матка 2-летней девочки с неполной формой ППР. 1 - матка; 2 - выраженная срединная структура матки; 3 - мочевой пузырь; 4 - передняя брюшная стенка

Рис. 35. Матка 17-летней девушки с дисгенезией гонад. 1 - матка в виде тяжа; 2 - влагалище; 3 - мочевой пузырь; 4 - передняя брюшная стенка

Рис. 36. Матка 17-летней девушки с дисгенезией гонад на фоне лечения эстрогенами. 1 - тело матки; 2 - шейка матки; 3 - угол между телом и шейкой; 4 - передняя брюшная стенка

Рис. 37. Отсутствие матки и яичников у больной 17 лет с тестикулярной феминизацией. 1 - мочевой пузырь; 2 - передняя брюшная стенка

Рис. 38. Аплазия матки и влагалища у девушки 17 лет (поперечное сканирование). 1 - яичники; 2 - мышцы таза; 3 - передняя брюшная стенка

Особую ценность, по нашему мнению, представляет выявление асимметрии гонадальных структур, что можно наблюдать при чистой форме дисгенезии гонад с кариотипом 46XY, а также у больных со смешанной формой дисгенезии гонад. Асимметрия гонад на эхограмме становится показанием к лапаротомии и их удалению, что согласуется с мнением И. Г. Дзенис, И. С. Розовского (1979).

Причиной задержки полового развития центрального генеза является нарушением регулирующей функции гипоталамических структур. У больных с первичной аменореей центрального генеза отставание в развитии вторичных половых признаков коррелирует с высокодостоверным уменьшением всех размеров матки и объема яичников при эхографическом исследовании. По нашему мнению, на основании эхографических данных можно предположить, какому приблизительно возрасту соответствует развитие внутренних половых органов. На эхограмме у девушек 16-18 лет яичники располагаются приблизительно на 2-4 см выше углов матки, что характерно для 10-12-летних девочек. При этом средний объем яичников и размеры матки намного меньше возрастной нормы. Матка определяется в виде образования цилиндрической формы, т. е. отношение переднезаднего размера тела матки к переднезаднему размеру шейки приближается к единице и угол между телом и шейкой не выражен. Ценность эхографии также заключается в том, что с ее помощью можно контролировать эффективность гормональной терапии при данной патологии.