Глава 23. Климакс у мужчин (Горюнов В.Г.)

Климакс (от лат. climax) - лестница - переходный период качественной перестройки организма в новых возрастных условиях динамического взаимодействия органов и систем для поддержания относительной стабильности гомеостаза. Бросающаяся в глаза связь нарушения циклической гонадотропной функции гипофиза у женщин и соответственно циклической деятельности яичников с прекращением овуляции и репродуктивной способности, т. е. с менопаузой, наступающей в определенном возрасте, приблизительно одинаковом для всей популяции, обусловила существующее представление о прекращении репродуктивной функции как главном показателе и исходе климакса. С этим представлением и связан длительный спор о правомочности термина "мужской климакс". Однако теоретическое отрицание существования мужского климакса не сняло проблему наблюдающихся проявлений периода возрастной перестройки у мужчин. Патологическая симптоматика со стороны нервной, сосудистой и половой систем у мужчин определенной возрастной группы позволила выделить понятие "патологический мужской климакс", а в результате исследований начала века их появление было связано с гипофункцией половых желез, обусловленной возрастной их инволюцией. Сейчас возможность климакса у мужчин уже не оспаривается, но не всегда в это понятие вкладывается одинаковый смысл. Ступенчатость (климактеричность) происходящих в этот период изменений можно рассматривать более широко в общей лестнице развития мужского организма как очередную ступень общебиологического процесса старения. Каждая ступень этого процесса отличается особенностями обмена веществ, реализовать которые позволяет тесно сцепленный всеми звеньями функциональный механизм эндокринной системы. В рамках данного руководства имеет смысл ограничиться анализом некоторых ступеней в деятельности системы гипоталамус - гипофиз - яички - органы-мишени.

Эмбриональная дифференцировка пола происходит под действием половых хромосом, гонадотропины не влияют на этот процесс, так что Y-хромосома несет ответственность за развитие мужских половых желез. Дальнейшее развитие производных мезонефральных протоков активируется тестостероном. В отсутствие гормонального влияния тестостерона яичка формирование мочеполовой системы плода идет автоматически по женскому типу. В этом периоде гормональная активность половых желез влияет и на дифференцировку центральных, в частности гипоталамических, структур, определяющих в половозрелом возрасте секрецию гонадотропинов гипофизом. Андрогены, секретируемые яичками в критическом периоде, который у человека приходится на 4-7-й месяцы внутриутробного развития, приводят к потере функциональной активности циклического центра, так что в дальнейшем сохраняется лишь тонический постоянный тип секреции либеринов и гонадотропинов. На следующем этапе развития половой функции происходит установление прямых и обратных связей между половыми, гонадотропными и гипоталамическими гормонами. При этом характерны низкая чувствительность половых желез к стимулирующему действию гормонов гипофиза и высокая чувствительность гипоталамо-гипофизарного звена к влиянию половых гормонов.

Четкой возрастной ступенью, которая заканчивается половым созреванием организма, становится пубертатный период. Увеличение продукции гонадотропинов предшествует андрогенной активации яичек. Механизмы, вызывающие половое созревание, остаются неясными, решающую роль во включении гормональных механизмов отводят гипоталамусу. Предполагают, что до определенного этапа "сдерживание" высокой функциональной активности гипофиза осуществляется эпифизом. При всей неясности пускового механизма пубертата многоаспектные изменения, происходящие в мужском организме в этом периоде, достаточно хорошо изучены [Скородок П. М., Савченко О. Н., 1984]. Именно на пубертатный период приходится пик функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Ее колебания констатировались в первые полгода после рождения и в возрасте 6-7 лет, так что нельзя говорить о неуклонном нарастании этой активности. В половозрелом мужском организме гормональный баланс приобретает относительную стабильность. Гипоталамус является высшим звеном эндокринной системы и тесно связан сложными взаимоотношениями с вышележащими центрами головного мозга, а также с нижележащими отделами подчиненной системы. Секретируемый гипоталамическими структурами гонадотропинрилизинг-гормон не имеет ни половой, ни видовой специфичности. Под его влиянием в гипофизе прежде и интенсивнее продуцируется ЛГ и с некоторым запозданием - ФСГ. Рилизинг-гормон и соответственно ЛГ и ФСГ секретируются малыми порциями с интервалами между пиками "выброса" от 30 до 300 мин. На синтез гонадотропинрилизинг-гормона оказывают влияние многие активные вещества. Норадреналин его стимулирует, дофамин, серотонин, малатонин - угнетают. Тестостерон, эстрадиол и дигидротестостерон по принципу отрицательной обратной связи подавляют продукцию гонадотропин-рилизинг-гормона и снижают чувствительность к нему гипофиза, тем самым снижают секрецию ЛГ. В физиологических условиях основная роль в осуществлении отрицательной обратной связи между яичками и гипофизарной секрецией ЛГ принадлежит тестостерону. В подавлении секреции ФСГ основную роль играет ингибин, который секретируется сустентоцитами и действует на уровне как гипоталамуса, так и гипофиза. Кроме того, секреция рилизинг-гормона регулируется уровнем концентрации ЛГ и самого рилизинг-гормона. ЛГ стимулирует пролиферацию гландулоцитов яичка и синтез в них тестостерона, который также секретируется в пульсирующем ритме, причем разница концентраций в семенной вене в течение суток бывает десятикратной. ФСГ направленно воздействует на сустентоциты, которые в ответ продуцируют ингибин, в отрицательной обратной связи подавляющий секрецию ФСГ, и андрогенсвязывающий белок. Кроме того, ФСГ повышает чувствительность тестикулярных мишеней к тестостерону. Значение пролактина, секреция которого в гипофизе контролируется ингибирующим фактором гипоталамуса - дофамином, в мужском организме не ясна, предполагается модулирующее влияние пролактина на чувствительность периферических органов-мишеней к действию половых гормонов. Тестостерон является основным половым гормоном у мужчин (схема). Тестостерон, дигидротестостерон и андростендиол, а также другие метаболиты тестостерона определяют направленное функционирование мужского организма, поддерживая функциональную активность придаточных половых желез, обеспечивая копулятивную функцию, способствуя развитию мускулатуры, вторичных половых признаков, создавая определенное состояние ЦНС, подкорковых образований и вегетативных центров. Многое в механизме этого воздействия, как и в механизме обеспечения пульсирующего ритма секреции, еще требует уточнения, однако основные принципы функционирования всех звеньев системы гипоталамус - гипофиз - яички - органы-мишени остаются постоянными на протяжении всей жизни. Тем не менее при всей постоянности функционирования этой системы в ней можно проследить динамику, видимыми проявлениями которой являются меняющаяся половая активность, появление "возрастных" заболеваний, ярким представителем которых можно назвать АПЖ. Возрастные изменения оказываются результатом изменения гомеостаза, и прежде всего гомеостаза гормонального, когда срабатывают сложные переплетения причинно-следственных связей на различных уровнях структурно-функциональных отношений. Возрастное снижение секреции андрогенов, возможно, и является механизмом биологического ограничения репродуктивной потенции мужского организма по мере старения, но далеко не единственным.

Инволюционный период половой функции является следствием гормональных перестроек организма и, в свою очередь, сопровождается ими. С возрастом повышается порог чувствительности гипоталамуса к действию половых стероидов. И у мужчин, и у женщин в это время происходит повышение в крови уровня гонадотропинов на фоне относительно медленного снижения концентрации андрогенов. В этой области исследований андрология тесно соприкасается с геронтологией, с проблемой старения организма мужчины. При существовании всех теорий старения нам важно подчеркнуть, что старение - это не только результат местных и общих органных и системных эволюционных процессов, но и приспособление стареющего организма к ним. С этих позиций, ряд заболеваний инволюционного периода у мужчин можно рассматривать как результат этого приспособления, а климакс - как процесс этого приспособления.

Схема. Распределение тестостерона в организме

В результате многолетних исследований В. М. Дильманом и его сотрудниками (1975, 1987) были сформулированы 3 положения элевационной концепции механизма развития старения и возрастной патологии. Во-первых, в живых организмах, наряду с гомеостатическими системами, параметры которых практически не зависят от возраста и остаются стабильными на протяжении всей жизни, например, ионный состав крови, существуют гомеостатические системы, уровни функционирования которых изменяются по мере роста и развития организма. В. М. Дильман показал, что выполнение стоящих перед этими системами задач по обеспечению постоянства внутренней среды, делающего организм независимым от внешних влияний, было бы невозможным, если бы эти системы функционировали на одном и том же уровне в течение всей жизни. К системам, изменяющим уровень функционирования в зависимости от возраста, были отнесены 3 основные гомеостатические системы - энергетическая, адаптационная и репродуктивная.

Во-вторых, в ходе саморазвития трех названных гомеостатических систем по мере увеличения возраста происходят однотипные изменения, а именно - неуклонное повышение порога чувствительности гипоталамуса. Это повышение порога (т. е. снижение чувствительности) гипоталамуса происходит на фоне столь же неуклонно повышающейся активности гипофиза, что прослеживается по постоянному возрастанию концентрации гонадотропинов в крови начиная с предпубертатного периода.

В-третьих, изменения, происходящие в гомеостатических системах, создают условия для развития возрастных патологических изменений. Процесс саморазвития организма создает постоянные метаболические сдвиги, необходимые для обеспечения возрастающих потребностей организма. Те же сдвиги как бы по инерции продолжают развиваться в том же направлении и после завершения возрастных периодов, для которых эти сдвиги были адекватными. Конечно, роль играют не только внутренние, но и внешние факторы, которые могут задерживать или ускорять действие внутренних механизмов.

Не лишены интереса, хотя и дискутабельны, рассуждения В. М. Дильмана о женском климаксе и фазе "стабилизации", длительность которой совпадает с разницей в продолжительности жизни мужчин и женщин. Непреодолимая изменчивость организма при соблюдении общебиологического закона постоянства внутренней среды определяет закон отклонения гомеостаза. Репродуктивный гомеостат мужчин обеспечивает практически постоянную возможность участия их в процессе воспроизведения. Это достигается прежде всего за счет непрерывного созревания мужских половых клеток.

Известно, что процесс воспроизводства любой биологической системы включает в себя две противоположности в их сочетании: наследственность (консервативный фактор системы) и изменчивость (динамический фактор, дающий возможность возникновения новых признаков). Самки олицетворяют постоянную память, самцы - оперативную, временную, новую. Все новые признаки в развитии вида сначала закрепляются у самцов и лишь затем передаются самкам, у которых, напротив, сильнее представлены всякие рудименты. По-видимому, с этой биологической целесообразностью связан и принцип аддитивности (дополнительности) маскулинной дифференциации, согласно которому природа в первую очередь заботится о воспроизведении самки, так что на всех критических этапах развития, если организм не получает каких-то дополнительных сигналов или команд, половая дифференцировка автоматически идет по женскому типу. В виде сигнала или команды чаще всего выступает тестостерон [Кон И. С., 1979]. По второму постулату В. М. Дильмана, с увеличением возраста происходит повышение порога чувствительности гипоталамуса к тормозящим влияниям и прежде всего к физиологическим концентрациям тестостерона в плазме крови. В результате возникает отклонение гомеостаза, направленное на поддержание необходимой потенции мужского организма. Количественные изменения в этом направлении происходят постоянно без какой-либо стадии жесткой стабилизации.

Различия ролей женского и мужского организма в процессе воспроизведения определили, что на всех уровнях эволюционного древа жизни женские особи живут дольше, чем мужские. Способы обеспечения этих различий варьируют на разных уровнях эволюции. У млекопитающих в мужском организме нет стадии стабилизации, как нет и механизма возрастного выключения репродуктивной функции. Отсутствие преимуществ, связанных со стабилизацией, - это та цена, которую платит мужской организм за отсутствие мужского климакса [Дильман В. М., 1986]. Отсюда делается вывод, что утрата ритма в определенном смысле эквивалентна преждевременному старению мужского организма по сравнению с женским, хотя естественный отбор всегда направлен в сторону увеличения продолжительности жизни. Однако нет никаких оснований расценивать климакс как привилегию только женского пола. Общность физиологических и патологических проявлений климакса у мужчин и женщин доказана клинически. Разновременность угасания генеративной функции говорит лишь о том, что инволюционный процесс у женщин начинается с нее, что придает всему климактерическому периоду соответственную окраску. Так что более обоснованно вслед за И. В. Давыдовским (1966) считать климакс физиологическим по сути дела синдромом, обусловленным возрастными сдвигами в гормональном и общем обмене и прежде всего возрастным угасанием функции половых желез. У мужчин он наступает позже, чем у женщин, протекает менее заметно и сливается с признаками старости. Так как механизм старения не строго специфичен, то и признаки климакса - преддверия старости - могут наблюдаться в различных возрастных группах и в различной степени выраженности. Изменение функционального состояния мужских половых желез играет большую роль для мужского организма в этом периоде, но, конечно, является логичным спутником старения, а не причиной его. Считается общепризнанным, что прежде всего инволюционные процессы затрагивают инкреторную функцию яичек, однако далеко не редким являются наблюдения нормального уровня концентрации тестостерона в плазме крови у мужчин 80-70 лет. При морфологическом исследовании яичек в различных возрастных группах отмечается нарастание атрофических процессов в интерстициальной ткани яичек с вовлечением в процесс гландулоцитов. Начало таких изменений мужских половых желез удается обнаружить уже в возрасте 30-40 лет. Характерно, что именно в этом возрасте удается обнаружить и первые признаки АПЖ - наиболее частой доброкачественной опухоли парауретральных желез, представляющих собой рудиментарные остатки ducti paramesonefrici, еще в онтогенезе потерявших свою активность и вдруг на новом возрастном этапе вновь приобретших ее в каком-то измененном виде. Изменения морфологической структуры в яичках в процессе жизни количественно накапливаются, длительное время не проявляясь признаками андрогенной недостаточности. При оценке гормонального статуса у людей различных возрастных групп и лиц с АПЖ мы столкнулись с трудностью интерпретации результатов из-за значительных колебаний нормальных параметров, а проследить изменение гормональных концентраций в плазме крови у одного больного при длительном наблюдении мы не имели возможности. Совместно с С. А. Козловым и с Л. П. Никитинской сделана попытка найти более узкую "норму" в контрольной группе здоровых лиц 30-40 лет.

Нормальные показатели концентрации гормонов (нг/мл) в плазме крови у мужчин 30-40 лет

Последующие исследования концентрации тех же гормонов у мужчин в возрасте 50-60 лет и после 60 показали, что с возрастом достоверно меняется концентрация ЛГ и ФСГ, тестостерона и эстрадиола (рис. 81). Если допустить, что стимуляция гипофиза рилизинг-фактором повышается с возрастом, то можно утверждать, что гипофиз сохраняет свою функциональную активность и способность контролировать синтез стероидов и сперматогенез на протяжении всей жизни или, по крайней мере, теряет ее очень медленно. В отличие от гипофиза яички с возрастом теряют свои экскреторные и инкреторные функциональные возможности, что подтверждается достоверным снижением уровня тестостерона у пожилых мужчин. Недостаток тестостерона не может быть компенсирован путем периферического превращения андростендиола в тестостерон, так как уровень его с возрастом не меняется. Значительное уменьшение секреции тестостерона должно сопровождаться таким же значительным усилением секреции ЛГ и ФСГ, однако такого эффекта не наблюдается. Это, по всей видимости, обусловлено повышением скорости превращения тестостерона в эстрадиол на периферии и повышением концентрации общего эстрадиола. Известно, что эстрадиол подавляет секрецию ЛГ и ФСГ достаточно эффективно, в связи с чем уровень ЛГ и ФСГ не достигает такой величины, которой бы следовало ожидать, что указывает на процесс гормональной перестройки в организме мужчины, наступающей с возрастом.

Вопрос об угасании сперматогенной функции изучен мало. Известно, что в пожилом и особенно в старческом возрасте наступают изменения в яичках, которые сопровождаются постепенным снижением сперматогенеза с уменьшением общего количества спермиев в эякуляте. В то же время у части мужчин старше 70 лет сперматогенез продолжается в прежнем количественном ритме, только нарушаются качественные характеристики спермиев, в результате чего фертильность спермы также нарушается. Все эти изменения приводят к тому, что у мужчин после 70 лет (за редким исключением) фертильность отсутствует. Определенную роль в этом играет и инволюция придаточных половых желез, в частности предстательной железы и семенных пузырьков.

Изменение гормонального фона и связанная с ним перестройка психических и нейрогуморальных компонентов копулятивного цикла лежат в основе угасания копулятивной функции, которое проявляется урежением частоты половых сношений, снижением либидо, ослаблением эрекции.

Рис. 81. Зависимость концентрации тестостерона (а), ЛГ (б) и ФСГ (в)

По Г. С. Васильченко (1984), клинические варианты инволюционных форм снижения потенции подразделяются на три вида: 1) вариант спокойного угасания (44,1%); 2) экзальтационный вариант с ускоренной эякуляцией (30,1%); 3) ажитированно-невростенический вариант (25,8%). Однако почти у половины, мужчин в 70 лет и более сохраняются либидо и определенная потенция, позволяющая осуществлять эпизодические половые акты. Их сохранение можно объяснить стойкостью нейропсихической составляющей и ее достаточной независимостью от меняющейся гуморальной обеспеченности. Создается впечатление, что при физиологическом старении происходит координированная перестройка различных уровней регуляции половой деятельности, ведущая к равномерному "свертыванию" всех звеньев, обеспечивающих половую функцию на относительно стабильном физиологическом уровне, который во многом зависит от конституциональных особенностей индивидуума. В тех случаях, когда этот процесс протекает неравномерно, разлаживается стройность регуляторных механизмов и возникает клиническая картина патологического климакса.

Симптоматика мужского климакса определяется заинтересованностью всех систем организма и включает быструю утомляемость, уменьшение физической и умственной работоспособности, ослабление памяти, внезапные приливы жара, повышенное потоотделение, различные боли ангиоспастического характера и другие субъективные ощущения, но большинство мужчин главное внимание уделяют малейшим признакам изменения копулятивной возможности. Принимая во внимание тот факт, что этиология климакса связана с необратимыми биологическими механизмами старения, особый интерес приобретает изучение патогенетических механизмов реализации этиологических факторов, так как именно в этом звене можно оказать влияние на возникающую ситуацию. Большое значение для понимания патогенетических механизмов климакса имели и имеют исследования Б. А. Вартапетова и соавт. (1970) по изучению посткастрационных нарушений. Эти исследования позволили выявить сложно-сочетанные нарушения в деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы в ответ на одномоментное выключение яичек из взаимосвязей эндокринной системы. Судить об этих нарушениях оказалось возможным по констатируемым расстройствам функций висцеральных органов, изменению обмена веществ, нейроэндокринной дискорреляции. Конечно, кастрация не может рассматриваться в качестве абсолютного аналога климакса, однако клинические наблюдения за больными с первичным гипогонадизмом, гипоандрогенией с одновременной эстрогенизацией организма при хроническом простатите и хроническом алкоголизме, в процессе лечения больных по поводу РПЖ эстрогенами, протонным облучением гипофиза с одновременной кастрацией или без нее позволяют с большой вероятностью экстраполировать наблюдаемые симптомы для объяснения механизмов мужского климакса. Так, после указанных исследований яснее стало понимание возникающих при климаксе вазомоторных расстройств, таких как внезапные "приливы", колебания артериального давления, пульса, сосудистые реакции.

Уменьшение определяющей роли андрогенов в мужском организме неизбежно сопровождается невротическим состоянием с возникновением застойных очагов возбуждения и патологическим усилением эфферентной импульсации, которые приводят к возбуждению вазомоторного центра гипоталамуса, выделению гипофизом вазопрессина, что, в свою очередь, усиливает симпатическую импульсацию и изменяет состояние сосудистого тонуса. Если при этом учесть, что уменьшение содержания андрогенов в гуморальной среде организма приводит к увеличению секреции тироксина, "срыву" инсулиновой системы с возникновением диабета, компенсаторной стимуляции надпочечников с временным увеличением, а затем уменьшением выделения катехоламинов, становится понятным то многообразие симптомов, которыми проявляется мужской климакс.

Анализ немногочисленной научной литературы по мужскому климаксу и значительно большего числа публикаций, посвященных климаксу у женщин, убеждает в отсутствии половой специфичности клинических проявлений этого периода. Исключение составляет темп выключения репродуктивной функции. У женщин период угасания репродуктивной функции занимает относительно небольшое время - от 3 до 5 лет от первых признаков нарушения менструального цикла до стойкого прекращения менструаций. У мужчин репродуктивная функция обеспечивается двумя механизмами - генеративным и копулятивным. Оба они претерпевают инволюцию с разной скоростью, и весь климактерический период может растягиваться на десятилетие и более, хотя основная цель - выведение стареющей особи из цикла репродукции вида, - в конце концов достигается. Если продолжить поиск биологической целесообразности в обязательном осуществлении климакса, то допустимо расценить климактерический период как подготовку организма к длительному, ничуть не короче, а чаще более долгому, чем предыдущие этапы развития организма, периоду старости, периоду, в котором исчезает необходимость в ярко выраженной половой ориентации, когда нивелировка гормонального фона приближает организм к состоянию интерсексуальности, как определил его И. В. Давыдовский (1966), так как эта подготовка включает перестройку связей в гипоталамической области, то при некоординированном ее осуществлении возможны кризы, напоминающие диэнцефальные.

Диагностика климакса у мужчин основывается на констатации характерных жалоб и выявлении андрогенной недостаточности и гормональной дискоординации. Наиболее точным методом определения гормонов в плазме крови является радиоиммунологический. Будучи точным и объективным, метод все же не всегда отражает гормональную ситуацию в организме, так как фиксирует содержание гипофизарных и тестикулярных гормонов в конкретной временной точке. При существующих гормональных суточных ритмах однократное измерение концентрации гормонов может показать их крайние значения, и только неоднократные измерения позволяют более точно оценить их истинную секрецию. Гормональные суточные ритмы существуют для 17-оксипрогестерона (максимальные значения в 8.00 и минимальные в 20.00) и тестостерона (максимальная секреция в 4.00-6.00, минимальная вечером). Эти ритмы слабо коррелируют с ритмами ЛГ и АКТГ. Ритм прогестерона и ФСГ противоположен ритму тестостерона. Циркадные ритмы секреции гормонов эпифиза, гипофиза, надпочечников и яичек находятся в какой-то сложной и не совсем еще изученной взаимосвязи, поэтому сохраняется высокое значение определения андрогенной насыщенности мужского организма. Здесь следует упомянуть об исследовании выделения с суточной мочой нейтральных 17-КС и их фракций. Хотя только ¹/₃ их образуется при метаболизме тестостерона, а большая часть является продуктами метаболизма гормонов надпочечников, существенное уменьшение их содержания (в 2-3 раза и более) остается весьма доказательным признаком. В последние годы широко используется проба Ригони - Гольяни: внутрикожно вводят 0,3 мл 1% раствора тестостерона и 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего замеряют диаметр эритемы; если он более 3 см, то проба резкоположительная и означает высокое андрогенное насыщение, если 2-3 см - проба положительная, от 15 до 20 мм - слабоположительная, от 10 до 14 мм сомнительная, менее 10 мм - отрицательная, что означает резкое снижение андрогенного фона в организме.

По-видимому, тестостероновой недостаточностью объясняется обнаруженное Б. А. Вартапетовым и соавт. (1970) характерное для пожилых людей уменьшение рефлекторных изменений систолического давления и артериол при воздействии на терморецепторы мошонки и половых желез, что свидетельствует об уменьшении их возбудимости. Авторы предположили, что с возрастом происходят структурные изменения в тканях половых желез с разрастанием соединительнотканных элементов, чувствительность которых к кислородному голоданию значительно ниже, чем семенного эпителия и интерстиция яичек. Это подтверждают и результаты гистологического исследования яичек, в которых с возрастом не только наблюдаются выраженные изменения морфологической структуры, но и появляются характерные особенности этих изменений, присущие климактерическому периоду, в виде слабой активности спермиев, прогрессирующего фиброза, снижения активности гландулоцитов. В результате даже тогда, когда гипофиз сохраняет способность адекватно реагировать на снижение концентрации тестостерона в плазме крови повышением секреции лютеинизирующего гормона, гландулоциты яичка, вырабатывающие тестостерон, утрачивают способность реагировать на эту стимуляцию. Б. А. Вартапетов и А. Н. Демченко (1970) сообщили о прогрессирующем изменении температуры полового члена и мошонки начиная с 20-30-летнего возраста. Было доказано, что повышение температуры мошонки свидетельствует не об улучшении ее артериального кровообращения, а о потере ее функции "теплообменника" в связи с возрастной потерей тонуса мышечных элементов мошонки и утерей присущей ей складчатости. Возможно, этот процесс усугубляется нарушением терморегулирующей функции сосудистой системы яичек, и в частности гроздевидного сплетения. Сочетанное действие этих и, по-видимому, ряда других причин подобного плана оказывает дополнительное угнетающее действие на сперматогенез.

Рис. 82. Зависимость массы предстательной железы от возраста

Андрогенная недостаточность отчетливо проявляется в изменении функционального и морфологического состояния основных органов-мишеней по отношению к тестостерону. К ним в первую очередь относятся предстательная железа и семенные пузырьки. Их рост и функция находятся в непосредственной зависимости от андрогенных стимулов (рис. 82). Предстательная железа стремительно увеличивается до обычных размеров в пубертатном периоде, а после 20 лет ее увеличение принимает более медленный, но прогрессирующий характер. Попадая в предстательную железу, тестостерон подвергается активному метаболизму, в результате которого там образуется 10-12 соединений под действием тканевых ферментов. Первым этапом превращения является 5-α-редукция тестостерона в дигидротестостерон. Реакция необратима и требует присутствия НАДФ-Н как кофермента и протекает либо на внешней мембране, либо в эндоплазматическом ретикулуме под действием 5-α-редуктазы. 5-α-дигидротестостерон в 1,5-2 раза превышает по активности андрогенного действия тестостерон и является самым активным его метаболитом.

Таким образом, предстательная железа поддерживает и регулирует активность андрогенов, а также ответ собственной ткани на андрогены. Это представляется весьма важным по двум соображениям: 1) уровень плазменного тестостерона и других андрогенов непостоянен и зависит от сезона, стрессовых ситуаций, диуреза и прочих факторов и поэтому действие этих факторов, меняя уровень андрогенной насыщенности, может вызывать довольно глубокие изменения активности предстательной железы; 2) дефект в одном или нескольких компонентах метаболизма может привести к нарушению протекания всех процессов, связанных с ответом органа на андрогены. Эти дефекты могут вызвать изменения в активности пролиферативного процесса, секреторной активности и при утрате контроля над ними явиться пусковым механизмом опухолевой трансформации предстательной железы, т. е. привести к возникновению "мужских" болезней климактерического периода - АПЖ и РПЖ. Особое значение для понимания механизма действия андрогенов на клетки-мишени имеет концентрация рецепторов андрогена в клетке. Установлено, что клетка репродуктивного органа содержит 10-20 тыс. молекул рецептора андрогенов, однако полный физиологический ответ наблюдается уже при взаимодействии - захвате 2 тыс. молекул рецептора с гормоном. Число мест акцепции на хроматине ядра еще меньше - приблизительно 1,5 тыс., хотя число мест инициации синтеза РНК, контролируемых гормоном, около 3 тыс. Полагают, что стимуляция экспрессии основного числа генов наступает уже в результате вторичных изменений в хроматине, а 90% рецепторов необходимо для эффективного накопления гормона в клетке и не играет существенной роли в контроле за внутриядерными процессами. Попадание гормонального комплекса в ядро и последующее его связывание с хроматином вызывают инициацию синтеза РНК и последующее образование специфических ферментов и секреторных белков в органах-мишенях. Известно, что в ацинусах предстательных желез, в их выводных протоках, в слизистой оболочке предстательной части мочеиспускательного канала заложены свободные нервные фибриллы, в гладкой мускулатуре - концевые сплетения, а между дольками железы расположены сложные органоидные образования. Секреторные подчревные нервы имеют самое непосредственн