Глава 19. Иммуноандрология (Чернышев В.П.)

Иммуноандрология при бесплодии

Бурное развитие иммунологии за последние два десятилетия привело к внедрению новых иммунологических методов в андрологическую клинику. Вопросы иммуноандрологии включают иммунологические изменения при заболеваниях органов мужской репродуктивной системы, ее возрастные иммунологические особенности, иммунологические вопросы фертильности мужчины. В связи с тем, что бесплодие в супружестве в настоящее время рассматривается как болезнь не одного из супругов, а болезнь пары, вопросы иммуноандрологии тесно переплетаются и с более широкими проблемами иммунологии репродукции, с иммунологическими механизмами, обеспечивающими репродукцию в целом, начиная от созревания гамет.

Соответственно развитию сперматогенеза становление спермальных антигенов в онтогенезе происходит поздно, и они обладают свойством аутоантигенности, т. е. антигенны (иммунологически чужеродны) в собственном организме. Спермальные аутоантигены начинают экспрессироваться на стадии сперматоцитов 1-го порядка, причем уровень экспрессии увеличивается по мере развития спермиев. Защита спермиев и клеток сперматогенеза в яичке осуществляется гематотестикулярным барьером, представляющим собой разновидность гистогематического барьера, развившимся в процессе эволюции как механизм, предназначенный для защиты локальной внутренней среды яичка.

Морфологически в гистогематическом барьере различают собственную оболочку извитых канальцев, эндотелиальные клетки, базальную мембрану, аргирофильное вещество соединительной ткани, мембранный аппарат внутриклеточной системы клеток, прилегающих к стенке капилляра. Проникновение веществ через гематотестикулярный барьер в основном происходит благодаря межклеточным связям сустентоцитов, которые поддерживают и питают клетки сперматогенеза, не имеющие прямого контакта с базальной мембраной.

Гематотестикулярный барьер изолирует клетки сперматогенеза от иммунокомпетентных клеток организма. Мужские половые клетки растут в виде клонов, связанных с синцитиальными соединениями, что и обусловливает возможность взаимного влияния клеток. Половые и соматические клетки, объединенные в систему межклеточных взаимодействий, отделены от остальной сомы уже на ранней стадии развития с помощью пограничного слоя соматических клеток, который и функционирует как барьер.

Предотвращение проникновения в полость семенных канальцев веществ, находящихся в сосудистом русле, зависит от зрелости и функционального состояния структур, составляющих гематотестикулярный барьер. Аутоантигенность специфических для спермиев веществ проявляется в условиях нарушения гематотестикулярного барьера при воздействии различных физико-химических, бактериальных и других факторов, например травмы, т. е. когда скрытые от организма спермоспецифические антигены вступают в тесный контакт с иммунокомпетентной системой.

Основные механизмы аутоиммунного поражения яичка раскрыты в экспериментальных исследованиях. Применение для иммунизации гомогената ткани яичка в смеси с полным адъювантом Фрейнда приводит у иммунизированных животных к поражению яичка с отеком и лимфоидной инфильтрацией интерстициальной ткани, к дегенерации клеток сперматогенного эпителия и прогрессирующему запустеванию извитых семенных канальцев. В придаточных половых железах поражение не отмечается. Наиболее слабым местом в отношении проницаемости для антигенов яичка и антител, является сеть яичка. Поражение вначале наблюдается в сети яичка и его выносящих канальцах, вокруг этих образований скапливается большое число лимфоцитов, макрофагов и эозинофильных гранулоцитов. Развитие аутоиммунного орхита происходит лишь при наличии на уровне сети яичка спермальных антигенов, поэтому у неполовозрелых животных, когда еще отсутствует пассаж спермиев, поражения яичка не возникает. Спермин более уязвимы для иммунной атаки уже после выхода из извитых канальцев.

После выхода из яичка нормальные спермии находятся под защитой уже других механизмов. Нормально функционирующий спермий обладает высокой способностью приспосабливаться (мимикрировать) к окружающей среде. Прежде всего это проявляется способностью спермиев сбрасывать со своей поверхности антигены, сорбированные ими ранее в предыдущих средах, и адсорбировать, прочно удерживая, новые антигены, находящиеся в генитальных жидкостях. Чем более жизнеспособен спермий, тем в большей мере выражен этот механизм. Если не происходит эякуляция, то спермии, находящиеся в придатке яичка, подвергаются фагоцитозу в значительной мере. В первую очередь фагоцитируются малоактивные спермии. Это нормальный физиологический процесс, и он не сказывается на фертильности индивида.

Снижение фертильности наступает при наличии антиспермальных антител и сенсибилизированных к антигенам спермиев лимфоцитов. У мужчин ангиспермальные антитела могут встречаться как местно, в генитальных жидкостях, так и в сыворотке крови. Следует понимать, что индукция антиспермальных антител происходит в результате попадания антигенов спермиев во внутреннюю среду или тесном контакте лимфоидных клеток со спермальными антигенами в пределах полового тракта мужчины и при недостаточности механизма адсорбции - десорбции (мимикрии).

Препятствуют формированию антиспермальных антител и развитию антиспермальной клеточной сенсибилизации в этих условиях местные регуляторные факторы, которые вырабатываются в придаточных половых органах. Их выраженность отражает нормальное развитие мужской репродуктивной системы. Наиболее изучен супрессивный фактор семенной плазмы [Marcus Z. et al., 1987].

Снижение уровня иммуносупрессивного фактора часто способствует развитию антиспермального аутоиммунитета. В наших исследованиях антиспермальные аутоантитела чаще обнаруживались у тех бесплодных мужчин, у которых было снижено супрессивное влияние семенной плазмы на Е-розеткообразование при ±4 °С и +30 °С. Особенно снижены иммуносупрессивные свойства семенной плазмы при хроническом простатите [Чернышов В. П. и др., 1984].

При нарушении вышеуказанных механизмов иммунного гомеостаза мужской половой системы возможно развитие антиспермальной аутоиммунизации. Антиспермальные аутоантитела могут формироваться при различных заболеваниях мужских половых органов: гипо- и азооспермии, простатите, простатовезикулите, варикоцеле, перекруте яичка, непроходимости семявыводящего протока, в отдаленный период после перенесенного в детстве пахового грыжесечения. Такой широкий спектр заболеваний указывает на различные механизмы развития антиспермального аутоиммунитета. Однако при всем разнообразии механизмов нарушения иммунного гомеостаза, связанных с конкретным заболеванием и его патогенезом, можно выделить некоторые общие закономерности, которые помогают понять механизм развития антиспермального аутоиммунитета. Лучше это видно при сопоставлении иммунологических нарушений с заболеваниями различной природы. Так, хронические воспалительные заболевания (простатит, простатовезикулит) часто осложняются бесподием, при этом существенно повышается частота антиспермальных и антипростатных антител и клеточной сенсибилизации к этим антигенам. Известно, что состояние иммунного надзора, в том числе и контроль над аутоиммунными реакциями, осуществляется системами Т- и В-лимфоцитов, главным образом системой Т-лимфоцитов. В популяции Т-лимфоцитов выделяют ряд субпопуляций. Т-хелперы - так называемые клетки-помощники - необходимы для стимуляции образования антител против Т-зависимых антигенов.

При ответе на Т-зависимые антигены Т-хелперы взаимодействуют с В-лимфоцитами, активируют их, способствуя их превращению в клетки-антителопродуценты (Т-В-хелперы), принимают участие в реакциях клеточного иммунитета (Т-хелперы). Т-лимфоциты-супрессоры тормозят пролиферацию В-лимфоцитов в антителообразующие клетки, способствуют развитию толерантности [Петров Р. В., 1985].

При хроническом простатите состояние Т-системы существенно изменено. Происходит угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов, о чем свидетельствуют сниженный ответ лимфоцитов на ФГА, сниженный уровень Т-лимфоцитов по данным Е-розеткообразования. Аутоиммунные реакции на антигены предстательной железы сопряжены с большим угнетением Т-системы и повышением уровня В-лимфоцитов (по данным ЕАС-розеткообразования). При неосложненном бесплодием хроническом простатите в крови определяются антитела и клеточная сенсибилизация (гиперчувствительность замедленного типа - ГЗТ) по данным теста торможения миграции лейкоцитов к антигенам предстательной железы. При хроническом простатите, осложненном бесплодием, существенно нарастает частота антиспермальных антител и антител против антигенов яичка, отмечается ГЗТ к антигенам яичка, предстательной железы и спермы, т. е. хронический простатит, осложненный и не осложненный бесплодием, иммунологически дифференцируется лишь по направленности аутоиммунных реакций, так как Т-лимфоциты находятся в угнетенном состоянии при обеих формах заболевания [Чернышов В. П., 1978].

Иная картина наблюдается в иммунологических изменениях Т-системы иммунитета при антиспермальном аутоиммунитете, связанном с заболеваниями мужских половых органов, при которых воспаление отсутствует. Это можно проиллюстрировать на примере перекрута яичка и пахового грыжесечения, перенесенного в детстве.

У взрослых мужчин, у которых в детстве было произведено паховое грыжесечение, в ряде случаев через 15-20 лет отмечаются атрофия яичка (5,8%), склеротические изменения в придатке яичка (уплотнение, уменьшение в размерах - 12,3%). Антиспермальные аутоантитела, выявленные у ряда таких больных, не связаны с угнетением функционального состояния Т-лимфоцитов, показатели ответа лимфоцитов на ФГА у них не отличаются от таковых у мужчин без антиспермальных антител. Однако антиспермальные антитела сопряжены со снижением уровня Т-лимфоцитов, образующих Е-РОК при +4 °С и, особенно, с низкоаффинными Т-лимфоцитами, которые не образуют Е-РОК при +30°С, поэтому можно предположить, что для антиспермального аутоиммунитета характерно не так угнетение Т-лимфоцитов, как их количественная недостаточность, т. е. снижено их количество. Видимо, при прочих равных условиях антиспермальный аутоиммунитет развивается у лиц со сниженным уровнем Т-супрессорных лимфоцитов [Чернышов В. П., 1982].

У мальчиков до 12 лет при перекруте яичка антиспермальные антитела обычно не продуцируются. Если перекрут яичка происходит в более старшем возрасте, то могут образовываться антиспермальные антитела, однако у лиц с более низким уровнем низкоаффинных Т-лимфоцитов.

Уровень Т-лимфоцитов в крови отражает их миграционные свойства, поэтому можно предположить у таких индивидов более низкий уровень миграционных процессов, в этом, видимо, и проявляется недостаточность их иммунитета. В связи с этим встает вопрос об определенной предрасположенности к развитию антиспермального аутоиммунитета. В настоящее время много внимания уделяется ассоциации различных болезней с главным комплексом гистосовместимости - HLA. В большинстве работ ассоциации антиспермальных антител с комплексом HLA не обнаружено. Тем не менее следует отметить работу Н. Law и соавт. (1979), в которой установлена связь антиспермальных антител с HLA-A28 после вазэктомии. Также показано, что у лиц с HLA-В7 чаще развиваются антиспермальные антитела в бесплодном браке [Subbi et al., 1983]. Это антиген характерен для индивидов с высокой реактивностью и, возможно, продукция их связана с высокоотвечаемой иммунной системой на фоне воспалительных заболеваний половых органов. Следует ожидать, что лица с фенотипом, характерным для аутоиммунных заболеваний, также предрасположены к антиспермальному аутоиммунитету, хотя такая предрасположенность может в значительной мере "растворяться" в частоте антиспермального аутоиммунитета, связанного с чужеродностью их антигенов для собственного организма.

Несмотря на то, что в антиспермальном аутоиммунитете наиболее изучены антиспермальные антитела, определенное значение имеет и клеточная сенсибилизация к спермиям. В тесте торможения миграции лейкоцитов в капилляре у мужчин с экскреторным бесплодием клеточная сенсибилизация наблюдалась в 12,5%, а при секреторном - в 29% случаев [Чернышов В. П., 1977]. При олигозооспермии различной этиологии с помощью теста торможения миграции лейкоцитов в агарозе наблюдали положительные показатели клеточной сенсибилизации к спермиям у 31-81% больных [Fabio et al., 1982].

Иммунологические процессы в женском организме, происходящие после попадания спермы, изучены еще недостаточно. Известно, что активные спермии сбрасывают поверхностные антигены, приобретенные ранее, мимикрируя в окружающей среде, что способствует снижению уровня иммунного ответа на них со стороны женского организма. Существует еще ряд сведений в пользу существования механизмов снижения ответа на спермии и зиготу, т. е. до формирования плаценты.

В женском организме уровень регуляторных Т-лимфоцитов подвержен циклическим изменениям. В период овуляции, когда происходят выход яйцеклетки и ее оплодотворение, уровень T-лимфоцитов-хелперов снижается, а T-супрессоров повышается, т. е. баланс регуляторных Т-лимфоцитов изменяется в сторону снижения иммунного ответа. Снижению иммунного ответа на спермии способствует и влияние семенной плазмы, содержащей иммуносупрессивный фактор. В пользу этого свидетельствуют наблюдения in vitro, в которых добавление семенной плазмы к лимфоцитам здоровых женщин увеличивало число Т-лимфоцитов-супрессоров и снижало уровень Т-лимфоцитовхелперов, т. е. как гормональная перестройка в организме в период овуляции, так и влияние семенной плазмы способствуют изменению баланса регуляторных Т-лимфоцитов в сторону снижения иммунного ответа. У бесплодных женщин часто наблюдается отсутствие указанных изменений в фазе овуляции, и семенная плазма даже здорового донора не изменяет соотношения регуляторных Т-лимфоцитов [Чернышов В. П., 1987]. В таких случаях, видимо, имеются глубокие нарушения в гормонально-иммунном гомеостазе женщины. Следует учитывать влияние иммунорегуляторных репродуктивных белков, которые в повышенном уровне вырабатываются в период овуляции. Имеются сведения в пользу общности этих белков в семенной плазме и в децидуальной ткани при беременности, т. е. они обладают универсальными свойствами для поддержания иммунных механизмов репродуктивных процессов. Нарушение иммунорегуляции может способствовать развитию иммунных факторов, в том числе иммунного ответа против гамет.

Среди непосредственных иммунных факторов, приводящих к бесплодию у женщин, можно выделить антиспермальный изоиммунитет и аутоиммунитет к структурам яичника и особенно к блестящей оболочке яйцеклетки. Понятие "антиспермальный изоиммунитет", хотя и не совсем корректно, однако более полно отражает смысл направленности иммунных реакций. Под этим понимают реакцию не на аллоантигены, которые в антиспермальном иммунитете, видимо, не участвуют, а на аутоантигены спермиев, т. е. на те же спермиоспецифические антигены, на которые вырабатывается аутоиммунитет в мужском организме.

Несмотря на это, клиническое значение характера антиспермальных антител в мужском и женском организме неодинаково. Если для мужского организма достаточно показательным тестом является определение антиспермальных аутоантител методом спермагглютинации в желатине по Кибрику в микромодификации Shulman и соавт.

(1973) и лишь при высоких концентрациях этих антител возможно определить спермиммобилизирующие антитела по методу Isojima и соавт. (1968), то в женском организме спермагглютинирующие антитела и замедленная гиперчувствительность к сперме имеются у здоровых женщин, имеющих регулярные половые сношения.

При бесплодии появляются спермиммобилизирующие и спермиоцитотоксические антитела, особенно местно в цервикальной слизи и других секретах женского репродуктивного тракта. Спермиммобилизирующие антитела препятствуют передвижению спермиев в женском половом тракте и их пенетрации через цервикальную слизь, а также могут непосредственно влиять на процесс оплодотворения, блокируя рецепторные участки на головке спермия, ответственные за связывание блестящей оболочкой яйцеклетки. Спермиммобилизирующие антитела у бесплодных женщин с большей частотой выявляются в цервикальной слизи, чем в сыворотке крови. Местные антитела теснее связаны с бесплодием. Имеются указания, что для определения локальных антиспермальных антител у бесплодных женщин больше пригоден маточный секрет, чем цервикальная слизь.

Местный иммунитет женской репродуктивной системы значительно развит. Защитное значение имеют слизистые оболочки и их секреты. В цервикальной слизи здоровой женщины определяются высокие уровни лизоцима, лактоферрина, секреторного иммуноглобулина A (slgA), IgG, IgM. При бесплодии, развившемся на фоне длительного хронического воспаления, антиспермальные иммобилизирующие антитела формируются на фоне снижения slgA. У таких больных существенно повышена частота носительства HLA-B5, В35. Женщины с аутоиммунитетом против структур яичника - аутоантителами против блестящей оболочки яйцеклетки - относятся к другому фенотипу, чаще это женщины с HLA-AI, В8.

Клеточная сенсибилизация к антигенам яичника является одним из патогенетических факторов бесплодия при воспалительных заболеваниях яичника, у здоровых женщин она не выражена. Наиболее глубокое аутоиммунное поражение яичника происходит при вовлечении в патологический процесс ряда его тканевых структур, когда выявляются антитела к блестящей оболочке яйцеклетки и замедленная гиперчувствительность к антигенам яичника.

Оценивая методы определения антиспермальных антител, следует упомянуть о создании синтетического спермального антигена, который, по предварительным данным, благодаря своему постоянству может применяться в радиоиммунном и иммуноферментном методах. В последние годы эти методы все шире внедряются для определения антиспермальных антител. Особое внимание следует обратить на метод с иммунобусами, в котором применяются сферической формы полиакриламидные бусы величиной 5-10 мкм. Наиболее пригодны бусы фирмы "Bio-Rad". На бусах фиксируются антитела против различных классов иммуноглобулинов человека. При смешивании "иммунных" бус со спермиями выявляются антитела на поверхности спермиев. Тест позволяет установить не только класс иммуноглобулинов (G, А, М), но и место на спермиях, где локализованы антиспермальные антитела. Если провести предварительную инкубацию спермиев здорового донора с сывороткой или секретами супругов из бесплодной пары, то можно выявить с помощью "иммунных" бус антиспермальные антитела не только у мужа, но и у жены. Тест с "иммунобусами", обладая большими преимуществами в получении расширенной информации, коррелирует с тестами агглютинации в желатине, трей-методом (в лунках микропланшетов под слоем парафинового масла), комплементзависимой спермиммобилизацией, в то время как не коррелирует со спермотоксичностью и пассивной гемагглютинацией.

Создание и отбор наиболее адекватных и воспроизводимых методик, определяющих антиспермальные антитела и клеточный компонент антиспермального аутоиммунитета, являются основными вопросами современной спермоиммунологии. Сопоставление различных методик ведущими специалистами разных стран утвердило в значительной степени одни и показало низкие возможности других методик. Группа ВОЗ рекомендует следующие методики для дальнейшего изучения. Спермагглютинирующие антитела предпочтительно определять методом макроагглютинации в желатине, основанным на методе Kibrick (1952), агглютинации в капилляре по Shulman и соавт. (1971), трей-методом по Friberg - микроагглютинации под слоем жидкого парафина с использованием микрокамер ("Moller-Coates", A/S, Norway) и микрошприцев Hamilton, микроагглютинации под стеклом по Rumke (1959), по Franklin и Dukes (1964) в двух вариантах: "стекло" и "пробирка - стекло". Авторы указывают, что наибольшую воспроизводимость имеет метод агглютинации в желатине. Также может использоваться метод агглютинации "пробирка - стекло". "Треймикроагглютинационный" метод обладает большей чувствительностью, однако требуется дальнейшая его проверка. Для выяснения характера агглютинации в желатиновом методе можно применять агглютинацию на стекле.

Использование комплемента позволяет тестировать спермиммобилизирующие и спермоцитотоксические антитела. Следует учитывать, что сыворотки, содержащие эти антитела, обладают также агглютинационной активностью, особенно хвост к хвосту и по смешанному типу. Спермиммобилизирующие антитела относятся к IgM или большинству компонентов IgG класса, но не к IgA и IgG₄. Иммобилизация и цитотоксичность в основном обеспечиваются одними и теми же антителами. Имеются некоторые данные, что антилейкоцитарные, в том числе HLA-антитела могут давать перекрестные реакции со спермиями. Система АВО не вступает в эти взаимодействия. Для изучения рекомендуется тест спермиммобилизации по Fjallbrant (1968) и по Isojima и соавт. (1968). Спермоцитотоксический тест основан на методе

Hamerlynk и соавт. (1968). Микротест для одновременного тестирования иммобилизирующих и цитотоксических антител предлагают Husted и соавт. [Rose et al., 1976]. Для усовершенствования реакции спермиммобилизации предлагается использовать только живых спермиев, а в качестве комплемента разведенную в соотношении 1:8 сыворотку кролика или морской свинки в АВ-сыворотке человека [Hellema et al., 1978]. Количественное определение антиспермальных антител возможно с помощью иммуноэлектрофореза [Mettler et al., 1980]. После воздействия цитотоксических антител в спермиях снижается содержание АТФ, что может быть использовано для регистрации активности таких антител [Suominen et al., 1980]. Для идентификации класса иммуноглобулинов используется антииммуноглобулиновый тест с гемагглютинацией [Udupa et al., 1974]. HLA-антиспермальные антитела в эякуляте определяют с помощью смешанной агглютинации между эритроцитами, сенсибилизированными антителами. Агглютинацию вызывает анти- IgG-антисыворотка [Jager et al., 1978].

Использование флюоресцирующих антител осуществляется в непрямом методе с обработанными метанолом спермиями, методе иммунофлюоресценции на разбухших головках спермиев под влиянием обработки дитиотреитолом. Для выявления локализации структур, реагирующих с антиспермальными антителами, иммуноэлектронную микроскопию спермиев с пероксидазной меткой предлагает Morton [Rose et al., 1976]. Реакция пассивной гемагглютинации малопригодна для обнаружения антиспермальных антител. При выделении спермальных антигенов не исключена возможность успешного применения этой реакции.

Для тестирования клеточного компонента антиспермального аутоиммунитета предлагается реакция ингибиции миграции лейкоцитов и бласттрансформация в присутствии антигенов спермиев.

Приведенные методы рекомендуются при изучении как мужского, так и женского бесплодия. Дальнейшее углубленное исследование должно дать определенные рекомендации по наиболее адекватному применению методик при мужском бесплодии. Авторы предлагают в области мужского бесплодия разрабатывать следующие актуальные вопросы: 1) разработать методики для определения клеточного антиспермального аутоиммунитета; 2) изучить возможности возникновения аутоаллергического орхита у человека; 3) выявить случаи аутоантител к спермиям при заболеваниях и поражениях полового тракта; 4) выяснить роль спермобволакивающих антигенов в синдромах антиспермального аутоиммунитета; 5) исследовать секреторные антитела и комплементарные факторы в семенной плазме и идентифицировать железы, из которых они исходят; 6) изучить перекрестные реакции антиспермальных антител и клеточного антиспермального фактора иммунитета; 7) разработать методы лечения бесплодных мужчин с антиспермальным аутоиммунитетом.

Для отбора наиболее воспроизводимых методик 36 сывороток бесплодных мужчин и женщин исследовались в 38 различных лабораториях. Наиболее надежными и воспроизводимыми методиками оказались реакция спермагглютинации в желатине и на планшете, спермиммобилизации и цитотоксичности. Агглютинины в сыворотках женщин реагировали в основном по типу головка к головке, а мужчин - хвост к хвосту. Агглютинация на планшете выявляла антитела как мужчин, так и женщин. Тест агглютинации в желатине малочувствителен для феномена агглютинации головка к головке, но оказался хорошим тестом для определения агглютинации хвост к хвосту. Метод агглютинации "пробирка - стекло" позволяет выявлять лишь агглютинацию головка к головке. Большая часть сывороток, обладающих спермагглютинирующими свойствами, в присутствии комплемента вызывала иммобилизацию и цитотоксическое влияние, однако специфичность сывороток при этом понижалась.

Применение взвеси подвижных спермиев, выделенных из цельного эякулята, уменьшает титр агглютинирующих антител по типу хвост к хвосту по сравнению с цельным эякулятом. Причем потеря обволакивающего антигена, по-видимому, не является причиной более слабой реакции, так как перенос таких спермиев в семенную плазму в еще большей степени снижал титр. Видимо, неподвижные клетки спермы, находящиеся в цельной разведенной плазме, усиливают реакцию агглютинации спермиев по типу хвост к хвосту (Т-агглютинацию).

Приведенные методики способствуют диагностике иммунного бесплодия, которое может сопровождать секреторную форму этого заболевания или имеет место при варикоцеле, обычно одностороннем, последствиях травмы одного из яичек и др. Иммунологический фактор может препятствовать фертильности супружеской пары и после успешного оперативного восстановления проходимости семявыносящих путей у мужа, страдавшего экскреторной (обтурационной) формой бесплодия. Лечебная коррекция иммунного бесплодия описана в гл. 21.

Иммуноандрология при новообразованиях

Опухоли яичка. У больных тератокарциономой яичка обнаружена повышенная частота выявляемости антигена HLA-Dw 7 [De Wolfet et al., 1979]. При обследовании 40 больных семиномой обнаружены возрастание частоты антигенов HLA-A3, А10, В14, В40 и уменьшение частоты А2 и В15. Антигены В17, В21 и В22 у больных семиномой не обнаружены. У 22 больных несеминомными опухолями выявлены увеличение частоты антигенов HLA, А10, В18, В40, В21 и уменьшение частоты В8 и В17. У 301 контрольных лиц не были обнаружены антигены All, В14, В15, BW22. Показатели 5-летней выживаемости были лучше в группе больных семиномой с повышенным содержанием антигенов А2, А9, А10, AW19, В5, В12, В13, BW21 [Majsky et al., 1979]. Из отмеченного следует, что генетические особенности организма, выявляемые по антигенным признакам, могут или предрасполагать к опухолевому заболеванию, или способствовать тому или иному характеру его течения.

Лечение опухолей яичка в основном базируется на изучении гистологического типа опухоли и ее стадии. Ценным дополнением к диагностике и контролю за лечением является определение повышенного содержания в крови маркеров опухоли. Во время онкогенеза несеминомных опухолей яичка могут экспрессироваться некоторые фетальные гены, опосредующие продукцию соответствующих онкофетальных или раковоэмбриональных веществ, из которых наиболее известны раковоэмбриональный антиген (РЭА), α-фетопротеин и хорионический гонадотропин человека. Наиболее изученными как маркеры опухолей яичка считаются хорионический гонадотропин человека β-ХГЧ, или HCY) и α-фетопротеин (α-ФП, или а-FP). Одна треть опухолей яичка, в основном не семиномы, секретируют β-ХГЧ и α-ФП, что определяется с помощью радиоиммунологического метода. В случаях семиномы с повышенным уровнем β-ХГЧ, возможно, имеются метастазы несеминомного происхождения [Walter, 1978].

Повышение уровня α-ФП у больных с признаками семиномы указывает на рост элементов эмбрионального рака и(или) тератомы.

У больных с отдаленными метастазами мониторинг α-ФП и (или) ХГЧ является наиболее чувствительным показателем для определения активности заболевания [Schult L. et al., 1978]. Предпочтительнее определение обоих маркеров. Повышенный уровень маркеров указывает на активный опухолевый процесс, однако и нормальные их значения не исключают возможности активного опухолевого роста. Этим ограничивается полезность β-ХГЧ и а -ФП как маркеров опухоли.

Следует подчеркнуть, что повышенные уровни маркеров наблюдаются при развившемся раке яичка. При минимальных метастазах в ретроперитонеальные узлы у 38-41% больных уровень маркеров остается в пределах нормы, и лишь биопсия лимфатических узлов может указать на необходимость учета этих осложнений. Кроме того, во время химиотерапии даже при оставшейся опухоли их уровни часто бывают в пределах нормы. Тем не менее маркеры удобны для мониторинга, так как повышение их содержания после окончания лечения указывает на наличие остаточной злокачественной опухоли, в основном эмбриональной карциномы. Кроме того, они полезны для прогноза. Так, при их определении начальная химиотерапия у 35 больных с развившимся заболеванием дала возможность провести хирургическую резекцию у 34 пациентов, включая 25 с массивными ретроперитонеальными метастазами. В этой группе не наблюдалось рецидива опухоли в течение 5 лет в стадии А у 98%, В - 89%, С - 61% больных [Scardino et al., 1979]. Итак, ХГЧ и α-ФП как маркеры наиболее пригодны для раннего распознавания оставшейся злокачественной опухоли.

Получены данные о существенной корреляции данных компьютерной томографии, применяющейся для диагностики опухолей яичка и их метастазов, и уровнями β-ХГЧ и α-ФП в сыворотке крови [Javadpour et al., 1978].

Описанные маркеры характерны для несеминомных опухолей яичка. Естественны усилия исследователей по обнаружению маркеров семиномы. С помощью кроличьих антисывороток изучается локализация одновременно а - ФП, РЭА и плацентарной щелочной фосфатазы (ПЩФ, или PLAP) в клетках опухоли яичка. В эмбриональной карциноме имеются клетки, содержащие α-ФП и РЭА, ПЩФ. В клетках семиномы обнаруживается ПЩФ и редко РЭА. В сыворотке больных семиномой уровень ПЩФ или РЭА повышен.

Следующий антигенный маркер, заслуживающий внимания исследователей, - это специфический для беременности β1-гликопротеин (SP-1), в повышенном количестве вырабатывающийся плацентой. Из 106 больных опухолями яичка у 14 обнаружен повышенный уровень SP-1. С помощью иммунопероксидазного метода SP-1 выявлен в синцитиотрофобластическом компоненте хориокарциномы. Этот плацентарный маркер локализуется в синцитиотрофобластических гигантских клетках, встречается при эмбриональной карциноме. И 13 больных с опухолями яичка, у которых в сыворотке крови был повышен уровень SP-1, этот маркер локализовался в клетках в 3 из 4 случаев хориокарциномы, 4 из 5 случаев эмбриональной карциномы и в 2 из 4 - тератокарциномы [Javadpour, 1980; Yrudzinskas, 1980].

Одновременное определение у больных с опухолями яичка ЛДГ в сыворотке крови, суточной экскреции ХГЧ и общих эстрогенов показало корреляцию между концентрацией ЛДГ в сыворотке и тяжестью течения заболевания.

У больных семиномой в сыворотке крови обнаруживается макроглобулин, ассоциированный с беременностью (PZ). Сыворотка больного, содержания PZ, угнетает in vitro T-клетки. Степень этого угнетения сопряжена с наличием опухоли.

Рак предстательной железы. Сенсибилизация лимфоцитов у больных РПЖ выявлена при использовании в качестве антигена вытяжки аллогенной и аутологичной ткани РПЖ в тесте ингибиции миграции лейкоцитов и ингибиции прилипания макрофагов [Чернышев В. П., 1976, 1978; Albin, 1975, 1979]. Клеточная гиперсенсибилизация, видимо, индуцируется опухольассоциированными антигенами, хотя Саtalona (1979) весьма скептически относится к термину "опухольассоциированные антигены" для РПЖ. Тем не менее при взаимодействии лимфоцитов с экстрактом ткани аллогенной карциномы предстательной железы в условиях теста ингибиции прилипания макрофагов у 53 больных РПЖ проявилось существенное угнетение прилипания макрофагов. Если у больных не РПЖ неприлипших макрофагов было 18,5+10,1, то у больных РПЖ - 46,2+18,3, т. е. количество неприлипших клеток повысилось за счет выделения лимфоцитами фактора, угнетающего прилипание [Albin, 1979].

У 5 (12%) из 40 больных РПЖ обнаружена сенсибилизация лимфоцитов к антигенам аутологичной опухоли с помощью теста ингибиции миграции лимфоцитов со значениями угнетения 0,68-0,79. Противоопухолевые антитела, устойчивые к 2-меркаптоэтанолу и относящиеся к 75-антителам, были обнаружены у 16 больных [Чернышев В. П., 1978].

Клеточноопосредованная цитотоксичность обнаружена у больных РПЖ в тесте выхода из клеток 51Сr. Клетками-мишенями служили клетки перевиваемой линии КВ-33, идущей от умеренно дифференцированной аденокарциномы предстательной железы. Лимфоциты больных с опухолью в стадии В обладали наибольшей цитотоксичностью [Okabe et al., 1979].

Сниженный ответ лимфоцитов на ФГА при культивировании с аутоплазмой обусловлен ингибирующим свойством сыворотки больных РПЖ на трансформацию лимфоцитов. Фракционирование сыворотки позволило установить, что значительным угнетающим свойством обладает α2-глобулиновая фракция этих сывороток. При культивировании лимфоцитов с сывороткой здорового донора ответ не отличается от нормы [McLanghlin, 1974]. Тем не менее Catalona и соавт. (1974) указывают на снижение иммунного ответа у больных РПЖ как с локализованной опухолью, так и с метастазами. У больных, получавших предварительно лучевую терапию, наблюдалось значительное снижение ответа. Достоверное снижение показателей бласттрансформации происходило при культивировании нормальных лимфоцитов с сывороткой больных с метастатической формой РПЖ. Лечение больных гормональными препаратами значительно понижает показатели РБТ на ФГА, угнетает ответ лимфоцитов на специфические опухолевые антигены в тесте ингибиции прилипания лейкоцитов.

Свойства сыворотки больных РПЖ ингибировать функцию лимфоцитов проявляются и в других иммунологических феноменах (миграции лейкоцитов, прилипании лейкоцитов).

При сравнении кожных проб к распространенным антигенам (стрептокиназа/стрептодорназа, очищенный белковый дериват, дерматофитон) и ДНХБ оказалось, что лишь проба с ДНХБ существенно снижалась у больных с метастазами. При этом РБТ на ФГА не была нарушена даже в поздних стадиях заболевания, хотя процент циркулирующих Т-лимфоцитов и их абсолютное число несколько снижались. Считают, что иммунокомпетентность у больных РПЖ значительно не нарушена даже в поздних стадиях заболевания, лишь тест с ДНХБ соответствовал стадии заболевания [Stefani et al., 1978].

Обнадеживающие результаты теста с ДНХБ как объективного теста оценки иммунного статуса при РПЖ побудили Catalona и соавт. (1975) изучить возможность прогнозирования течения заболевания с помощью этого теста. Однако если при опухолях другой локализации попытка прогнозирования в какой-то мере удалась, то при РПЖ не выявлено какой-либо закономерности. Видимо, гормонально-зависимые опухоли (предстательной железы) обладают иными биологическими свойствами.

Исходя из данных о некотором угнетении иммунологической реактивности при раке, заслуживают внимания исследования по иммуностимуляции. Левамизол in vitro стимулирует лимфоциты, усиливая угнетение прилипания лейкоцитов, а также угнетает рост опухоли предстательной железы в моделях на животных.

При лечении больных РПЖ с помощью адъювантной терапии БЦЖ отмечена стимуляция некоторых иммунологических показателей - повышение числа лейкоцитов, усиливались кожные пробы. Смертных случаев от терапии БЦЖ не отмечено.

Несмотря на широкое применение криохирургического метода при лечении РПЖ, в литературе встречается мало случаев обратного развития метастазов, хотя улучшение состояния отмечают многие исследователи. Тем не менее ряд авторов рассматривают криовоздействие на опухоль как один из путей иммунотерапии РПЖ в многообразном арсенале современных средств и подходов к иммунотерапии злокачественных заболеваний.

Результаты 5-летнего наблюдения последствий криохирургии, проведенной у 1203 больных, показали, что неудачные случаи встречаются при АПЖ лишь в 3,6%, приводя в 15,9% случаев к повторной операции. В живых остались 61,1% больных. Из больных РПЖ непосредственно от рака умерли 31,7% больных [Renter et al., 1979].

Сведения по иммунологическим исследованиям при криохирургическом лечении указывают на возможность последующего благоприятного клинического течения заболевания. Это и уменьшение болей от метастазов, свободный пассаж мочи, наконец, редкие, но очень интересные несколько случаев обратного развития метастазов. Главным недостатком иммунологических исследований, пожалуй, является малое число иммунологически обследованных больных.

Нами иммунологически обследовано 40 больных РПЖ. При этом у 9 больных диагностирована опухоль в стадии ТЗ, у 31 - в стадии T4 по классификации TNM. У 6 обследованных больных выявлены метастазы в кости таза и поясничного отдела позвоночника. Опухоли были в основном гормонорезистентными. Из больных РПЖ за период наблюдения умерли 15 человек: 7 - от раковой интоксикации и кахексии; 8 - от заболеваний, не связанных со злокачественным процессом (5 - сердечно-сосудистая недостаточность, 1 - эмболия легочной артерии, 1 - кишечная непроходимость, 1 - пневмония).

Для иммунологического анализа больные РПЖ были разделены на 4 группы по характеру течения злокачественного процесса после криовоздействия на опухоль: 1-я группа (7 больных) - наиболее благоприятное течение, 2-я группа (15 больных)-благоприятное течение, 3-я группа (11 больных)-прогрессирование злокачественного процесса, купирование в последующем эстрогено- и лучевой терапии, 4-я группа (7 больных) - прогрессирование злокачественного процесса, отсутствие эффекта от лечения, раковая интоксикация и кахексия с летальным исходом.

Через 1 нед после криодеструкции противоопухолевые антитела исчезают из сыворотки крови и появляются вновь через 2-3 нед. Что касается чувствительных к 2-меркаптоэтанолу 195-антител, то частота их выявления после криодеструкции значительно увеличивалась в 1-й группе - у 5 больных в титре 1 : 15... 1 : 128. Во 2-й группе 195-антитела появились у 1 больного, а в 3-й группе были выявлены у 1 больного до криовоздействия на опухоль и остались после криовоздействия в дальнейшем без изменения.

До криовоздействия лишь у 5 больных выявлена положительная реакция ингибиции миграции лейкоцитов (ИМЛ) с антигеном из аутологичной опухоли: у 2 больных в 1-й группе, у 2 - во 2-й и у 1 - в 3-й группе. Через 3-5 нед после криодеструкции положительные показатели ИМЛ обнаружены у 17 больных, причем у 10 выявлена резкоположительная реакция (0,52-0,65), у 7 - умеренная и слабоположительная (0,66-0,79). Положительные реакции отмечены у всех больных 1-й (100%), 8 больных 2-й (53%) и у 2 больных 3-й (18%) группы. До криодеструкции показатели ИМЛ в группах существенно не различались. Через 4 нед наблюдается достоверно более выраженная реакция в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й и 4-й, т. е. противоопухолевый клеточный иммунитет через 4 нед после криодеструкции более выражен у больных с благоприятным последующим течением заболевания по сравнению с неблагоприятным. При повторном поступлении интенсивность реакции уменьшилась, однако по сравнению с группами неблагоприятного течения в 1-2-й группах показатели достоверно более выражены, хотя в среднем и не достигают положительных.

До криовоздействия содержание Е-РОК при 4 °С в 1-й и 2-й группах существенно не различается. При сравнении 1-й и 2-й групп с остальными отмечены достоверно более низкие показатели в 3-й и 4-й группах с неблагоприятным течением заболевания. Через 3 нед отмечен существенный подъем показателей в 1-й и 2-й группах, несущественный - в 3-й и недостоверное снижение - в 4-й группе больных. При повторном поступлении отмечена тенденция выравнивания показателей по отношению к исходным.

Показатели Е-РОК до криовоздействия ( + 30 °С) существенно выше во 2-й группе по сравнению с 4-й. Сравнение остальных групп показало несущественные отличия. Через 3 нед после криодеструкции произошел существенный подъем в 1-й и 2-й группах, незначительный в 3-й и недостоверное снижение - в 4-й группе. Причем различия в показателях между группами в этот срок обозначились более четко и выразились в более высоких показателях при благоприятном течении по сравнению с неблагоприятным (р<0,05). При повторном поступлении в 1-й и 2-й группах показатели приближались к исходным, а в 3-й и 4-й произошло незначительное снижение.

Следовательно, криодеструкция как функциональная нагрузка усугубляет различия в показателях с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания. При оценке всех больных отмечено некоторое повышение Е-РОК при +4 °С через 2-3 нед, а Е-РОК при +30 °С - через 3-4 нед. При повторном поступлении показатели мало отличаются от исходных.

До криовоздействия показатели РБТ на ФГА 1-й, 2-й, 3-й групп существенно не различаются. В 1-й и 2-й группах показатели существенно выше по сравнению с 4-й. Через 3 нед произошло достоверное повышение показателей в 1-й и 2-й группах, а в 3-й и 4-й изменения несущественны, с тенденцией к снижению. Более резко обозначились различия между группами с благоприятным и неблагоприятным течением. Как в 1-й, так и во 2-й показатели существенно выше, чем в 3-й и 4-й группах. При повторном поступлении в группах с благоприятным течением показатели возвратились к исходному уровню, однако они были существенно выше, чем в группах с неблагоприятным течением, показатели которых продолжают снижаться. В РБТ на Кон А исходные показатели выше, чем на ФГА, однако равномерно, и закономерности в различиях между группами те же, т. е. достоверное различие 1-й и 2-й отмечено лишь с 4-й, но не с 3-й группой.

Блокирующий фактор сыворотки мы оценивали по свойствам сыворотки ингибировать РБТ на ФГА. Для этого ставили 2 варианта РБТ на ФГА: один - с аутологичной сывороткой, второй - с АВ-сывороткой. Ингибирующий эффект аутологичной сыворотки выражался отношением показателей РБТ с аутологичной и АВ-сывороткой. До криовоздействия блокирующий фактор выражен нерезко. При оценке индивидуальных изменений в динамике выявлено 3 варианта изменений: 1) однонаправленность изменений показателей РБТ с аутоплазмой и АВ-плазмой; 2) их сближение; 3) еще больше расхождение показателей. Первые 2 варианта более характерны для 1-3-й групп, а третий - для 3-й, 4-й и иногда 2-й группы. Через 1 нед после криовоздействия отмечено снижение блокирующего фактора во 2-й группе и усиление - в 3-й группе. В 1-й и 4-й группах изменения несущественны. Через 2 нед произошло существенное изменение показателей во всех группах по сравнению с исходными.

Таким образом, при РПЖ до криовоздействия блокирующий фактор выражен нерезко. Криовоздействие на опухоль приводит к его ослаблению при благоприятном течении и усугубляет его значение при неблагоприятном, причем проявления этого фактора усиливаются с увеличением степени тяжести злокачественного процесса. В отдаленные сроки благоприятное и успешно купированное неблагоприятное характеры течения как бы уравниваются по проявлению блокирующего фактора, а при наиболее неблагоприятном течении происходит дальнейшее существенное его нарастание [Чернышов В. П., 1982, 1984].

Криохирургическое лечение вызывает сложные иммунологические изменения в организме больных РПЖ. Они во многом зависят от состояния организма, его резервных возможностей при одинаковой стадии заболевания. При благоприятном течении криовоздействие вызывает повышение противоопухолевого иммунитета - как клеточноопосредованного, так и гуморального, выразившегося в образовании наиболее активных 195-противоопухолевых антител. При неблагоприятном течении противоопухолевый иммунитет остается на прежнем уровне. У больных АПЖ после криовоздействия также появились положительные иммунологические реакции к антигену аутологичной ткани аденомы. Однако если при аденоме реакции с антигеном аденомы и нормальной предстательной железы в основном совпадали, то при раке такого совпадения не отмечено. Следовательно, при раке появилась определенная специфичность противоопухолевого иммунитета после криовоздействия, мало связанная с органной специфичностью. Эти особенности иммунного ответа на криодеструкцию у больных РПЖ позволяют высказать предположение, что взаимоотношения с организмом гормонально-независимой опухоли предстательной железы иные, чем гормонально-зависимой.

Комплексное изучение функционального состояния систем Т- и В-лимфоцитов позволило оценить их динамику после криовоздействия в зависимости от прогноза заболевания. Если по исходным показателям функционального состояния лимфоцитов группы больных РПЖ с благоприятным и неблагоприятным прогнозом сравнительно мало различаются, то после криодеструкции происходит усугубление различий. При благоприятном прогнозе наблюдается увеличение показателей Е- и ЕАС-розеткообразования, РБТ на фитомитогены. При неблагоприятном течении заболевания показатели в основном изменяются недостоверно или происходит еще большее их снижение. Следовательно, стимулирующий эффект на лимфоциты при криовоздействии на опухоль предстательной железы наблюдается при достаточно хорошем их функциональном состоянии. У больных РПЖ, составляющих одну клиническую группу, заболевания по классификации TNM, резервные возможности в виде иммунологической реакции на криовоздействие различны, однако они совпадают с характером дальнейшего течения заболевания и прогнозом. Активно функционирующие антигены опухоли вызывают ответную иммунную реакцию у больных с сохранившейся в достаточной мере иммунокомпетентностью. На этом основании криовоздействие на опухоль предстательной железы можно рассматривать как своеобразную функциональную пробу на состояние системы иммунитета. Оценивая для перспективы криохирургический метод как иммуностимулирующий, целесообразно учитывать характер реакции лимфоцитов (функциональное состояние). По-видимому, повторная криостимуляция и другие виды иммуностимуляции будут эффективнее при сохраненном функциональном состоянии Т- и В-систем иммунитета. При отсутствии реакции лимфоцитов in vitro трудно ожидать и иммуностимулирующего эффекта.

Наблюдающаяся у больных РПЖ стимуляция иммунологической системы сравнительно кратковременная, хотя и она, вероятно, оказывает положительное влияние на течение заболевания. Для достижения более устойчивой стимуляции криохирургическое лечение целесообразно, видимо, сочетать со стимулирующим антигенным воздействием высокой силы, даже неспецифического характера, или другими видами иммунотерапии.

Следовательно, криодеструкция опухоли может вызвать стимуляцию Т- и В-систем иммунитета и противоопухолевого иммунитета у ряда больных РПЖ в стадии Т3 - Т4 преимущественно при последующем благоприятном течении заболевания. При использовании большого арсенала методик важно найти критерии оценки иммунологических изменений. При оценке характера иммунного ответа следует основываться не на одном, а на совокупности признаков, которые изучены при сопоставлении благоприятного и неблагоприятного течения заболевания после криовоздействия на опухоль. В основе первого, видимо, лежат большие резервные возможности организма, проявляющиеся более сильной реакцией на антигены исходной и особенно разрушенной опухоли.

Оценивая систему Т-лимфоцитов в динамике при криохирургическом лечении, следует учитывать фон, на котором оно проводится. Многие мероприятия, в том числе операционная травма, гормонотерапия эстрогенами и стероидами, облучение, вызывают понижение показателей Т-лимфоцитов. Сохранение показателей T-системы на достаточно высоком уровне или их подъем через 3 нед после криовоздействия можно расценивать как благоприятный иммунологический признак. Повышение показателей В-системы также можно расценить как положительный признак, особенно это касается ЕАС-РОК и IgM. Однако следует учитывать, что повышение содержания иммуноглобулинов, в частности IgG, в ряде случаев сопровождается повышением и блокирующих факторов сыворотки.

Приведенные данные можно использовать в диагностике андрологических новообразований (яичка и предстательной железы), в их прогнозировании и контроле эффективности лечения, в частности криовоздействия при РПЖ.