Глава 24. Прочие заболевания половых органов у мужчин (Тиктинский О.Л.)

Водянка оболочек яичка (гидроцеле). Заболевание обусловлено скоплением серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Водянки яичка могут быть врожденными и приобретенными, хроническими и острыми по течению. Различают гидроцеле идиопатическое и симптоматическое.

Врожденная водянка яичка возникает вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины, в связи с этим она сообщается с брюшной полостью. Такие водянки называют сообщающимися, и размеры их меняются в течение суток в зависимости от активности больного. Влагалищный отросток брюшины может быть облитерирован, тогда врожденная водянка является несообщающейся.

В этиологии приобретенной водянки яичка имеют значение воспаление, травма, декомпенсация сердечной деятельности, новообразования. При этом воспалительный процесс может быть субклиническим, не запоминающимся больным (так же как и травма).

Основным патогенетическим фактором гидроцеле считают склеротические изменения влагалищной оболочки, которые возникают вследствие нарушения оттока лимфы. Запустевание и облитерация лимфатических сосудов яичка приводят к нарушению оттока жидкости и скоплению ее между париетальной и висцеральной оболочками яичка. Количество водяночной жидкости может быть от нескольких миллилитров до 10 л и более, но чаще всего в пределах 50-100 мл. Жидкость по своему составу близка к экссудату. Она прозрачна, имеет янтарно-желтоватый цвет, без запаха, с нейтральной реакцией, содержит от 4 до 5% белка и имеет относительную плотность от 1,012 до 1,020. В экссудате встречаются волокна фибрина, отдельные лимфоциты, лейкоциты, эритроциты и фибриновые пленки. При травме может быть гематоцеле, и тогда жидкость имеет темно-красный или ржавый цвет. При нагноении экссудат становится мутным, а оболочки утолщенными, гиперемированными, с расширенными сосудами.

Клиническое течение зависит от формы заболевания. Врожденная сообщающаяся водянка характеризуется изменяющимся объемом, нарастающим в течение дня и уменьшающимся после ночи, когда больной длительно находится в постели. Пальпаторно определяется эластическое образование, в котором только при малых размерах можно определить яичко. Чаще сложно решить вопрос, что занимает половину мошонки - водянка ее или опухоль яичка, так как флюктуация не всегда отчетливая. При пальпации сообщающаяся водянка чаще опорожняется в брюшную полость, что отличает ее от вправимой пахово-мошоночной грыжи.

Приобретенная хроническая водянка не вызывает особых болевых ощущений. При больших размерах она мешает половому акту, вызывает определенные неудобства, мацерацию кожи в паховой области, неприятные ощущения замерзания в зимнее время. Нарастания размеров опухоли оболочек яичка может не быть, и тогда по своей величине она остается стабильной.

Водянка оболочек яичка может быть и острой по течению. Чаще всего она наблюдается при остром эпидидимите, орхиэпидидимите и фуникулите, при простудных заболеваниях, гонорее, туберкулезе, бруцеллезе и т. д., характеризуется внезапным увеличением соответствующей половины мошонки и припухлостью в области пахового канала. Кожа чаще гиперемирована и отечна. Пальпаторно определяется опухолевидное образование плотно-эластической консистенции. Яичко из-за жидкости трудно дифференцировать, но если это удается, то при ощупывании возникает острая боль. Одновременно отмечаются высокая температура тела (до 40° С), озноб, больные становятся вялыми и апатичными. Применение противовоспалительных препаратов, физиотерапевтических процедур и соблюдение постельного режима приводят к затиханию воспалительного процесса и к постепенному уменьшению или полному рассасыванию выпота. Однако острую водянку яичка идиопатическую следует отличать от симптоматической. Она имеет место при остром эпидидимите, когда появляется сочувственное незначительное скопление жидкости в оболочках яичка рядом с воспалительными изменениями придатка.

Возможен и другой вариант - острый эпидидимит в развивающейся водянке яичка, особенно большой по размерам. Такая ситуация может возникнуть у пожилого или старого больного, страдающего АПЖ.

Диагностика основывается на характерных объективных данных. При осмотре отмечается одно- и двустороннее увеличение мошонки. Кожа мошонки не изменена. Обычно при пальпации она имеет гладкую поверхность, мягкоэластическую, флюктуирующую консистенцию. При перкуссии выявляется притупление. Яичко обычно оттеснено книзу, при больших размерах - кверху, чаще не пальпируется. Пальпация безболезненна.

Традиционным методом обследования является диафаноскопия - просвечивание мошонки в темной комнате. При этом используется лампочка цистоскопа, луч света от которой направляется на заднюю поверхность мошонки. На розовом ее фоне отчетливо видно нормальное или несколько уменьшенное яичко. Это позволяет отличить ее от опухолей яичка, но не миксосаркомы и липомы, которые также могут просвечиваться. Более современна ультразвуковая диагностика, которая позволяет отчетливо различать ликворную структуру водянки и нормальные контуры яичка. Иногда приходится прибегать к пункции полости водянки и аспирации. Так удается выявить признаки туберкулеза придатка яичка - бугристость придатка, четкообразные изменения в семявыносящем протоке.

Дифференцировать заболевание следует от опухоли яичка, водянки семенного канатика, сперматоцеле, от паховомошоночной и паховой грыжи. Особенно это ответственно при сообщающейся водянке, где пункцию проводить не стоит. Различать надо и с бруцеллезными водянками обоих яичек, являющимися признаком бруцеллезного полисерозита (при этом положительна реакция Райта-Хаддлсона). Опухоль яичка бугриста, плотна.

Прогноз при водянке оболочек яичка обычно благоприятный. Однако при больших размерах и длительном сдавлении яичка экссудатом могут наступить атрофия его и нарушение сперматогенеза.

Лечение. Методом выбора при хронической водянке оболочек яичка являются операции Винкельмана или Бергманна. Применявшиеся ранее пункционные и инъекционные методы лечения в настоящее время почти полностью оставлены. Лишь в редких случаях, когда тяжесть общего состояния не позволяет сделать операцию, больным производят отсасывание экссудата и введение растворов, вызывающих рубцово-спаечный процесс в оболочках (спиртовой раствор йода, спирт, формалин и т. д.). Иногда приостанавливает развитие водянки яичка введение в полость гидрокортизона.

Операции производятся под местной анестезией. Продольно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, собственная оболочка яичка. При операции Винкельмана собственная оболочка яичка выворачивается и ушивается позади яичка кетгутовым швом.

При водянках оболочек больших размеров не исключается сецернирование жидкости гипертрофированными оболочками яичек. Они иссекаются по Бергманну. Производится тщательный гемостаз. Рана мошонки дренируется через контрапертуру на 1-2 дня. Накладывается давящая марлевая повязка на 1 день.

При сообщающейся водянке действия те же, но обязательно надо найти незаросший влагалищный отросток брюшины. Его надо прошить, перевязать и пересечь дистальнее лигатуры.

Семенная киста (сперматоцеле). Частота этого заболевания составляет 6,9% по отношению к больным с заболеваниями органов мошонки. На аутопсии семенные кисты, главным образом небольшие, встречаются чаще. Б. Н. Хольцовым (1928) они установлены почти у 30% обследованных.

Кисты яичка, заполненные семенной жидкостью, клинически не проявляются из-за небольших размеров и относятся к секционным находкам.

Семенная киста придатка яичка встречается чаще и имеет клиническое значение. Она представляет собой соединительную полость, связанную с придатком или отшнуровавшуюся от него. Изнутри она выстлана цилиндрическим эпителием. Содержимым кисты является семенная жидкость нейтральной или щелочной реакции, в которой содержатся спермии, часто подвижные, семенные клетки, жировые тельца, единичные лейкоциты и эпителиальные клетки.

Возникновение кисты связано с повреждением семенных путей. Этиологическими факторами, приводящими к этим повреждениям и ретенции секрета, являются травмы и воспаления, что было выявлено нами анамнестически у 42% больных. Повреждения могут быть очень незначительными. О воспалительной природе ретенционных кист придатка может свидетельствовать факт уменьшения числа семенных кист в урологической клинике в связи с широким применением антибиотиков при лечении специфических и гонорейных эпидидимитов и орхитов.

Семенные кисты все же чаще всего развиваются из эмбриологических зачатков. Кисты без ножки, расположенные у верхнего полюса яичка, происходят из остатков dusti paramesonephrici. Кисты на ножке, связанные с головкой придатка яичка, развиваются из остатков mesonephros, часто из paradidymis - удлиненного образования в семенном канатике, состоящего из нескольких замкнутых семенных канальцев.

Клиническое течение и объективные данные. Заболевание протекает бессимптомно. Лишь большие кисты могут препятствовать ходьбе и половому акту. Кисты на ножке могут вызывать боль во время полового акта, что связано с наполнением кисты спермой. Чаще больной обнаруживает у себя семенную кисту случайно и приходит к врачу из-за боязни опухоли или связывают наличие кисты с нарушением половой функции.

При осмотре над яичком или рядом с ним контурируются только большие семенные кисты. При пальпации киста представляет собой овоидное или шаровидное образование, исходящее из придатка, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, флюктуирующее. Киста может просвечиваться. От воспаленного придатка она отличается обособленностью от него и безболезненностью. Яичко и придаток при сперматоцеле не изменены.

Дифференцировать следует от сперматогранулемы, носящей инфильтративный характер, что ее отличает от кисты.

Прогноз благоприятный.

Лечение - оперативное, заключается в вылущивании кисты. При кистах, сообщающихся ножкой с придатком, последняя пересекается, а дефект придатка ушивается одним или двумя кетгутовыми швами.

Киста семенного канатика (фуникулоцеле). Заболевание встречается в основном в возрасте 20-45 лет, не так редко. Небольшие кисты наблюдаются и у пожилых. Фуникулоцеле - частая секционная находка. Киста располагается в элементах семенного канатика, иногда интимно связана с семенной веной.

Незначительная ретенция может быть врожденной. В период полового созревания и физиологического венозного застоя в семенном канатике киста увеличивается в размерах.

Другой причиной является воспаление, порой субклиническое, о котором больной и не помнит. Стенка кисты тонкая, соединительнотканная. Полость ее выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое ближе к транссудату, содержит до 2% белка, относительная плотность его 1,020-1,023.

Симптомы заболевания чаще отсутствуют. Зачастую больной обнаруживает кисту случайно, обращая внимание на наличие, помимо яичка, на стороне поражения дополнительного шаровидного образования. Иногда фуникулоцеле выявляется на врачебных комиссиях. Изредка кисты семенного канатика, обычно небольших размеров, у людей разного возраста, в том числе и у пожилых, вызывают почти постоянные ноющие боли, особенно при ходьбе и физической работе. Это связано с интимной спаянностью ее с веточкой семенного нерва.

При осмотре у больных с большой кистой семенного канатика она контурируется как незначительная припухлость на передней поверхности мошонки над яичком. При пальпации над яичком и вне связи с ним определяется шаровидное образование диаметром 1 см, с гладкой поверхностью, мягкоэластической консистенции, безболезненное, флюктуирующее. Пальпируется вне связи с яичком и его придатком. Маленькие кисты диаметром до нескольких сантиметров обычно болезненны при пальпации. Иногда слегка расширены вены семенного канатика. Яичко и придаток не изменены.

Дифференцировать следует от саркомы семенного канатика, которая отличается мясистой консистенцией. Следует отличать ее от сперматоцеле, эпидидимита, паховой грыжи. При дифференциальной диагностике целесообразно использовать ультразвуковое сканирование.

Лечение оперативное, заключается в вылущивании кисты семенного канатика и ее удалении. Анестезия местная инфильтрационная. Разрез на передней поверхности мошонки, продольный. Послойное пересечение кожи и подкожной клетчатки. В элементах семенного канатика обнаруживается и последовательно вылущивается кистовидное образование. Проводится тщательный гемостаз. Накладываются послойные кетгутовые швы на операционную рану мошонки с оставлением узкого резинового выпускника и давящая асептическая повязка. Рекомендуется в течение нескольких месяцев ограничение физического труда.

Фибропластическая индурация полового члена больше известна, как болезнь Пейрони по имени Peyronie, описавшего ее в 1743 г. Заболевание это относится к числу редких, но в последние годы обращаемость больных по этому поводу несколько увеличилась.

Под фибропластической индурацией понимают постепенное и малоболезненное уплотнение некоторых участков пещеристых тел, появление в них плотных соединительнотканных включений, что приводит к нарушению функции полового члена.

Этиология этого заболевания неясна, не исключается его эндокринная природа, в связи с чем предпринимались попытки гормонального лечения с использованием гормонов гипофиза, надпочечников и даже околощитовидных желез. К. D. Sommers и соавт. (1987) выявили хромосомные аномалии клеток, полученных из бляшек, аналогично контрактуре Дюпюитрена.

В патогенезе болезни Пейрони имеются аналогии с коллагенозами (контрактура Дюпюитрена, склеродермия, узловой склероз ушных раковин, келлоидоз, плечелопаточный периартрит, фиброзные утолщения фаланг и др.). У некоторых больных, страдающих болезнью Пейрони, имеется сочетание этих коллагенозов. Не исключается роль местных воспалительных изменений и даже травмы, хотя в анамнезе большинства больных нет указаний ни на то, ни на другое. В то же время соединительнотканные бляшки все же образуются на тыльной поверхности кавернозных тел, которая в большей степени подвержена микротравмам. Фиброзный процесс появляется в рыхлой соединительной ткани между белочной оболочкой полового члена и кавернозными телами. Бляшки или узелки чаще всего располагаются на дорсальной поверхности полового члена, но иногда и в межкавернозной перегородке. Кавернозные тела и уретра при этом в процесс не вовлекаются, и мочеиспускание не нарушается. Бляшки могут быть одиночными, по 2-3 в виде монолитной хорды, идущей от венечной борозды до корня полового члена под лобковый симфиз. Гистологические исследования фиброзной ткани показали, что она состоит из волокон типа коллагеновых с измененными тинкториальными свойствами. Остальные узелки диффузно-инфильтрированы фибробластами и имеют в фиброзе включения кальция.

Во время эрекции больной вдруг обращает внимание на искривление полового члена, которое может препятствовать половому акту. В то же время при эрекции появляются умеренные боли в половом члене, которые могут полностью затем исчезать. Искривление полового члена беспокоит и является источником глубоких переживаний больного, которому легче смириться с дефектом любого другого органа. Многие больные явно преувеличивают влияние деформации полового органа на половой акт.

Течение заболевания длительное. Мы различаем 2 клинических периода. Первый характеризуется нестабильностью локализации и размеров бляшек и даже их консистенции и меньшим нарушением половой функции. Во втором стабилизируются локализация и размеры бляшек, их влияние на половой член во время эрекции. Первый период является временем терапевтических патогенетических "интересов", когда можно лекарственными препаратами, вводимыми парентерально или местно, оказать положительное действие на формирование бляшек. Длительность его различная, но в среднем в пределах 1 ¹/₂ лет. За это время могут появиться новые бляшки, которые могут даже мигрировать. В периоде стабилизации рубцового процесса отчетливо проявляется искривление полового члена, угол приведения и отклонения в сторону.

Больной отдает себе полный отчет о степени и характере нарушений его копулятивной функции. Появляются приспособительные навыки при ведении полового акта, что связано с подбором позы и положения. Многое зависит от доброжелательности половой партнерши и ее стремления добиться вагинального коитуса. Больной же должен быть подготовлен врачом к необходимости петтинговой подготовки партнерши, чтобы сократить время получения ею оргазма. Это позволит уменьшить возможность прерывания полового акта при непроизвольном выходе полового члена из влагалища. Только стремление к взаимному половому удовлетворению партнеров может привести к взаимопониманию и совершенствованию проведения полового акта, несмотря на имеющееся искривление полового члена.

Второй период болезни можно считать временем хирургических "интересов", хотя показания к оперативному лечению должны быть тщательно обдуманы. К этому периоду может наступить и спонтанное рассасывание бляшек.

Диагностика. Выраженная яркая симптоматика порой дает возможность поставить диагноз уже на основании жалоб больного, так как, по сути дела, нет других заболеваний, которые могут привести к искривлению полового члена.

При отсутствии эрекции половой член обычной конфигурации. При пальпации можно определить одну или несколько отдельных бляшек или хрящевидное уплотнение в виде хорды, идущей по дорсальной поверхности полового члена от корня до головки. Уплотнения имеют округлую или неправильную форму и различную величину. При кальцификации бляшки могут принимать плотность хряща или кости. Чаще границы их четкие, подвижность сохранена и кожа над ними не изменена. Иногда бляшки проникают в межкавернозную перегородку и вовлекают в фиброзный процесс кавернозные тела. Узелки надо отличать от сифилитической гранулемы, посттравматического рубца (перелом полового члена, спонгиокавернозный анастомоз), лейкоцитарной инфильтрации при лейкемии, от кавернита, рака полового члена и от тромбоза дорсальной артерии.

Для диагностики необходимо иметь достоверные критерии определения размеров бляшки [Кан Д. В., 1982]. Н. А. Лопаткин и др. (1982) считают, что это необходимо и для динамического наблюдения при проводимом лечении и для суждения о возможном спонтанном рассасывании.

Обзорная рентгенография полового члена помогает выявить соединительнотканные бляшки лишь при наличии их обызвествления. Кавернозография оказалась малоинформативной и в основном оставлена.

Ультразвуковое сканирование как совершенно не инвазивный метод должно широко применяться; хотя оно и не всегда информативно. В этом отношении от него выгодно отличается компьютерная томография, при которой четко выявляются размеры, конфигурация, глубина расположения бляшек и даже их плотность. Д. В. Кан и соавт. (1982) придают значение неконтрастным рентгенологическим исследованиям, производящимся в режиме .мягкого рентгеновского снимка.

Лечение носит патогенетический и симптоматический характер. Назначается диета с ограничением кальция. Антисклеротическое и противотромбическое действие, а также улучшение микроциркуляции достигаются назначением глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, гидрокортизон, триамцинолона ацетонид, дексаметазон и т. д.), лидазы по 64 ЕД подкожно до 20 раз и местно, стекловидного тела, алоэ, антикоагулянтов и др. Назначают также цистостатик прокарбазин, калия парааминобензоат, паратиреоидный гормон, триамцинолона гексацетонид, димедсид, который не только свободно проникает через кожу, но и может "нести" с собой другие лекарственные препараты. Из физиотерапевтических процедур назначают ультразвук, диатермию, диадинамические, синусоидальные токи, электрофорез йода, гидрокортизона, лидазы и т. д. В. Markowski и соавт. (1981) у 74% больных получили хорошие результаты с помощью лучевой терапии.

Наиболее эффективным физическим методом лечения, как показали наши наблюдения последних 5 лет, является описанный Е. Б. Мазо (1984) способ комбинированной лазеромагнитной терапии, особенно в первом периоде заболевания. Нами применялись сочетание электрофореза лидазы, местное введение гидрокортизона по 125 мг (3 раза) и пероральный прием витамина Е (токоферол по 100 мг 3 раза в день) периодически в течение 5-6 мес. Из 48 больных с дорсальной локализацией фибросклеротических бляшек, которым проводилось такое лечение, индурация полностью исчезла, а потенция восстановилась у 8 человек. У 16 отмечалось уменьшение размеров бляшек и искривления полового члена, что несколько улучшило их половую функцию. У 24 человек количество, размеры и плотность фиброзных бляшек не изменились. Из-за искривления полового члена и болей они по-прежнему не могли совершать половой акт и поэтому были подвергнуты оперативному лечению.

Из нестандартных методик в нашей клинике проводилось лечение паратиреоидином, предложенное Г. Н. Клейманом еще в 1939 г. Паратиреоидин назначали по 1 мл (20 ЕД Коллипа) внутримышечно 1 раз в день по 20 инъекций на курс. Эффективность (размягчение, уменьшение в размерах бляшек) отмечена у 5 из 11 больных, которым способ лечения был применен. Изменения намечались спустя 2-3 мес после окончания лечения. У 2 больных возникли почечные колики и отошли 2 мелких конкремента, которые ранее ничем не проявлялись.

Ввиду возможной вирусной этиологии болезни Пейрони целесообразно проведение повторяющихся антивирусных курсов лечения бактримом (бисептол, сульфатом), тетрациклином, макролидами, (эритромицин, олеандомицин), пипемидиновой кислотой и др.

Хирургическое лечение можно проводить только тогда, когда заканчиваются стабилизация и формирование бляшек. Это же может наступить и спустя 2-2 ¹/₂ года. Оно применяется еще при неэффективности консервативного лечения. Существует много различных методов, но чаще применяется радикальное иссечение фиброзной бляшки. Некоторые хирурги этим и ограничиваются, а другие при большом дефекте, образовавшемся на кавернозном теле, в дальнейшем прикрывают его кожным лоскутом из передней брюшной стенки, влагалищной оболочкой яичка, листком широкой фасции бедра, большой подкожной веной бедра и т. д. А. А. Бухман и Г. Я. Новак (1980) произвели резекцию индуративной бляшки у 11 человек и у всех получили хороший функциональный, анатомический и косметический эффект.

П. А. Щеплев (1983) оперировал 54 из 135 больных по Несбиту в собственной модификации. Операция заключается в коррекции эректильной деформации без нарушения целости белочной оболочки. Несмотря на то, что операция приводила к укорочению полового члена на 2-3 см, копулятивная функция улучшалась у 90,7% оперированных.

К 1985 г. в нашей клинике оперированы 24 из 48 больных с болезнью Пейрони [Тиктинский О. Л. и др., 19851. Все больные предварительно получали консервативное лечение в течение 3-6 мес по описанной методике. После операции консервативное лечение продолжалось. Оперативное вмешательство производилось под общим обезболиванием. Делали продольный разрез по дорсальной поверхности полового члена на уровне фиброзной бляшки. Всю фиброзную ткань тщательно иссекали вместе с сосудами до нормальной кавернозной ткани. Если дефект был небольшим и кровотечение незначительным, то рану дренировали полоской от резиновой перчатки, послойно ушивали хромированным кетгутом и на 1-2 дня накладывали давящую повязку. При значительном дефекте из широкой связки бедра или из влагалищной оболочки яичка выкраивали лоскут в 1,5 раза больше дефекта и подшивали узловыми кетгутовыми швами. Накладывали давящую повязку.

Из 24 человек у 10 производили иссечение без закрытия дефекта, у 4 - аутотрансплантацию широкой фасцией бедра или влагалищной оболочкой яичка. Обследование больных в сроки от 3 мес до 4 лет после операции показало, что из 24 оперированных только у 11 были получены хорошие функциональные и рентгенологические показатели. 8 человек жаловались на снижение эрекции, а 5 - на ее полное отсутствие. У 15 человек было отмечено появление небольших бляшек дистальнее и проксимальнее того места, где они были иссечены раньше. У 4 искривление полового члена сохранилось, и 2 из них были повторно оперированы. У остальных оно несколько уменьшилось или полностью исчезло. Данные литературы, а также собственные клинические наблюдения показали, что для выявления причин и методов лечения данного заболевания исследования должны быть продолжены. Полученные результаты оперативного лечения болезни Пейрони не могут полностью удовлетворить практических врачей-урологов.

Паразитарные заболевания половых органов. Шистосомоз (бильгарциоз). Это паразитарное заболевание с преимущественным поражением мочеполовых органов.

Эпидемиология. Шистосомоз распространен на африканском континенте, в основном в Египте в бассейне реки Нил, в Нигерии, в Восточной Африке, а также в Алжире, Тунисе, Марокко и других странах. Зараженность паразитом в Пакистане и Индии в некоторых районах почти поголовно охватывает все население. Широкие связи с зарубежными странами привели к тому, что и в Советском Союзе этот вопрос не утрачивает актуальности.

Этиология и патогенез. Возбудителем шистосомоза является открытый в 1852 г. Bilharz паразит Schistosoma haematobium. Это плоский червь-самец длиною около 1,2 см, в канавках которого располагается самка. Самки из системы воротной вены направляются к санториниевым и пузырным венозным сплетениям, где откладывают яйца, и затем перемещаются к мезентериальным венам. Выходя в дальнейшем из кровеносных сосудов с помощью шпор, они проникают через стенки мочеточника, мочевого пузыря или семенных пузырьков и выделяются со спермой и мочой в окружающую среду. При попадании в водоем эмбрион (мирацидиум) проникает в моллюск, который является для него промежуточным хозяином. Здесь он переходит в стадию "головастика". Последний присасывается к коже человека, проникает через нее и в виде куколки через венозные и лимфатические сосуды попадает в желудочно-кишечный тракт, воротную вену и затем в печень. Весь этот цикл длится Около 4 мес. Появления же в моче следует ожидать через 1-2 мес с момента проникновения "головастика" в организм человека. Одновременно с мочевым пузырем поражаться могут предстательная железа, придатки яичка и семенные пузырьки [Аль Шукри С. X., 1985].

Проникая в подслизистый и даже мышечный слой, яйца выделяют мощный протеолитический фермент, который вызывает местный инфильтрат, так называемую бильгарциому. Часть яиц погибает и обызвествляется. Все это приводит к нарушению кровоснабжения стенки мочевого пузыря, к фиброзу и сморщиванию. Вместимость мочевого пузыря при этом уменьшается. В дальнейшем в аналогичный процесс вовлекаются устья мочеточников, его тазовый отдел и даже почки. При двустороннем поражении мочеточников развиваются их стриктура, нарушение уродинамики почек, гидронефроз, почечная недостаточность. В случае присоединения вторичной инфекции слизистая оболочка пузыря быстро изъязвляется, что подчас приводит к парациститу и даже гангрене.

Паразиты могут также поражать уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек и даже легкие.

Патологическая анатомия. Преимущественные поражения при шистосомозе отмечаются в мочевом пузыре. Стенка его утолщена, слизистая оболочка изъязвлена, покрыта гнойным налетом. В стенке содержатся яйца паразитов, окруженные инфильтратами и выбухающие из слизистой оболочки. Эти псевдобугорки приходится из-за яиц дифференцировать от туберкулеза [Асламазов Э. Г., Кузьмин И. Л., 1963].

Выдавливающиеся из стенки при сокращении мочевого пузыря яйца паразита раздражают слизистую оболочку и нарушают ее целость, что обусловливает гематурию. В продуктивной стадии воспаления наступает сморщивание мочевого пузыря.

Распространение паразитов в соседние органы - предстательную железу, семенные пузырьки, в придатки яичек - приводит к поражениям этих органов. Яйца могут располагаться внутри предстательной железы и семенных пузырьков. Возникшее воспаление может пройти все стадии - от серозного до гнойного, с некрозом и расплавлением тканей. Могут возникнуть абсцесс предстательной железы, гнойный парацистит, парапростатическая флегмона, уросепсис.

Симптоматика и клиническое течение. Выделяют 2 формы заболевания: острую и хроническую. При остром шистосомозе различают 4 стадии. 1) инкубационный период; 2) симптомы ранних поражений кожи; 3) период затишья (от 3 до 12 нед); 4) общий острый шистосомоз. В практической работе трудно выделять стадии заболевания и поэтому чаще говорят об острой и хронической формах заболевания. Первыми симптомами, на которые больные обращают внимание, являются зуд и уртикарные высыпания на коже в месте проникновения паразита. Затем вследствие интоксикации повышается температура тела, появляются озноб, потеря аппетита, общая слабость, головная боль, потливость и отеки. Эта симптоматика совпадает с периодом развития молодых паразитов в портальной вене и мезентериальной системе и их проникновением в вены таза. Данный период приходится дифференцировать от таких инфекционных заболеваний, как бруцеллез, малярия, тифы и др. Однако в дальнейшем наблюдаются дизурия, поллакиурия и гематурия. При присоединении инфекции на первый план выступают симптомы, характерные для воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, пери- и парацистита, а в далеко зашедшей стадии болезни развиваются гидронефроз, пиелонефрит, уросепсис и почечная недостаточность.

При хроническом течении заболевание длится многие годы. Характерными симптомами при этом являются безболевая тотальная гематурия, периодически появляющаяся дизурия, нелокализованные боли в животе, общая слабость и недомогание. При инфильтративно-рубцовых поражениях устьев мочеточников, приводящих к нарушению оттока мочи из почек, создаются условия для развития мочекаменной болезни. Бильгарциоз может быть причиной плоскоклеточного рака мочевого пузыря.

При поражении предстательной железы и семенных пузырьков в начальной стадии заболевание проявляется обычными симптомами простатита и везикулита. Появляются умеренные боли в промежности с иррадиацией в крестец и на внутреннюю поверхность бедер, дизурия. При везикулите боль локализована глубоко в тазу, чаще односторонняя; появляются боли после полового сношения, гемо- и пиоспермия. При переходе серозного воспаления в гнойное наступает абсцедирование предстательной железы. Поднимается температура тела до 39...40° С и выше, появляются ознобы, адинамия.

Ректально выявляются полость абсцесса и распространенный гнойник при перипредстательной флегмоне. Диагностике, как и при обычном абсцессе предстательной железы, способствует ультразвуковое сканирование.

Диагностика. При распознавании обращают внимание на пребывание больного в эндемичном очаге, обнаружение яичка паразита в крови и в моче, гематурию и пиурию. Ценной является цистоскопия, при которой обнаруживаются полусферические образования желтого цвета, возвышающиеся на