Глава 24. Прочие заболевания половых органов у мужчин (Тиктинский О.Л.)

Водянка оболочек яичка (гидроцеле). Заболевание обусловлено скоплением серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Водянки яичка могут быть врожденными и приобретенными, хроническими и острыми по течению. Различают гидроцеле идиопатическое и симптоматическое.

Врожденная водянка яичка возникает вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины, в связи с этим она сообщается с брюшной полостью. Такие водянки называют сообщающимися, и размеры их меняются в течение суток в зависимости от активности больного. Влагалищный отросток брюшины может быть облитерирован, тогда врожденная водянка является несообщающейся.

В этиологии приобретенной водянки яичка имеют значение воспаление, травма, декомпенсация сердечной деятельности, новообразования. При этом воспалительный процесс может быть субклиническим, не запоминающимся больным (так же как и травма).

Основным патогенетическим фактором гидроцеле считают склеротические изменения влагалищной оболочки, которые возникают вследствие нарушения оттока лимфы. Запустевание и облитерация лимфатических сосудов яичка приводят к нарушению оттока жидкости и скоплению ее между париетальной и висцеральной оболочками яичка. Количество водяночной жидкости может быть от нескольких миллилитров до 10 л и более, но чаще всего в пределах 50-100 мл. Жидкость по своему составу близка к экссудату. Она прозрачна, имеет янтарно-желтоватый цвет, без запаха, с нейтральной реакцией, содержит от 4 до 5% белка и имеет относительную плотность от 1,012 до 1,020. В экссудате встречаются волокна фибрина, отдельные лимфоциты, лейкоциты, эритроциты и фибриновые пленки. При травме может быть гематоцеле, и тогда жидкость имеет темно-красный или ржавый цвет. При нагноении экссудат становится мутным, а оболочки утолщенными, гиперемированными, с расширенными сосудами.

Клиническое течение зависит от формы заболевания. Врожденная сообщающаяся водянка характеризуется изменяющимся объемом, нарастающим в течение дня и уменьшающимся после ночи, когда больной длительно находится в постели. Пальпаторно определяется эластическое образование, в котором только при малых размерах можно определить яичко. Чаще сложно решить вопрос, что занимает половину мошонки - водянка ее или опухоль яичка, так как флюктуация не всегда отчетливая. При пальпации сообщающаяся водянка чаще опорожняется в брюшную полость, что отличает ее от вправимой пахово-мошоночной грыжи.

Приобретенная хроническая водянка не вызывает особых болевых ощущений. При больших размерах она мешает половому акту, вызывает определенные неудобства, мацерацию кожи в паховой области, неприятные ощущения замерзания в зимнее время. Нарастания размеров опухоли оболочек яичка может не быть, и тогда по своей величине она остается стабильной.

Водянка оболочек яичка может быть и острой по течению. Чаще всего она наблюдается при остром эпидидимите, орхиэпидидимите и фуникулите, при простудных заболеваниях, гонорее, туберкулезе, бруцеллезе и т. д., характеризуется внезапным увеличением соответствующей половины мошонки и припухлостью в области пахового канала. Кожа чаще гиперемирована и отечна. Пальпаторно определяется опухолевидное образование плотно-эластической консистенции. Яичко из-за жидкости трудно дифференцировать, но если это удается, то при ощупывании возникает острая боль. Одновременно отмечаются высокая температура тела (до 40° С), озноб, больные становятся вялыми и апатичными. Применение противовоспалительных препаратов, физиотерапевтических процедур и соблюдение постельного режима приводят к затиханию воспалительного процесса и к постепенному уменьшению или полному рассасыванию выпота. Однако острую водянку яичка идиопатическую следует отличать от симптоматической. Она имеет место при остром эпидидимите, когда появляется сочувственное незначительное скопление жидкости в оболочках яичка рядом с воспалительными изменениями придатка.

Возможен и другой вариант - острый эпидидимит в развивающейся водянке яичка, особенно большой по размерам. Такая ситуация может возникнуть у пожилого или старого больного, страдающего АПЖ.

Диагностика основывается на характерных объективных данных. При осмотре отмечается одно- и двустороннее увеличение мошонки. Кожа мошонки не изменена. Обычно при пальпации она имеет гладкую поверхность, мягкоэластическую, флюктуирующую консистенцию. При перкуссии выявляется притупление. Яичко обычно оттеснено книзу, при больших размерах - кверху, чаще не пальпируется. Пальпация безболезненна.

Традиционным методом обследования является диафаноскопия - просвечивание мошонки в темной комнате. При этом используется лампочка цистоскопа, луч света от которой направляется на заднюю поверхность мошонки. На розовом ее фоне отчетливо видно нормальное или несколько уменьшенное яичко. Это позволяет отличить ее от опухолей яичка, но не миксосаркомы и липомы, которые также могут просвечиваться. Более современна ультразвуковая диагностика, которая позволяет отчетливо различать ликворную структуру водянки и нормальные контуры яичка. Иногда приходится прибегать к пункции полости водянки и аспирации. Так удается выявить признаки туберкулеза придатка яичка - бугристость придатка, четкообразные изменения в семявыносящем протоке.

Дифференцировать заболевание следует от опухоли яичка, водянки семенного канатика, сперматоцеле, от паховомошоночной и паховой грыжи. Особенно это ответственно при сообщающейся водянке, где пункцию проводить не стоит. Различать надо и с бруцеллезными водянками обоих яичек, являющимися признаком бруцеллезного полисерозита (при этом положительна реакция Райта-Хаддлсона). Опухоль яичка бугриста, плотна.

Прогноз при водянке оболочек яичка обычно благоприятный. Однако при больших размерах и длительном сдавлении яичка экссудатом могут наступить атрофия его и нарушение сперматогенеза.

Лечение. Методом выбора при хронической водянке оболочек яичка являются операции Винкельмана или Бергманна. Применявшиеся ранее пункционные и инъекционные методы лечения в настоящее время почти полностью оставлены. Лишь в редких случаях, когда тяжесть общего состояния не позволяет сделать операцию, больным производят отсасывание экссудата и введение растворов, вызывающих рубцово-спаечный процесс в оболочках (спиртовой раствор йода, спирт, формалин и т. д.). Иногда приостанавливает развитие водянки яичка введение в полость гидрокортизона.

Операции производятся под местной анестезией. Продольно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, собственная оболочка яичка. При операции Винкельмана собственная оболочка яичка выворачивается и ушивается позади яичка кетгутовым швом.

При водянках оболочек больших размеров не исключается сецернирование жидкости гипертрофированными оболочками яичек. Они иссекаются по Бергманну. Производится тщательный гемостаз. Рана мошонки дренируется через контрапертуру на 1-2 дня. Накладывается давящая марлевая повязка на 1 день.

При сообщающейся водянке действия те же, но обязательно надо найти незаросший влагалищный отросток брюшины. Его надо прошить, перевязать и пересечь дистальнее лигатуры.

Семенная киста (сперматоцеле). Частота этого заболевания составляет 6,9% по отношению к больным с заболеваниями органов мошонки. На аутопсии семенные кисты, главным образом небольшие, встречаются чаще. Б. Н. Хольцовым (1928) они установлены почти у 30% обследованных.

Кисты яичка, заполненные семенной жидкостью, клинически не проявляются из-за небольших размеров и относятся к секционным находкам.

Семенная киста придатка яичка встречается чаще и имеет клиническое значение. Она представляет собой соединительную полость, связанную с придатком или отшнуровавшуюся от него. Изнутри она выстлана цилиндрическим эпителием. Содержимым кисты является семенная жидкость нейтральной или щелочной реакции, в которой содержатся спермии, часто подвижные, семенные клетки, жировые тельца, единичные лейкоциты и эпителиальные клетки.

Возникновение кисты связано с повреждением семенных путей. Этиологическими факторами, приводящими к этим повреждениям и ретенции секрета, являются травмы и воспаления, что было выявлено нами анамнестически у 42% больных. Повреждения могут быть очень незначительными. О воспалительной природе ретенционных кист придатка может свидетельствовать факт уменьшения числа семенных кист в урологической клинике в связи с широким применением антибиотиков при лечении специфических и гонорейных эпидидимитов и орхитов.

Семенные кисты все же чаще всего развиваются из эмбриологических зачатков. Кисты без ножки, расположенные у верхнего полюса яичка, происходят из остатков dusti paramesonephrici. Кисты на ножке, связанные с головкой придатка яичка, развиваются из остатков mesonephros, часто из paradidymis - удлиненного образования в семенном канатике, состоящего из нескольких замкнутых семенных канальцев.

Клиническое течение и объективные данные. Заболевание протекает бессимптомно. Лишь большие кисты могут препятствовать ходьбе и половому акту. Кисты на ножке могут вызывать боль во время полового акта, что связано с наполнением кисты спермой. Чаще больной обнаруживает у себя семенную кисту случайно и приходит к врачу из-за боязни опухоли или связывают наличие кисты с нарушением половой функции.

При осмотре над яичком или рядом с ним контурируются только большие семенные кисты. При пальпации киста представляет собой овоидное или шаровидное образование, исходящее из придатка, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, флюктуирующее. Киста может просвечиваться. От воспаленного придатка она отличается обособленностью от него и безболезненностью. Яичко и придаток при сперматоцеле не изменены.

Дифференцировать следует от сперматогранулемы, носящей инфильтративный характер, что ее отличает от кисты.

Прогноз благоприятный.

Лечение - оперативное, заключается в вылущивании кисты. При кистах, сообщающихся ножкой с придатком, последняя пересекается, а дефект придатка ушивается одним или двумя кетгутовыми швами.

Киста семенного канатика (фуникулоцеле). Заболевание встречается в основном в возрасте 20-45 лет, не так редко. Небольшие кисты наблюдаются и у пожилых. Фуникулоцеле - частая секционная находка. Киста располагается в элементах семенного канатика, иногда интимно связана с семенной веной.

Незначительная ретенция может быть врожденной. В период полового созревания и физиологического венозного застоя в семенном канатике киста увеличивается в размерах.

Другой причиной является воспаление, порой субклиническое, о котором больной и не помнит. Стенка кисты тонкая, соединительнотканная. Полость ее выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое ближе к транссудату, содержит до 2% белка, относительная плотность его 1,020-1,023.

Симптомы заболевания чаще отсутствуют. Зачастую больной обнаруживает кисту случайно, обращая внимание на наличие, помимо яичка, на стороне поражения дополнительного шаровидного образования. Иногда фуникулоцеле выявляется на врачебных комиссиях. Изредка кисты семенного канатика, обычно небольших размеров, у людей разного возраста, в том числе и у пожилых, вызывают почти постоянные ноющие боли, особенно при ходьбе и физической работе. Это связано с интимной спаянностью ее с веточкой семенного нерва.

При осмотре у больных с большой кистой семенного канатика она контурируется как незначительная припухлость на передней поверхности мошонки над яичком. При пальпации над яичком и вне связи с ним определяется шаровидное образование диаметром 1 см, с гладкой поверхностью, мягкоэластической консистенции, безболезненное, флюктуирующее. Пальпируется вне связи с яичком и его придатком. Маленькие кисты диаметром до нескольких сантиметров обычно болезненны при пальпации. Иногда слегка расширены вены семенного канатика. Яичко и придаток не изменены.

Дифференцировать следует от саркомы семенного канатика, которая отличается мясистой консистенцией. Следует отличать ее от сперматоцеле, эпидидимита, паховой грыжи. При дифференциальной диагностике целесообразно использовать ультразвуковое сканирование.

Лечение оперативное, заключается в вылущивании кисты семенного канатика и ее удалении. Анестезия местная инфильтрационная. Разрез на передней поверхности мошонки, продольный. Послойное пересечение кожи и подкожной клетчатки. В элементах семенного канатика обнаруживается и последовательно вылущивается кистовидное образование. Проводится тщательный гемостаз. Накладываются послойные кетгутовые швы на операционную рану мошонки с оставлением узкого резинового выпускника и давящая асептическая повязка. Рекомендуется в течение нескольких месяцев ограничение физического труда.

Фибропластическая индурация полового члена больше известна, как болезнь Пейрони по имени Peyronie, описавшего ее в 1743 г. Заболевание это относится к числу редких, но в последние годы обращаемость больных по этому поводу несколько увеличилась.

Под фибропластической индурацией понимают постепенное и малоболезненное уплотнение некоторых участков пещеристых тел, появление в них плотных соединительнотканных включений, что приводит к нарушению функции полового члена.

Этиология этого заболевания неясна, не исключается его эндокринная природа, в связи с чем предпринимались попытки гормонального лечения с использованием гормонов гипофиза, надпочечников и даже околощитовидных желез. К. D. Sommers и соавт. (1987) выявили хромосомные аномалии клеток, полученных из бляшек, аналогично контрактуре Дюпюитрена.

В патогенезе болезни Пейрони имеются аналогии с коллагенозами (контрактура Дюпюитрена, склеродермия, узловой склероз ушных раковин, келлоидоз, плечелопаточный периартрит, фиброзные утолщения фаланг и др.). У некоторых больных, страдающих болезнью Пейрони, имеется сочетание этих коллагенозов. Не исключается роль местных воспалительных изменений и даже травмы, хотя в анамнезе большинства больных нет указаний ни на то, ни на другое. В то же время соединительнотканные бляшки все же образуются на тыльной поверхности кавернозных тел, которая в большей степени подвержена микротравмам. Фиброзный процесс появляется в рыхлой соединительной ткани между белочной оболочкой полового члена и кавернозными телами. Бляшки или узелки чаще всего располагаются на дорсальной поверхности полового члена, но иногда и в межкавернозной перегородке. Кавернозные тела и уретра при этом в процесс не вовлекаются, и мочеиспускание не нарушается. Бляшки могут быть одиночными, по 2-3 в виде монолитной хорды, идущей от венечной борозды до корня полового члена под лобковый симфиз. Гистологические исследования фиброзной ткани показали, что она состоит из волокон типа коллагеновых с измененными тинкториальными свойствами. Остальные узелки диффузно-инфильтрированы фибробластами и имеют в фиброзе включения кальция.

Во время эрекции больной вдруг обращает внимание на искривление полового члена, которое может препятствовать половому акту. В то же время при эрекции появляются умеренные боли в половом члене, которые могут полностью затем исчезать. Искривление полового члена беспокоит и является источником глубоких переживаний больного, которому легче смириться с дефектом любого другого органа. Многие больные явно преувеличивают влияние деформации полового органа на половой акт.

Течение заболевания длительное. Мы различаем 2 клинических периода. Первый характеризуется нестабильностью локализации и размеров бляшек и даже их консистенции и меньшим нарушением половой функции. Во втором стабилизируются локализация и размеры бляшек, их влияние на половой член во время эрекции. Первый период является временем терапевтических патогенетических "интересов", когда можно лекарственными препаратами, вводимыми парентерально или местно, оказать положительное действие на формирование бляшек. Длительность его различная, но в среднем в пределах 1 ¹/₂ лет. За это время могут появиться новые бляшки, которые могут даже мигрировать. В периоде стабилизации рубцового процесса отчетливо проявляется искривление полового члена, угол приведения и отклонения в сторону.

Больной отдает себе полный отчет о степени и характере нарушений его копулятивной функции. Появляются приспособительные навыки при ведении полового акта, что связано с подбором позы и положения. Многое зависит от доброжелательности половой партнерши и ее стремления добиться вагинального коитуса. Больной же должен быть подготовлен врачом к необходимости петтинговой подготовки партнерши, чтобы сократить время получения ею оргазма. Это позволит уменьшить возможность прерывания полового акта при непроизвольном выходе полового члена из влагалища. Только стремление к взаимному половому удовлетворению партнеров может привести к взаимопониманию и совершенствованию проведения полового акта, несмотря на имеющееся искривление полового члена.

Второй период болезни можно считать временем хирургических "интересов", хотя показания к оперативному лечению должны быть тщательно обдуманы. К этому периоду может наступить и спонтанное рассасывание бляшек.

Диагностика. Выраженная яркая симптоматика порой дает возможность поставить диагноз уже на основании жалоб больного, так как, по сути дела, нет других заболеваний, которые могут привести к искривлению полового члена.

При отсутствии эрекции половой член обычной конфигурации. При пальпации можно определить одну или несколько отдельных бляшек или хрящевидное уплотнение в виде хорды, идущей по дорсальной поверхности полового члена от корня до головки. Уплотнения имеют округлую или неправильную форму и различную величину. При кальцификации бляшки могут принимать плотность хряща или кости. Чаще границы их четкие, подвижность сохранена и кожа над ними не изменена. Иногда бляшки проникают в межкавернозную перегородку и вовлекают в фиброзный процесс кавернозные тела. Узелки надо отличать от сифилитической гранулемы, посттравматического рубца (перелом полового члена, спонгиокавернозный анастомоз), лейкоцитарной инфильтрации при лейкемии, от кавернита, рака полового члена и от тромбоза дорсальной артерии.

Для диагностики необходимо иметь достоверные критерии определения размеров бляшки [Кан Д. В., 1982]. Н. А. Лопаткин и др. (1982) считают, что это необходимо и для динамического наблюдения при проводимом лечении и для суждения о возможном спонтанном рассасывании.

Обзорная рентгенография полового члена помогает выявить соединительнотканные бляшки лишь при наличии их обызвествления. Кавернозография оказалась малоинформативной и в основном оставлена.

Ультразвуковое сканирование как совершенно не инвазивный метод должно широко применяться; хотя оно и не всегда информативно. В этом отношении от него выгодно отличается компьютерная томография, при которой четко выявляются размеры, конфигурация, глубина расположения бляшек и даже их плотность. Д. В. Кан и соавт. (1982) придают значение неконтрастным рентгенологическим исследованиям, производящимся в режиме .мягкого рентгеновского снимка.

Лечение носит патогенетический и симптоматический характер. Назначается диета с ограничением кальция. Антисклеротическое и противотромбическое действие, а также улучшение микроциркуляции достигаются назначением глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, гидрокортизон, триамцинолона ацетонид, дексаметазон и т. д.), лидазы по 64 ЕД подкожно до 20 раз и местно, стекловидного тела, алоэ, антикоагулянтов и др. Назначают также цистостатик прокарбазин, калия парааминобензоат, паратиреоидный гормон, триамцинолона гексацетонид, димедсид, который не только свободно проникает через кожу, но и может "нести" с собой другие лекарственные препараты. Из физиотерапевтических процедур назначают ультразвук, диатермию, диадинамические, синусоидальные токи, электрофорез йода, гидрокортизона, лидазы и т. д. В. Markowski и соавт. (1981) у 74% больных получили хорошие результаты с помощью лучевой терапии.

Наиболее эффективным физическим методом лечения, как показали наши наблюдения последних 5 лет, является описанный Е. Б. Мазо (1984) способ комбинированной лазеромагнитной терапии, особенно в первом периоде заболевания. Нами применялись сочетание электрофореза лидазы, местное введение гидрокортизона по 125 мг (3 раза) и пероральный прием витамина Е (токоферол по 100 мг 3 раза в день) периодически в течение 5-6 мес. Из 48 больных с дорсальной локализацией фибросклеротических бляшек, которым проводилось такое лечение, индурация полностью исчезла, а потенция восстановилась у 8 человек. У 16 отмечалось уменьшение размеров бляшек и искривления полового члена, что несколько улучшило их половую функцию. У 24 человек количество, размеры и плотность фиброзных бляшек не изменились. Из-за искривления полового члена и болей они по-прежнему не могли совершать половой акт и поэтому были подвергнуты оперативному лечению.

Из нестандартных методик в нашей клинике проводилось лечение паратиреоидином, предложенное Г. Н. Клейманом еще в 1939 г. Паратиреоидин назначали по 1 мл (20 ЕД Коллипа) внутримышечно 1 раз в день по 20 инъекций на курс. Эффективность (размягчение, уменьшение в размерах бляшек) отмечена у 5 из 11 больных, которым способ лечения был применен. Изменения намечались спустя 2-3 мес после окончания лечения. У 2 больных возникли почечные колики и отошли 2 мелких конкремента, которые ранее ничем не проявлялись.

Ввиду возможной вирусной этиологии болезни Пейрони целесообразно проведение повторяющихся антивирусных курсов лечения бактримом (бисептол, сульфатом), тетрациклином, макролидами, (эритромицин, олеандомицин), пипемидиновой кислотой и др.

Хирургическое лечение можно проводить только тогда, когда заканчиваются стабилизация и формирование бляшек. Это же может наступить и спустя 2-2 ¹/₂ года. Оно применяется еще при неэффективности консервативного лечения. Существует много различных методов, но чаще применяется радикальное иссечение фиброзной бляшки. Некоторые хирурги этим и ограничиваются, а другие при большом дефекте, образовавшемся на кавернозном теле, в дальнейшем прикрывают его кожным лоскутом из передней брюшной стенки, влагалищной оболочкой яичка, листком широкой фасции бедра, большой подкожной веной бедра и т. д. А. А. Бухман и Г. Я. Новак (1980) произвели резекцию индуративной бляшки у 11 человек и у всех получили хороший функциональный, анатомический и косметический эффект.

П. А. Щеплев (1983) оперировал 54 из 135 больных по Несбиту в собственной модификации. Операция заключается в коррекции эректильной деформации без нарушения целости белочной оболочки. Несмотря на то, что операция приводила к укорочению полового члена на 2-3 см, копулятивная функция улучшалась у 90,7% оперированных.

К 1985 г. в нашей клинике оперированы 24 из 48 больных с болезнью Пейрони [Тиктинский О. Л. и др., 19851. Все больные предварительно получали консервативное лечение в течение 3-6 мес по описанной методике. После операции консервативное лечение продолжалось. Оперативное вмешательство производилось под общим обезболиванием. Делали продольный разрез по дорсальной поверхности полового члена на уровне фиброзной бляшки. Всю фиброзную ткань тщательно иссекали вместе с сосудами до нормальной кавернозной ткани. Если дефект был небольшим и кровотечение незначительным, то рану дренировали полоской от резиновой перчатки, послойно ушивали хромированным кетгутом и на 1-2 дня накладывали давящую повязку. При значительном дефекте из широкой связки бедра или из влагалищной оболочки яичка выкраивали лоскут в 1,5 раза больше дефекта и подшивали узловыми кетгутовыми швами. Накладывали давящую повязку.

Из 24 человек у 10 производили иссечение без закрытия дефекта, у 4 - аутотрансплантацию широкой фасцией бедра или влагалищной оболочкой яичка. Обследование больных в сроки от 3 мес до 4 лет после операции показало, что из 24 оперированных только у 11 были получены хорошие функциональные и рентгенологические показатели. 8 человек жаловались на снижение эрекции, а 5 - на ее полное отсутствие. У 15 человек было отмечено появление небольших бляшек дистальнее и проксимальнее того места, где они были иссечены раньше. У 4 искривление полового члена сохранилось, и 2 из них были повторно оперированы. У остальных оно несколько уменьшилось или полностью исчезло. Данные литературы, а также собственные клинические наблюдения показали, что для выявления причин и методов лечения данного заболевания исследования должны быть продолжены. Полученные результаты оперативного лечения болезни Пейрони не могут полностью удовлетворить практических врачей-урологов.

Паразитарные заболевания половых органов. Шистосомоз (бильгарциоз). Это паразитарное заболевание с преимущественным поражением мочеполовых органов.

Эпидемиология. Шистосомоз распространен на африканском континенте, в основном в Египте в бассейне реки Нил, в Нигерии, в Восточной Африке, а также в Алжире, Тунисе, Марокко и других странах. Зараженность паразитом в Пакистане и Индии в некоторых районах почти поголовно охватывает все население. Широкие связи с зарубежными странами привели к тому, что и в Советском Союзе этот вопрос не утрачивает актуальности.

Этиология и патогенез. Возбудителем шистосомоза является открытый в 1852 г. Bilharz паразит Schistosoma haematobium. Это плоский червь-самец длиною около 1,2 см, в канавках которого располагается самка. Самки из системы воротной вены направляются к санториниевым и пузырным венозным сплетениям, где откладывают яйца, и затем перемещаются к мезентериальным венам. Выходя в дальнейшем из кровеносных сосудов с помощью шпор, они проникают через стенки мочеточника, мочевого пузыря или семенных пузырьков и выделяются со спермой и мочой в окружающую среду. При попадании в водоем эмбрион (мирацидиум) проникает в моллюск, который является для него промежуточным хозяином. Здесь он переходит в стадию "головастика". Последний присасывается к коже человека, проникает через нее и в виде куколки через венозные и лимфатические сосуды попадает в желудочно-кишечный тракт, воротную вену и затем в печень. Весь этот цикл длится Около 4 мес. Появления же в моче следует ожидать через 1-2 мес с момента проникновения "головастика" в организм человека. Одновременно с мочевым пузырем поражаться могут предстательная железа, придатки яичка и семенные пузырьки [Аль Шукри С. X., 1985].

Проникая в подслизистый и даже мышечный слой, яйца выделяют мощный протеолитический фермент, который вызывает местный инфильтрат, так называемую бильгарциому. Часть яиц погибает и обызвествляется. Все это приводит к нарушению кровоснабжения стенки мочевого пузыря, к фиброзу и сморщиванию. Вместимость мочевого пузыря при этом уменьшается. В дальнейшем в аналогичный процесс вовлекаются устья мочеточников, его тазовый отдел и даже почки. При двустороннем поражении мочеточников развиваются их стриктура, нарушение уродинамики почек, гидронефроз, почечная недостаточность. В случае присоединения вторичной инфекции слизистая оболочка пузыря быстро изъязвляется, что подчас приводит к парациститу и даже гангрене.

Паразиты могут также поражать уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек и даже легкие.

Патологическая анатомия. Преимущественные поражения при шистосомозе отмечаются в мочевом пузыре. Стенка его утолщена, слизистая оболочка изъязвлена, покрыта гнойным налетом. В стенке содержатся яйца паразитов, окруженные инфильтратами и выбухающие из слизистой оболочки. Эти псевдобугорки приходится из-за яиц дифференцировать от туберкулеза [Асламазов Э. Г., Кузьмин И. Л., 1963].

Выдавливающиеся из стенки при сокращении мочевого пузыря яйца паразита раздражают слизистую оболочку и нарушают ее целость, что обусловливает гематурию. В продуктивной стадии воспаления наступает сморщивание мочевого пузыря.

Распространение паразитов в соседние органы - предстательную железу, семенные пузырьки, в придатки яичек - приводит к поражениям этих органов. Яйца могут располагаться внутри предстательной железы и семенных пузырьков. Возникшее воспаление может пройти все стадии - от серозного до гнойного, с некрозом и расплавлением тканей. Могут возникнуть абсцесс предстательной железы, гнойный парацистит, парапростатическая флегмона, уросепсис.

Симптоматика и клиническое течение. Выделяют 2 формы заболевания: острую и хроническую. При остром шистосомозе различают 4 стадии. 1) инкубационный период; 2) симптомы ранних поражений кожи; 3) период затишья (от 3 до 12 нед); 4) общий острый шистосомоз. В практической работе трудно выделять стадии заболевания и поэтому чаще говорят об острой и хронической формах заболевания. Первыми симптомами, на которые больные обращают внимание, являются зуд и уртикарные высыпания на коже в месте проникновения паразита. Затем вследствие интоксикации повышается температура тела, появляются озноб, потеря аппетита, общая слабость, головная боль, потливость и отеки. Эта симптоматика совпадает с периодом развития молодых паразитов в портальной вене и мезентериальной системе и их проникновением в вены таза. Данный период приходится дифференцировать от таких инфекционных заболеваний, как бруцеллез, малярия, тифы и др. Однако в дальнейшем наблюдаются дизурия, поллакиурия и гематурия. При присоединении инфекции на первый план выступают симптомы, характерные для воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, пери- и парацистита, а в далеко зашедшей стадии болезни развиваются гидронефроз, пиелонефрит, уросепсис и почечная недостаточность.

При хроническом течении заболевание длится многие годы. Характерными симптомами при этом являются безболевая тотальная гематурия, периодически появляющаяся дизурия, нелокализованные боли в животе, общая слабость и недомогание. При инфильтративно-рубцовых поражениях устьев мочеточников, приводящих к нарушению оттока мочи из почек, создаются условия для развития мочекаменной болезни. Бильгарциоз может быть причиной плоскоклеточного рака мочевого пузыря.

При поражении предстательной железы и семенных пузырьков в начальной стадии заболевание проявляется обычными симптомами простатита и везикулита. Появляются умеренные боли в промежности с иррадиацией в крестец и на внутреннюю поверхность бедер, дизурия. При везикулите боль локализована глубоко в тазу, чаще односторонняя; появляются боли после полового сношения, гемо- и пиоспермия. При переходе серозного воспаления в гнойное наступает абсцедирование предстательной железы. Поднимается температура тела до 39...40° С и выше, появляются ознобы, адинамия.

Ректально выявляются полость абсцесса и распространенный гнойник при перипредстательной флегмоне. Диагностике, как и при обычном абсцессе предстательной железы, способствует ультразвуковое сканирование.

Диагностика. При распознавании обращают внимание на пребывание больного в эндемичном очаге, обнаружение яичка паразита в крови и в моче, гематурию и пиурию. Ценной является цистоскопия, при которой обнаруживаются полусферические образования желтого цвета, возвышающиеся над неизмененной слизистой оболочкой мочевого пузыря. Кроме того, иногда можно видеть папилломатозные образования, инфильтраты и язвы. Для язв характерны контактное кровотечение и геморрагия при перерастяжении мочевого пузыря. На слизистой оболочке появляются гиперемированные участки и белая зернистость, располагающаяся вдоль сосудов. Оказывая токсико-аллергическое воздействие, яйца гельминтов приводят к нарушению кровоснабжения стенки мочевого пузыря, к рубцовой деформации и стенозу устьев мочеточников. Рентгенологические исследования являются ценными в далеко зашедшей стадии, когда бильгарциоз уже вызвал анатомо-физиологические изменения в почках и мочеточниках.

Диагноз шистосомоза мочеполовых органов ставится на основании обнаружения яиц паразита в моче и в стенке мочевого пузыря при цистоскопии и биопсии, так как трудно представить неспецифическое воспаление в предстательной железе, семенных пузырьках и в придатках яичек при наличии системных проявлений болезни.

Целесообразно пытаться обнаружить яйца шистосом при микроскопии секрета предстательной железы.

Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом мочеполовых органов и новообразованиями.

Лечение заключается в периодической эндовезикальной электрокоагуляции инфильтратов с яйцами паразитов. Одновременно больным назначают общую терапию препаратами трехвалентной ртути и тиоксантовых соединений. Чаще всего внутривенно вводят 1% раствор антимонила натрия тартрата (на курс лечения до 1,5 г). Вначале вводят 3 мл, затем введение повторяют в течение 4 нед и доводят однократную дозу до 13 мл. Можно назначать также амбильгар, этренол, эметин, фуадин и другие препараты. Уже через несколько дней лечения наступает субъективное улучшение. Однако в запущенных случаях через 2-3 мес курс лечения приходится повторять. В процессе лечения у некоторых больных наблюдаются кашель, металлический вкус во рту, суставные и мышечные боли. При поражении половых органов у мужчин могут возникнуть показания к эпидидимэктомии и орхиэктомии, что, однако, при молодом возрасте больных, проводится как крайняя мера.

Профилактика должна проводиться прежде всего в эндемичных очагах и должна заключаться в кипячении питьевой воды, в запрете купаний в водоемах, в использовании при половом акте презервативов и избежании случайных половых связей. Советские граждане, приехавшие из командировок из стран, эндемичных по шистосомозу, должны обязательно обследоваться на предмет выявления этого заболевания. Приехавшие из стран эндемии иностранцы при любом обращении по поводу заболевания половых органов должны также обследоваться на шистосомоз.

Филяриоз (филяриатоз). Заболевание вызывается открытыми Wucher в 1806 г. нематодами, относящимися к микрофиляриям (Wuchereria bancforti, filaria bancforti, nocturna). Промежуточным хозяином являются москиты, окончательным - человек. Для заболевания характерна эндемичность (Китай, Индия, Пуэрто-Рико). Возможно проявление филяриоза спустя несколько лет после заражения и перемещения из очага эндемии.

При поражении микрофиляриями всех органов и систем отмечается, однако, избирательность по отношению к лимфатическим сосудам - от самых мелких до ductus thoracicus, cysterna chyli.

Микрофилярии вызывают выраженный воспалительный процесс с последующим склерозом и облитерацией. Основной локализацией поражения являются пахово-бедренные, подвздошные и другие лимфатические узлы забрюшинного пространства и таза. Возникающий при этом лимфостаз приводит к увеличению мошонки, полового члена и крайней плоти. Наружные половые органы приобретают огромные размеры. Кожа становится грубой и имеет морщинистый вид. Иногда на ней появляются пузырьки, наполненные серозной жидкостью. В нижнебоковых местах мошонки, где она соприкасается с внутренней поверхностью бедер, возможна мацерация. Половой член у большинства больных почти полностью втягивается в мошонку, что затрудняет мочеиспускание. По ходу мочевой дорожки могут наблюдаться изъязвления и воспалительная инфильтрация кожи.

Симптоматика. В острой стадии заболевания общие симптомы проявляются недомоганием, быстрой утомляемостью, бессонницей, а также перемежающейся лихорадкой и ознобами, что симулирует малярию. Местные симптомы характеризуются пастозностью и отеком кожи, лимфангитами, хилурией и гематохилурией. Иногда наблюдаются отложения сгустков крови, что приводит к приступам почечной колики, олигурии и к острой задержке мочи. Поражения наружных половых органов проявляются в виде орхитов, эпидидимитов, фуникулитов и водянки оболочек яичка.

Диагностика. В острой стадии заболевания диагноз поставить сложно, так как симптомы его мало отличаются от проявления ряда инфекционных заболеваний, в частности малярии. Лишь в очагах эндемии при такой клинической картине можно подумать и о филяриозе.

При поражении мошонки и половых органов с наличием лимфостаза диагноз становится очевидным. Однако требуются и доказательства.

Обнаружение в лимфе, в моче и крови микрофилярий при микроскопии является абсолютным диагностическим признаком. Имеет значение и гистологическое исследование биоптатов из пораженных участков. При выраженной хилурии желательна лимфаденография, которая позволяет выявить место разрыва и связи между лимфатическими и кровеносными сосудами и своевременно произвести операцию. Рекомендуются также цистоскопия и ретроградная пиелография. Поступление лимфы в мочевой тракт чаще всего происходит через мочевой пузырь, лоханку, мочеточник и иногда через уретру.

Лечение. Терапия филяриоза заключается в назначении препаратов диэтилкарбамазина (баноцида, нотезина, гетразана), которые вызывают гибель паразита. Препарат назначается перорально по 0,1 г 3 раза в день в течение 7-10 дней. Препараты вызывают аллергические реакции, и не все больные их хорошо переносят. У некоторых из них в процессе лечения появляются тошнота, рвота, сыпь на коже, головные боли, бессонница и т. д., поэтому назначение диэтилкарбамазинов должно сочетаться с одновременным приемом антигистаминных препаратов. Параллельно кожу больных готовят к операции. Для этого мошонке придают приподнятое положение, а изъязвленные участки обрабатывают антисептическими примочками и мазями.

Хирургическое лечение заключается в иссечении кожи мошонки и полового члена. Для закрытия яичек используют верхнюю часть кожи мошонки или филатовский стебель из передней брюшной стенки.

При проникновении лимфы в полость мочевого пузыря и появлении хилурии производят инстилляции 1% раствора серебра нитрата, электрокоагуляцию места истечения лимфы, а при безуспешности - резекцию данного участка.

Если имеется хилурия из почки, то производят инстилляции в почечную лоханку 2% раствора серебра нитрата, а при безуспешности ее больных оперируют - проводят ликвидацию анастомозов путем скелетирования почечной ножки, а иногда даже осуществляют нефрэктомию.

Профилактика заключается главным образом в борьбе с комарами-паразитами, переносчиками болезни и в лечении инвазированных больных.

Сифилис половых органов. Возможности заражения сифилисом в связи с большой миграцией людей в последние годы возрастают. Это налагает обязанность на урологов, андрологов и сексопатологов хорошо помнить проявления сифилиса во всех его периодах. Особенно это имеет значение при половом пути заражения, так как уролог и андролог зачастую бывают первыми врачами, к которым обращается больной по поводу малейших нарушений и изменений в наружных половых органах.

В I стадии сифилис проявляется твердым шанкром (ulcus durum), при половом пути распространения чаще располагающимся на головке или листках крайней плоти. Твердый шанкр представляет собою ограниченный инфильтрат размерами в 1-2-копеечную монету с участком некроза в центре, где образуется эрозия или язва с гладким и блестящим дном. Она имеет правильные круглые или овальные контуры. При пальпации отмечаются плотноэластическая консистенция и отсутствие болезненности. Однако возможна и атипичная картина при твердом шанкре, когда при расположении его на листках крайней плоти возникает неспецифическое воспаление. Появляется выраженный отек крайней плоти, что создает впечатление о наличии банального баланопостита. Возможно и ущемление головки отечной крайней плотью. Так у больного возникает парафимоз, с чем он и направляется или обращается к урологу в поликлинику или в дежурный урологический стационар.

Через 5-7 дней после появления твердого шанкра наступает инфицирование регионарных лимфоузлов возникает регионарный склераденит. При расположении твердого шанкра на половом члене - это паховый склераденит. Паховые лимфоузлы увеличиваются, приобретают овоидную форму, плотноэластическую консистенцию, оставаясь подвижными без признаков периаденита; иногда в области дорсальной поверхности члена можно пальпировать уплотненный шнуроподобный лимфатический сосуд, кожа над которым не имеет видимых воспалительных изменений.

Во II стадии можно видеть папулы, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, красные, иногда мацерированные. В большом количестве папулы располагаются и в области мошонки.

В III стадии гумма (узел) может появиться в области яичка. Чаще это односторонний процесс. Яичко увеличивается в размерах, становится плотным, болезненность его отсутствует либо выражена очень слабо. Особенности течения, плотность его свидетельствуют о близком ее сходстве со злокачественными новообразованиями яичка либо его придатка. Имеются и бугорки-узелки. Бугорки - небольшие узелки, склонные собираться в группы, оставляют после себя, в отличие от папул, поверхностные рубцы.

Существует различие в длительности существования описанных морфологических элементов.

Без лечения шанкры могут разрешиться в течение 3-6 нед, отдельная папула существует около 3-4 нед, но вследствие постоянного появления новых элементов можно видеть их длительное время. Гумма может существовать около 4-6 мес, бугорки - около 2-3 мес. Следует помнить, что сифилис имеет циклическое течение, исчезновение элементов без лечения ни в коем случае не свидетельствует о выздоровлении.

Наиболее разрушительной является III стадия сифилиса, во время которой гуммы могут полностью разрушить яичко, половой член, бугорки могут значительно его деформировать и т. д.

Диагноз ставится только при обнаружении бледной трепонемы в шанкре, папулах, очень редко - в отделяемом гумм. Решающим являются положительные тесты: реакция Вассермана, осадочная реакция, иммунофлюоресценция и реакции иммобилизации бледных трепонем.

Лечение является обязательным и проводится в кожно-венерологических диспансерах. Там же проводятся мероприятия по предотвращению распространения заболевания, так как сифилис относится к группе специальных болезней, влияющих на потомство. Существуют тяжело протекающие формы врожденного сифилиса.

В настоящее время для лечения применяются пенициллин, тетрациклины, эритромицин, препараты висмута и др. Методы лечения сифилиса описаны в соответствующих инструкциях, выпускаемых Минздравом СССР.

Камни мочевого пузыря. У большинства больных камни мочевого пузыря являются вторичными, т. е. опустившимися в него из почек или мочеточников. Первичные, т. е. образовавшиеся в мочевом пузыре, конкременты наблюдаются в основном у детей, чаще в регионах с сухим и жарким климатом. Одним из условий камнеобразования, помимо климатического фактора, является стаз мочи в мочевом пузыре, которому способствуют врожденные сужения уретры, инфравезикальные обструкции. Образование камней у женщин возникает при заболеваниях шейки мочевого пузыря вследствие лучевых циститов, при пузырно-влагалищных свищах. Ядром могут служить инородные тела в мочевом пузыре (металлические осколки, катетеры, лигатуры и пр.). Вторичные камни мочевого пузыря, переместившиеся из почек и мочеточников, чаще встречаются у мужчин. Они в основном обусловлены аденомой предстательной железы.

Клиническая картина. Основные симптомы камней мочевого пузыря - боль, дизурия и гематурия. Боль в надлобковой области больше связана с активным физическим напряжением, ходьбой, сотрясением тела. Возможная иррадиация боли - в промежность, в мочеиспускательный канал, прямую кишку. Наличие дизурических явлений во многом зависит от основного заболевания - аденомы или рака предстательной железы, но отдельные симптомы могут свидетельствовать и о камнях мочевого пузыря. Это макрогематурия после тряской езды, быстрой ходьбы, отхождение мелких конкрементов при мочеиспускании. Пальпируются (бимануально) только очень крупные камни мочевого пузыря. Большая часть конкрементов выявляется рентгенологически. Иногда камни мочевого пузыря на обзорных рентгенограммах имеют правильную кубическую форму, что связано с особенностями кристаллизации. Выявление рентгенонеконтрастных конкрементов возможно путем проведения пневмоцистографии и цистоскопии.

Камни предстательной железы. Образование камней в предстательной железе связано с ее хроническим воспалением, нарушением оттока секрета по облитерированным выводным протокам, содержащего углеводы, белковые вещества и липиды. Поэтому конкременты предстательной железы на ¹/₃ состоят из этих органических веществ, в их состав входят кальциевые и магниевые соли фосфорной кислоты. Однако общие нарушения фосфорно-кальциево-магниевого обмена также могут иметь место, что и было установлено нами более чем у половины больных. Они заключались в умеренной гиперфосфатемии и гиперкальциурии. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови у некоторых больных была повышена до 8-9 ед. Боданского (в норме - 4-5 ед.). Камни предстательной железы могут быть истинными, образовавшимися в ней, и ложными - внедрившимися из мочеиспускательного канала. Из предстательного отдела уретры они могут пролабировать в паренхиму предстательной железы, образуя в ней карманы и дивертикулы. В основном это единичные и крупные конкременты; истинные камни обычно множественные и мелкие.

Клиническое течение заболевания у большинства больных характеризуется длительным бессимптомным периодом. Болевые ощущения, имеющие место у части больных, аналогичны тем, что имеют место у больных хроническим простатитом, но выражены умеренно. Расстройства мочеиспускания наблюдаются редко. Задержка мочи может наступить при ложных камнях предстательной железы, когда один из них обтурирует просвет мочеиспускательного канала. Изредка отмечаются терминальная гематурия, неполное недержание мочи, гемоспермия. При ректальном исследовании определяется бугристая предстательная железа, нередко пальпируются конкременты, и при этом определяется крепитация. Однако чаще диагноз ставится на основании рентгенологического исследования. На обзорных рентгенограммах определяются тени конкрементов в проекции предстательной железы, накладывающиеся на тень лобкового симфиза. Иногда камни в предстательной железе образуются после аденомэктомии, но чаще возникают в "предпузыре" - полости под мочевым пузырем (осложнение после этой операции). Обычно они сочетаются с камнями мочевого пузыря.

Лечение. Оперативное лечение при камнях предстательной железы не показано. Исключение составляют редкие наблюдения абсцедирования и задержки мочи. При камнях "предпузыря" показана операция - ликвидация верхней его стенки с удалением конкрементов.

Камни мочеиспускательного канала. Камни мочеиспускательного канала редко бывают первичными, образовавшимися у больных со стриктурой уретры. В основном они вторичные, мигрирующие из почек, мочеточников и мочевого пузыря. Основным их симптомом является задержка мочи (острая и неполная, хроническая). Отмечаются уретралгия, дизурия, макрогематурия, уретроррагия. У некоторых больных появляются гнойные выделения из наружного отверстия уретры вследствие возникшего уретрита. Изредка встречаются камни свищей промежности у больных со стриктурой уретры. При этом обычно виден диастаз лобкового симфиза - следствие бывшего перелома.

Лечение камней уретры хирургическое. Прежде всего необходимо предпринять попытки инструментального их извлечения (щипцами для удаления почечных камней, корнгцангом, щипцами из набора операционного цистоскопа, острой ложечкой). При неэффективности этих мероприятий показана уретролитотомия. Чаще всего при этом приходится отводить мочу путем наложения эпицистостомы.

Инородные тела мочеиспускательного канала. Инородные тела проникают в мочеиспускательный канал из мочевого пузыря, через наружное отверстие и реже - через стенку мочеиспускательного канала при ранениях или образуются на лигатурах после операции на уретре.

Через наружное отверстие мочеиспускательного канала попадают инородные тела, вводимые в уретру с целью мастурбации, из озорства, у психически больных, а также вследствие лечебных манипуляций. Для мастурбации используются термометры, булавки, карандаши, шпильки, зубочистки, стебли растений и другие предметы, которые могут обламываться и ускользать в уретру. Вследствие лечебных манипуляций в мочеиспускательном канале могут оставаться отломившиеся кусочки катетеров, бужей, палочки, кусочки ваты, электроды и др.

Психически больные вводят в уретру самые разнообразные предметы (проволоку, свечи, монеты, гвозди, зубные щетки и др.).

Из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал проникают обрывки дренажей, отошедшие после операций на почке, лоханке и мочеточнике лигатуры, осколки снарядов, костные секвестры, паразиты, перфорировавшие стенку мочевого пузыря. Через стенку мочеиспускательного канала в его просвет могут проникать при открытых повреждениях осколки снарядов, пули, иголки, булавки и другие режущие и колющие предметы. После оперативного лечения и пластических операций на мочеиспускательном канале в просвете уретры могут появиться инородные тела на шелковых лигатурах или волосах при недостаточной эпиляции. Инородное тело может представлять собой и клубок волос, отторгнутых в просвет вновь сформированной уретры.

Подвижные инородные тела чаще могут застревать в предстательном, луковичном отделах, а также в ладьевидной ямке мочеиспускательного канала, но могут фиксироваться и на всем его протяжении.

Клиническая картина. Симптомы определяются формой, строением и величиной инородного тела. Длительное пребывание инородного тела в уретре вызывает боль, воспаление окружающих тканей, инкрустацию предмета солями, дизурию, странгурию и может осложниться уретритом, циститом и пиелонефритом.

Боль может быть острой, тупой, сопровождаться дизурическими явлениями, неадекватной патологической эрекцией. При присоединении инфекции резко учащаются позывы на мочеиспускание, иногда может наблюдаться неудержание мочи или непроизвольное мочеиспускание. Продолжительное нахождение инородного тела в уретре приводит к появлению слизисто-гнойного или кровянисто-гнойного отделяемого. Возникновение отека слизистой оболочки мочеиспускательного канала еще более затрудняет мочеиспускание, вплоть до полной его задержки.

Диагностика инородных тел мочеиспускательного канала не представляет больших трудностей. Из анамнеза не всегда удается установить причину появления инородного тела, так как больные нередко скрывают ее. Клиническое течение и объективные данные позволяют более достоверно установить диагноз.

Инородные тела ладьевидной ямки можно обнаружить при осмотре наружного отверстия мочеиспускательного канала. Необходимо также пальпировать мочеиспускательный канал висячей части полового члена, промежностный отдел уретры. Предстательный отдел ее нужно исследовать через прямую кишку. Далее исследуют с помощью металлических бужей, катетеров зондов просвет уретры, производят уретроскопию, обзорную рентгенографию и при необходимости - контрастную уретрографию. Возможно также ультразвуковое исследование уретры. При этом определяются величина, форма и локализация инородного тела в мочеиспускательном канале.

Лечение. Из переднего отдела мочеиспускательного канала инородные тела с гладкой поверхностью можно удалить пинцетом, щипцами, ложечкой Фолькмана с тупыми краями. При узком наружном отверстии мочеиспускательного канала необходимо произвести его расширение или меатотомию. При наличии инородного тела в заднем отделе уретры можно протолкнуть его в мочевой пузырь и удалить оттуда с помощью эндовезикальных инструментов или путем цистотомии. При внедрении инородного тела в слизистую оболочку уретры и невозможности сдвинуть его прибегают к уретротомии. Камни мочеиспускательного канала можно удалить с помощью металлических и мягких петель или разрушить литотриптором.