Глава 14. Медикаментозная терапия половых расстройств (Кушнев Ю.А.)

Лечение мужчин, страдающих половыми расстройствами, представляет в настоящее время проблему, в которой можно выделить 3 основных аспекта:

1) пациент предъявляет жалобы на дискомфорт сексуальных отношений, подвергается традиционному детальному обследованию, однако женщина - основной объект - остается, как правило, в тени; это происходит вследствие личностных особенностей женщины, склонной к сокрытию особенностей своего интимного полового поведения;

2) установившийся на протяжении десятилетий примат психотерапии мешает выяснению истинных психосоматических отношений, возникающих во время медикаментозной терапии;

3) многогранность существующих направлений в современной сексопатологии, отсутствие общепринятого метода исследования затрудняют сравнение накапливающегося опыта сексопатологов.

Ответ на вопрос, какие препараты применяются в сексопатологии, остается однозначным: необозримое множество. Выбор адекватных способов лечения становится в известной мере иррациональным и определяется предшествующим опытом сексопатолога, который зависит от его исходной специальности (психотерапии, эндокринологии, урологии, психиатрии, дерматовенерологии и т. д.).

Г. С. Васильченко (1967) и его группа нашли определенные основы, изучая которые можно стабилизировать большую информацию о сексуальности человека. Копулятивный цикл - взаимодействие системы составляющих, который может быть принят за своеобразную единицу половой активности человека.

Составляющая - функциональная величина, возникающая при активации определенных морфологических структур.

Для обеспечения интенсивности полового влечения служит нейрогуморальная составляющая, возникающая в результате интеграции активности глубоких структур мозга, всей системы эндокринных желез, соответствующих отделов нервной системы.

Психическая составляющая возникает вследствие интеграции корой головного мозга активности предыдущих систем и способствует человеческим проявлениям полового поведения.

Для осуществления механической стороны полового акта служит эрекционная составляющая. Во время полового возбуждения возникает эрекция полового члена как результат интеграции активности спинальных и экстраспинальных центров. Согласно G. Wagner (1981), эрекция развивается в 2 этапа: сначала половой член достигает полного размера эрекции (набухание), а затем он отвердевает.

Эякуляторная составляющая зависит от гармонической интеграции фаз выведения и выбрасывания семени, в свою очередь основанных на эвакуаторной способности придаточных половых желез и придатков яичек, связанной со многими отделами нервной системы, включая парацентральные дольки.

Перед началом копулятивного цикла происходит сначала подсознательное изменение нейрогуморальной составляющей, которое затем осознается в форме возникновения половой доминанты, на стадию нейрогуморальной готовности наслаиваются психическая составляющая, которая определяет половое поведение человека.

Таким образом, основные физиологические проявления сексуальности мужчины (либидо, эрекция, эякуляция и оргазм) нашли себе место в динамической структуре копулятивного цикла.

В патогенезе половых расстройств имеет большое значение стрессовое состояние, которое возникает и становится устойчивым при выявлении сексуальной неадекватности (дисгармонии).

В общей концепции фармакологического действия адаптогенов Г. С. Васильченко (1983) замечает, что гликозиды регулируют метаболические процессы в тканях таким образом, что гипофиз-адреналовая система функционирует с меньшим напряжением и стрессовые реакции становятся излишними или менее необходимыми.

Адаптогены. Женьшень является наиболее известным средством народной медицины, содержит гинзенозиды и панаксозиды. И. И. Брехман (1963) считает, что для тонизирующего действия женьшеня требуется курс лечения продолжительностью 20-30 дней, в первые 10 дней он рекомендует половинную дозу.

Настойка женьшеня дается по 20 капель 2 раза в день утром и днем, прием его в вечерние часы расстраивает сон; обладает значительным периодом последействия.

Экстракт элеутерококка применяется как заменитель женьшеня, также содержит гликозиды. При лечении половых расстройств применяется аналогично женьшеню, но эффект последействия, вероятно, менее продолжителен.

В качестве адаптогенов применяются экстракты левзеи, родиолы розовой (золотого корня), настойки аралии, заманихи, сапарал. Пантокрин желательно применять при половых расстройствах, сопровождающихся слабостью миокарда. То же в большей либо меньшей степени относится ко многим адаптогенам (но не ко всем). В общем следует отметить, что адаптогены оказываются полезными при лечении половых расстройств, где большую роль играет стрессовое состояние, а нарушенное взаимодействие нейрогуморальной и психической составляющих проявляется в форме невротических реакций.

Из вышеизложенной концепции Г. С. Васильченко о фармакологии адаптогенов также следует, что возможно рациональное совмещение последних с транквилизаторами, воздействующими на гипоталамо-гипофизарные и другие структуры нервной системы. Нейролептики в медикаментозной терапии половых расстройств применяются значительно реже, за исключением, может быть, резерпина.

Транквилизаторы (производные бензодиазепина). Хлозепид (элениум) - его действие заключается в способности подавлять страх, тревогу, напряженность, свойственные стрессовым состояниям. Если у пациента невротические реакции проявляются преимущественно в ситуации интимного сближения, то препарат можно назначать по 1-2 таблетки (по 0,005 г) за 2-4 ч до предполагаемого полового акта. У лиц со слабой половой конституцией продолжительность курсов и разовые дозы следует уменьшать, так как при длительном применении хлозепида, как и других транквилизаторов, возможна блокада гонадотропинреализующих факторов, что, в свою очередь, может привести к новым нежелательным изменениям полового поведения.

Сибазон (диазепам, седуксен) - обладает более выраженной транквилизирующей и противосудорожной активностью. Показания его аналогичны таковым хлозепида, но он может быть предпочтительнее для пациентов, имеющих наследственную эпилептическую отягощенность либо страдающих травматическими энцефалопатиями с сопутствующими половыми расстройствами. Ввиду возможной психологической зависимости повторное и длительное курсовое применение этих препаратов должно быть ограничено.

Феназепам. В первых двух транквилизаторах были молекулы хлора, замена его бромом привела к резкому усилению транквилизирующего действия, что дает возможность применять его при фобических состояниях, которые могут сопровождать половые расстройства. Вследствие особенностей личности даже небольшая сексуальная дисгармония может пролонгироваться и углубляться. В таких случаях применяется феназепам в таблетках по 0,0005 г за несколько часов до предполагаемого полового акта либо в виде коротких курсов по 3-4 дня по одной таблетке в день с длительными перерывами, учитывая способность препарата к кумулированию.

Мезапам (нобриум, рудотель). В сексопатологии может использоваться как последующий препарат, назначаемый спустя несколько дней либо недель после другого транквилизатора, например хлозепида. Это объясняется тем, что у него, помимо выраженного транквилизирующего, имеется активизирующий эффект. Малоподвижным пациентам, находящимся в привычной для них релаксации, можно назначать мезапам в виде первого курса. Нежелательно назначать этот препарат больным, перенесшим инфаркт и страдающим половыми расстройствами, так как это может вызвать тахикардию. По той же причине не следует его назначать перед началом интимного сближения.

Транквилизаторы (карбаминовые эфиры замещенного пропандиола). Мепротан (мепробамат). В связи с увеличением прогрессирующего числа пациентов пожилого возраста в последнее время стал более часто применяться для лечения половых расстройств. В частности, во время инволюции с проявлениями климакса в его экзальтационной фазе мепротан обладает некоторым преимуществом перед другими транквилизаторами. Для сексологических больных достаточно одного вечернего приема 0,2 г мепротана в течение 4-5 дней, отменять его следует постепенно по ½ таблетки в течение последующих 2-3 дней.

Если этого не делать, то возможно усиление плаксивости, появление эйфории, бессонницы и т. д.

Транквилизаторы разных химических групп. Триоксазин. Его применение в сексопатологии основано на умеренном транквилизирующем действии, он хорошо переносится. Как правило, он сочетается с адаптогенами, обычно спустя некоторое время после начала курса, например элеутерококка. Перед началом интимного сближения он не применяется.

Гиндарин. Гидрохлорид алкалоида получается из корней стефании гладкой, находит применение в лечении половых расстройств у пожилых людей ввиду более мягкого транквилизирующего действия по сравнению с вышеназванными препаратами. Назначается по 0,05 г (1 таблетка) в день в течение недели, полезно сочетание с аевитом, который дается по 3-недельной схеме с 2-недельным перерывом.

В заключение следует отметить, что адаптогены и транквилизаторы применяются при комбинированном патологическом взаимодействии нейрогуморальной и психической составляющих. Однако сочетание этих препаратов должно быть строго индивидуализировано в зависимости от особенностей самого полового расстройства и определяется в основном индивидуальным опытом сексопатолога.

Следующая группа медикаментов предлагается для воздействия на нарушения копулятивного цикла, связана с определяющей ролью эякуляторной составляющей. Интегрирующая ее роль часто ускользает из поля зрения сексопатологов, примером служит следующее наблюдение.

Пациент С., 48 лет, работник торговли, явился с жалобами на ускоренную эякуляцию (число фрикций не превышало 10). По этому поводу почти 20 лет обращался к врачам. Первые два брака распались по словам пациента "мне жены говорили, что я обладаю внешностью сильного и красивого мужчины, а на самом деле я - петух". Женщины в него легко влюблялись, но также легко расставались. При многих обследованиях, в том числе и стационарных, патологических изменений обнаружено не было. Получил около 200 инъекций андрогенов, неисчислимое количество таблеток метилтестостерона, около 100 инъекций стрихнина, лечился транквилизаторами, получал бальнеотерапию и т. д. В процессе лечения отмечал уменьшение либидо, исчезновение на длительный срок эякуляций. Эти симптомы стали возникать в последнее десятилетие, спустя несколько недель после очередного курса андрогенов, продолжались в течение полугода, и затем сексуальное поведение восстанавливалось до исходного уровня. Вступая в третий брак, обнаружил, что его новая супруга не стремится к оргазму. Сначала это вызвало у него удивление, и он консультировался по этому поводу у сексопатологов. Во время 3-го года совместной жизни стал замечать неудовлетворенность жены после полового акта. Вновь обратился к сексопатологу, который учел печальный опыт своих предшественников, исключил синдром передних центральных долек, определил у пациента сильную половую конституцию. Наличие последней немало способствовало относительной устойчивости к нежелательному действию назначавшихся ему препаратов.

Пациенту проведено лечение сеансами хлор - этиловой блокады (2 раза в неделю), некоторые половые акты совершались после процедуры - отмечал их удлинение. Устойчивое увеличение числа фрикций было отмечено после окончания курса лечения хлорэтилом. В дальнейшем для закрепления эффекта пациенту была назначена 20% совкаиновая мазь для смазывания головки полового члена за несколько десятков минут до полового акта.

Из данного наблюдения следует вывод относительно несостоятельности предыдущей терапии больного, игнорирования очевидного факта - ведущей роли эякуляторной составляющей при относительно хорошей сохранности остальных.

В настоящее время представляется очевидным, если бы своевременно был проведен структурный анализ взаимодействия составляющих копулятивного цикла, была бы обнаружена интегрирующая роль эякуляторной и как следствие этого пациент был бы избавлен от многочисленных врачебных ошибок.

Г. С. Васильченко (1956) предложил для лечения преждевременной эякуляции хлорэтиловую блокаду. Этот метод применяется сексопатологами на протяжении последних десятилетий. Согласно автору, "техника блокад заключается в опрыскивании хлорэтилом участка кожи в виде ромба площадью 60-80 см², расположенного по обе стороны (вверх и вниз) от линии, соединяющей обе cristae iliacae. Опрыскивание производится с постоянным перемещением струи жидкости по всей зоне до появления белой "корочки". Для первой блокады нужно в среднем 10-20 мл хлор-этила, в дальнейшем "корочка" обычно образуется быстрее. Тотчас после ее образования следует прогреть замороженный участок ладонью. Меняя руки, прогревание следует продолжить до тех пор, пока побледнение, четко выступающее сразу после оттаивания ледяной корочки и обусловленное спазмом кожных сосудов, не сменится покраснением, вызванным реактивной гиперемией. Процедуру повторяют через 1-2 дня от 3 до 10 раз".

Согласно нашим данным, это - эффективный способ воздействия, увеличивающий число фрикций и, по-видимому, усиливающий эрекцию у больных со слабой половой конституцией.

Для лечения преждевременной эякуляции [Кушнев Ю. А., 1979] применяется электрофорез 1% раствора лития хлорида через верхнюю поверхность полового члена. Сеансы проводятся 1-2 раза в неделю в фиксированные дни, продолжительность не превышает 5 мин. Это объясняется тем, что литий обладает малой массой, легко проникает через клеточные мембраны, конкурентов при электрофорезе фактически для него не существует (так называемые паразитарные ионы обладают большей массой и не успевают проникнуть в кожу при электрофорезе). При чрезмерном электрофорезе лития может быть выражен нежелательный очень глубокий седативный эффект, на это следует обратить особое внимание. Всего проводится 5-8 сеансов, увеличение числа фрикций наблюдается на 2-3-й неделе лечения. Иногда замечается небольшое ослабление эрекции, в дальнейшем исчезающее. Этот способ лечения эффективен для пациентов среднего возраста, обладающих средней половой конституцией.

При лечении депрессивных состояний было отмечено, что некоторые трициклические антидепрессанты могут вызывать затруднения эякуляции, это послужило поводом для использования их для лечения преждевременной эякуляции.

В настоящее время с этой целью используются 2 препарата.

Кломипрамин (трициклический антидепрессант). Был предложен R. Porto (1978), согласно которому действие его заключается в блокаде α-адренергических рецепторов периферической нервной системы, поэтому можно предполагать усиление парасимпатического компонента извержения семени. Эффект кломипрамина является незначительным - проявляется менее чем у половины больных. По-видимому, более глубокое изучение причин преждевременной эякуляции, например выявления синдрома ЦПД (синдрома парацентральных долек) и других причин, могло бы привести к более высокой оценке предлагаемого препарата.

Имизин (мелипрамин) также относится к трициклическим антидепрессантам, обладает сопутствующим активирующим эффектом, которое проявляется при лечении больных половыми расстройствами, у которых тревожная мнительность сочетается с малой подвижностью и ослаблением либидо. В настоящее время имизин чаще применяется для лечения половых расстройств у пациентов, находившихся на лечении по поводу алкоголизма, либо длительное время применявших метронидазол по другим причинам. Препарат применяется на фоне лечения адаптогенами. Предвестником восстановления либидо могут оказаться эротические сновидения, появление спонтанных эрекций и т. д. В начале положительного эффекта при явном усилении полового влечения может оказаться несостоятельной эрекция, что потребует соответствующих мер воздействия. Назначать имизин следует уже при окрепшей эрекции, так как применение его в более ранние сроки, при ослабленной эрекции приводит к негативным результатам. Имизин дается по ½ таблетки 1 раз в день в течение недели, лечение должно проводиться под наблюдением врача.

Секуринин - алкалоид, получаемый из травы секуринеги. В сексопатологии применяется при многих формах расстройств копулятивного цикла, в которых преобладают расстройства эйкуляционной составляющей, повышает рефлекторную возбудимость спинного мозга. Назначается в конце лечения, когда реабилитирующие лекарства, адаптогены оказали свое действие. Применяется в виде таблеток по 0,002 г 2 раза в день в течение 3 нед либо в виде инъекций 0,2% раствора по 1 мл через день в течение того же срока.

Перманентные формы преждевременной эякуляции воздействию секуринина не поддаются.

Стрихнин - алкалоид семян чилибухи, применяется для лечения преждевременной эякуляции в течение последних десятилетий. По сравнению с секуринином может оказаться более эффективным, так как обострение зрения, обоняния, тактильных ощущений иногда способствует усилению сексуального возбуждения, если оно по каким-либо причинам выражено недостаточно. При этом надо отметить, что стрихнин не вызывает либидо, а при некоторых обстоятельствах его усиливает, поэтому может применяться для кратковременной стимуляции полового поведения на фоне адаптогенной терапии или приема андрогенов. Назначается в виде таблеток, пилюль, растворов для инъекций.

Резерпин - алкалоид, содержащийся в растении Rauwolfia serpentina, находит в сексопатологии ограниченное применение, в основном для лечения преждевременного семяизвержения, обусловленного чрезмерным возбуждением при половом сближении. Назначается в таблетках по 0,00025 г (0,25 мг) за 2-3 ч до предполагаемого интимного сближения.

Для лечения преждевременной эякуляции существует много препаратов, оценка их действия, наряду с системным анализом взаимоотношений составляющих копулятивного цикла, производится с учетом двуфазности эякуляции. В первой фазе - фазе выведения, когда происходит сокращение гладких мышц предстательной железы, семенных пузырьков, семявыводящих протоков при одновременном замыкании внутреннего сфинктера, - действует симпатическая реакция, во второй фазе - выбрасывания - при сокращении поперечнополосатых мышц в основном проявляется парасимпатическая реакция. Например, при наличии жалоб на медленное истечение семени, если это не обусловлено органическими причинами, желательно назначение препаратов, влияющих на парасимпатическую нервную систему.

Для лечения дисгармоний копулятивного цикла, связанных с эрекционной составляющей, возможно применение следующих препаратов.

Прозерин относится к группе антихолинэстеразных препаратов. Под влиянием транквилизаторов-миорелаксантов возможно ослабление бульбо- и ишиокавернозных мышц, вследствие чего уменьшается устойчивость эрегированного полового члена. В такой ситуации возможно применение прозерина. По-видимому, также целесообразным может оказаться и лечение этим препаратом сочетанных половых расстройств, когда замедление фазы выбрасывания (медленное истечение семени) сопровождается плохой устойчивостью эрегированного члена. Прозерин обладает сильной и обратимой антихолинэстеразной активностью, следовательно, его можно назначать за 2-3 ч до предполагаемого полового акта по 1½ таблетки (7,5 мг).

Галантамин. Также относится к группе антихолинэстеразных препаратов, но, в отличие от прозерина, проникает через гематоэнцефалический барьер. Применяется при нарушении эрекционной составляющей у больных с остаточными явлениями расстройства мозгового кровообращения. Дозы галантамина устанавливаются индивидуально, лечение проводится под наблюдением врача.

Тропафен относится к группе α-адреноблокаторов, вызывает уменьшение эффекта раздражения симпатических нервов, расширяет периферические сосуды. Применяется при нарушениях эрекции, вызванных, например, развивающимся эндартериитом. Оказывается также полезным у пациентов с нарушением обеих фаз эрекции - набухания и отвердения (в конце курса адаптогенов).

Дилминал - фермент поджелудочной железы, содержит калликреин. Особенностью данного препарата является то, что он может применяться одновременно с адаптогенами на протяжении всего их курса. Назначается при длительно существующем расстройстве эрекции в обеих фазах. Препарат по показаниям аналогичен андеколину, оба они могут применяться при нарушениях эрекции, когда предполагается трофическое изменение сосудов полового члена, которое может отмечаться при многих заболеваниях (склеродермия, болезнь Рейно, ретинопатии, мигрени и т. д.).

Йохимбин является излюбленным препаратом для лечения расстройств эрекционной составляющей, добывается из коры дерева, растущего в Камеруне. В экспериментах на животных выяснилось, что йохимбин селективно расширяет сосуды в так называемых спинальных центрах эрекции, обладает кумулятивным свойством.

Согласно нашему опыту, целесообразна следующая схема лечения йохимбина гидрохлоридом: в течение 1-й недели принимается 1 таблетка (0,005 г) в день в вечернее время, во 2-ю неделю по 1 таблетке утром и вечером, в 3-ю - по 1 таблетке вечером. Таким образом, на курс расходуется 28 таблеток (0,14 г йохимбина).

Лечение следует проводить под контролем анализов мочи, так как возможно развитие токсического нефрозонефрита. При положительном эффекте в 1-ю неделю пациенты отмечают усиление спонтанной эрекции, а затем и адекватной. Некоторые больные жаловались на неприятные ощущения тяжести в промежности после эякуляции, исчезавшие после курса массажа предстательной железы.

Следует, однако, упомянуть о нежелательности применения в лечебной практике кантаридина, который широко использовался в 30-х годах настоящего и в XVIII-XIX столетиях.

В настоящее время намечается тенденция к возвращению его в арсенал медикаментозных средств, как препарата, резко усиливающего эрекцию наряду с возрастающей интенсивностью полового влечения. Кантаридин добывался экстрагированием в спирте высушенных жучков (Littae vesicutoriae). В начале прошлого века маркиз де Сад использовал его для отравления своих гостей, сладострастно наблюдая их смерть в сексуальном возбуждении. В настоящее время кантаридин для лечения половых расстройств не применяется ввиду значительного перекрытия его лечебной дозы токсической.

По замечанию Г. С. Васильченко (1978), эрекционная составляющая парадоксальна в том, что она является самой лабильной и в то же время самой устойчивой составляющей. Лабильность ее состоит в том, что она легко изменяется под воздействием разнообразных факторов, устойчивость - в том, что она сохраняется многие годы, начиная с первых месяцев жизни до глубокой старости. Это создает дополнительные трудности для ее коррекции.

Андрогены. К сожалению, мужские половые гормоны в настоящее время получили незаслуженно широкое распространение в лечении функциональных половых расстройств не только у мужчин, но и у женщин. Причиной этого служит неточность знаний их фармакологического действия. В нормальном состоянии свободного андрогена в крови мало - он находится в связанном состоянии. При искусственном увеличении его количества в крови он не успевает связываться с белками и активно действует на рецепторы андрогенов многих клеток организма. При этом возникает усиление витальности ощущений, на короткое время либидо становится более интенсивным. В ответ на это воздействие происходит дополнительная выработка длительно существующих белков, связывающих андрогены.

После отмены андрогенов в плазме крови резко уменьшается содержание свободного естественного андрогена, что отражается на сперматогенезе. У таких пациентов могут наблюдаться преходящие нарушения сперматогенеза (олигоспермии и др.), что может отразиться на их половом поведении. Приходится признать, что вышеупомянутое увлечение андрогенами может оказаться вредным для пациентов.

В практике сексопатолога можно применять тестостерона пропионат, но не в виде длительного курсового лечения, а в использовании так называемых триггерных доз (trigger - англ. "крючок"). Нами назначается тестостерона пропионат во время курса адаптогенов пациентам, находившимся в течение продолжительного времени в ситуации перенапряжения половой системы, например половой дисгармонии, вызванной наличием сильной половой конституции у жены и слабой - у мужа.

Назначаются инъекции 5% масляного раствора тестостерона по 1 мл 2 раза в неделю в определенные дни и часы, например в понедельник и четверг вечером. Лечение продолжается 2-3 нед, таким образом, пациент получает 4-6 инъекций тестостерона пропионата. Пролонгированные препараты в нашей практике употребляются очень редко. Чаще используются андрогены с выраженным анаболическим и слабым андрогенным эффектом.

Фенобилин (нероболил) назначается при коррекции эрекционной составляющей у пациентов пожилого возраста в сочетании с лечебной физкультурой [Фролов Л. С., 1979], рассчитанной на улучшение кровообращения в малом тазу, так как эрегированность полового члена зависит от динамики кровообращения в малом тазу.

При длительных половых расстройствах, которые также сопровождаются продолжительными стрессовыми реакциями, целесообразно применять более выраженный анаболик - ретаболил, действие которого остается заметным в течение 3 нед, также сочетая с лечебной физкультурой и увеличением количества рыбных белков в пище.

В пожилом возрасте в качестве триггерного препарата (метилтестостерона, тестостеронапропионата) более рационально применять метиландростендиол. Таблетки дают сублингвально через день 2 раза в день в течение 2 нед, следовательно, в течение 2-недельного курса пациент получит 14 таблеток. В случае необходимости повторные курсы назначаются через 2-3 нед.

Кислота аденозинтрифосфорная (АТФ) находит широкое применение при комбинации с другими адаптогенами. АТФ может оберегать гипофизадреналовую систему от чрезмерного реагирования в стрессовых ситуациях вследствие активации обменных процессов в других тканях [Васильченко Г. С., 1983]. Курс лечения составляет 20 внутримышечных инъекций 1% раствора натрия аденозинфосфата по 1 мл ежедневно.

Кокарбоксилаза бывает полезной при ослаблении эрекции у больных с недостаточностью коронарного кровообращения при комбинировании ее с ретаболилом и аевитом, которые следует давать 3-недельными курсами с 2-недельными перерывами.

Мазь гепариновая была предложена нами [Кушнев Ю. А., 1970] как подсобное средство для лечения больных, требующих коррекции эрекционной составляющей, обладающих слабой половой конституцией. Мазь тонким слоем наносится на тело полового члена. При этом пациенты отмечают усиление приятности ощущения члена во влагалище, то же самое говорят и женщины, некоторые из них заметили усиление оргазма, вероятно, вследствие раздражения клиторных и влагалищных эрогенных зон гепарином и никотиновой кислотой, которые содержатся в этой мази.

Для пожилых людей оказывается полезной мазь, содержащая метилтестостерон (0,005 г на 1 г ланолинового крема), которая, также как и гепариновая, наносится на половой член непосредственно перед началом интимного сближения.

На протяжении многих десятилетий для лечения преждевременной эякуляции использовалось смазывание семенного холмика (бугорка) 10-20% раствором серебра нитрата. Эффект лечения был основан на том, что при воспалении семенного холмика усиливалось ощущение оргазма вследствие, вероятно, затруднения прохождения эякулята через суженные отверстия семявыбрасывающих протоков. В настоящее время этот метод заменяется инсталляциями в заднюю чать уретры слабых растворов серебра нитрата в возрастающей концентрации (начиная от 0,1% до 0,5% - 1% растворов. Процедуры делаются 2 раза в неделю, всего 5-6 раз).

При назначении пациенту медикаментозной терапии надо глубоко вникать в патогенез его заболевания. Примером этому может служить следующее наблюдение.

Больной М., 58 лет, врач, обратился по поводу исчезновения либо резкого ослабления эрекции непосредственно перед началом полового акта. Отмечал также урежение эякуляций: если около 10 лет тому назад половые акты были 3-4 раза в неделю, то в течение последнего года их число снизилось до 1 раза в месяц и меньше. Предполагал, что это связано с возрастной инволюцией. Одновременно отмечал "усиление и расширение полового влечения". Увеличилось эротическое внимание к окружающим женщинам, появились внебрачные связи.

Вскоре по собственной инициативе явилась его супруга и сообщила, что перед началом полового акта на протяжении многих лет он тщательно ее обнюхивал, и она видела быстрое и сильное напряжение его полового члена, после этого был продолжительный в течение нескольких десятков минут половой акт. За последний год она заметила угасание полового возбуждения супруга перед началом полового акта, хотя так же как и раньше перед началом интимного сближения продолжал ее обнюхивать. При объективном исследовании установлено, что М. относится к сильной половой конституции, спокоен, уравновешен, каких-либо заболеваний не обнаружено.

Было выяснено, что начало полового расстройства совпало с началом климактерического периода его жены, который практически ее не беспокоил. При опросе М. обнаружилось то, что он скрывал ранее: при обнюхивании он испытывал ощущение своеобразного, очень приятного, возбуждающего запаха тела жены, особенно выраженного в межменструальный период. С наступлением менопаузы она этот запах утратила.

После этого прояснения супруге было рекомендовано умащивать тело перед началом интимного сближения мазями, содержащими мускус либо амбру, либо какой-либо другой экзальтолид. В результате половая активность супруга значительно улучшилась, по ее словам, "мне удается в какой-то мере управлять его сексуальностью - если не расположена к половому акту, то умащивание не провожу".

В заключение следует указать на то, что применяемая для лечения половых расстройств медикаментозная терапия может вызвать ряд болезненных явлений, также связанных с половым поведением пациента. Отсюда требуются очень большая осторожность и умение наблюдать, чтобы своевременно предотвратить нежелательные последствия.

Зарубежная фармакология периодически выпускает патентованные комбинированные препараты для лечения импотенции, содержащие в основном описанные выше лекарственные вещества. Их отличает значительное преобладание гормональных компонентов. В литературе приводятся данные ряда авторов об эффективности этих препаратов. Не исключается и психотерапевтическое влияние каждого нового лекарственного вещества, появляющегося для лечения половых расстройств.