Глава 22. Искусственная инсеминация (Давыдов С.Н.)

Число бесплодных браков, по данным различных исследователей, составляет 10-35% [Степанковская Г. К., 1974; Бодяжина В. И., 1980; Пшеничникова Т. Я., 1985]. "Виновником" подобного состояния может быть любой или одновременно оба супруга. Женская форма бесплодия встречается в 47-85% всех наблюдений [Алипов В. И., 1986], мужское бесплодие - в 15-50% [Баласанян И. Г., 1985], сочетанное бесплодие в 7,5-25% [Хадсон Б., 1983]. В то же время встречаются ситуации, когда причину бесплодия выяснить не удается (так называемое необъяснимое бесплодие).

Женское бесплодие может быть обусловлено эндокринными факторами, зависящими от нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы и ряда желез (надпочечник, щитовидная железа), патологическими изменениями маточных труб (анатомическими и функциональными), перитонеальными факторами (спайки, эндометриоз), анатомическими и функциональными изменениями влагалища (разрывы, рубцы, вагинизм, свищи), анатомическими и функциональными изменениями матки (гипоплазия, девиация, аномалии развития, внутри-маточные сращения, опухоли, разрывы шейки), неблагоприятными воздействиями шеечной слизи на спермин (иммунологические и другие влияния). Ряд указанных состояний могут быть (в плане деторождения) успешно преодолены искусственной инсеминацией.

Подробно причины, диагностика и лечение бесплодия женщины рассмотрены в гл. 21, в этой главе приводятся сведения о состояниях, при которых широко применяется искусственная инсеминация.

В последнее время все большее внимание уделяется иммнунологическим формам бесплодия [Грищенко В. И., 1980] и особенно "местным" проявлениям иммунологического конфликта, развивающегося на уровне шейки матки, и в частности в цервикальной слизи.

"Шеечный фактор" в силу его изменчивости по фазам менструального цикла весьма существенно влияет на продвижение, жизнеспособность и другие функции спермиев.

Слизь цервикального канала в динамике менструального цикла претерпевает различные биохимические, физические изменения, связанные с колебаниями уровня щелочной и кислой фосфатаз, воды, микроэлементов, белков, липидов, с изменениями структуры микрофибрилл. Самые низкие показатели вязкости и эластичности слизи предшествуют овуляторному пику эстрогенов; в крови и в цервикальной слизи в середине менструального цикла определяется минимальный уровень иммуноглобулинов, антитрипсина, ингибиторов протеиназы, альбумина, лизоцима, что является немаловажным фактором для обеспечения пенетрации спермиев и создания их запаса.

В цервикальной слизи живые спермин могут находиться до 205 ч, таким образом, слизь служит резервуаром, из которого они поступают в верхние отделы половых путей.

Антитела к спермиям выделены не только в цервикальной слизи, но и в сыворотке крови, но большинство авторов не находят корреляции между количеством циркулирующих с кровью и локальных антиспермоантител, что говорит в пользу особой значимости именно локальных антиспермоантител, могущих препятствовать наступлению беременности; способом преодоления этого состояния может быть искусственная инсеминация спермой мужа при введении спермы выше шейки, т. е. минуя образовавшийся шеечный антиспермальный механизм.

Существуют способы количественного определения антиспермоантител при помощи микроспермагглютинационного теста Кибрика или теста Фриберга, или спермиммобилизационного теста Изоджима, теста Кумбса и т. д.

Мужское бесплодие может быть следствием многих заболеваний, которые далеко не всегда проявляются половой импотенцией; чаще обнаруживается инфертильная сперма.

Среди причин этого состояния заслуживают внимания инфекционно-воспалительные процессы, особенно вызванные вирусом гепатита, сопровождающиеся склерозом, гиалинизацией канальцев, исчезновением зачаточных элементов [Устинкина Т. И., 1986]; имеют большое значение крипторхизм, гипогонадизм, сопровождающийся недоразвитием половых органов, недостаточной выработкой гонадотропных гормонов, андрогенов, повышенным выделением пролактина; варикоцеле, при котором наблюдаются гипоксия, изменение физико-химической среды яичек; синдром Клайнфелтера, проявляющийся евнухоидизмом, снижением уровня тестостерона, появлением X-хромосом; нарушение синтеза ДНК в ядрах спермиев и, наконец, непроходимость семявыводящих протоков.

Неблагоприятное действие оказывает алкоголь. У лиц с хроническим алкоголизмом в семенной жидкости определяется большое количество неподвижных патологических спермиев, а также их незрелых форм.

Имеет значение состояние нервной системы, гипоталамо-гипофизарного комплекса. Стрессовые состояния, чрезмерная психическая и физическая нагрузки не только снижают половую потенцию, но и влияют на сперматогенез [Журавель А. П., 1983].

Весьма чувствительна спермиогенная ткань к действию ионизирующего излучения, которому может подвергнуться человек в процессе промышленной разработки радиоактивных минералов, их обогащения, промышленного использования ядерного топлива, изготовления радиоактивных элементов, медицинских исследований и т. д.

Все перечисленные выше обстоятельства могут привести к различным видам нарушения не только количественной стороны сперматогенеза, но состояния самих спермиев, т. е. к развитию аспермии, азооспермии, олигоспермии, некроспермии, астеноспермии и комбинации этих состояний, приводящих к "мужскому" бесплодию и требующих в подобной ситуации искусственной инсеминации спермой донора, тогда как при наличии антиспермальных антител в шеечной слизи женщины возможна инсеминация спермой мужа.

Помимо указанных выше обстоятельств, существуют и другие состояния, вынуждающие прибегнуть к искусственному осеменению. В частности, у супружеской пары в силу определенных причин может наблюдаться не бесплодие, а бездетность: так, например, при резус-конфликте беременность наступает, но заканчивается нередко либо выкидышами, либо мертворождением, либо рождением больного ребенка. В этих случаях инсеминация производится спермой резус-отрицательного донора. Наконец, у супруга могут быть различные медицинские или генетические отклонения, которые передаются по наследству, и в этих случаях возникает большая опасность рождения неполноценных детей. Реже инсеминация применяется при половой импотенции, гипоспадии уретры, вагинизме.

Искусственное оплодотворение, таким образом, чаще всего производится при различных патологических изменениях сперматогенеза и состояния спермиев, при "локальном" антиспермальном иммунитете содержимого цервикального канала женщины, при иммунологических и медико-генетических состояних, не позволяющих иметь здорового ребенка. При этом чаще используется сперма донора и реже - сперма мужа. В свою очередь, сперма может быть введена в нативном виде (т. е. вскоре после получения эякулята) или предварительно замороженная (криоконсервированная). В любом случае эякулят получают при мастурбации.

В Советском Союзе впервые искусственную инсеминацию произвела профессор Н. А. Шорохова (Ташкент) в 1925 г. Впоследствии метод не нашел распространения, а иногда и просто запрещался, объявлялся безнравственным, способствующим евгеническому (расовому) отбору и т. д. Но жизнь требовала организационного, научного и практического использования этого метода для тысяч и тысяч супружеских пар и поэтому энергичные и неоднократные обращения (С. Н. Давыдов, В. И. Грищенко) в директивные органы все же привели к успеху, и в 1981 г. специальным письмом Минздрава СССР трем учреждениям (Всесоюзный центр по охране здоровья матери и ребенка; кафедра акушерства и гинекологии № 1 ЛенГИДУВа, зав. кафедрой проф. С. Н. Давыдов; кафедра акушерства и гинекологии Харьковского медицинского института, зав. кафедрой проф. В. И. Грищенко) было разрешено провести широкий научно-практический эксперимент по искусственной инсеминации. Эксперимент показал необходимость и полезность подобной медицинской помощи, выявились полные данные по ее организации, требованиям медицинского, психологического и юридического плана, накопился опыт практического применения отбора доноров, женщин и т. д., что и нашло отражение в приказе Минздрава СССР № 669 от 13.05.87 г. Признано целесообразным расширить эксперимент и распространить его по всей стране, создав для этого ряд пунктов, охватывающих практически все регионы, а саму помощь отнести к разряду платных медицинских пособий.

Для получения спермы в клинике (или учреждении, где производится инсеминация) должна быть оборудована комната, располагающаяся в стороне от помещений, где производится инсеминация; комната должна иметь умывальник, термостат, задвижку изнутри. Сбор эякулята производится в стерильную чашку Петри, подогретую в термостате до +36,6 °С. После получения эякулята чашка Петри самим мужчиной помещается в термостат, хотя саморазжижение может происходить и при комнатной температуре.

Через 30-40 мин, когда произойдет разжижение, из общего количества берут 0,2-0,3 мл для изучения спермограммы и при необходимости эякулят в дальнейшем используют либо для инсеминации (нативная сперма), либо для криоконсервации.

В зависимости от источника получения спермы различают гомологичное искусственное осеменение (эякулятом от мужа) и гетерологичное (эякулятом от другого мужчины). Некоторые авторы предлагают термины - маритогенное (от мужа) и доногенное (от донора) искусственное осеменение.

Выживаемость спермиев при криоконсервации во многом зависит от их морфофункциональных свойств, концентрации и химической структуры криопротектора, скорости охлаждения. Криоконсервация требует охлаждения спермы до -198 °С (температура испарения азота), охлаждение производят в специальном аппарате (универсальный охладитель программный УОП-6). Трубочку со спермой помещают в горизонтальном положении в камеру охладителя. Охлаждение от +20 °С до -f-5 °С должно проводиться медленно (1°С/мин). При околонулевой температуре образец спермы выдерживается 30-60 мин, затем температура при скорости снижения 20-25 °С/мин доводится до -70 °С, после чего трубочки переносятся в жидкий азот, в котором и хранятся.

Можно произвести криоконсервацию с помощью сухого льда, для чего разжиженная сперма смешивается с криопротектором (яичный желток, глицерин, диметилсульфоксид) в соотношении 1:1 и в пробирке ставится в холодильник, в котором охлаждается до +4 °С, а затем переносится в лунки, формируемые в сухом льду; замерзшие капли спермы переносятся и хранятся в пробирках в жидком азоте.

Размораживание производится непосредственно перед процедурой инсеминации при температуре +37 °С в течение 4-5 мин.

Нативная сперма может быть использована для инсеминации в течение 2 ч.

Медицинские требования к донору и порядок его обследования. Донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20-40 лет, не имеющие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму. Ежемесячно разрешается сдавать не более 5 эякулятов спермы. Сперма считается пригодной к использованию для искусственной инсеминации, если в 1 мл эякулята содержится не менее 60 млн спермиев, из них более 60% совершает активно-поступательные движения, а патологических форм не более 20%.

Доноры осматриваются терапевтом 2 раза в год, урологом 1 раз в год, психотерапевтом (однократно), они подвергаются медико-генетическому обследованию (однократно), у них определяются группа крови и резус-фактор, проводятся реакция Вассермана каждые 3 мес, серологическое исследование на гепатит В (1 раз в год), бактериологический посев эякулята (2 раза в год), серологическое исследование на СПИД 1 раз в 3 мес.

После положительного решения вопроса об активном донорстве мужчина включается в группу доноров спермы и официально подтверждает свое согласие "заявлением-согласием". Результаты обследования донора заносятся в индивидуальную карту донора.

Перед сдачей спермы донор должен на протяжении 4-5 дней воздерживаться от половых сношений и от употребления спиртных напитков; желательно уменьшить интенсивность курения.

Важным вопросом является допустимое число донаций одним мужчиной, чтобы в последующем в определенном регионе не могли возникнуть близкородственные браки, приводящие нередко к дефектам развития потомства. В. Н. Кустаров (1981) определил, что при общей численности населения 1 - 10 млн на какой-то ограниченной территории при числе донаций от 29 до 50 риск их появления не превышает 0,1%.

По данным нашего сотрудника В. Н. Кустарова, далеко не всегда фертильность донора определяется числом спермиев, так как нередко при очень большом количестве спермиев и их первоначальной хорошей подвижности беременность наступает не столь быстро, как при инсеминации эякулятом, имеющим "худшие" показатели, что побудило его ввести такое понятие как "утомляемость спермиев", определяемое по сохранению подвижности в течение определенного времени. Оказалось, что именно этот фактор иногда играет решающую роль в оценке фертильности донора.

Обследование женщины перед искусственным оплодотворением преследует цель установить возможность инсеминации с надеждой на оплодотворение либо выявить состояния, которые потребуют предварительного лечения (санации). Предварительное лечение проводится при выявлении состояний, препятствующих зачатию, и всегда направлено на нормализацию образования и выделения яйцеклетки, формирование необходимых прегравидарных изменений в матке при нормальных в структурном и функциональном отношении маточных трубах (последнее не относится к экстракорпоральному оплодотворению) .

Для нормального оплодотворения необходимо, чтобы у женщины была физиологическая и анатомическая полноценность половой сферы, выражающаяся, в первую очередь, в соответствующем состоянии эндокринной функции гипоталамо-гипофизарно-овариально-маточной системы и маточных труб.

Полноценная эндокринная функция характеризуется наличием нормального двухфазного цикла, во время которого рождается нормальная яйцеклетка, способная к оплодотворению, а в матке развиваются децидуальные превращения эндометрия.

Использование тестов функциональной диагностики является надежным способом определения функции эндокринной системы; дополнение традиционных методов ульразвуковым исследованием процесса созревания, развития и овуляции фолликула весьма существенно, так как позволяет совершенно точно установить день овуляции, что, несомненно, весьма важно для выбора времени инсеминации; ультразвуковое измерение толщины эндометрия также помогает установить полноценность прегравидарных внутриматочных изменений. Именно совокупность этих данных определяет время наиболее результативной инсеминации [Давыдов С. Н., Кольцов М. И., 1987; Паращук Ю. С. 1987].

Обязательным условием подготовки к искусственному оплодотворению является проверка состояния маточных труб при помощи цервикогистеросальпингографии.

В случаях неясности состояния половой сферы женщины прибегают к таким дополнительным методам обследования, как лапароскопия, гистероскопия, исследование соскобов эндометрия, гипофизарных и яичниковых гормонов в крови и т. д. Так, например, М. И. Кольцов (1987) при неуспехе искусственной инсеминации в течение 4 циклов у женщин, у которых были использованы обычные тесты функциональной диагностики и простая цервикогистеросальпингография, провел лапароскопию и у 65% нашел дополнительные анатомические отклонения в состояниях тазовых органов, препятствующие зачатию (спаечный процесс, эндометриоз склерозирование оболочки яичников и др.). Ликвидация обнаруженных изменений позволила в последующем добиться успеха.

Таким образом, среди женщин, подвергающихся искусственной инсеминации, имеются группы с нормальной репродуктивной функцией, женщины с бесплодием, обусловленным ановуляцией или неполноценным желтым телом, группы с наличием антиспермоантител, а также с выраженными анатомическими и функциональными препятствиями со стороны влагалища (старые разрывы промежности, свищи, вагинизм), анкилозами тазобедренных суставов, препятствующими нормальному половому акту, резус-отрицательным типом крови женщины при резус-положительном типе крови у мужа и бывшими неблагоприятными исходами беременности.

Выбор времени инсеминации, т. е. введения семенной жидкости в половые органы женщины при помощи инструментов, является очень важным моментом, определяющим в большинстве своем успех или неуспех процедуры; Наиболее простым способом определения этого времени является изучение комплекса показателей, которые врач диагностирует при регулярном осмотре женщины (ширина наружного зева шейки матки, количество и тягучесть шеечной слизи, особенности ее кристаллизации, что обусловливает так называемое цервикальное число), помогающих ему установить день овуляции в совокупности с данными исследования базальной температуры.

Другим способом является биохимическое исследование уровня эстриола; его резкое повышение свидетельствует о готовности фолликула и овуляции.

Хорошо себя зарекомендовал способ ультразвукового определения предовуляторного фолликула (диаметр более 17 мм, наличие двойного контура), а также свершившейся овуляции (по исчезновению фолликула и определению жидкости в маточно-прямокишечном пространстве). Одновременное ультразвуковое обнаружение значительного утолщения эндометрия является свидетельством благоприятной почвы для оплодотворения.

При учете всевозможных способов определения дня овуляции вполне целесообразно проводить 3-кратную инсеминацию на протяжении одного менструального цикла: за 1 день до расчетного времени овуляции, в день овуляции и на следующий день.

По данным нашего сотрудника М. И. Кольцова, наиболее успешным, требующим наименьшего числа инсеминации и менструальных циклов для наступления оплодотворения, является ее производство в период обнаружения двойного контура в фолликуле и сразу после овуляции, т. е. двукратная за один цикл процедура. При выборе времени инсеминации по определению времени овуляции и толщины эндометрия для наступления беременности требуется наименьшее число циклов лечения и наименьшее число инсеминаций.

Важным является также вопрос о количестве менструальных циклов, при которых можно надеяться, что инсеминация окажется успешной. Единого взгляда на эту проблему нет, но большинство исследователей считают, что эту процедуру следует применять максимум на протяжении 4 циклов, а затем произвести более глубокий поиск причин неуспеха. В то же время описаны наблюдения, когда успех достигался при 2 циклах инсеминации.

При подборе спермы для искусственного оплодотворения рекомендуется учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора, основных черт его внешности (рост, цвет, волос, глаз, форма лица и носа). Указанные пожелания заносятся в амбулаторную карту пациентки. Учитывается также совместимость донора по группе крови, резус-фактору. В то же время врач не несет ответственности, если эти черты не совпадут с чертами родившегося ребенка.

Методики инсеминации могут быть различными - влагалищная, цервикальная, внутриматочная. Процедура производится на гинекологическом кресле. Как показал опыт большинства исследователей, наименее результативной является влагалищная методика, сущность которой состоит во введении в задний свод влагалища 0,5 мл эякулята при помощи одноразового пластикового шприца Брауна. Небольшой положительный результат при подобном введении объясняется губительным действием кислого содержимого влагалища на спермии.

Интрацервикальный способ требует раскрытия влагалища зеркалами (без фиксации шейки матки пулевыми щипцами). В шприц набирается 0,5 мл. спермы; половина этого количества вводится в цервикальный канал в области внутреннего зева (без проведения канюли шприца за область внутреннего зева), оставшиеся 0,25 мл выливаются в пластмассовый или металлический шеечный колпачок типа Кафки, который надевается на шейку и оставляется на 12 ч; женщина сама снимает его.

Ю. С. Паращук предлагает несколько другую методику интрацервикальной инсеминации: шейка матки обнажается в зеркалах и протирается ватным тупфером. В шприц с надетым на него подключичным катетером набирается сперма. Катетер вводится за наружный зев, и надавливанием на поршень шприца в цервикальный канал медленно вводится 0,5-1 мл спермы. Катетер отсоединяется от шприца, и на его дистальный конец надевается заглушка; после этого катетер фиксируется пластырем к наружным половым органам и оставляется в цервикальном канале на 30 мин.

Интрацервикальный способ инсеминации хорош еще и тем, что цервикальная слизь является как бы "фильтром" для патологических спермиев, а также депо, из которого спермии могут длительное время поступать в вышележащие части половых путей.

Внутриматочный метод предусматривает введение семенной жидкости непосредственно в полость матки. В отличие от внутрицервикального способа катетер вводится за внутренний зев, и сперма очень медленно (за 2-3 мин) вводится в полость матки. Медленное введение обеспечивает отсутствие сократительного рефлекса с матки в ответ на попадание жидкости в ее полость.

Внутриматочный способ может быть рекомендован при наличии шеечного фактора, препятствующего оплодотворению (наличие в шеечной слизи спермиоантител), а также при лечении ановуляции антиэстрогенами (кломифен, кломифен-цитрат, клостильбегит), которые в силу своей антиэстрогенности ухудшают пенетрационные возможности цервикальной слизи. Практика подтверждает лучший эффект при интрацервикальной инсеминации.

Осложнения инструментальной инсеминации как процедуры встречаются редко. Могут возникнуть скудные кровянистые выделения из половых путей как результат травмы цервикального канала; в этих случаях следует дождаться прекращения кровоотделения и провести инсеминацию; схваткообразные боли, нарушения цикла носят кратковременный характер. Воспалительные заболевания в виде первичного процесса или обострения хронического аднексита отмечены у 0,3% женщин [Паращук Ю. С., 1987]. Врачебная тактика при этом обычная, такая же как при аналогичных симптомах при других заболеваниях.

Искусственное осеменение может быть проведено при неполноценном цикле. Подобная ситуация возникает не столь уж редко и требует применения тех или иных способов овуляции.

По данным различных авторов, искусственная инсеминация дает успех в 40-70% случаев при длительности процедур не более 4 циклов; интерес представляет тот факт, что примерно в половине всех случаев успешной инсеминации беременность наступает уже в первом цикле, а затем отмечается снижение эффективности.

При отсутствии успеха на протяжении 4 циклов инсеминации рекомендуется провести более углубленное обследование женщины при помощи лапароскопии с одновременной проверкой проходимости маточных труб путем введения в матку метиленового синего (хромосальпингоскопия).

По данным нашего сотрудника М. И. Кольцова, у ²/₃ подобных женщин обнаруживались спаечный процесс в органах малого таза, эндометриоз различных органов, склерокистозные яичники, затрудненная проходимость маточных труб. Ликвидация обнаруженных патологических изменений приводила в дальнейшем к успешной инсеминации.

Течение беременности, наступившей в результате инсеминации, может быть различным, но чаще всего она протекает нормально. В то же время клинические признаки угрозы прерывания беременности и наступление выкидышей чаще бывают в группах женщин, у которых беременность наступила при инсеминации криоконсервированной спермой по сравнению с нативной. Кроме того, прерывание беременности часто наблюдалось в случаях, когда приходилось одновременно лечить женщин по поводу неполноценной овуляции, что побуждает уже заранее относить подобных беременных в группу риска по невынашиванию и применять необходимые профилактические и терапевтические мероприятия, в том числе госпитализацию для проведения этих мер. Вообще же потери беременностей, наступивших после инсеминации, составляют около 15%.

Дети, родившиеся в результате искусственной инсеминации, ничем не отличаются от детей, родившихся в результате обычного зачатия. Число уродств составляет 0,3-0,5%, т. е. не превышает частоту в обычной популяции.

Существуют ли противопоказания к искусственному оплодотворению? Ю. С. Паращук (1987) считает, что этому виду медицинской помощи могут подвергаться женщины, у которых наступление беременности, вынашивание беременности и роды не угрожают здоровью и не скажутся на здоровье ребенка, и поэтому за основу перечня противопоказаний к осеменению рекомендует взять перечень болезней, при которых разрешено прерывание беременности до срока в 28 нед, включая наследственные болезни и врожденные аномалии. Противопоказанием является возраст младше 18 и старше 40 лет.

Экстракорпоральное оплодотворение тоже относится к разряду искусственного и производится в случаях трубного бесплодия (отсутствие труб или их непроходимость) и реже при наличии в крови и половых органах спермоантител, а также при олигоспермии, когда можно попытаться вызвать оплодотворение неполноценной спермой мужа.

Экстракорпоральное оплодотворение включает следующие этапы: 1) определение фаз менструального цикла и получение яйцеклетки; 2) получение спермиев; 3) непосредственное оплодотворение; 4) культивирование эмбриона вне организма; 5) трансплантация эмбриона в матку.

Фазы цикла для выбора времени забора яйцеклетки диагностируют с помощью иммунофлюоресцентного и радиоиммунного методов определения гормонов в крови, а также путем ультразвукового наблюдения за развитием фолликула.

Забор яйцеклетки производится либо при лапароскопии, либо ее отсасыванием из фолликула иглой, подводимой при непрерывном ультразвуковом контроле.

Для культивирования яйцеклетки используют среду Бевистера [Лопата А., 1983] с добавлением сыворотки крови женщин; культивирование длится до 6 ч.

Подготовка спермы преследует цель произвести капаситацию спермиев, для чего используют ее культивирование в среде Тироде.

Для непосредственного оплодотворения суспензию спермиев переносят в среду, содержащую яйцеклетку, и выдерживают при температуре +37 °С в атмосфере, содержащей 5% СОг и 90% N2O при рН 7,3 [Лопата А., 1983].

Трансплантация эмбриона производится на 3-4-е сутки с момента оплодотворения на стадии дробления (8 или 16 клеток).

Результаты экстракорпорального оплодотворения пока не высоки, но постепенное овладение техникой и усовершенствование всех этапов позволяют предвидеть и в этой проблеме определенный прогресс.

Весьма важным является накопление опыта искусственной инсеминации, оказывающего влияние на длительность попыток добиться успешного результата и даже на сохранение супружества. Так, например, по данным некоторых исследователей, до 38% супружеских пар прекращают дальнейшие попытки искусственной инсеминации после первых двух безуспешных циклов. Наш сотрудник В. Н. Кустаров, проведя предварительную психологическую подготовку, значительно снизил число отказов от продолжения процедур; точно так же психологическая подготовка способствует сохранению семьи даже при неуспехе искусственного оплодотворения. Более того, эта подготовка и благополучные исходы первой наступившей беременности приводят к тому, что часть супружеских пар приходят с просьбой повторной инсеминации.