Глава 21. Бесплодие женщины (Давыдов С.Н.)

В настоящее время к бесплодному браку относят тот, который не приводит к наступлению беременности на протяжении 12 мес регулярной половой жизни без мер предохранения.

Неспособность женщины к наступлению беременности в детородном возрасте может быть относительной и абсолютной. К абсолютному женскому бесплодию относятся состояния (врожденные или приобретенные), при которых зачатие невозможно, например отсутствие матки, яичников. Остальные состояния относятся к разряду относительного бесплодия, так как даже при отсутствии обеих труб зачатие путем экстракорпорального оплодотворения возможно.

Кроме того, различают первичное и вторичное бесплодие; под первичным понимается отсутствие беременности в любом виде (даже внематочной и т. п.); под вторичным - бесплодие, наступившее после ранее бывших беременностей независимо от того, чем они завершились. Необходимо также отдельно рассматривать и отличать от бесплодия такое состояние, как бездетность, при котором беременность наступает, но не завершается по разным причинам рождением жизнеспособного ребенка (самопроизвольные выкидыши, внематочные беременности и т. д.).

Основными причинами женского бесплодия могут быть гинекологические заболевания (воспалительные процессы, опухоли, спаечные изменения), расстройства процесса овуляции (так называемое эндокринное бесплодие) и изменения маточных труб (чаще всего воспалительного генеза). По данным ВОЗ, на первую группу причин падает 15-25% всех случаев женского бесплодия, на эндокринную форму 35-40% и на трубные факторы - 20-30%. В то же время далеко не всегда удается определить причину бесплодия женщины, несмотря на применение новейших методов обследования, что дало возможность выделить еще одну группу причин - так называемое необъяснимое бесплодие (ВОЗ); по данным разных исследователей, эта группа иногда составляет 4-8%.

В 1986 г. ВОЗ рекомендовала обследование женщин по поводу бесплодия проводить по стандартизованной схеме, которая включает обследования и функции всех органов и систем органов женщины, влияющих на зачатие.

Наибольшую группу составляют женщины с различными эндокринными нарушениями, основным из которых является расстройство овуляции. Как известно, нормальная овуляция является интегральным показателем нормальной функции гипоталамо-гипофизарно-овариально-маточной системы, и отклонение от физиологического течения этого процесса приводит либо к нарушению менструальной функции, либо к бездетности и бесплодию.

Причины, вызывающие нарушение овуляции, разнообразны: патология психической деятельности (стрессы, умственное переутомление, служебные и бытовые неурядицы), физическое переутомление, хронические истощающие болезни, врожденная или приобретенная анатомическая и функциональная неполноценность органов, регулирующих менструальную функцию и участвующих в ее осуществлении (гипоталамус, гипофиз, яичник, матка), нарушение функции других желез внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники).

Клинические проявления нарушений овуляции могут быть либо в виде аменореи, либо в виде изменений количества теряемой крови, либо в виде нерегулярных менструаций, развившихся первично, т. е. с момента ожидаемых первых менструаций, либо вторично после уже бывших нормальных менструаций. В то же время необходимо знать, что некоторые виды нарушений менструальной функции вообще не проявляются какими-либо внешними признаками их изменений, например, при так называемом ановуляторном цикле (безовуляционном) кровоотделение наступает в ожидаемый срок и в обычном количестве, а с другой стороны, некоторые отклонения могут быть при нормальном овуляторном цикле. Именно это обстоятельство побуждает в каждом случае подозрения на нарушение менструальной функции прибегать к использованию специальных способов диагностики. Эти способы основаны на определении хорошо изученных состояний всего организма и особенно половых органов на протяжении менструального цикла.

Нормальный менструальный цикл характеризуется отчетливыми волнообразными ритмическими изменениями, отражающими подготовительный к овуляции процесс, когда в яичнике происходит рост, созревание фолликулов, продуцирующих эстрогены, под влиянием которых пролиферирует эндометрий (фолликулиновая, пролиферативная фаза), сам процесс овуляции, т. е. разрыв большого зрелого фолликула (граафова пузырька), и наступающую вслед за этим лютеиновую (секреторную) фазу, протекающую при функционирующем желтом теле. Регресс желтого тела за 1-2 дня до менструации и снижение в связи с этим уровня овариальных гормонов приводят к очередной менструации (фазе десквамации). Смена фаз закономерна, и поэтому двухфазный менструальный цикл считается нормальным. Тесты функциональной диагностики определяют нормальное или патологическое течение менструального цикла.

Наиболее широкое распространение получил тест измерения ректальной (базальной) температуры, проводимый следующим образом: утром, после сна, не вставая с постели, измеряется в течение 2-3 мин температура в прямой кишке, и результат заносится в график. При двухфазном цикле отмечается и двухфазная температура - во второй фазе (гипертермической) она повышается на 0,4...0,6° С по сравнению с первой; подобное повышение держится 8-12 дней, а перед менструацией вновь отмечается ее снижение. Отсутствие гипертермической фазы свидетельствует о том, что цикл был ановуляторным, а лишь кратковременный (3-6 дней) подъем температуры свидетельствует о неполноценности второй фазы.

Цитологическое исследование влагалищных мазков, взятых через каждые 5 дней на протяжении цикла, также помогает определить, с одной стороны, степень насыщенности организма яичниковыми гормонами (по цитологической реакции), а с другой, - изменение фаз менструального цикла.

Простым способом наблюдения за изменениями в цикле является исследование "арборизации" шеечной слизи, для чего пинцетом берут комочек слизи из цервикального канала, наносят его на предметное стекло и высушивают на воздухе; осмотр при небольшом увеличении выявляет характерную картину в виде образования древовидных кристаллов ("арборизация") в первой фазе цикла и отсутствие подобной картины во второй, когда слизь засыхает в виде аморфных глыбок.

Используется также тест на тягучесть и вид слизи: в первой фазе определяется большая тягучесть, когда без разрыва слизь можно растянуть между браншами пинцета до 25-20 мм, а во второй этого сделать не удается; в первой фазе слизи много и она стекловидна, прозрачна, во второй - ее мало (сухая шейка) и она мутная.

Используется и "феномен зрачка", заключающийся в том, что в первой фазе наружный зев широкий, а во второй - узкий.

В последнее время для определения полноценности менструального цикла и непосредственно феномена овуляции широко используется ультразвуковое исследование. При этом можно наблюдать за развитием фолликулов, созреванием большого фолликула и непосредственно за процессом овуляции, для которой характерными являются разрыв фолликула, достигшего в диаметре 23-25 мм, появление жидкости в маточно-прямокишечном пространстве. Важным признаком полноценного менструального цикла является утолщение эндометрия во второй фазе до 5-7 мм, что также определяется ультразвуковым исследованием. Иногда наблюдается такое отклонение нормального менструального цикла, которое носит название лютеинизации невскрывшегося фолликула и суть которого состоит в том, что зрелый фолликул не вскрывается, яйцеклетка не выделяется, а внутри фолликула развивается желтое тело; естественно, что зачатие при подобном отклонении наступить не может.

Для определения нормы и патологии менструального цикла используются способы непосредственного исследования уровня гипофизарных и овариальных гормонов, производимого, как правило, радиоиммунологическим способом. Безусловно, полученные таким путем данные имеют большое диагностическое значение.

Среди общих эндокринных причин бесплодия большую роль играет гиперфункция надпочечников, а также нарушение функции щитовидной железы, определяемые соответствующими способами.

В последнее время в патогенезе нарушений цикла придается особое значение гиперпролактинемии как результату неправильной функции гипоталамо-гипофизарной системы. Гиперпролактинемия приводит к ановуляции и аменорее.

Наиболее частой причиной эндокринного бесплодия являются ановуляция и гиполютеиновые циклы, реже гиперактивность надпочечников, гиперпролактинемия и комбинированные причины.

Трубное бесплодие обусловлено нарушением анатомии и функции маточных труб. Известно, что они выполняют транспортную функцию для гаметы, осуществляя захват выделившейся при овуляции яйцеклетки и перенос ее после оплодотворения в матку. Это происходит под влиянием сложных нейрогормональных воздействий на реснички внутренней поверхности труб, сокращения маточной мускулатуры, на сфинктеры трубно-маточного отдела. Считается, что после оплодотворения яйцо в течение 24 ч находится в истмико-ампулярном отделе трубы, а затем еще в течение 2-3 дней продвигается в матку. Известна также большая роль среды маточных труб, обеспечивающей нормальную трофику яйцеклетки и эмбриона.

Из всех причин трубного бесплодия можно выделить формы функциональную и органическую, хотя, естественно, что при органических поражениях трубы не может не страдать и функция. Найдено, что выраженные нарушения сократительной активности труб развиваются при расстройствах менструальной функции овариального или надпочечникового генеза, а также при последствиях перенесенного воспалительного процесса, когда проходимость труб будет сохранена, а транспортная и биохимическая функции оказываются нарушенными.

Органические поражения маточных труб чаще всего обусловлены воспалительными процессами в самих половых органах или органах малого таза и развитием при этом либо полной, либо частичной их непроходимости в истмическом или ампулярном отделах; процессы могут развиваться как в просвете и толще непосредственно труб, так и в окружающих тканях, образуя перитубарные спайки, изменяющие контуры труб, их просвет, способность активно сокращаться и т. д., приводя к так называемому трубно-перитонеальному бесплодию. К подобному состоянию могут приводить доброкачественные образования труб (полипы, эндометриоз).

Диагностика трубного бесплодия основывается, в первую очередь, на данных гистеросальпингографии. В литературе дискутируется вопрос о том, каким контрастирующим веществом пользоваться - водорастворимым или масляным. Наш опыт позволяет рекомендовать при производстве исследования на обычном рентгеновском аппарате применение масляного раствора при 3-кратном снимке (первый - сразу после введения в матку вещества, второй - через 7-10 мин, третий - через 24-48 ч), так как подобная методика дает информацию о состоянии каждой из труб, их перистальтике, наличии перитубарных изменений, тогда как при применении водорастворимого вещества полное представление можно получить лишь при исследовании на рентгенотелевизионном аппарате. При этом можно проследить за перемещением контрастирующего вещества, когда выходящее вещество из одной трубы не мешает наблюдать за другой, что обычно бывает при стандартной методике.

В настоящее время во многих клиниках для определения состояния труб отдается предпочтение лапароскопии, во время которой, помимо осмотра, производится введение в матку метиленового синего, и таким образом определяется их проходимость. Естественно, что производимый при лапароскопии осмотр тазовых органов позволяет выявить и другие органические изменения, являющиеся причиной бесплодия (эндометриоз, опухоли, спайки, органические поражения яичников).

Причиной бесплодия могут быть также различные патологические процессы в матке. К ним относится такое состояние, как синдром внутриматочных сращений, развивающийся после повторных выскабливаний матки в послеабортном или послеродовом периодах. При этом заболевании эндометрий замещается рубцовой тканью, что приводит либо к полному прекращению, либо к невынашиванию (привычные аборты), либо к бесплодию. Диагноз устанавливается на основании гистерографического или гистероскопического исследования.

В последнее время гистероскопия все чаще используется при обследовании женщин по поводу бесплодия, так как помогает выявлять нормальное или патологическое состояние эндометрия, осматривать устья маточных труб, определять мелкие опухоли (миомы, полипы), эндометриоз.

В генезе бесплодия существенную роль играет состояние шейки и ее слизи (шеечный фактор). Шеечная слизь представляет собой сложную систему, включающую нерастворимые гликопротеины и жидкость с различными солевыми гормональными компонентами. Именно шеечная слизь является барьером для патогенных микроорганизмов, а с другой стороны, способствует миграции спермиев только после овуляции, предохраняет их от повреждения. При повреждении структуры слизи воспалительными процессами или неправильной функцией яичников проникновение спермиев нарушается или становится невозможным, что может послужить причиной бесплодия.

Ряд исследователей считают, что наличие в шеечной слизи спермоантител может быть причиной бесплодия вследствие иммунологического конфликта, разыгрывающегося именно в цервикальном канале, т. е. местно. С подобными взглядами не все согласны, так как определение спермоантител выявило их самопроизвольное (без лечения) исчезновение.

С учетом перечисленных факторов, обусловливающих развитие бесплодия, ВОЗ (1986) рекомендует следующую систему обследования женщин.

I. Анамнез:

1) выяснение числа и исхода предыдущих беременностей (самопроизвольные и искусственные аборты, в том числе криминальные; внематочная беременность, пузырный занос, число живых детей, послеродовые и послеабортные осложнения);

2) продолжительность первичного или вторичного бесплодия;

3) используемые методы контрацепции и их продолжительность после последней беременности или при первичном бесплодии;

4) системные заболевания (диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.);

5) медикаментозная терапия, которая может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции; она включает цитотоксические препараты и рентгенотерапию органов брюшной полости; психофармакологические средства, такие как транквилизаторы;

6) операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия (аппендэктомия, клиновидная резекция яичников, операции на матке и др. - илеостомия, проктоколэктомия по поводу язвенных колитов или пересадка почки и пр.); необходимо учитывать и течение послеоперационного периода;

7) воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем (трансмиссивные заболевания), тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;

8) характер влагалищных выделений, обследование, лечение - консервативное, крио- или электрокоагуляция;

9) наличие выделений из молочных желез, связь их с лактацией, продолжительность;

10) производственные факторы и окружающая среда - эпидемические факторы (злоупотребление алкоголем, прием токсических средств, курение и пр.);

11) наследственные заболевания с учетом родственников I и II степени родства;

12) менструальный и овуляторный анамнез (возраст, менархе, регулярные циклы, олигоменорея I или II), полименорея - продолжительность цикла менее 25 дней, или нерегулярные, первый день последней менструации; дисменорея - болезненные менструации;

13) половая функция, болезненность при половом сношении (диспареуния) - поверхностная или глубокая.

II. Объективное обследование:

1) рост и масса тела, индекс массы тела^*. Быстрое увеличение массы тела (после замужества, стрессовых ситуаций, перемены климата и пр.,);

^* (H=M/L², где И - индекс массы тела; М - масса тела, кг; L - рост, м; норма 19-24.)

2) наличие галактореи, развитие молочных желез; оволосение и характер его распределения; кожа (сухая, жирная);

3) обследование по системам, измерение артериального давления;

4) рентгенограмма черепа и турецкого седла;

5) глазное дно и поля зрения;

6) данные гинекологического исследования.

III. Систематизация сроков проведения основных методов обследования женщин с бесплодием:

1) тесты функциональной диагностики - 2-3 цикла;

2) гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДЭА) на 3-5-й день цикла; идеально-в середине цикла и во второй фазе;

3) гистеросальпингография - на 6-8-й дни цикла; кимопертубация - в дни овуляции;

4) ультразвуковая биометрия роста фолликула на 8-14-й дни цикла;

5) посткоитальные тесты на 12-14-й дни цикла;

6) лапароскопия на - 18-й день цикла;

7) определение уровня прогестерона на 19-24-й дни цикла;

8) биопсия эндометрия - за 2-3 дня до начала менструации.

Лечение женского бесплодия требует тщательного последовательного контроля за результатами терапевтических мер. Хотя наступление беременности следует считать конечным критерием терапии, прослеживание за эффективностью каждого этапа лечения должно быть критерием правильности или неправильности предпринимаемых действий и поэтому непрерывный контроль должен быть обеспечен врачом, который проводит лечение бесплодия, а больные должны быть убеждены в необходимости проверок этапной эффективности.

Лечение эндокринного бесплодия основывается на определении характера нарушения. Ведущими при этом являются различные нарушения овуляции.

Для стимуляции овуляции, обусловленной недостаточной функцией гипоталамо-гипофизарной системы, наиболее часто используются так называемые антиэстрогены в виде препаратов кломифена (клостильбегит, кломифена цитрат, тамоксифен, пальвадекс). Используют их примерно по одинаковой схеме: с 5-го по 9-й дни цикла на протяжении трех циклов в возрастающей дозе. Эффект в плане восстановления двухфазного менструального цикла и наступления беременности бывает более выраженным, если дополнительно при этом на 11-й и 13-й дни цикла применяется введение хориогонина по 3000-4000 ME, а также используют электростимуляцию шейки матки по 10 мин с 12-го по 15-й дни цикла.

При ановуляции, обусловленной гиперпролактинемией, используют препараты бромкриптина (парлодел, правидел) по 1,25-22,5 мг/сут в непрерывном режиме приема.

При ановуляции, обусловленной гиперфункцией надпочечников, применяют кортикостероиды в дозе, которая обеспечивает низкий уровень 17-КС, и дополняют терапию кломифеном, хориогонином.

При яичниковом генезе овуляции, причиной которой нередко являются их поликистозные изменения, прибегают к хирургическому лечению - двусторонней клиновидной резекции.

Результаты лечения эндокринного бесплодия стимуляцией овуляции довольно высоки - удается добиться двухфазного цикла у 70-90% женщин при наступлении беременности в 40-50% случаев. Следует помнить, что беременность, наступившая после индуцированной овуляции, относится к группе риска по невынашиванию и поэтому требует уже в начальных периодах тщательного наблюдения, своевременной госпитализации при признаках угрозы прерывания и соответствующего лечения.

Лечение трубного бесплодия требует комбинированных терапевтических мер, включающих психотерапию, использование седативных средств, при функциональных нарушениях труб, а также консервативное и хирургическое лечение при органическом поражении труб.

Консервативная терапия применяется при хроническом лечении воспалительного процесса придатков матки или при последствиях перенесенного воспаления (рубцово-спаечная стадия). Широкое распространение получили физические и курортные факторы в виде применения грязевого, сероводородного, торфяного, нафталанового компонентов. Одно время возлагались большие надежды на такой способ терапии, как гидротубация с использованием кортикостероидов, протеолитических ферментов, препаратов гиалуронидазы. Однако оценка многочисленных исследователей этого способа лечения трубного бесплодия в настоящее время отрицательна, так как даже достижение проходимости маточных труб при этом способе редко приводит к наступлению беременности из-за значительных изменений эндосальпинкса и мышечного слоя труб, к которым приводят многоразовые гидротубации. И тем не менее гидротубация как способ реабилитационного лечения после хирургического раскрытия труб или нарушения перитубарных сращений должна применяться точно так же, как при затрудненной проходимости труб в сочетании с перитубарными сращениями (трубно-перитонеальная форма). Результаты при этом улучшаются, если гидротубация применяется в сочетании с каким-либо другим лечебным фактором (ультразвук, грязь, сероводородные орошения и т. д.).

При неуспехе консервативной терапии приходится прибегать к хирургическому лечению.

При непроходимости маточных труб в интрамуральных отделах производят имплантацию проходимых участков в матку. При непроходимости в истмическом отделе удаляют непроходимый участок и соединяют здоровые отрезки труб (сальпинго-сальпингоанастомоз). При непроходимости в ампулярном отделе производят сальпингомеатотомию.

В последнее десятилетие микрохирургия используется в гинекологии. В частности, при операциях на трубах применяется и микрохирургическая техника. К сожалению, к значительным успехам это не привело.

Успех хирургического лечения бесплодия зависит от длительности заболевания, степени поражения труб и ряда других факторов и составляет, по данным различных клиник, от 10 до 30%. При этом наблюдается большая разница между восстановлением проходимости труб (до 70%) и частотой наступления беременности. Противопоказанием к операциям на трубах является перенесенный туберкулезный сальпингит.

Некоторые хирурги [Иванюта Е. И., 1986] для ликвидации почти неизбежного спаечного процесса в тазовых органах после операции на трубах рекомендуют проводить на 8-10-й день после вмешательства лапароскопию и разрушать свежие паутинообразные сращения, что несколько повышает успех. Для этого же используются ранняя гидротубация (на 2-3-й день после операции), противовоспалительная профилактическая терапия.

Эффективность снижается у женщин старше 30 лет, при длительности трубного бесплодия более 3 лет, при частых обострениях хронического воспаления. Вообще же вмешательство не рекомендуется производить, если после последнего обострения прошло менее 6 мес.

Использование эндоскопической хирургии нашло применение и при трубно-перитонеальном бесплодии, во время лапароскопии можно произвести раскрытие фимбриального отдела труб, разрушить спайки, прижечь при помощи диатермохирургического электрода очаги эндометриоза.

Среди других гинекологических заболеваний в развитии бесплодия определенную роль играет синдром внутри-маточных сращений. Его лечение производится под контролем гистероскопии и состоит в разрушении спаек и введении во вновь образованную полость полихлорвиниловых протекторов на 2-3 менструальных цикла, что способствует эпителизации раневых поверхностей, образовавшихся при разделении сращений и формировании нормальной полости. Иногда это вмешательство оказывается невозможным провести через влагалищный доступ и тогда прибегают к лапаротомии, вскрытию матки и ликвидации сращений.

Обнаружение полипов эндометрия, опухолей матки (миом) требует хирургического щадящего лечения, целью которого является создание возможности развития беременности и ее вынашивания.

Эндометриоз как возможная причина бесплодия лечится по общим положениям гормональной терапии этого страдания, но нередко влечет за собою необходимость оперативного (или диатермохирургического) вмешательства для удаления очагов.

При наличии "шеечного фактора" рекомендуется применить противовоспалительную терапию, при наличии грубых анатомических изменений - пластику шейки матки.

При иммунологическом конфликте для снижения титра антиспермальных антител рекомендуется использовать в течение 4-6 мес презервативы; иногда для предотвращения контакта спермиев с цервикальной слизью можно провести искусственную инсеминацию (см. гл. 22) спермой мужа, вводя ее непосредственно в полость матки без контакта с цервикальной слизью.

Несмотря на успехи в диагностике различных форм женского бесплодия, существует около 10% случаев, когда причину его установить не удается, что позволило даже выделить специальную группу "бесплодие неясного генеза", "необъяснимые бесплодия". Безусловно, с развитием и углублением различных способов диагностики зона "необъяснимого" уменьшается, что и приведет, вероятно, к лучшим результатам лечения.