Глава 13. Психотерапия функциональных сексуальных расстройств у мужчин (Либих С.С.)

Психотерапия сексуальных расстройств - это комплексная личностная психотерапия, охватывающая сознательные и бессознательные уровни личности, систему взаимоотношений сексуальных партнеров. В основе психотерапии этих расстройств лежит концепция системного подхода к супружеской паре. Сексуальные партнеры представляют собой пару (диаду), они являются системой, т. е. относительно замкнутой, автономно работающей совокупностью "блоков", связанных прямой и обратной связями и способных, до известной степени, к саморегуляции и самокоррекции. Сами сексуальные расстройства у мужчин могут быть поняты во всей полноте клинической картины и патогенеза только при рассмотрении половой жизни как парной функции в физиологическом, психологическом и социальном смысле. Поэтому психотерапия сексуальных расстройств у мужчин всегда проводится как психотерапия супружеской пары.

Жены больных могут быть источником их сексуальных проблем и срывов. Наблюдается и обратная картина - болезненные состояния женщин являются следствием сексуальной патологии их мужей. В первом случае мы видим психическую травматизацию, идущую со стороны жены. Эта травматизация связана с отрицательным воздействием ее на мужа в широком смысле слова (агрессивность, претенциозность, ригидность жены, борьба за лидерство, антагонизм социальных ролей и т. д.) и в узком (сексуальная неудовлетворенность, крайне узкий диапазон приемлемости, упреки, конфликты во время сексуального общения и пр.). Распространены ложные взгляды на поведение женщины в ситуации полового общения (пассивность женщины, отрицание необходимости взаимопонимания партнеров).

Отрицательное влияние сексуальной недостаточности мужа на состояние жены также бывает нередко. Оно проявляется возникновением у нее истерических реакций, расстройств сна, головных болей и т. д.

Возникает вопрос об особенностях врача-психотерапевта и медицинского психолога, работающих с супружескими парами и в области психотерапии и психологической коррекции мужских сексуальных расстройств. Безусловно, им должны быть свойственны все качества врачей и психологов, занимающихся психотерапией и психологической коррекцией вообще (подбор больных в соответствии со своим профессиональным диапазоном, хороший "психотерапевтический длинник", интуиция, принятие адекватной ролевой позиции, острая наблюдательность, объективность, способность к эмпатии, подлинность отношений, искренность, эмоциональность и т. д.). Кроме того, должны быть приняты во внимание особенности рассматриваемого контингента больных (больные с сексуальными расстройствами).

При сексуальных дисгармониях, по нашим наблюдениям [Либих С. С., 1982, 1986], эффективнее психотерапия, проводимая врачом-мужчиной, если основные жалобы исходят от женщины, и психотерапия, проводимая врачом-женщиной, если основные нарушения имеются у мужчины. При клинически выраженных формах сексуальных нарушений, связанных с физиологическими причинами, эффективнее, по-видимому, врач одноименного пола. Что касается возраста, то, согласно социометрическому исследованию, большинство больных выбирают врачей от 35 до 50 лет. Мотивы такого выбора в целом понятны. Слишком молодой врач субъективно воспринимается сексологическим больным как не сочувствующий его проблемам в связи с собственными сексуальными успехами. Пожилой врач (старше 50 лет) воспринимается либо как сам "проблемный" в сексуальной жизни, либо как "отставший от жизни", "старомодный". Основными качествами сексопатолога признавалась открытость и доступность врача, его искренность и подлинность.

Работа врача-психотерапевта и психолога с супружеской парой проводится различным образом. Это - беседы с обоими супругами одновременно, раздельные беседы с последующей общей беседой ("стереоскопическая техника"), работа с группами мужей и группами жен ("бифокальная психотерапия")^*. В современной психотерапии ведущим звеном является не технический прием или методика лечебного воздействия, а содержание психотерапии, обоснованное клинически и психологически. Разнообразные приемы, техника психотерапии являются вторичными; они решают задачу введения соответствующей информации в сознание больного и в его бессознательную сферу.

^* (Предложена австрийским психотерапевтом R. Schindler. )

До сих пор среди части больных, особенно отличающихся чертами тревожности, мнительности, ипохондричности, сохраняется опасение вредных последствий мастурбации. Так как уже доказано отсутствие связи мастурбации с грубыми расстройствами: психозами, импотенцией, выраженными неврозами - эти опасения приобретают все более утонченный и одновременно расплывчатый характер. Боятся развития замкнутости, отгороженности от женщин, неэстетичности мастурбации, отвлечения от активной деятельности и т. д. Содержание психотерапевтической беседы сводится к развенчанию этих представлений, указанию на то, что если и имеются такие черты характера, то именно они предшествовали периоду мастурбации у данного человека, а не появились вследствие ее. Дается также разъяснение физиологических механизмов мастурбации, в том числе и защитных (рефрактерная фаза), препятствующих перенапряжению, обеспечивающих полноценный отдых и нормальную работу нервных центров.

Большое внимание уделяется отношению больного к половой функции вообще. Нами [Либих С. С., 1969] была предложена ценностная шкала сексуальной деятельности человека, которая состояла из четырех уровней - абсолютная, высокая, средняя и низкая ценность половой функции. Понятно, что реакция на сексуальное нарушение будет различной в соответствии с этими уровнями. Также различной будет и степень социальной дезадаптации. Если при низкой и средней ценности половой функции социальная дезадаптация не выходит за рамки семейных взаимоотношений, то при высокой и абсолютной ценности она генерализуется и охватывает практически все отношения и интересы личности (производственные, учебные, бытовые и др.). Ценностная ориентация определяет степень и глубину самой дезадаптации, выраженность невротического компонента, "внутреннюю картину болезни", установку на лечение, отношение к различным лекарствам и методикам лечения.

Сбор современного сексологического анамнеза принципиально должен быть перестроен. Он должен перестать носить бесстрастный схематический характер. Во время расспроса больного работают по меньшей мере 3 психотерапевтических механизма: катарсис (т. е. отреагирование, эмоциональная разрядка - очищение), повторный - просмотр вместе с врачом закономерностей возникновения и развития заболевания и действие непосредственного контакта с врачом, носящего часто более глубокий характер, чем это представлялось ранее.

Детальный анамнез необходим также для получения содержательного материала, который ложится в основу психотерапии и тщательно анализируется.

Достаточное внимание следует уделить детству больного, взаимоотношениям его родителей и контакту ребенка с ними. Надо проследить постепенное формирование образа лиц противоположного пола и отметить гомосексуальные проявления в подростковом периоде (даже самые легкие), если они имели место. Тактично выявляются сексуальные травмы и переживания более общего плана, относящиеся к самоутверждению и взаимоотношениям с лицами противоположного пола. Разумной критике подвергаются как механически-потребительские представления о половой жизни, так и оторванные от жизни абстрактно-философские построения. Страх перед женщиной (гинефобия) включается в структуру близких к нему страхов (боязнь покраснеть в обществе, боязнь чужого взгляда), затем образуется страх перед половым актом (коитофобия) и синдром тревожного ожидания неудачи. Профилактика всех этих патологических состояний составляет существенный раздел полового воспитания. Принцип заключается в том, что, с одной стороны, юноши и девушки (и ранее - мальчики и девочки) должны воспитываться с целью сохранения и развития у них мужественности и женственности, а не создания усредненного психологического типа без половых различий; с другой стороны, воспитание должно быть лишено черт ханжества, провинциализма и мещанства, которые часто еще проявляются в виде запретного отношения к сексуальным проблемам.

В периоде детства и полового созревания изучаются особенности воспитания, формирования идеала женщины, отношение к половой жизни, ее ценностное значение. Изучаются и особенности неосознаваемых (бессознательных) психических процессов, включая механизмы установки и идентификации. Трактовка этого материала дается не в плане одностороннего "пансексуализма" (3. Фрейд), а в плане "реального анализа" всех событий жизни, включая сексуальные травмы.

Анамнез сочетается с выслушиванием больного и с чтением его записей, дневников, биографии и т. д. Выслушивание больного приводит к некоторому облегчению его состояния (катарсис). Важна и другая сторона - повторный просмотр больным своей жизни, оценка и лучшее осознавание сложившейся ситуации, повышение критического уровня при анализе своего сексуального поведения, а также особенностей взаимоотношений с сексуальным партнером. Г. С. Васильченко (1978) подчеркивает рекреационную и прокреационную роль сексуальной функции. Следовательно, с точки зрения прокреации на сексуальное расстройство по-разному будет смотреть человек, имеющий детей и не имеющий их. Что касается рекреационной стороны половой жизни, то ее нарушение будет различно восприниматься человеком, способным к сублимации (творчество, общественная деятельность, широкие интересы) и не способным к ней. Способность к половой жизни есть один из мощных способов самоутверждения личности. Понятие самоутверждения, будучи социально-психологическим, относится как к прокреации, так и к рекреации. Половое расстройство часто воспринимается как унижение, умаление личности, постоянно действующий фрустрирующий^* агент. Постепенное развенчание максималистских требований в сексульной деятельности, особенно у молодых партнеров, составляет важный компонент психотерапевтической беседы. С. И. Констрорум (1935) указывает на то, что нет ни одного мужчины, который в течение своей половой жизни не потерпел хотя бы одного фиаско. Сексуальная функция может временно нарушаться так же, как нарушается функция желудочно-кишечного тракта и т. п. Важно не создавать у больного представления о какой-то необычности и уникальности полового функционирования.

^* (От frustratio - растерянность, психическая дезорганизация, безвыходная ситуация.)

Ввиду крайне малой осведомленности большинства партнеров об особенностях половой жизни ("дефицит информации", по П. В. Симонову) значительное место в психотерапевтических беседах уделяется этим вопросам. Особенно важны правильное освещение вопроса о мастурбации, решительное развенчание "концепции" функциональной спинальной импотенции, обучение правильному проведению предварительного периода. По нашим данным, до 60% мужей не проводят развернутого предварительного периода ласк. Это приводит к большому числу сексуальных дисгармоний, аноргазмии женщины. Говоря о технике половой жизни, мы подчеркиваем необходимость знания ее основ, но указываем на то, что принципиальным положением является сочетание техники как формы воздействия с глубоко психологически обоснованным содержанием этих воздействий. Половое возбуждение женщины в значительной степени зависит от содержательно-личностной стороны взаимоотношений партнеров в подготовительном периоде.

Если сексуальное расстройство является синдромом какого-либо невроза, то психотерапия должна строиться с учетом особенностей невротического конфликта. Так, половая холодность при неврозе навязчивых состояний часто обусловлена внутриличностным конфликтом (например, между влечением и запретом этого влечения), а при истерии - отрицательным отношением к сексуальному партнеру, что не в полной мере осознается самой больной. Вагинизм может быть следствием как агрессии, грубости мужа, так и его неопытности, робости, половой слабости.

Психотерапевтическая индивидуальная беседа делится по своему содержанию на разъяснение, убеждение, обучение, воспитание и перевоспитание. Границы между ними условны. В зависимости от активности врача, стиля его работы можно говорить о директивной и недирективной психотерапии. Мы не считаем, что один из этих видов является всегда более предпочтительным. Короткое, директивное завершение воздействия врача является полезным при инфантильно-эгоцентрической установке больного или при необходимости укрепить "вертикальные" межличностные связи больного. Врач в таком случае выступает как отец, наставник, лидер. При наличии конфликта в системе "горизонтальных" взаимоотношений больных более подходит недирективная психотерапия, в которой врач выступает скорее в образе (роли) друга, собеседника, внимательного слушателя. Однако директивность и недирективность определяются, в первую очередь, не внешними приемами психотерапии, а самой сутью ее содержания.

Содержание психотерапии многообразно. При сексуальных дисгармониях следует постепенно привести партнеров к твердому убеждению в том, что их расстройство психогенно. Большинство больных, обдумывая свою болезнь (концепция болезни), обычно ищут соматогенные ее причины. Часто бывает фиксация на местных ощущениях, что приводит к мысли о локальных нарушениях. Таким образом, общая направленность убеждения идет от местного к общему, от самотогенного к психогенному. Следующим моментом является убеждение больных в обратимости нарушения, в возможности полного восстановления той или иной функции, несмотря на длительный срок ее нарушения. Преодолевается мнение об исключительности, сугубой индивидуальности того или иного расстройства (лучше в группе).

В процессе семейной психотерапии проводится изучение взаимоотношений мужа и жены. При этом некоторую роль могут сыграть социально-психологические методики исследования. Полезны элементы игровой психотерапии (психодрамы) с супружеской парой.

Существенным является вопрос об анализе переживаний партнеров. Психоанализ 3. Фрейда в его классической форме имеет недостатки, на которые указывалось в литературе. Мы являемся сторонниками "реального анализа", т. е. исследования реальных переживаний и конфликтов больных, фактов их жизни, имея в виду, что значение этих фактов для развития срыва половой жизни может не осознаваться. Полезно также изучение сновидений, так как их содержание отражает жизненные конфликты и тенденции личности (например, скрытый гомосексуализм, половая неудовлетворенность и пр.). Полезно использование прожективных психологических методик для раскрытия переживаний больных и их связи с реальными событиями и обстоятельствами жизни.

Если сексуальное расстройство мужчины не относится к дисгармонии и неврозам, т. е. имеет не психогенный характер, то место, объем и значение психотерапии меняются. Она уж не может претендовать на ведущую, патогенетическую роль в лечебном комплексе. Однако проведение ее остается важным. Она направлена на отношение больного к своей болезни, на "внутреннюю картину болезни", является необходимой частью социально-психологической реабилитации больного.

Надо и в условиях выраженного сексуального расстройства сохранить личность больного, ограничить круг его переживаний, не дать возможности сексуальной дезадаптации перейти на другие личностные отношения. Важными задачами являются поддержание надежды на улучшение сексуальной функции, обучение альтернативным способам половой жизни (петтинг, эректоротерапия и т. д.).

Основные методики психотерапии, применяемые при сексуальных расстройствах

Личностно-ориентированная (патогенетическая) психотерапия. Зарубежными аналогами этой методики являются психоанализ, реконструктивная психотерапия. Методика направлена на изучение и вскрытие неосознаваемого конфликта, других причин сексуального расстройства и полное осознание их самим больным. После этого проводится "изменение отношений" личности больного, т. е. работа с его ценностными ориентациями. Ввиду того, что конфликт всегда связан с системой ценностей человека, предполагается, что после завершения этой работы личность будет более гибкой, пластичной, богатой и ей легче будет компенсировать конфликтные ситуации, избегать их, правильнее разрешать и т. д.

Личностно-ориентированная психотерапия требует много времени и может быть применена далеко не в каждом случае. Она также бесполезна при непсихогенных формах сексуальных расстройств у мужчины.

Установлено, что отсутствие полноценной информации о характере и прогнозе заболевания отрицательно влияет на больных, особенно когда это заболевание влияет на их ценностные отношения. Именно такими заболеваниями являются сексуальные расстройства, поэтому разъяснение их обратимости, механизмов развития, правильного отношения к заболеванию на его различных этапах является обязательным для снятия стресса. В то же время объем этой информации и способ ее подачи, конечно, различны. Надо помнить, что в ходе разъяснения, особенно физиологических механизмов половой функции, у тревожного больного могут возникать новые опасения, новые вопросы и невротические фиксации.

Одной из проверенных тем врачебных разъяснений при сексуальном расстройстве является приравнивание сексуального расстройства к обычным соматическим недомоганиям и болезням, известным большинству людей. Пациенту указывается, что если он разумно относится к инфекционным заболеваниям, к заболеваниям желудка или к аллергическим состояниям, то примерно так же он должен относиться и к сексуальным расстройствам, которые могут возникать под влиянием разных причин и, следовательно, представляют собой обычное явление. Обычно цитируется известное высказывание о том, что нет ни одного мужчины, который хотя бы раз в жизни не потерпел сексуальное фиаско.

Это так же естественно, как, например, приступ стенокардии у пожилого человека, приступ мигрени и т. д.

В ходе индивидуальных психотерапевтических бесед затрагивается вопрос и о лекарственном лечении сексуальных расстройств с учетом имеющейся установки больного на те или другие лекарственные препараты. Присоединение суггестивного компонента к этим разъяснениям значительно усиливает действенность соответствующих лекарств.

В ходе психотерапевтических бесед даются советы по рациональному использованию техники половой жизни, разъясняются особенности женской сексуальности, которые для мужчин до сих пор представляют в известной степени загадку. В ходе бесед развенчиваются многие устаревшие взгляды на причины сексуальных расстройств у мужчины (мастурбация, так называемые половые излишества, элементы петтинга и т. д.) и, наоборот, подчеркивается высокое значение для происхождения сексуальных расстройств мужчины таких факторов, как алкоголь, наркотики, курение и недостатки полового воспитания. Конечно, работая со взрослым мужчиной, зачастую приходится перестраивать те его позиции, которые являются следствием неправильного полового воспитания или его отсутствия.

Внушение в гипнотическом состоянии (гипносуггестивная психотерапия). По современным представлениям, само гипнотическое состояние является лишь фоном для лечебных словесных внушений. Таким образом, центр тяжести переносится на содержание этих внушений. Само же содержание вырисовывается в полной мере после тщательного ознакомления со всеми особенностями заболевания и личности больного. Поэтому, естественно, сеанс гипносуггестивной терапии следует за психотерапевтической беседой и часто объединяется с нею.

В настоящее время в технике гипносуггестивной терапии преобладают мотивированные (объяснительные) внушения. Таким образом, каждая формула внушения кратко объясняется и подкрепляется материалом предыдущей психотерапевтической беседы.

При планировании гипносуггестивной терапии надо отдавать себе полный отчет о характере имеющегося расстройства. Если это расстройство имеет полностью психогенный характер и возникло сравнительно недавно реактивным путем, то можно попытаться довольно активно внушать скорейшее выздоровление, мобилизовать необходимые функции полового аппарата мужчины, действуя в известной степени "напролом".

Однако чаще имеет место фиксация сексуального расстройства, причем довольно стойкая. Этой фиксации способствует, с одной стороны, сама ценность имеющегося расстройства, а с другой стороны - серия дальнейших неудач, которые имели место у данного больного. Хотя эти дальнейшие неудачи часто вызваны страхом и тревожным ожиданием, они в сознании больного относятся к самому заболеванию как таковому. В результате получается порочный круг. С одной стороны, имевшая место неудача вызывает страх и тревогу, с другой - страх и тревога способствуют закреплению и дальнейшему углублению неудачи. В этом случае внушение в гипнозе направляется на разрыв этого порочного круга, на изменение отношения пациента к неудачам, на создание благоприятной атмосферы перед половым актом.

Гипносуггестивная терапия, как и все другие виды психотерапии, может применяться и при непсихогенных расстройствах половой сферы. Но в этом случае врач должен особенно подробно продумать те цели и задачи, которые могут быть решены этим методом. Ими могут быть, во-первых, снятие невротических наслоений на основное заболевание, во-вторых, создание спокойно-выжидательного отношения в период проведения медикаментозного или иного лечения, в-третьих, возможное понижение ценности половой жизни, по крайней мере, в данный момент, содействие сублимации, т. е. переключению на другие эмоциональные каналы.

Содержание гипнотических внушений должно быть достаточно широким, оно включает в себя не только узко направленные лечебные внушения по поводу сексуального расстройства. Внушаются хорошее настроение, достаточно высокая самооценка, свобода и непринужденность в общении с женщиной, уверенность в себе и т. д. Наконец, при помощи внушения в гипнозе можно усилить воздействие лекарств и физиотерапевтических процедур, применяемых при лечении.

Аутогенная тренировка. Этим термином в обобщенной форме называют различные методики аутопсихотерапии и саморегуляции, которые могут применяться для лечения сексуальных расстройств у мужчин. Кроме собственно аутогенной тренировки, сюда относятся последовательная мышечая релаксация по Джейкобсону, направленная органо-тренировка по Клюмбису и Клейнзорге, комплексный курс по Г. С. Беляеву и др. В нашей стране проблемами лечения аутогенной тренировкой сексуальных расстройств занимался В. В. Андрианов.

Аутогенная тренировка будучи многомерной методикой, влияющей на человека на разных уровнях регуляции, может применяться для решения самых разных проблем мужской сексологии. Первая ступень аутогенной тренировки способствует созданию наиболее адекватного эмоционального состояния пациента перед встречей с женщиной. Уже неоднократно отмечалось, что ситуация такой встречи может осложняться различными стрессами: озабоченностью, снижением настроения, страхом, тревогой, ожиданием неудачи и т. д. Прямые самовнушения по отношению к этим стрессам могут привести к обратным результатам, а именно - к фиксации пациента на этих состояниях. Аутогенная тренировка первой ступени, не будучи направлена на конкретные формулировки против этих стрессов, создает общее эмоциональное благополучие, способствует общению мужчины с женщиной, правильному сексуальному поведению. Полезно включение в первую ступень расширенной формулы покоя.

Последовательная мышечная релаксация дает возможность управлять своей эмоциональностью, что может быть полезным у лиц, страдающих преждевременной эякуляцией. Что касается направленной органотренировки, то среди специальных групп, которые комплектуются по анатомо-физиологическому принципу, группа "сексуальные расстройства" занимает видное место. Воздейстие осуществляется как при помощи словесных формул самовнушения, так и путем представлений и образов. При каждом синдроме набор формул особый. При первичном гипоэрекционном синдроме формулы самовнушения направлены на улучшение кровообращения в органах малого таза, нижних конечностях и специально половых органах. Представления при этом могут быть разнообразными, но чаще всего они сводятся к представлениям тепла, жира, "горячей волны" в соответствующих группах мышц и в кавернозных телах полового члена.

Упражнения по типу "астено-гипотонической" группы (ощущения прохлады, познабливания в спине, пояснице, промежности), расширенная формула покоя, снижая излишне сильное половое возбуждение, полезны при вторичном гипоэрекционном синдроме (преждевременная эякуляция).

Комплексный курс обычно включает в себя элементы нескольких методик аутогенной тренировки. Это - базисные упражнения первой ступени, локальные упражнения методом направленной органотренировки (самовнушение и представление) и элементы второй ступени аутогенной тренировки.

Вторая ступень аутогенной тренировки - это набор упражнений, направленный на моделирование эмоций, на перестройку личности, на самовоспитание. Уже первые упражнения второй ступени по воспроизведению во внутреннем поле зрения соответствующих цветов могут быть использованы в сексологии для усиления и коррекции полового влечения и возбуждения. Здесь весьма полезна совместная работа с психологом, особенно с применением теста Люшера. Последующие упражнения, приспособленные к решению сексологических задач, способствуют моделированию образа идеального сексуального партнера. Это также стимулирует половое влечение и, кроме того, может способствовать переориентации пациента с одного образа на другой, например при лечении нажитого гомосексуализма. В этом случае путем упражнений второй ступени вначале вырабатывается нейтральное отношение к однополому образу, а затем реконструируется образ противоположного пола [Голанд Я. Г., 1979].

Аутогенная тренировка применяется также для лечения сексуальных расстройств у женщин. Хотя данное руководство посвящено сексологическим проблемам мужчин, следует отметить, что сексуальные расстройства у женщин могут быть причинами таковых у мужчин или их следствиями. Поэтому кратко укажем на то, что аутогенная тренировка с успехом применяется для лечения женской аноргазмии, вагинизма и алгического синдрома. В то же время аутогенная тренировка неэффективна для лечения нимфомании. Аутогенная тренировка второй ступени дает поток ассоциативных образов и представлений, которые могут дать динамический психологический материал о неосознаваемых причинах сексуального расстройства. Этот материал может быть подвергнут анализу, интерпретации. Могут быть вскрыты такие причины женской аноргазмии, как отрицательное отношение к партнеру, тот или иной страх, возникший в детстве или подростковом периоде и т. д. Кроме того, само появление этих образов и представлений ведет к отреагированию и облегчению эмоционального напряжения.

Аутогенная тренировка в виде как методики Шультца, так и направленной органотренировки, с успехом применяется для лечения вагинизма, который, в свою очередь, может быть причиной мужских сексуальных расстройств, половой слабости и страха перед половым сношением.

Групповая психотерапия. Групповая психотерапия - специфический метод лечебного воздействия. При ней возникают новые лечебные факторы, а именно-взаимовлияние больных друг на друга. Возникает вопрос: в какой мере возможно проведение групповой дискуссии больных об их половых проблемах?

Исходя из принципиального положения о том, что половая функция и ее нарушения не являются изолированными в человеческом организме, а выступают в качестве части всей системы жизнедеятельности человека, мы считаем, что и групповые беседы должны посвящаться широкому кругу проблем больных - социальных, физиологических, гигиенических, при этом сексуальные проблемы рассматриваются всегда в контексте всей жизни человека. Это способствует нормализации отношения личности больных к нарушению сексуальной сферы. Второе, на что следует обратить внимание,- это возможность закрытого обсуждения, так называемое анонимное обсуждение, при котором разбираются истории болезни выписавшихся больных или больных, давно окончивших лечение. Принцип "психотерапевтического зеркала" заключается в том, что врач ведет обсуждение таким образом, что каждый больной и каждая пара могут "увидеть" свои проблемы в этой анонимной "модели", выслушать мнение других членов группы, принять участие в дискуссии, оставаясь нераскрытыми другими участниками. На определенном этапе некоторые больные начинают рассказывать о себе открыто. В таком случае проводится обсуждение и чисто сексологических проблем. Задача состоит в том, чтобы это происходило спонтанно, совершенно добровольно и сочеталось с коррекцией позиций больного со стороны других членов группы.

Особенно важное значение имеет психотерапия супружеской пары. Отдельные беседы с мужем и женой показывают степень различия их точек зрения, а последующая совместная беседа дает возможность сблизить их взгляды (стереоскопическая техника).

Сексологический тренинг. Само понятие тренинга в данном контексте еще относительно недавно вызывало протесты. Представлялось социально и этически невозможным осуществление тренинга в области половой жизни.

Первые работы в этом направлении появились в 60-х годах в США (W. Masters и V. Johnson). Методика, применяемая ими, и до сих пор не может быть полностью принята в связи с различием наших этических позиций (использование указанными авторами проституток, добровольцев и т. д). Однако критика конкретной организации этой работы не означает, что сам принцип тренинга не пригоден для решения сексологических проблем. В последнее время много ценного в этот метод лечения внес чехословацкий исследователь С. Кратохвил.

Для условий, существующих в нашей стране, сексологический тренинг может быть осуществлен следующим образом. Во-первых, такой тренинг целесообразно осуществлять только в супружеских парах, добровольно, после того, как муж и жена примут осознанное решение пройти курс обучения. Во-вторых, само обучение носит очно-заочный характер, т. е. непосредственные упражнения по сексуальному общению выполняются супругами дома (у W. Masters и V. Johnson сексуальные пары тренировались непосредственно в консультации).

Курс обучения начинается с одной или нескольких бесед, в которых подробно рассказывается о половой жизни как с физиологической, так и особенно с социально-психологической точек зрения. Приводятся многочисленные примеры, в том числе примеры супружеских ошибок. Это способствует тому, что консультируемые как бы узнают самих себя в этих примерах, отмечают совпадения своих ошибок и неправильных реакций с теми, о которых рассказывает врач. Эта идентификация создает необходимое доверие к врачу, способствует преодолению психологического барьера, откровенности супружеской пары. Вырабатывается определенный доверительный стиль разговора на сексологические темы, о котором в свое время говорил известный психотерапевт Н. В. Иванов.

В дальнейшем обучении строго соблюдается принцип постепенности и последовательности, необходимо также убедить больного в том, что сексуальное общение неразрывно связано с человеческим общением вообще. Даются задания на дом по развитию взаимной наблюдательности. Подмечаются оттенки эмоционального состояния обоих партнеров. Развивается способность партнеров к взаимопониманию. Позже даются советы о проведении необходимых ласк. При этом мужа и жену знакомят со всеми данными об эрогенных зонах и дают задание выявить наиболее эффективные эрогенные зоны, определить последовательность воздействия на них, уточнить границы диапазона приемлемости ласк. Параллельно с этим выявляется наиболее подходящее ролевое поведение. Все эти упражнения (они могут длиться от нескольких - недель до нескольких месяцев) способны резко повысить эффективность подготовительного периода. Отдельно женщине рекомендуется прекратить имитацию полового возбуждения, если она имеет место; разъясняется высокая польза откровенности, открытости, тактичного информирования мужа о своем истинном состоянии. О всех достижениях и неудачах, которые имеют место при выполнении упражнений в домашних условиях, муж и жена откровенно рассказывают врачу. С врачом проводится разбор ошибок и неудач, проводится необходимая коррекция. После этого приступают к тренировке различных сторон полового акта (выбор позиций, улучшение и обогащение фрикционного периода и т. д.). Эта тренировка может касаться главным образом физиологических, психологических или технических аспектов.

В настоящее время некоторые трудности при обучении возникают в связи с отсутствием иллюстративных материалов обучения высокого качества. Пациентам необходимы схемы, чертежи, которые бы наглядно представляли технические и физиологические закономерности половой жизни. Таких материалов пока нет, хотя польза их несомненна.

Полный курс обучения длится обычно несколько месяцев (примерно около полугода). Опрос пациентов, прошедших такой курс, показывает, что уровень половой жизни, на котором они находятся, существенно возрастает. При этом в отличие от американской методики обучения возрастает не просто техническая оснащенность партнеров, но значительно расширяются и углубляются возможности личностного общения, что придает половой жизни более гармонический характер.

Поведенческая психотерапия. Близко к вышеописанной методике находится поведенческая психотерапия. Поведенческая психотерапия, как и обучение, не занимается анализом проблем, возникших давно (например, в детстве или подростковом периоде). Она относится к группе психотерапевтических методик типа "здесь и теперь". Другое качество поведенческой психотерапии - ее относительная краткосрочность и, следовательно, интенсивность. Одна из первых задач поведенческой психотерапии - это слом отрицательных последствий плохого полового воспитания, слом психологических барьеров при общении с лицом другого пола, выявление своего подлинного, присущего именно себе, сексуального поведения. Здесь могут помочь элементы игровой психотерапии, психодрамы.

Основной принцип поведенческой психотерапии - это подкрепление правильного, адекватного поведения положительными стимулами и затормаживание неправильных, неудачных образцов поведения негативными воздействиями. Кроме того, в рамках поведенческой психотерапии проводится постепенное приучение человека к определенным ситуациям, первоначально носящим для него болезненный, стрессовый характер. При этом происходит эмоциональное выравнивание, теряется компонент страха и тревоги.

Поведенческая психотерапия может выполняться как врачом по отношению к супружеской паре, так и самими супругами по отношению друг к другу. Последнее направление представляется более важным. По сути дела, во многих случаях сексуальные дисгармонии могут быть корригированы как бы взаимной поведенческой психотерапией партнеров непосредственно во время сексуального общения. Вместо отрицательного отношения друг к другу или, в лучшем случае, нейтрального выжидания, которое носит враждебный характер, партнеры взаимно стимулируют друг друга к наиболее правильной и эффективной тактике.

Лечебный петтинг - методика психотерапии. В главе "Физиология и психология полового акта" говорилось о петтинге, который сравнительно недавно огульно осуждался как безнравственное занятие некоторых групп молодежи, особенно в зарубежных странах. Однако в настоящее время к изучению петтинга подходят более серьезно, рассматривая его как один из эквивалентов полового акта, как нормальную форму половой жизни. Подчеркивают разные функции петтинга: сохранение анатомической девственности, предохранение от беременности, профилактику венерических болезней, рекреационную функцию. Но наиболее важной, по нашему мнению, является пятая функция - лечебно-восстановительная. Лечебному петтингу, по-видимому, принадлежит большое будущее. Возможно, что будет полностью снята проблема психогенной импотенции и в значительной степени решена проблема других ее форм. Речь идет о перемещении психологических акцентов, которые сформировались в обществе по отношению к различным компонентам полового функционирования.

Исторически дело сложилось таким образом, что эрекция получила чрезмерно большое, категорическое значение. Из вспомогательного технического приема эрекция превратилась в своеобразный показатель качества всего полового акта. Между тем главным физиологическим показателем полового акта является физиологический оргазм, а психологическим - высокий уровень эмоционального общения, находящий свое высшее проявление в психоэмоциональном оргазме. Поэтому возникла психотерапевтическая идея снизить значение эрекции, переключить партнеров на временные обходные (коллатеральные) пути, подобно тому, как во время сложных операций на сердце сосуды переключаются на искусственное кровообращение. Практически методика сводится к следующему.

Во время первой беседы с партнерами (раздельные беседы) их подробно расспрашивают о том, что бы они хотели получить от половой жизни. Партнерам предлагается заполнить соответствующий опросник, изложив все свои потребности и претензии с возможной полнотой. Потом на общей беседе все эти пожелания и требования тщательно рассматриваются и вырабатывается единый список общих критериев качества половой жизни. Например, наличие оргазма у обоих партнеров, достаточная длительность полового акта, наличие подготовительного периода, необходимость оргастической серии и т. д. После этого партнерам объявляют в уверенном тоне, что все, что они хотят, они получат, если будут придерживаться той методики, которую рекомендует врач. Составление списка потребностей и соответствующая категорическая суггестивная формула необходимы для того, чтобы в дальнейшем со стороны партнеров не было различных толкований и дополнительных претензий и жалоб.

Определив круг претензий друг к другу и ограничив его, врач приступает к изложению методики, сводящейся к глубокому петтингу. Сам по себе петтинг тоже должен назначаться не формализованно, исходя из некоторой усредненной техники, а, наоборот, дифференцированно, после тщательного расспроса об особенностях предыдущей половой жизни этих партнеров. Через некоторое время партнеры осваивают технику петтинга, и нормальная половая жизнь продолжается.

На этом этапе врач категорически запрещает все формы половой жизни, кроме петтинга. Это делается потому, что при петтинге эрекция (при психогенной импотенции) может восстановиться. Однако переход к половому акту в этот период будет еще преждевременным. При запрете нормального полового акта используются принципы парадоксальной психотерапии по К. Dunlop (1942) и V. Frankl (1966). Чем больше и строже запрещается эрекция, тем возможно чаще она появляется. Создается своеобразная конфронтация между применяющимся петтингом и восстанавливающейся эрекцией. Эта конфронтационная ситуация психологически наиболее оправданна для укрепления эрекции методом борьбы с нею. Дело кончается тем, что партнеры исчерпывают возможности борьбы и, несмотря на запрет, переходят к обычному половому акту.

Однако надо рассмотреть и другие варианты. В некоторых случаях даже психогенной импотенции указанная методика может не привести к восстановлению эрекции (обычно у психопатов). Кроме того, эта методика не может восстановить эрекцию при органических и иных непсихогенных формах импотенции. Но и в этих случаях методика, безусловно, полезна, так как пациенты продолжают жить нормальной половой жизнью с помощью петтинга, который из временной психотерапевтической методики превращается в постоянное реабилитирующее мероприятие.

Семейная психотерапия. Уже неоднократно подчеркивалась парность сексуальной функции, но, в основном, в общем плане. Теперь остановимся подробнее на некоторых методиках семейной психотерапии. Она может использоваться и как диагностическая процедура, поскольку в ходе ее выступают особенности взаимоотношений мужа и жены, система их ценностей, их характер, уровень общения и т. д. При мужских половых расстройствах особенно внимательно следует присматриваться к жене. Маскулинный тип ее личности, категоричность суждений, властность, агрессивность, деспотические наклонности могут обусловить возникновение у мужчины психогенных сексуальных расстройств или закрепить и углубить уже имеющиеся. Устанавливается психологический тип каждого партнера (женщина-мать, мужчина-сын, агрессивная женщина и т. д.), и создается первое впечатление об особенностях их сексуального общения. Психотерапевт часто сталкивается с нарочитым псевдосоциальным поведением мужа и жены, отрицанием любых конфликтов между ними, высказываниями стереотипного "О'кей". Как правило, в ходе психотерапии необходимо, чтобы партнеры отказались от этих форм психологической защиты, стали откровенными и доверительными. В дальнейшем проводятся психологическая коррекция сексуальных партнеров и обучение их основам сексологической техники.

Механотерапия. В настоящее время довольно широкое распространение для лечения мужских сексуальных расстройств получили эректоры. Эректоры действуют по принципу шинирования полового члена, т. е. придают ему необходимую прочность, обеспечивая возможность интроекции и в дальнейшем эякуляции в пределах влагалища. Современные материалы и техника позволяют сделать эректоры эстетичными и почти незаметными для женщины. Здесь мы подчеркнем только психотерапевтический аспект применения эректоров. При психогенной импотенции, как мы уже видели, трудность лечения заключается в наличии страха, тревоги, которые нарушают автоматизированный процесс эрекции. В этом случае убеждение и внушение психотерапевта комбинируются с кратковременным (в течение нескольких недель) применением эректора. Таким образом, эректоротерапия играет роль "толчка", импульса, восстанавливающего нормальную эрекционную деятельность.

При непсихогенных формах импотенции применение эректора остается постоянным, и задачей психотерапевта является выработать у больного правильное, разумное и спокойное отношение к эректору и предупредить у него развитие комплекса малоценности и сексуальной несостоятельности.