Рентгенодиагностика

Определение костного возраста. Костный возраст характеризует биологическую зрелость организма. Основными показателями возрастной дифференцировки костей скелета являются ядра окостенения и образование синостозов.

По мнению исследователей, костный возраст больше, чем какой-либо другой показатель, коррелирует с параметрами зрелости организма (длина тела, темпы роста, стадия полового созревания). На основе костного возраста можно относительно точно (вероятность ошибки ±1,5-2 см) предсказать окончательный рост юношей и девушек.

Существует несколько методов определения костного возраста по дифференцировке и зрелости скелета (время появления эпифизов, фаза их развития, время слияния эпифизов с метафизами - синостозирование). Наиболее показательны эти процессы в костях кистей из-за достаточно большого числа ядер окостенения и эпифизарных зон. Костный возраст легко устанавливается при рентгенологическом исследовании. Для определения костного возраста ребенка полученные рентгенограммы сравнивают с нормативами костного созревания по специальным рентгенологическим таблицам (см. приложение) (рис. 26).

Рис. 26. Рентгенограмма кисти с лучезапястным суставом и схема к ней. 1 - эпифизы концевых фаланг; 2 - эпифизы средних фаланг; 3 - эпифизы основных фаланг; 4 - эпифиз пястной кости; 5 - эпифизы II, III, IV, V пястных костей; 6 - головчатая кость; 7 - крючковатая кость; 8 - трехгранная кость; 9 - полулунная кость; 10 - большая многоугольная кость; 11 - малая многоугольная кость; 12 - ладьевидная кость; 13 - гороховидная кость; 14 - дистальный эпифиз лучевой кости; 15 - дистальный эпифиз локтевой кости; 16 - шиловидный отросток локтевой кости; 17 - сесамовидные кости I пястной кости. А - рентгенограмма; Б - схема

Дифференцировка скелета имеет не только возрастные, но и половые особенности: девочки опережают мальчиков, причем половое различие темпов окостенения проявляется уже с первого года жизни.

В дальнейшем костный возраст девочек также опережает костный возраст мальчиков на 12-18 мес. В пубертате половое различие по этому показателю достигает в среднем 18-24 мес.

По костному возрасту можно оценить динамику полового созревания. Началу активного функционирования половых желез соответствует появление сесамовидной кости в I пястнофаланговом суставе. При этом у девочек отмечается начальное развитие молочных желез и оволосение лобка I-II степени, а у мальчиков - начальное увеличение яичек и наружных гениталий с возможным появлением волос на лобке. К моменту синостозирования I пястной кости у девочек появляются первые менструации, а у мальчиков - регулярные поллюции. В период от начала закладки сесамовидной кости в I пястнофаланговои суставе до окончания синостозирования в I пястной кости наиболее быстро увеличивается длина тела: это так называемый пубертатный скачок роста, он длится 1¹/₂-2 года.

В ИЭЭиХГ АМН СССР разработана рентгенологическая таблица костного возраста для здоровых детей и подростков средней полосы РСФСР [Жуковский М. А. и др., 1980]. Учитывались длина и масса тела, окружность грудной клетки и половое развитие обследуемых. Были установлены "средние", "наиболее ранние" и "наиболее поздние" сроки появления точек окостенения и синостозирования в зависимости от возраста " пола детей.

При нарушениях полового развития динамика оссификаци" нарушается, что учитывается как в диагностике, так и при определении стадии полового развития. Вместе с тем степень опережения (или отставания) костного созревания - один из критериев целесообразности и перспективы медикаментозного лечения. Ускорение костного созревания отмечается при различных формах ППР, отставание - при гипогонадизме.

Пневмопельвиография представляет собой введение газа в полость малого таза с последующим рентгенологическим исследованием этой зоны и проводится при подозрении на патологические отклонения в состоянии внутренних половых органов. Данная процедура требует тщательной предварительной очистки кишечника и опорожнения мочевого пузыря. Для введения газа (обычно кислорода, реже двуокиси углерода) делают прокол брюшной стенки на 5-6 см ниже пупочного кольца. Детям младше 10 лет процедуру делают под наркозом.

Данный метод применяется в настоящее время для дифференциальной диагностики анорхизма и брюшного крипторхизма у мальчиков, при подозрении на синдром Шерешевского-Тернера, Штейна-Левенталя, опухоль яичников у девочек, а также при некоторых формах интерсексуализма.

Среди других рентгенологических исследований для дифференциальной диагностики нарушений полового развития можно упомянуть рентгенологическое исследование черепа в боковой проекции (в основном оценивается состояние турецкого седла). В отдельных случаях применяется пневморетроперитонеум - введение газа в забрюшинное пространство для рентгенологической визуализации надпочечников (при подозрении на адреногенитальный синдром, андростерому или другое заболевание надпочечникового генеза).

Генитография. Смысл исследования состоит в рентгенологической визуализации половых и мочевых путей. Генитография позволяет уточнить анатомическую аномалию мочеполовой системы. Контрастирование урогенитального синуса при некоторых формах интерсексуализма позволяет установить соотношения наружной части уретры и влагалищного отростка. Данный вид исследования имеет несомненное значение для планирования вмешательства и определения объема корригирующей (феминизация или маскулинизация наружных гениталий) пластической операции.