Глава 23. Климакс у мужчин (Горюнов В.Г.)

Климакс (от лат. climax) - лестница - переходный период качественной перестройки организма в новых возрастных условиях динамического взаимодействия органов и систем для поддержания относительной стабильности гомеостаза. Бросающаяся в глаза связь нарушения циклической гонадотропной функции гипофиза у женщин и соответственно циклической деятельности яичников с прекращением овуляции и репродуктивной способности, т. е. с менопаузой, наступающей в определенном возрасте, приблизительно одинаковом для всей популяции, обусловила существующее представление о прекращении репродуктивной функции как главном показателе и исходе климакса. С этим представлением и связан длительный спор о правомочности термина "мужской климакс". Однако теоретическое отрицание существования мужского климакса не сняло проблему наблюдающихся проявлений периода возрастной перестройки у мужчин. Патологическая симптоматика со стороны нервной, сосудистой и половой систем у мужчин определенной возрастной группы позволила выделить понятие "патологический мужской климакс", а в результате исследований начала века их появление было связано с гипофункцией половых желез, обусловленной возрастной их инволюцией. Сейчас возможность климакса у мужчин уже не оспаривается, но не всегда в это понятие вкладывается одинаковый смысл. Ступенчатость (климактеричность) происходящих в этот период изменений можно рассматривать более широко в общей лестнице развития мужского организма как очередную ступень общебиологического процесса старения. Каждая ступень этого процесса отличается особенностями обмена веществ, реализовать которые позволяет тесно сцепленный всеми звеньями функциональный механизм эндокринной системы. В рамках данного руководства имеет смысл ограничиться анализом некоторых ступеней в деятельности системы гипоталамус - гипофиз - яички - органы-мишени.

Эмбриональная дифференцировка пола происходит под действием половых хромосом, гонадотропины не влияют на этот процесс, так что Y-хромосома несет ответственность за развитие мужских половых желез. Дальнейшее развитие производных мезонефральных протоков активируется тестостероном. В отсутствие гормонального влияния тестостерона яичка формирование мочеполовой системы плода идет автоматически по женскому типу. В этом периоде гормональная активность половых желез влияет и на дифференцировку центральных, в частности гипоталамических, структур, определяющих в половозрелом возрасте секрецию гонадотропинов гипофизом. Андрогены, секретируемые яичками в критическом периоде, который у человека приходится на 4-7-й месяцы внутриутробного развития, приводят к потере функциональной активности циклического центра, так что в дальнейшем сохраняется лишь тонический постоянный тип секреции либеринов и гонадотропинов. На следующем этапе развития половой функции происходит установление прямых и обратных связей между половыми, гонадотропными и гипоталамическими гормонами. При этом характерны низкая чувствительность половых желез к стимулирующему действию гормонов гипофиза и высокая чувствительность гипоталамо-гипофизарного звена к влиянию половых гормонов.

Четкой возрастной ступенью, которая заканчивается половым созреванием организма, становится пубертатный период. Увеличение продукции гонадотропинов предшествует андрогенной активации яичек. Механизмы, вызывающие половое созревание, остаются неясными, решающую роль во включении гормональных механизмов отводят гипоталамусу. Предполагают, что до определенного этапа "сдерживание" высокой функциональной активности гипофиза осуществляется эпифизом. При всей неясности пускового механизма пубертата многоаспектные изменения, происходящие в мужском организме в этом периоде, достаточно хорошо изучены [Скородок П. М., Савченко О. Н., 1984]. Именно на пубертатный период приходится пик функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Ее колебания констатировались в первые полгода после рождения и в возрасте 6-7 лет, так что нельзя говорить о неуклонном нарастании этой активности. В половозрелом мужском организме гормональный баланс приобретает относительную стабильность. Гипоталамус является высшим звеном эндокринной системы и тесно связан сложными взаимоотношениями с вышележащими центрами головного мозга, а также с нижележащими отделами подчиненной системы. Секретируемый гипоталамическими структурами гонадотропинрилизинг-гормон не имеет ни половой, ни видовой специфичности. Под его влиянием в гипофизе прежде и интенсивнее продуцируется ЛГ и с некоторым запозданием - ФСГ. Рилизинг-гормон и соответственно ЛГ и ФСГ секретируются малыми порциями с интервалами между пиками "выброса" от 30 до 300 мин. На синтез гонадотропинрилизинг-гормона оказывают влияние многие активные вещества. Норадреналин его стимулирует, дофамин, серотонин, малатонин - угнетают. Тестостерон, эстрадиол и дигидротестостерон по принципу отрицательной обратной связи подавляют продукцию гонадотропин-рилизинг-гормона и снижают чувствительность к нему гипофиза, тем самым снижают секрецию ЛГ. В физиологических условиях основная роль в осуществлении отрицательной обратной связи между яичками и гипофизарной секрецией ЛГ принадлежит тестостерону. В подавлении секреции ФСГ основную роль играет ингибин, который секретируется сустентоцитами и действует на уровне как гипоталамуса, так и гипофиза. Кроме того, секреция рилизинг-гормона регулируется уровнем концентрации ЛГ и самого рилизинг-гормона. ЛГ стимулирует пролиферацию гландулоцитов яичка и синтез в них тестостерона, который также секретируется в пульсирующем ритме, причем разница концентраций в семенной вене в течение суток бывает десятикратной. ФСГ направленно воздействует на сустентоциты, которые в ответ продуцируют ингибин, в отрицательной обратной связи подавляющий секрецию ФСГ, и андрогенсвязывающий белок. Кроме того, ФСГ повышает чувствительность тестикулярных мишеней к тестостерону. Значение пролактина, секреция которого в гипофизе контролируется ингибирующим фактором гипоталамуса - дофамином, в мужском организме не ясна, предполагается модулирующее влияние пролактина на чувствительность периферических органов-мишеней к действию половых гормонов. Тестостерон является основным половым гормоном у мужчин (схема). Тестостерон, дигидротестостерон и андростендиол, а также другие метаболиты тестостерона определяют направленное функционирование мужского организма, поддерживая функциональную активность придаточных половых желез, обеспечивая копулятивную функцию, способствуя развитию мускулатуры, вторичных половых признаков, создавая определенное состояние ЦНС, подкорковых образований и вегетативных центров. Многое в механизме этого воздействия, как и в механизме обеспечения пульсирующего ритма секреции, еще требует уточнения, однако основные принципы функционирования всех звеньев системы гипоталамус - гипофиз - яички - органы-мишени остаются постоянными на протяжении всей жизни. Тем не менее при всей постоянности функционирования этой системы в ней можно проследить динамику, видимыми проявлениями которой являются меняющаяся половая активность, появление "возрастных" заболеваний, ярким представителем которых можно назвать АПЖ. Возрастные изменения оказываются результатом изменения гомеостаза, и прежде всего гомеостаза гормонального, когда срабатывают сложные переплетения причинно-следственных связей на различных уровнях структурно-функциональных отношений. Возрастное снижение секреции андрогенов, возможно, и является механизмом биологического ограничения репродуктивной потенции мужского организма по мере старения, но далеко не единственным.

Инволюционный период половой функции является следствием гормональных перестроек организма и, в свою очередь, сопровождается ими. С возрастом повышается порог чувствительности гипоталамуса к действию половых стероидов. И у мужчин, и у женщин в это время происходит повышение в крови уровня гонадотропинов на фоне относительно медленного снижения концентрации андрогенов. В этой области исследований андрология тесно соприкасается с геронтологией, с проблемой старения организма мужчины. При существовании всех теорий старения нам важно подчеркнуть, что старение - это не только результат местных и общих органных и системных эволюционных процессов, но и приспособление стареющего организма к ним. С этих позиций, ряд заболеваний инволюционного периода у мужчин можно рассматривать как результат этого приспособления, а климакс - как процесс этого приспособления.

Схема. Распределение тестостерона в организме

В результате многолетних исследований В. М. Дильманом и его сотрудниками (1975, 1987) были сформулированы 3 положения элевационной концепции механизма развития старения и возрастной патологии. Во-первых, в живых организмах, наряду с гомеостатическими системами, параметры которых практически не зависят от возраста и остаются стабильными на протяжении всей жизни, например, ионный состав крови, существуют гомеостатические системы, уровни функционирования которых изменяются по мере роста и развития организма. В. М. Дильман показал, что выполнение стоящих перед этими системами задач по обеспечению постоянства внутренней среды, делающего организм независимым от внешних влияний, было бы невозможным, если бы эти системы функционировали на одном и том же уровне в течение всей жизни. К системам, изменяющим уровень функционирования в зависимости от возраста, были отнесены 3 основные гомеостатические системы - энергетическая, адаптационная и репродуктивная.

Во-вторых, в ходе саморазвития трех названных гомеостатических систем по мере увеличения возраста происходят однотипные изменения, а именно - неуклонное повышение порога чувствительности гипоталамуса. Это повышение порога (т. е. снижение чувствительности) гипоталамуса происходит на фоне столь же неуклонно повышающейся активности гипофиза, что прослеживается по постоянному возрастанию концентрации гонадотропинов в крови начиная с предпубертатного периода.

В-третьих, изменения, происходящие в гомеостатических системах, создают условия для развития возрастных патологических изменений. Процесс саморазвития организма создает постоянные метаболические сдвиги, необходимые для обеспечения возрастающих потребностей организма. Те же сдвиги как бы по инерции продолжают развиваться в том же направлении и после завершения возрастных периодов, для которых эти сдвиги были адекватными. Конечно, роль играют не только внутренние, но и внешние факторы, которые могут задерживать или ускорять действие внутренних механизмов.

Не лишены интереса, хотя и дискутабельны, рассуждения В. М. Дильмана о женском климаксе и фазе "стабилизации", длительность которой совпадает с разницей в продолжительности жизни мужчин и женщин. Непреодолимая изменчивость организма при соблюдении общебиологического закона постоянства внутренней среды определяет закон отклонения гомеостаза. Репродуктивный гомеостат мужчин обеспечивает практически постоянную возможность участия их в процессе воспроизведения. Это достигается прежде всего за счет непрерывного созревания мужских половых клеток.

Известно, что процесс воспроизводства любой биологической системы включает в себя две противоположности в их сочетании: наследственность (консервативный фактор системы) и изменчивость (динамический фактор, дающий возможность возникновения новых признаков). Самки олицетворяют постоянную память, самцы - оперативную, временную, новую. Все новые признаки в развитии вида сначала закрепляются у самцов и лишь затем передаются самкам, у которых, напротив, сильнее представлены всякие рудименты. По-видимому, с этой биологической целесообразностью связан и принцип аддитивности (дополнительности) маскулинной дифференциации, согласно которому природа в первую очередь заботится о воспроизведении самки, так что на всех критических этапах развития, если организм не получает каких-то дополнительных сигналов или команд, половая дифференцировка автоматически идет по женскому типу. В виде сигнала или команды чаще всего выступает тестостерон [Кон И. С., 1979]. По второму постулату В. М. Дильмана, с увеличением возраста происходит повышение порога чувствительности гипоталамуса к тормозящим влияниям и прежде всего к физиологическим концентрациям тестостерона в плазме крови. В результате возникает отклонение гомеостаза, направленное на поддержание необходимой потенции мужского организма. Количественные изменения в этом направлении происходят постоянно без какой-либо стадии жесткой стабилизации.

Различия ролей женского и мужского организма в процессе воспроизведения определили, что на всех уровнях эволюционного древа жизни женские особи живут дольше, чем мужские. Способы обеспечения этих различий варьируют на разных уровнях эволюции. У млекопитающих в мужском организме нет стадии стабилизации, как нет и механизма возрастного выключения репродуктивной функции. Отсутствие преимуществ, связанных со стабилизацией, - это та цена, которую платит мужской организм за отсутствие мужского климакса [Дильман В. М., 1986]. Отсюда делается вывод, что утрата ритма в определенном смысле эквивалентна преждевременному старению мужского организма по сравнению с женским, хотя естественный отбор всегда направлен в сторону увеличения продолжительности жизни. Однако нет никаких оснований расценивать климакс как привилегию только женского пола. Общность физиологических и патологических проявлений климакса у мужчин и женщин доказана клинически. Разновременность угасания генеративной функции говорит лишь о том, что инволюционный процесс у женщин начинается с нее, что придает всему климактерическому периоду соответственную окраску. Так что более обоснованно вслед за И. В. Давыдовским (1966) считать климакс физиологическим по сути дела синдромом, обусловленным возрастными сдвигами в гормональном и общем обмене и прежде всего возрастным угасанием функции половых желез. У мужчин он наступает позже, чем у женщин, протекает менее заметно и сливается с признаками старости. Так как механизм старения не строго специфичен, то и признаки климакса - преддверия старости - могут наблюдаться в различных возрастных группах и в различной степени выраженности. Изменение функционального состояния мужских половых желез играет большую роль для мужского организма в этом периоде, но, конечно, является логичным спутником старения, а не причиной его. Считается общепризнанным, что прежде всего инволюционные процессы затрагивают инкреторную функцию яичек, однако далеко не редким являются наблюдения нормального уровня концентрации тестостерона в плазме крови у мужчин 80-70 лет. При морфологическом исследовании яичек в различных возрастных группах отмечается нарастание атрофических процессов в интерстициальной ткани яичек с вовлечением в процесс гландулоцитов. Начало таких изменений мужских половых желез удается обнаружить уже в возрасте 30-40 лет. Характерно, что именно в этом возрасте удается обнаружить и первые признаки АПЖ - наиболее частой доброкачественной опухоли парауретральных желез, представляющих собой рудиментарные остатки ducti paramesonefrici, еще в онтогенезе потерявших свою активность и вдруг на новом возрастном этапе вновь приобретших ее в каком-то измененном виде. Изменения морфологической структуры в яичках в процессе жизни количественно накапливаются, длительное время не проявляясь признаками андрогенной недостаточности. При оценке гормонального статуса у людей различных возрастных групп и лиц с АПЖ мы столкнулись с трудностью интерпретации результатов из-за значительных колебаний нормальных параметров, а проследить изменение гормональных концентраций в плазме крови у одного больного при длительном наблюдении мы не имели возможности. Совместно с С. А. Козловым и с Л. П. Никитинской сделана попытка найти более узкую "норму" в контрольной группе здоровых лиц 30-40 лет.

Нормальные показатели концентрации гормонов (нг/мл) в плазме крови у мужчин 30-40 лет

Последующие исследования концентрации тех же гормонов у мужчин в возрасте 50-60 лет и после 60 показали, что с возрастом достоверно меняется концентрация ЛГ и ФСГ, тестостерона и эстрадиола (рис. 81). Если допустить, что стимуляция гипофиза рилизинг-фактором повышается с возрастом, то можно утверждать, что гипофиз сохраняет свою функциональную активность и способность контролировать синтез стероидов и сперматогенез на протяжении всей жизни или, по крайней мере, теряет ее очень медленно. В отличие от гипофиза яички с возрастом теряют свои экскреторные и инкреторные функциональные возможности, что подтверждается достоверным снижением уровня тестостерона у пожилых мужчин. Недостаток тестостерона не может быть компенсирован путем периферического превращения андростендиола в тестостерон, так как уровень его с возрастом не меняется. Значительное уменьшение секреции тестостерона должно сопровождаться таким же значительным усилением секреции ЛГ и ФСГ, однако такого эффекта не наблюдается. Это, по всей видимости, обусловлено повышением скорости превращения тестостерона в эстрадиол на периферии и повышением концентрации общего эстрадиола. Известно, что эстрадиол подавляет секрецию ЛГ и ФСГ достаточно эффективно, в связи с чем уровень ЛГ и ФСГ не достигает такой величины, которой бы следовало ожидать, что указывает на процесс гормональной перестройки в организме мужчины, наступающей с возрастом.

Вопрос об угасании сперматогенной функции изучен мало. Известно, что в пожилом и особенно в старческом возрасте наступают изменения в яичках, которые сопровождаются постепенным снижением сперматогенеза с уменьшением общего количества спермиев в эякуляте. В то же время у части мужчин старше 70 лет сперматогенез продолжается в прежнем количественном ритме, только нарушаются качественные характеристики спермиев, в результате чего фертильность спермы также нарушается. Все эти изменения приводят к тому, что у мужчин после 70 лет (за редким исключением) фертильность отсутствует. Определенную роль в этом играет и инволюция придаточных половых желез, в частности предстательной железы и семенных пузырьков.

Изменение гормонального фона и связанная с ним перестройка психических и нейрогуморальных компонентов копулятивного цикла лежат в основе угасания копулятивной функции, которое проявляется урежением частоты половых сношений, снижением либидо, ослаблением эрекции.

Рис. 81. Зависимость концентрации тестостерона (а), ЛГ (б) и ФСГ (в)

По Г. С. Васильченко (1984), клинические варианты инволюционных форм снижения потенции подразделяются на три вида: 1) вариант спокойного угасания (44,1%); 2) экзальтационный вариант с ускоренной эякуляцией (30,1%); 3) ажитированно-невростенический вариант (25,8%). Однако почти у половины, мужчин в 70 лет и более сохраняются либидо и определенная потенция, позволяющая осуществлять эпизодические половые акты. Их сохранение можно объяснить стойкостью нейропсихической составляющей и ее достаточной независимостью от меняющейся гуморальной обеспеченности. Создается впечатление, что при физиологическом старении происходит координированная перестройка различных уровней регуляции половой деятельности, ведущая к равномерному "свертыванию" всех звеньев, обеспечивающих половую функцию на относительно стабильном физиологическом уровне, который во многом зависит от конституциональных особенностей индивидуума. В тех случаях, когда этот процесс протекает неравномерно, разлаживается стройность регуляторных механизмов и возникает клиническая картина патологического климакса.

Симптоматика мужского климакса определяется заинтересованностью всех систем организма и включает быструю утомляемость, уменьшение физической и умственной работоспособности, ослабление памяти, внезапные приливы жара, повышенное потоотделение, различные боли ангиоспастического характера и другие субъективные ощущения, но большинство мужчин главное внимание уделяют малейшим признакам изменения копулятивной возможности. Принимая во внимание тот факт, что этиология климакса связана с необратимыми биологическими механизмами старения, особый интерес приобретает изучение патогенетических механизмов реализации этиологических факторов, так как именно в этом звене можно оказать влияние на возникающую ситуацию. Большое значение для понимания патогенетических механизмов климакса имели и имеют исследования Б. А. Вартапетова и соавт. (1970) по изучению посткастрационных нарушений. Эти исследования позволили выявить сложно-сочетанные нарушения в деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы в ответ на одномоментное выключение яичек из взаимосвязей эндокринной системы. Судить об этих нарушениях оказалось возможным по констатируемым расстройствам функций висцеральных органов, изменению обмена веществ, нейроэндокринной дискорреляции. Конечно, кастрация не может рассматриваться в качестве абсолютного аналога климакса, однако клинические наблюдения за больными с первичным гипогонадизмом, гипоандрогенией с одновременной эстрогенизацией организма при хроническом простатите и хроническом алкоголизме, в процессе лечения больных по поводу РПЖ эстрогенами, протонным облучением гипофиза с одновременной кастрацией или без нее позволяют с большой вероятностью экстраполировать наблюдаемые симптомы для объяснения механизмов мужского климакса. Так, после указанных исследований яснее стало понимание возникающих при климаксе вазомоторных расстройств, таких как внезапные "приливы", колебания артериального давления, пульса, сосудистые реакции.

Уменьшение определяющей роли андрогенов в мужском организме неизбежно сопровождается невротическим состоянием с возникновением застойных очагов возбуждения и патологическим усилением эфферентной импульсации, которые приводят к возбуждению вазомоторного центра гипоталамуса, выделению гипофизом вазопрессина, что, в свою очередь, усиливает симпатическую импульсацию и изменяет состояние сосудистого тонуса. Если при этом учесть, что уменьшение содержания андрогенов в гуморальной среде организма приводит к увеличению секреции тироксина, "срыву" инсулиновой системы с возникновением диабета, компенсаторной стимуляции надпочечников с временным увеличением, а затем уменьшением выделения катехоламинов, становится понятным то многообразие симптомов, которыми проявляется мужской климакс.

Анализ немногочисленной научной литературы по мужскому климаксу и значительно большего числа публикаций, посвященных климаксу у женщин, убеждает в отсутствии половой специфичности клинических проявлений этого периода. Исключение составляет темп выключения репродуктивной функции. У женщин период угасания репродуктивной функции занимает относительно небольшое время - от 3 до 5 лет от первых признаков нарушения менструального цикла до стойкого прекращения менструаций. У мужчин репродуктивная функция обеспечивается двумя механизмами - генеративным и копулятивным. Оба они претерпевают инволюцию с разной скоростью, и весь климактерический период может растягиваться на десятилетие и более, хотя основная цель - выведение стареющей особи из цикла репродукции вида, - в конце концов достигается. Если продолжить поиск биологической целесообразности в обязательном осуществлении климакса, то допустимо расценить климактерический период как подготовку организма к длительному, ничуть не короче, а чаще более долгому, чем предыдущие этапы развития организма, периоду старости, периоду, в котором исчезает необходимость в ярко выраженной половой ориентации, когда нивелировка гормонального фона приближает организм к состоянию интерсексуальности, как определил его И. В. Давыдовский (1966), так как эта подготовка включает перестройку связей в гипоталамической области, то при некоординированном ее осуществлении возможны кризы, напоминающие диэнцефальные.

Диагностика климакса у мужчин основывается на констатации характерных жалоб и выявлении андрогенной недостаточности и гормональной дискоординации. Наиболее точным методом определения гормонов в плазме крови является радиоиммунологический. Будучи точным и объективным, метод все же не всегда отражает гормональную ситуацию в организме, так как фиксирует содержание гипофизарных и тестикулярных гормонов в конкретной временной точке. При существующих гормональных суточных ритмах однократное измерение концентрации гормонов может показать их крайние значения, и только неоднократные измерения позволяют более точно оценить их истинную секрецию. Гормональные суточные ритмы существуют для 17-оксипрогестерона (максимальные значения в 8.00 и минимальные в 20.00) и тестостерона (максимальная секреция в 4.00-6.00, минимальная вечером). Эти ритмы слабо коррелируют с ритмами ЛГ и АКТГ. Ритм прогестерона и ФСГ противоположен ритму тестостерона. Циркадные ритмы секреции гормонов эпифиза, гипофиза, надпочечников и яичек находятся в какой-то сложной и не совсем еще изученной взаимосвязи, поэтому сохраняется высокое значение определения андрогенной насыщенности мужского организма. Здесь следует упомянуть об исследовании выделения с суточной мочой нейтральных 17-КС и их фракций. Хотя только ¹/₃ их образуется при метаболизме тестостерона, а большая часть является продуктами метаболизма гормонов надпочечников, существенное уменьшение их содержания (в 2-3 раза и более) остается весьма доказательным признаком. В последние годы широко используется проба Ригони - Гольяни: внутрикожно вводят 0,3 мл 1% раствора тестостерона и 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего замеряют диаметр эритемы; если он более 3 см, то проба резкоположительная и означает высокое андрогенное насыщение, если 2-3 см - проба положительная, от 15 до 20 мм - слабоположительная, от 10 до 14 мм сомнительная, менее 10 мм - отрицательная, что означает резкое снижение андрогенного фона в организме.

По-видимому, тестостероновой недостаточностью объясняется обнаруженное Б. А. Вартапетовым и соавт. (1970) характерное для пожилых людей уменьшение рефлекторных изменений систолического давления и артериол при воздействии на терморецепторы мошонки и половых желез, что свидетельствует об уменьшении их возбудимости. Авторы предположили, что с возрастом происходят структурные изменения в тканях половых желез с разрастанием соединительнотканных элементов, чувствительность которых к кислородному голоданию значительно ниже, чем семенного эпителия и интерстиция яичек. Это подтверждают и результаты гистологического исследования яичек, в которых с возрастом не только наблюдаются выраженные изменения морфологической структуры, но и появляются характерные особенности этих изменений, присущие климактерическому периоду, в виде слабой активности спермиев, прогрессирующего фиброза, снижения активности гландулоцитов. В результате даже тогда, когда гипофиз сохраняет способность адекватно реагировать на снижение концентрации тестостерона в плазме крови повышением секреции лютеинизирующего гормона, гландулоциты яичка, вырабатывающие тестостерон, утрачивают способность реагировать на эту стимуляцию. Б. А. Вартапетов и А. Н. Демченко (1970) сообщили о прогрессирующем изменении температуры полового члена и мошонки начиная с 20-30-летнего возраста. Было доказано, что повышение температуры мошонки свидетельствует не об улучшении ее артериального кровообращения, а о потере ее функции "теплообменника" в связи с возрастной потерей тонуса мышечных элементов мошонки и утерей присущей ей складчатости. Возможно, этот процесс усугубляется нарушением терморегулирующей функции сосудистой системы яичек, и в частности гроздевидного сплетения. Сочетанное действие этих и, по-видимому, ряда других причин подобного плана оказывает дополнительное угнетающее действие на сперматогенез.

Рис. 82. Зависимость массы предстательной железы от возраста

Андрогенная недостаточность отчетливо проявляется в изменении функционального и морфологического состояния основных органов-мишеней по отношению к тестостерону. К ним в первую очередь относятся предстательная железа и семенные пузырьки. Их рост и функция находятся в непосредственной зависимости от андрогенных стимулов (рис. 82). Предстательная железа стремительно увеличивается до обычных размеров в пубертатном периоде, а после 20 лет ее увеличение принимает более медленный, но прогрессирующий характер. Попадая в предстательную железу, тестостерон подвергается активному метаболизму, в результате которого там образуется 10-12 соединений под действием тканевых ферментов. Первым этапом превращения является 5-α-редукция тестостерона в дигидротестостерон. Реакция необратима и требует присутствия НАДФ-Н как кофермента и протекает либо на внешней мембране, либо в эндоплазматическом ретикулуме под действием 5-α-редуктазы. 5-α-дигидротестостерон в 1,5-2 раза превышает по активности андрогенного действия тестостерон и является самым активным его метаболитом.

Таким образом, предстательная железа поддерживает и регулирует активность андрогенов, а также ответ собственной ткани на андрогены. Это представляется весьма важным по двум соображениям: 1) уровень плазменного тестостерона и других андрогенов непостоянен и зависит от сезона, стрессовых ситуаций, диуреза и прочих факторов и поэтому действие этих факторов, меняя уровень андрогенной насыщенности, может вызывать довольно глубокие изменения активности предстательной железы; 2) дефект в одном или нескольких компонентах метаболизма может привести к нарушению протекания всех процессов, связанных с ответом органа на андрогены. Эти дефекты могут вызвать изменения в активности пролиферативного процесса, секреторной активности и при утрате контроля над ними явиться пусковым механизмом опухолевой трансформации предстательной железы, т. е. привести к возникновению "мужских" болезней климактерического периода - АПЖ и РПЖ. Особое значение для понимания механизма действия андрогенов на клетки-мишени имеет концентрация рецепторов андрогена в клетке. Установлено, что клетка репродуктивного органа содержит 10-20 тыс. молекул рецептора андрогенов, однако полный физиологический ответ наблюдается уже при взаимодействии - захвате 2 тыс. молекул рецептора с гормоном. Число мест акцепции на хроматине ядра еще меньше - приблизительно 1,5 тыс., хотя число мест инициации синтеза РНК, контролируемых гормоном, около 3 тыс. Полагают, что стимуляция экспрессии основного числа генов наступает уже в результате вторичных изменений в хроматине, а 90% рецепторов необходимо для эффективного накопления гормона в клетке и не играет существенной роли в контроле за внутриядерными процессами. Попадание гормонального комплекса в ядро и последующее его связывание с хроматином вызывают инициацию синтеза РНК и последующее образование специфических ферментов и секреторных белков в органах-мишенях. Известно, что в ацинусах предстательных желез, в их выводных протоках, в слизистой оболочке предстательной части мочеиспускательного канала заложены свободные нервные фибриллы, в гладкой мускулатуре - концевые сплетения, а между дольками железы расположены сложные органоидные образования. Секреторные подчревные нервы имеют самое непосредственное отношение к железистой ткани. В капсуле предстательной железы обнаружено большое количество нервных окончаний, образующих мощное предстательное сплетение. Кроме общей иннервации, предстательная железа имеет свою автономную специфическую иннервацию. Данные неврологических и электроэнцефалографических обследований позволили предположить, что очаг возбуждения, возникший в ЦНС при патологическом процессе в предстательной железе, концентрируется в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга. Вегетативная симпатическая иннервация предстательной железы и сосудов нижних конечностей исходит из боковых рогов нижних грудных и первых двух поясничных сегментов спинного мозга. Паравертебральные симпатические узлы - поясничные, крестцовые (тазовые) - парные, интимно связаны между собой. Патологически ирритативные очаги в органах малого таза, в том числе и предстательной железе, вызывают рефлекторные ответы на расстоянии в виде ангиодистоний - ангиоспазмов конечностей, вплоть до дистрофических изменений в тканях, т. е. речь идет о вегетативно-астеническом синдроме. Подобного рода синдромы вегетативных расстройств хорошо известны в клинике внутренних болезней: кардиологический синдром, синдром нарушения сердечного ритма, нарушения ритма дыхания и т. п. Расстройства иннервации и гемодинамики в предстательной железе приводят к функциональным ее изменениям с клинической картиной нейровегетативной дистонии. При этом наблюдается длительное подтекание мочи по каплям после мочеиспускания, что связано с возникновением в задней уретре "мертвого пространства", в котором остается небольшое количество мочи вследствие изменения тонуса предстательной железы. При исследовании вегетативно-висцеральной иннервации отмечаются ее неустойчивость и повышенная возбудимость, которые проявляются чрезмерным изменением дермографизма, потливостью, повышенной возбудимостью сердечной деятельности. Наличие астении подтверждается жалобами, дрожанием сомкнутых век и пальцев вытянутых рук, повышением сухожильных рефлексов, тревожной мнительностью.

Изменение гормональной ситуации в системе гипоталамус-гипофиз-яички неминуемо отражается на функциональном и морфологическом состоянии предстательной железы и семенных пузырьков. Инволюционные процессы в яичках сопровождаются инволюционными процессами в предстательной железе. Однако клинический опыт показывает, что у половины мужчин старше 60 лет предстательная железа имеет тенденцию к увеличению. Многочисленные наблюдения показали, что относительно быстрый рост предстательной железы до окончания пубертатного периода, когда ежегодно ее масса увеличивается в среднем на 1,6 г, сменяется медленным ее увеличением - до 0,4 г в год, в то время как объем железы может увеличиваться в значительно большей степени. Причиной этого является аденоматозное разрастание парауретральной группы желез при атрофических процессах в остальной ее части (см. рис. 82). Исследование гормонов в ткани АПЖ показало, что уровень дигидротестостерона в ней в несколько раз превышает содержание этого гормона в нормальной железе, содержание тестостерона при этом остается приблизительно на одном уровне, а концентрация диолов значительно снижается. Наиболее логичным было предположить, что при росте АПЖ изменяется направление реакции метаболизма тестостерона в сторону накопления дигидротестостерона, в то время как в нормальной ткани предстательной железы метаболизм андрогенов направлен в сторону образования андростерона. Между уровнем андрогенов в плазме крови и их уровнем в ткани предстательной железы зависимости нет. Обнаружена другая интересная связь: введение кастрированным собакам эстрогенов приводит к активному разрастанию стромального компонента предстательной железы, в то время как тестостерон и дигидротестостерон стимулировали железистую гипертрофию. Анализ сообщений, касающихся изучения частоты АПЖ по данным аутопсии, позволяет считать, что первые признаки АПЖ возникают уже в 30-40-летнем возрасте, т. е. в возрасте начинающихся гормональных перестроений, а затем частота их возрастает так, что возникает прямая корреляция с возрастом: в 50 лет - 50%, в 60-60%, в 70-70%, в 80-80%. Такая корреляция с возрастом позволяет отнести гормонально-зависимую доброкачественную опухоль предстательной железы к заболеваниям климактерического периода, являющимся либо спутником, либо следствием климакса. Аналогичные выводы позволяют сделать статистические исследования в различных возрастных группах.

Таким образом, не вызывает сомнений, что в диагностике мужского климакса и выборе лечебной тактики немаловажную роль играет исследование предстательной железы. По-прежнему ведущим методом в оценке ее состояния остается пальцевое трансректальное исследование, при котором отмечают размеры, границы, консистенцию железы, иногда удается пальпировать семенные пузырьки в случае их расширения. Важные дополнительные сведения позволяет получить ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков, особенно при использовании ректального датчика, что дает возможность раздельно рассчитать размеры и объем аденомы и остальной части железы. С помощью урофлоуметрии оценивают параметры мочеиспускания, по которым судят о состоянии детрузора и наличии инфравезикальной обструкции. Нередко причиной нарушения акта мочеиспускания является гипотония мышечной стенки мочевого пузыря, связанная с недостаточным андрогенным влиянием на мышечный метаболизм. Увеличение частоты воспалительных процессов в органах репродуктивной системы в молодом возрасте привело к увеличению части их осложнений и в других возрастных группах.

Исследование секрета предстательной железы с возрастом позволяет отметить его скудность, уменьшение лецитиновых зерен, изменение характера кристаллизации. В последние годы все большее значение приобретает биохимическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков. Основным микроэлементом, выделяемым простатическими железами, является цинк, имеющий, по-видимому, большое значение в обеспечении оплодотворяющей способности спермы.

Наличие лимонной кислоты свидетельствует об активности функциональных процессов, стимулируемых андрогенами в предстательной железе, а снижение содержания фруктозы свидетельствует об инволюционных процессах в семенных пузырьках. На близости клинической картины и функциональных изменений в предстательной железе при хроническом простатите и мужском климаксе основано предположение о близких патогенетических механизмах, обусловливающих симптоматику этих состояний.

Как и при других заболеваниях органов репродуктивной системы, высока информативность исследования эякулята, однако возрастные изменения его изучены недостаточно. В единичных сообщениях рекомендуют обращать внимание на количество и функциональные характеристики спермиев, а также на биохимические изменения спермоплазмы, в которой с возрастом нарастает белковая диссоциация, уменьшается содержание кальция и фосфора. Уменьшенное содержание лимонной кислоты и фруктозы отражает включение предстательной железы и семенных пузырьков в патологический процесс. Патологический климакс как бы "омолаживает" эти изменения.

Для диагностики половых нарушений у больных предполагаемого климактерического периода необходим системный подход. Необходимость в клинике сексуальных расстройств определяется самим характером организации половой функции. Метод структурного анализа половых расстройств основывается на общей теории функциональных систем П. К. Анохина и физиологической концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла [Васильченко Г. С., 1977]. В половой системе выделяются 4 функциональных комплекса, каждый из которых имеет свою задачу:

1) нейрогуморальная составляющая, связанная с деятельностью глубоких Структур мозга и всей системой эндокринных желез; этот функциональный комплекс обеспечивает выраженность полового влечения и соответствующую возбудимость всех отделов нервной системы, регулирующих половую деятельность;

2) психическая составляющая, связанная с деятельностью кортикальных систем, облегчает возникновение эрекции до момента интрокоитуса и обеспечивает специфические для человека формы проявления половой активности;

3) эрекционная составляющая, анатомо-физиологическим субстратом которой являются спинальные центры эрекции с их экстраспинальными отделами, а также половой член, представляющий собой конечный исполнительный аппарат, обеспечивающий главным образом механическую сторону полового акта;

4) эякуляторная составляющая, анатомо-физиологическим субстратом которой является сложная интеграция структурных элементов, от предстательной железы с ее собственным нервным обеспечением до парацентральных долек коры головного мозга, что обеспечивает основную и конечную биологическую задачу всей половой активности.

Этапом сексологического обследования мужчин является также заполнение шкалы "Сексуальная функция мужчины". В основу его положен опросник И. Мелана. Оценивалась половая конституция, которая является составной частью общей конституции организма и лимитирует границы диапазона индивидуальных потребностей в определенном уровне половой активности и индивидуальную сопротивляемость в отношении патогенных факторов, обладающих избирательностью к половой сфере. Важность выяснения индивидуальных особенностей пубертатного периода велика, так как он определяет уровни половых возможностей как на начальных, так и на конечных этапах половой активности мужчины. Это объясняется тем, что пубертатный период является одним из основных этапов развития половой системы, во время которого происходит объединение в единое целое органов и систем половой функции и формируются прочные функциональные связи между ними. В саморегулирующейся половой системе половая конституция выполняет роль фактора, лимитирующего максимальные уровни половой активности и тем самым выступает в качестве адаптационного механизма и определяет амплитуду возможных отклонений. Иначе говоря, половая активность каждого индивидуума может проходить в соответствии с индивидуальными возможностями, превышать их или быть низкой, что будет заставлять половую систему работать с повышенной нагрузкой в соответствии со своими возможностями или с пониженной нагрузкой в течение жизни. Опыт подтверждает правильность положения о том, что для стареющего организма существует определенный оптимум интенсивности нагрузок, и снижение ее ниже этого оптимума сопровождается не улучшением, а ухудшением адаптации организма к таким воздействиям.

В процессе исследования половой функции у людей пожилого и старческого возраста, не страдающих и страдающих АПЖ [Козлов С. А., 1987], были обнаружены стойкие корреляции нарушения половой функции и половой конституции, что позволило сделать важный вывод: нарушения половой функции у мужчин после 60 лет проявляются на фоне имеющихся преморбидных изменений половой системы, к которым, в первую очередь, следует отнести нарушенный пубертатный период и слабые варианты половой конституции. На этом фоне резче действует прогрессирующая эстрогенизация организма, которая особенно отчетливо выявляется путем расчета соотношения концентрации в плазме крови эстрадиола и тестостерона, умноженного на 100. У мужчин без АПЖ до 60 лет этот индекс соответствует 0,249, после 60 лет - 1,11, у больных с АПЖ - 1,68. Выявленные изменения уровней гормонов приводят к поражению нейрогуморального звена регуляции половой системы, т. е. к нарушению метаболизма тестостерона, снижению его концентрации и повышению уровня эстрадиола, к понижению возбудимости половых центров. У больных АПЖ, возраст которых превышает 70 лет, закономерности развития половых расстройств нарушаются. Независимо от типа половой конституции и наличия преморбидных нарушений половой системы половые проявления у больных АПЖ в возрасте, превышающем 70 лет, соответствуют половым проявлениям у больных АПЖ со слабой конституцией.

При оценке жалоб мужчин на половые нарушения необходимо оценивать их объективность с учетом закономерного процесса возрастного уменьшения половой потенции. Легко смиряясь с уменьшением физических и даже интеллектуальных возможностей с возрастом, мужчины с большой болью отмечают малейшее уменьшение половой потенции.

Возрастные параметры вступления мужчин в климактерический период сильно варьируют. Принято различать ранний климакс - до 45 лет, обычный, иногда растягивающийся от 46 до 60 лет, и поздний, наступающий после 60 лет. На сроки наступления климакса могут влиять как эндогенные, так и экзогенные факторы. Прежде всего к ним относятся механизмы, обеспечивающие старение, травматическая, хирургическая, медикаментозная или лучевая кастрация, перенесенные воспалительные заболевания органов репродуктивной системы и органов, участвующих в метаболизме половых гормонов, двусторонний крипторхизм с андрогенной недостаточностью, сахарный диабет, лучевые воздействия, алкогольная и другие хронические интоксикации.

Ведущие клинические проявления можно подразделить по ведущим системам. Нарушения функции сердечнососудистой системы являются причинами жалоб у 60% мужчин. Ведущими являются жалобы на головные боли, усиленное сердцебиение, боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, гипертензия, одышка, приливы жара к голове, внезапное покраснение лица, шеи и верхней части туловища. Часто климактерическое состояние сопровождается депрессией, которая проявляется потерей прежнего интереса к работе, семье, прошлым увлечениям, чувством обреченности и бесполезности, мнительностью, плаксивостью, необоснованной ревностью, канцерофобией. Половые нарушения наблюдаются у 80% больных с патологическим климаксом в виде снижения либидо и потенции. Основные жалобы при этом сводятся к ослаблению эрекции, раннему семяизвержению и стертому оргазму. Почти 40% мужчин с патологическими проявлениями климакса имели сахарный диабет. Так как вышеперечисленные жалобы могут наблюдаться при ряде типичных для пожилого возраста заболеваний, в частности при атеросклерозе, коронарокардиосклерозе, церебросклерозе, необходимо всестороннее обследование с участием терапевта, эндокринолога, невропатолога, психиатра и, конечно, уролога, учитывая частоту заболеваний мочеполовой системы в пожилом возрасте, в частности АПЖ, РПЖ, хронического простатита.

Лечение климакса необходимо только у тех мужчин, у которых его проявления значительно выходят за физиологические рамки, приводя к расстройству важных функциональных систем организма. В таких случаях лечение должно быть комплексным и включать этиологические, патогенетические и симптоматические компоненты.

Лечебные мероприятия начинаются с первой встречи врача с больным, когда спокойное, доброжелательное отношение, адаптированное разъяснение природы патологических явлений, их возможной обратимости оказываются, по сути, психотерапевтическими, вселяют оптимизм, устраняют чувство обреченности у больного. К здоровью человека направляют его режим и диету. Так как климакс тесно связан с механизмами старения, рекомендации по режиму и диете имеют целью оптимизировать адаптационные возможности организма через устранение гиподинамии, повышение физических нагрузок, максимально уменьшить избыточную массу тела. Последнее достигается физиологическим ограничением энергетической ценности пищи, увеличением белковой части пищи и уменьшением углеводов и животных жиров, увеличением в рационе количества овощей и фруктов.

Так как в основе климакса лежат гормональные нарушения, гормонотерапия в лечении его патологических проявлений имеет большое значение. При установленной андрогенной недостаточности лечение начинают с препаратов тестостерона. Метилтестостерон - синтетический препарат, обладающий достаточным действием при применении в таблетках, назначают по 5 мг 2-3 раза в день сублингвально в течение 1-2 мес. При необходимости достижения более быстрого действия используют тестостерона пропинат, 1% раствор которого вводят внутримышечно ежедневно или через день по 1 мл в течение 2-3 нед. При необходимости длительного лечения целесообразно использовать сустанон-250 (омнадрен), который вводят по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц в течение 3-6 мес. Эти андрогенные препараты и их аналоги способствуют активизации функции предстательной железы, повышают реактивность спинальных центров эрекции и эякуляции, способствуют восстановлению либидо, усиливают эрекцию, оказывают положительное действие на весь организм за счет анаболического эффекта, повышают умственную и физическую работоспособность, улучшают сердечно-сосудистую деятельность, кровообращение половых органов и придаточных половых желез, усиливают сократительную способность детрузора, что используют для нормализации акта мочеиспускания при его затруднении. Такое обилие положительных возможностей андрогенов не должно оправдывать чрезмерно длительное их применение, так как при использовании длительных курсов и высоких доз препаратов может происходить подавление гипоталамических и гипофизарных систем с вторичным уменьшением секреции собственных андрогенов и увеличением периферийного образования эстрадиола. Противопоказанием к их применению признанно считаются РПЖ, токсические поражения печени, признаки печеночной и почечной недостаточности, декомпенсированная гипертензия. В процессе лечения следует помнить, что андрогены могут способствовать задержке жидкости, азота и натрия в организме, обладать гематотропным действием. Кроме того, на фоне лечения андрогенами возможны провоцирование и усугубление уже имеющейся сердечно-почечной декомпенсации. Если необходимо некоторое подавление секреции гонадотропных гормонов, то назначают амбосекс, содержащий в 1 таблетке 0,04 г. этинил-эстрадиола и 4 мг метилтестостерона, также 1-2 раза в день сублингвально.

Гормональное лечение проводят с осторожностью и строго индивидуально. Большое количество гормональных препаратов с различной интенсивностью анаболического и других видов воздействий позволяет подобрать адекватную терапию.

Тяжесть патологического климакса зачастую определяется тяжестью патологического ответа со стороны ЦНС и вегетативной нервной системы.

Хороший нейроседативный эффект при большом интервале между транквилизирующими и парализующими дозами действия определяет применение триоксазина у больных с эмоциональной напряженностью, чувством страха, вегетативной неустойчивостью. Положительной стороной этого препарата является и то, что он не оказывает подавляющего действия на возбудимость спинного мозга, поэтому он особо предпочтителен при явлениях снижения потенции. Триоксазин назначают по 0,3 г (1 таблетка) 3 раза в день.

При необходимости оказать тонизирующее действие можно использовать растительные средства в виде настойки аралии, заманихи, китайского лимонника, женьшеня и т. п. Назначение психотропных препаратов согласовывают с психиатром.

Симптоматическая терапия, включающая спазмолитики, ганглиоблокаторы, кардиотонические, гипотензивные средства, используется в комплексе общего лечения в зависимости от особенностей проявления патологического климакса.

Лечение хронического простатита, АПЖ и других сопутствующих урологических заболеваний проводится по обычной методике.

Когда превалируют вегетативные расстройства, необходимо применение комбинированных средств. Нашли широкое применение такие препараты, как беллоид и аклиман, используемые в обычных дозировках.

Следует помнить, что мужской климакс продолжается довольно длительное время - до 10 лет и более, так что свой план терапевтической помощи больному врач должен избирать исходя из необходимости чередования препаратов и динамического наблюдения за больным.

Судя по накопленным клиническим наблюдениям, мы еще не в состоянии в достаточной мере оценить значение регулярной половой жизни для физического и психического здоровья человека, особенно в пожилом возрасте. Тем более трудно нормировать частоту половой жизни у мужчин различных возрастных групп. Эта частота во многом определяется конституциональными показателями, но в реализации заложенных возможностей играет роль такое количество важных и второстепенных обстоятельств, что говорить о каких-либо нормативах можно очень усредненно. Это положение иллюстрирует рис. 83, на котором представлена частота половых актов в месяц у мужчин различного возраста по данным различных авторов.

При сравнении выбранных показателей становится видно, что в 30-40 лет наблюдается большая вариабельность частоты половых актов - от ежедневных до 1 раза в месяц, однако большинство мужчин этого возраста испытывают потребность в половых сношениях 2-3 раза в неделю. С возрастом схема как бы смещается влево: неуклонно уменьшается, а затем и вовсе исчезает группа мужчин, сохраняющих частоту половых актов на крайне высоком уровне, но зато увеличивается численность групп с более редкими и даже крайне редкими половыми актами, в то же время большинство по-прежнему сохраняют активную половую жизнь с 1-2 половыми актами в неделю. Суммированный график (рис. 83,6) отмечает усредненную, но отчетливую тенденцию к снижению половой активности с возрастом и может служить для ориентировки при выборе медицинских рекомендаций.

Рис. 83. Частота половых актов в месяц среди мужчин различных возрастных групп. Зависимость половой активности от возраста (а), 1-30-40 лет; 2-50-60 лет; 3-60-70 лет (б)

Длительные необоснованные прекращения половой жизни часто сопровождаются половыми расстройствами по типу "абстинентной импотенции". Наблюдение и лечение таких больных позволяют обосновать важный практический вывод: при лечении мужчин пожилого возраста, особенно с проявлениями патологического климакса, следует обращать особое внимание на восстановление регулярной половой жизни, чему прежде всего способствует полное психическое и соматическое благополучие супругов. Большое значение в лечении половых нарушений, связанных с климаксом, имеют психотерапия, применение малых доз психотропных средств, диадинамических токов, субаквальных ванн.

Таким образом, лечение патологического климакса должно включать: 1) гормональные препараты; 2) средства, нормализующие корковую нейродинамику; 3) вегетотропные средства; 4) общеукрепляющие и трофические препараты; 5) препараты, улучшающие тканевый обмен; 6) биостимуляторы; 7) витаминотерапию.

Замечено, что нарушения эрекции более распространены среди больных сахарным диабетом по сравнению с больными или здоровыми мужчинами тех же возрастных группп, не страдающими этим заболеванием, в среднем в 4 раза [Newman Н., Marcus Н., 1985]. Остается не совсем ясным, связано ли нарушение эрекций у пожилых больных сахарным диабетом с потерей чувствительных рецепторов головки полового члена или с дегенеративными процессами в периферической и центральной нервной системе. Можно предполагать, что в генезе импотенции у этих больных имеют значение воспалительные заболевания предстательной железы и семенных пузырьков, нарушения нервно-сосудистой регуляции полового аппарата, связанные с так называемой висцеральной формой полиневро- и ангиопатий, нарушения инкреторной функции яичек и предстательной железы, а также ожирение или, напротив, недостаточная масса тела. При проведении сахароснижающей терапии у этих больных противопоказано использование бигуанидных препаратов, которые могут усугубить течение импотенции. Нецелесообразно и вредно применение седативных средств, транквилизаторов, бромидов, седуксена, ноксирона, резерпина, аминазина, которые обладают миорелаксирующим действием. В то же время положительное действие оказывают витамины B1, В6, В12, кокарбоксилаза, прозерин, дицинон, ноотропил или пирацетал, нормализующие обменные процессы в тканях нервов и сосудов.

Крайне мало у пожилых людей в климактерическом периоде используются возможности физиотерапевтического воздействия. А между тем грамотное сочетание физиотерапевтических методов с минимальной химиотерапией дает более выраженный эффект без дополнительных побочных явлений. Например, азотные, йодобромные, хвойные, шалфейные, ромашковые, кислородные ванны оказывают седативное действие, а углекислые, белые скипидарные ванны, циркулярный, восходящий и сегментарный души - возбуждающее, электросон и электрофорез брома по воротниковой методике уменьшают невротические реакции, а дарсонвализация внутренних поверхностей бедер и промежности, диадинамоэлектростимуляция, амплипульсэлектростимуляция, электрофорез мезатона, вибромассаж, общие ультрафиолетовые облучения больше показаны при заторможенности и угнетении психики.

Особого внимания заслуживают профилактические мероприятия. Если исходить из того, что климакс неизбежен, то целью профилактики становится не устранение климакса как такового, а профилактика патологических его проявлений. В этом большую роль играют распространение медицинских знаний о мужском климаксе, повышенное внимание к жалобам мужчин после 40 лет, когда появляются первые предвестники климакса. Для нормализации и сохранения гормонального гомеостаза большую роль играют регуляция половой жизни, сохранение супружеской гармонии. Способствуют этому общегигиенические мероприятия по индивидуально разработанной диете, адекватно дозированной физической нагрузке, режиму труда и отдыха, использованию положительных психических ситуаций, уменьшение экстремальных воздействий. Для этого мужчины должны находиться под постоянным врачебным контролем уролога-андролога.

Проблема профилактики раннего и патологического климакса тесно сближается с общегеронтологическими задачами профилактики преждевременного старения.