Глава 12. Сочетание нарушений половой функции у мужчин и женщин (Либих С.С.)

Половая функция - парная деятельность. В руководстве, посвященном физиологии и патологии мужчины, должно быть отражено все многообразие взаимозависимости функционирования мужчины и женщины в процессе половой жизни.

На первое место и по распространенности, и по социальным последствиям выступают сексуальные дисгармонии или функциональные половые нарушения, зависящие от обоих партнеров. Дисгармонии, строго говоря, еще не являются болезнями. Скорее, их можно отнести к предпатологическим состояниям. При них имеется повышенный риск сексуальных заболеваний в дальнейшем. Патогенез дисгармоний сложен, он зависит от повреждения различных уровней регуляции половой жизни. По ведущему компоненту патогенеза выделяют 3 вида дисгармоний: 1) социально-психологические; 2) физиологические (или психофизиологические); 3) технические.

Рассмотрим каждый вид дисгармоний более подробно.

С точки зрения социальной психологии, половая жизнь представляет собой один из сложных видов процесса общения. Как таковой он доступен изучению социально-психологическими методиками и отличается всеми основными закономерностями общения. С точки зрения системного подхода, половая жизнь - это система, проявляющая себя в специфической деятельности, имеющая ряд подсистем и работающая правильно только при наличии постоянно действующей обратной связи и соответствующей самокоррекции партнеров.

Мы рассматриваем психологическую совместимость как динамическое понятие. Совместимость проявляется не сразу (по нашим данным, через 1-3 года после брака). Кроме того, психологическая совместимость может быть парциальной (частичной). В формировании психологической совместимости супругов, наряду с осознанными отношениями и ценностями, играют роль и неосознаваемые психические процессы (установка, идентификация образа и эталона и пр.). Мы рассматриваем взаимоотношения супружеской пары на всех уровнях, начиная с ведущей роли сознательных механизмов (осознанные отношения, познание себя в процессе осознавания партнера). Сознательные механизмы часто переплетаются с бессознательными процессами. Одним из существенных неосознаваемых процессов является идентификация, т. е. совпадение установки и ее компонентов - эталонов (образцов, паттернов), экспектаций (неосознаваемых ожиданий) с образом реального партнера, его действиями, словами, интонациями и т. д. Более или менее полная идентификация сопровождается чувством удовольствия, благополучия, комфорта; отсутствие идентификации порождает напряжение, тревогу, фрустрацию.

Половую жизнь делят на 3 основных этапа - психологический (подготовительный), физиологический (подготовительный) и половой акт (или его эквиваленты). Таким образом, половая жизнь не может быть сведена лишь к половому акту. Многие факторы его успеха закладываются во время предыдущих этапов и лишь окончательно реализуются в нем. Установлено, например, что частота и глубина психоэмоционального оргазма зависят от качества проведения первого, психологического, этапа сексуального сближения [Либих С. С., 1985]. Психологическое общение будущих сексуальных партнеров на первом этапе является своеобразным тренингом сексуального общения, позволяющим в дальнейшем наладить понимание одного партнера другим. Это понимание воплощается в конкретные действия, необходимые для правильного течения копулятивного цикла, например, в ласки. Физиологический (подготовительный период состоит в том, чтобы управлять нарастающим половым возбуждением женщины, придавая ему целенаправленный характер. Это можно сделать, только зная индивидуальные особенности женщины (выраженность и сила ее эрогенных зон, последовательность их возбуждения, диапазон приемлемости ласк и др.), иначе говоря, в процессе поисковой деятельности мужчин, при которой обратная связь (информация от женщины) играет важную роль.

Половой акт (или его эквиваленты, например, петтинг) также подчиняется всем социально-психологическим закономерностям общения. Особенно большое значение в подготовительном периоде и во время полового акта имеет ролевое поведение сексуальных партнеров. Ласки в подготовительном периоде, позиции полового акта, речевая коммуникация между партнерами - все подчиняется определенному ролевому рисунку. На это обращается недостаточное внимание. Описывая ту или иную ласку, преимущественно говорят о ее технике, а не о психологическом содержании. Между тем каждая ласка может иметь характер нападения, защиты, робкой просьбы, намека, напоминания и т. д. Ясно, что если ласка женщины не соответствует по своему психологическому содержанию ожиданию (экспектации) мужчины, у последнего может развиваться представление о том, что женщина его не понимает, "не чувствует". Это, в свою очередь, ведет с его стороны к схематизму и монотонности в ласках, к существенному снижению качества подготовительного периода и самого полового акта. Таким образом, возникает как бы порочный круг, в ходе которого неправильные реакции женщины ведут к возникновению и закреплению сексуальных функциональных нарушений у мужчин. Важную роль играет возникающее у мужчин состояние страха, которое может принять стойкий фобический (содержательный) характер - коитофобия. Отметим, что этот страх остается и при встрече мужчины с другой женщиной. Другим нарушением является состояние тревоги, которое приводит к так называемому неврозу (или, правильнее, синдрому) тревожного ожидания неудачи. Этот синдром неспецифичен для сексуальной функции, он встречается при нарушениях сна, так называемых "профессиональных неврозах" (у спортсменов, музыкантов, актеров), при психастении и т. д. Смысл его заключается в том, что автоматизированная или полуавтоматизированная деятельность, детали которой полностью не осознаются, внезапно оказывается в зоне наиболее интенсивного сознания. Это ведет к расстройству целостной деятельности, излишней концентрации внимания на ее компонентах. Появляются чувство неуверенности, аффект тревоги, мысли о возможном срыве, неудаче. Тревога, ожидание неудачи рассстраивают целенаправленную деятельность, что еще больше увеличивает возможность предстоящего срыва.

Например, у мужчины имеются вполне удовлетворительные и спонтанные, и адекватные реакции. Однако уже в подготовительном периоде он охвачен тревогой, появляется сверхценная мысль о возможности исчезновения эрекции именно в момент интроекции. Все детали этого периода становятся объектом его концентрированного внимания. Все это приводит к тому, что эрекция в ожидаемый момент действительно исчезает. Последующие неудачи, протекающие на фоне сильного аффекта стыда, растерянности, закрепляют это состояние.

Когда мы говорим о трех типах сексуальных дисгармоний: - социально-психологическом, физиологическом и техническом - мы понимаем, что все эти 3 стороны половой жизни тесно связаны между собою и нарушение одной из них лишь преобладает в каждом из этих типов.

Социально-психологическая дисгармония. Отсутствие оргазма у женщины, неудовлетворенность партнеров половым актом имеют в этом случае в основе недостатки процесса общения. Эти недостатки проявляются на всех трех этапах половой жизни. На первом - психологическом этапе - нет глубокого изучения партнерами друг друга (особенностей характера, привычек, поведения, личностных ценностей и т. д.). Этот этап может вообще отсутствовать или быть укороченным, или формальным. Он подвергается критике, считается старомодным, устаревшим, ненужным "в период научно-технической революции". Его неправомерно связывают лишь с требованиями якобы устаревшей морали. Партнеры стремятся как можно скорее перейти к следующему этапу (периоду физической эротической стимуляции, периоду ласк). В результате партнеры, с психологической точки зрения, остаются и в дальнейшем "закрытыми" друг для друга, что приводит к замедлению или даже нарушению правильного пути к оргазму. Особенно это важно для перспектив психо-эмоциального оргазма. В описанной ситуации он просто не возникает.

В физиологическом периоде социально-психологическая дисгармония проявляется отсутствием адекватного ролевого поведения. Ласки осуществляются чисто механически. Между тем было показано [Либих С. С., 1985], что для возбуждения женщины (в меньшей мере для мужчины) чрезвычайно важно, чтобы эти ласки реализовались в конкретной игровой, ролевой ситуации и соответствовали ее потребности в партнере определенного типа. Так, ласки "мужчины-отца" отличаются опекающим, "защищающим" колоритом, они разнообразны до изощренности, отличаются уверенностью, властностью, авторитетностью в исполнении; социально-психологические отношения в этом периоде носят преимущественно "вертикальный" характер. Ласки "агрессивного мужчины" отличаются "силовым" типом, могут быть грубоватыми, прямолинейными, "овладевающими", "преодолевающими" известное игровое "сопротивление" женщины. Ролевая позиция женщины в этой ситуации заключается в покорности, подчиненности, подчеркивании своей "отдачи" партнеру, что особенно звучит, как указывал Н. В. Иванов (1966), в содержании психоэмоционального оргазма. Ласки "мазохистически-ориентированного мужчины" вписываются в ролевое поведение "служения даме", поведение "поклонника", "обожателя", "вздыхателя". Он подчеркивает свою подчиненность, преданность, преклонение перед женщиной и в прямом, и в переносном смысле. Для него характерны такие ласки, как "объятия и целование" ног ("Как я желал тогда с волнами коснуться милых ног устами" - А. С. Пушкин). Ласки "мужчины-сына" носят характер слабости, зависимости и капризности, они символизируют детское, инфантильное поведение (сосет материнскую грудь, прячет голову в коленях женщины или на ее груди, берет в рот ее пальцы и т. д.).

Во время полового акта (и его эквивалентов) социально-психологическая дисгармония возникает вокруг проблемы понимания партнерами друг друга. Все это проявляется буквально во всех компонентах полового акта, начиная с выбора позиций. Позиции, когда мужчина находится наверху, а женщина внизу, или когда женщина сидит на мужчине, который лежит на спине лицом вверх, совершенно различны не только по физиологическим, но и по социально-психологическим характеристикам. Психологи указывают на то, что если половая жизнь представляет собой общение людей, то она должна совершаться "лицом к лицу" (партнер должен видеть, воспринимать мимику другого партнера). В то же время целый ряд физиологически весьма полезных и оправданных позиций (на боку, мужчина позади женщины; коленно-локтевое положение) не дают возможности видеть лицо партнера.

Все периоды полового акта имеют свою социально-психологическую сторону и, следовательно, в неблагоприятных случаях и социально-психологические дисгармонические явления.

Необходимость речевого контакта партнеров во время полового акта оценивается различно. При речевом контакте обогащается палитра переживаний партнеров за счет эмоционального воздействия речи, но одновременно возрастает и вероятность неудачных, неуместных, отвлекающих и травмирующих высказываний. При контакт-анализе речи партнеров (анализ содержания), записанной на магнитную ленту, можно выделить эгоцентрическую и альтруистическую направленности речи, вскрываются недостаточно осознанные конфликты.

Центральным социально-психологическим моментом общения партнеров во время полового акта является проблема понимания. Отсутствие понимания одним сексуальным партнером эмоционального состояния, затруднений, неумения другого партнера ухудшает ситуацию, вызывает раздражение, общее напряжение обоих партнеров. В случае гармонических отношений понимание может быть очень тонким, вплоть до возможности предвосхищения, предвидения потребностей и настроения партнера, что дает впечатление осуществления его желания до того, как оно было им осознано.

Значительное место занимает этическая сторона полового акта. Половой акт является мощным проявлением альтруизма, стремления доставить наиболее полное наслаждение и психологическое удовлетворение своему партнеру. Между тем некоторая часть мужчин вообще не ставит своей целью удовлетворить женщину во время полового акта. В специальной сексологической литературе имеются разногласия по вопросу о том, должна ли женщина обязательно иметь оргазм во время каждого полового акта. Безусловно, к этому следует стремиться, потому что даже в случае отсутствия оргазма соответствующие действия и стремления мужчины, носящие альтруистический характер, будут положительно оценены женщиной. Женщина, не пережившая оргазм, может враждебно относиться к мужчине, видя его безразличие или эгоизм в этом отношении. Ничего нет плохого, если женщина (вне сексуального общения) обратит внимание мужчины на то, что необходимо сделать, чтобы она имела полноценное половое удовлетворение. Ведь в любой системе необходима обратная связь, коррекция совместной деятельности. Между тем попытки женщины это сделать часто расцениваются мужчиной как обида, оскорбление или вызывают у него ревность и подозрения.

Другая крайность заключается в том, что женщина комментирует сексуальное поведение партнера во время полового акта или сразу после него в неблагоприятном смысле. Одним из распространенных проявлений такого поведения является заявление: "Ты - не мужчина". Довольно часто можно встретить упреки различного типа, носящие сексологический характер. Цель этих упреков - досадить, вызвать фрустрацию (растерянность). Анализ женских упреков показывает, что они могут отражать как общую неудовлетворенность женщины (сексуальную, психологическую), так и особенности ее личности (властолюбие, агрессивность, ограниченность).

Физиологические дисгармонии. Для достижения конечной качественной цели половой жизни - оргазма женщины, необходимо определенное ее физиологическое состояние, которое в практической жизни называется возбуждением. Психофизиологически - это сложная перестройка нервной и эндокринной регуляции многих органов и систем, своеобразная мобилизация всего организма для наиболее полного осуществления полового акта. Половое возбуждение развивается совершенно различно у мужчин и женщин. У мужчин половое возбуждение в достаточной степени может стимулироваться чисто физическими воздействиями извне (дистантные и контактные раздражители), хотя нельзя отрицать и психологические факторы, ведущие к возбуждению мужчины. Кривая полового возбуждения в этом случае довольно круто поднимается вверх и после оргазма также довольно быстро спускается вниз. Кривая полового возбуждения женщины более полога, она имеет период так называемого плато, во время которого дальнейшая сексуальная стимуляция не вызывает нарастания полового возбуждения. Снижение кривой у женщины также происходит постепенно. Для достижения физиологической гармонии мужчины и женщины, т. е. совпадения по времени оргазма партнеров, необходимо, чтобы половое возбуждение мужчины началось на фоне уже достаточно выраженного полового возбуждения у женщины. Этим объясняется необходимость подготовительного периода, который носит преимущественно физиологический характер (в противоположность предшествующему чисто психологическому периоду). Физиологический механизм подготовительного периода заключается в систематическом раздражении эрогенных зон, нервные импульсы от которых по центростремительным нервам идут в спинной мозг, а затем проходят в структуре восходящих проводящих путей спинного мозга до уровня зрительного бугра. Возбуждение таламических систем приводит к мобилизации вегетативной нервной системы, перестраивает работу эндокринных желез и внутренных органов. Таким образом, механизм полового возбуждения имеет церебральный характер.

Физиологические дисгармонии лишь в незначительной степени определяются предуготованными анатомическими или физиологическими дефектами женщины (отсутствие некоторых эрогенных зон, гормональные нарушения, органические заболевания ЦНС). Чаще всего физиологические дисгармонии носят функциональный динамический характер. Мужчина часто не знает всех особенностей данной женщины, у которой могут отсутствовать некоторые эрогенные зоны (эктопия), возникать новые (гетеротопия). Мужчины имеют смутное представление о диапазоне приемлемости ласк женщины. В результате этого они либо не применяют те ласки, которые необходимы данной женщине, либо, наоборот, их ласки превышают возможности диапазона женщины. В то же время надо твердо помнить, что диапазон приемлемости обычно расширяется с возрастом и при постепенном доброжелательном его расширении мужчиной. Попытки преодолеть, сломать диапазон приемлемости обычно приводят к обратным результатам - резкому его сужению или полностью отказной реакции. Надо также учитывать последовательность ласк, имея в виду, что многие ласки стимулируют только предварительно возбужденную женщину. В противоположном случае они оказывают обратное, тормозящее влияние.

На половую жизнь влияют и другие физиологические состояния, непосредственно не связанные с ее особенностями. У женщин следует считаться с закономерностями менструального цикла. Вообще говоря, в период менструаций у многих женщин возрастает половое влечение, и, казалось бы, чисто физиологически половая жизнь в период менструаций будет весьма эффективна. В то же время существует много отрицательных факторов (главный из которых - возможность внесения инфекции). Кроме того, физиологические потребности женщины могут вступить в противоречие с ее психологическими установками на половое воздержание в период менструации. Играют роль и опасения женщины показаться неэстетичной в этом периоде. Вся совокупность факторов приводит к противоречивой практике сексуальных партнеров в этом периоде.

Рассмотрим отдельно так называемый фактор усталости. Вообще говоря, по нашему мнению, связь утомления и отрицательных моментов половой жизни является несколько преувеличенной. В таком взгляде сказываются пережитки прошлых теорий о так называемых половых излишествах, которые якобы крайне утомляют людей. Сказываются также теории о том, что половой акт требует огромной затраты сил, хотя ясно, что эта огромная затрата сил лишь компенсирует сексологическую неграмотность.

Чаще всего на практике мы видим не истинное влияние усталости на качество половой жизни, а использование соответствующих представлений для достижения и оправдания своих целей. Для женщины - это стремление избежать половой близости с мужем, для мужчины - оправдать свой монотонный и стереотипный секс. Если же имеет место астенизация, более стойкая и длительная, в результате какого-либо тяжелого соматического или инфекционного заболевания, то требуются известные ограничения в половой жизни, однако не полные и на относительно короткий срок.

Технические дисгармонии. Под техническими дисгармониями понимается стойкое снижение качества сексуального взаимодействия партнеров, вызванное достаточно грубыми техническими ошибками. В подготовительном периоде - это количественные и качественные ошибки при стимуляции эрогенных зон. Одна из основных количественных ошибок заключается в недостаточно длительной или в низкой интенсивности стимуляции той или другой эрогенной зоны. Иногда к отрицательным результатам приводит внезапная остановка стимуляции, как это бывает, например, при раздражении клитора. Очень редко применяются весьма эффективные сочетанные ласки, когда одновременно раздражаются две или даже три эрогенные зоны женщины. Что касается качественных ошибок, то можно привести случай применения в качестве раздражителя не той части тела, которую ожидала женщина, а также не тот вид ласки (например, сжимание вместо поглаживания, поцелуй вместо объятия).

Во время полового акта технические дисгармонии весьма разнообразны. Это ярко наблюдается при ошибках в выборе позиций. Например, при промежностном типе оргазма применяется техника полового акта в позиции, приспособленной для клиторного типа оргазма (мужчина наверху, ноги женщины опущены). В то же время коленно-локтевое положение более подходит для промежностного оргазма, позиция женщины, сидящей на мужчине, - для шеечного оргазма и т. д.

Во время самого полового акта технические ошибки могут быть допущены при фрикциях. Одна из часто встречающихся ошибок мужчины - отсутствие стимуляции женских фрикций. Мужчина старается "взять на себя всю работу". Кроме того, быстрые, сильные и глубокие фрикции, по распространенному мнению, как бы повышают престиж мужчины. Однако эти фрикции в то же время придают этому периоду колорит монотонности и однообразия, они не способствуют активному включению женщины во фрикционную деятельность. Женщина скорее привыкает быть пассивной, в лучшем случае - как бы только воспринимает их, а в худшем - ждет, когда они кончатся. Между тем медленные и неглубокие фрикции мужчины в начале фрикционного периода, вызывая у женщины сладострастное, но не завершенное чувство, способствуют ее стремлению к продолжению и усилению мужских фрикций, иными словами, она активно включается во фрикционную деятельность.

Смена темпа и характера фрикций на протяжении полового акта абсолютно необходима. Ближе к оргазму фрикции должны усиливаться, ускоряться и углубляться.

В зарубежных работах, вообще говоря, очень подробных и серьезных, техника сексуальных отношений изложена хорошо, но отсутствует описание тесной взаимосвязи между техническими и психологическими дисгармониями.

Кроме сексуальных дисгармоний, наблюдаются и другие сочетания нарушений половой функции у мужчин и у женщин.

Аноргазмия женщины. В литературе раньше существовал разнобой в понимании термина "половая холодность" женщины. Под этим неопределенным термином понимались отсутствие или снижение полового влечения, отсутствие или срывы полового возбуждения и отсутствие или невозможность достижения оргазма. В настоящее время этот термин почти не применяется. Термин "аноргазмия" отличается точностью, он означает только отсутствие оргазма у женщины с нормальным половым влечением и возбуждением. При этом половое влечение и возбуждение могут быть даже выше нормы. В этом случае аноргазмия становится серьезной проблемой. Мировая статистика дает различные цифры распространения аноргазмии (от 20 до 40%). По нашим многолетним наблюдениям и самой осторожной оценке, аноргазмия встречается у 25% женщин. Между тем необратимая аноргазмия, вызванная органическими заболеваниями ЦНС, врожденными дефектами, резко выраженными гормональными нарушениями и т. д., встречается не чаще, чем в 7-8% случаев. Таким образом, 17-18% женщин могут быть излечены от аноргазмии.

В нашу задачу не входит подробное описание аноргазмии, так как эта тема изложена в руководстве по женской сексопатологии [Якобзон Л. Я., 1927; Свядощ А. М., 1974; Здравомыслов, 1982; Либих С. С., 1982, и др., 1985]. В данном разделе мы лишь указываем на роль аноргазмии при нарушениях половой функции у мужчин.

Аноргазмия женщины довольно часто приводит к психогенной импотенции у мужчины. Если же женщина сопровождает свою аноргазмию еще определенным невротическим поведением, то она еще больше фиксирует этот вид импотенции. Создается порочный круг - мужчина, получая агрессивную реакцию жены, еще более теряет интерес и возможность стремиться к оргазму у нее. Довольно часто у мужчины развивается и другое расстройство, которое мы условно называем диспотенцией, хотя такого термина ранее не существовало. Речь идет об избирательной половой слабости, т. е. о психогенной половой слабости с той женщиной, которая страдает аноргазмией. При этом с другой женщиной половой слабости не наблюдается.

Аноргазмия не только предшествует возникновению половой слабости у мужчины, но она сама может явиться ее следствием. У женщины формируется тревожное ожидание либо отсутствия эрекции у мужчины, либо эякуляции и прекращения полового акта в момент сильного полового возбуждения. Поэтому в дальнейшем женщина как бы сама тормозит развитие у себя полового возбуждения, так как не верит в возможность его достижения. Аноргазмия фиксируется и остается у данной женщины на долгое время (даже с другим партнером).

Вагинизм. Другим важным сексуальным расстройством у женщины является вагинизм. Под вагинизмом понимают довольно сильно выраженные, обычно болезненные спазмы мускулатуры влагалища во время полового акта, а также перед ним и даже только при упоминании о нем. В выраженных случаях вагинизм препятствует и гинекологическому осмотру. Выделяют 3 степени вагинизма - тяжелую, среднюю и легкую. При тяжелом вагинизме введение полового члена, пальцев врача для исследования, инструментов во влагалище совершенно невозможно. Даже простое прикосновение к бедрам женщины, попытка их развести вызывают болезненные сильные спазмы влагалища, а иногда и общее напряжение всех мышц тела, невротическую реакцию отталкивания от себя всего постороннего. При средней степени вагинизма возможно разведение бедер и до известной степени - введение во влагалище полового члена или гинекологических инструментов. Однако спазмы остаются сильными, и может наступить каптация полового члена, т. е. захват его мышцами влагалища и невозможность выведения наружу.

При легкой степени вагинизма половой акт осуществим, но женщина жалуется на боли при его проведении.

Вагинизм представляет собою невроз, его патогенез - чисто невротический. Определенные представления, конфликтные тенденции, реализуясь на бессознательном уровне, приводят к патологической регуляции, точнее - к расстройству регуляции женского полового аппарата. Психологическим содержанием этого невроза чаще всего являются страх, отрицательное отношение или отвращение к партнеру или же его импотенция и многочисленные неудачи. По-видимому, необходима некоторая предрасположенность к неврозу вообще у женщин этого типа, особая значимость, ценностность половой жизни, особое отношение к сексуальной жизни. Так, вагинизм чаще наступает у женщин, получивших пуританское воспитание, отличающихся повышенной тормозимостью своих сексуальных проявлений.

У мужчины, жена которого страдает вагинизмом различной степени, возникает целый ряд сексуальных проблем. При тяжелой степени вагинизма - это вынужденное воздержание, которое длится иногда месяцами и даже годами. При вагинизме средней и особенно легкой степени половая жизнь протекает по типу выраженной сексуальной дисгармонии, изобилует невротическими проявлениями с обеих сторон. В частности, у мужчины может развиться страх каптации, страх перед половым актом вообще (коитофобия). У мужчины может также наблюдаться блокировка полового влечения к данной женщине или женщинам вообще. В этом случае первой и основной жалобой является "потеря полового влечения", что может быть неправильно истолковано врачом вне связи с заболеванием жены.

В легких случаях вагинизма последний проявляется главным образом в виде только алгического синдрома, т. е. болей во влагалище во время полового сношения. Алгический синдром также может привести к различным формам психогенной импотенции или, по крайней мере, диспотенции у мужчины.

Нимфомания. Нимфомания известна давно и неоднократно получала яркое отражение в литературе. Это - наличие у женщины постоянного, сильно выраженного, ничем не угасимого полового возбуждения, которое принуждает ее почти непрерывно стремиться к половой жизни. Во время полового акта больные с легкостью достигают оргазма, но даже повторные многократные состояния оргазма не приводят к полному удовлетворению (насыщению). В результате даже после большого числа оргазмов женщина остается неудовлетворенной, и половое возбуждение ее снова возрастает.

В настоящее время нимфомания рассматривается не как отдельное заболевание, а как синдром, присущий различным болезням (органические заболевания головного мозга с локализацией в диэнцефальной области, гипоманиакальное состояние, психопатии, патологический климакс и т. д.). Наличие нимфомании у жены создает огромные сексуальные проблемы у ее мужа. На первом этапе этих отношений по настойчивым просьбам жены муж предпринимает попытки к ее максимальному удовлетворению, что оказывается совершенно бесполезным. Это приводит его к психогенной импотенции и, соответственно, к сексуальной дисгармонии. В дальнейшем женщина, страдающая нимфоманией, вынуждена вступать в случайные половые связи с большим числом мужчин, что практически приводит к резкому конфликту с мужем и к потере с его стороны полового влечения сначала к своей жене, а потом в ряде случаев и к другим женщинам.

Половые извращения (перверсии) и половые отклонения (перверситеты). Под половыми извращениями понимаются стойкие нарушения направленности полового влечения (гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, некрофилия, зоофилия и др.^*) или качественные нарушения полового функционирования, выражающиеся в невозможности совершения полового акта в обычных условиях, без создания дополнительных условий, обычно не имеющих никакого отношения к половой жизни (садизм, мазохизм, фетишизм, эксгибиционизм и др.^**). Под половыми отклонениями понимаются главным образом те или иные отклонения полового поведения, которые чаще всего возникли вторичным путем и при которых возможно и нормальное проведение полового акта.

^* (Гомосексуализм - влечение к лицам одноименного пола, педофилия - к детям, геронтофилия - к старикам, некрофилия - к трупам, зоофилия - к животным. )

^** (Садизм - возможность полового акта и оргазма лишь при причинении партнеру физической боли или мучая его. Мазохизм - возможность оргазма лишь в условиях физических или душевных страданий, причиняемых другим партнером. Фетишизм - половой акт полноценен только при использовании какого-либо предмета (фетиша), имеющего символический характер. Эксгибиционизм - половое удовлетворение, наступающее при обнажении своего полового члена. )

Половые извращения встречаются как у мужчин, так и у женщин. В данной главе мы укажем только половые извращения и отклонения у женщин и наиболее частные варианты сочетания женских и мужских извращений и отклонений.

Женский гомосексуализм (лесбийская любовь) заключается в интенсивном половом влечении одной женщины к другой при нейтральном и даже враждебном отношении к мужчинам. Особенно это касается активных лесбиянок. Что касается пассивных лесбиянок, то многие из них не являются лесбиянками в полном смысле этого слова. Они могут быть обычными женщинами, соблазненными или увлеченными активными лесбиянками или же предпочитающими отношения с женщинами по каким-либо социальным причинам (отсутствие мужчины, какая-либо выгода от активной лесбиянки и т. д.). В то же время некоторые пассивные лесбиянки также никогда не испытывают полового влечения к мужчинам.

Выраженность женского гомосексуализма, как и мужского, весьма различна. Как и в случае мужского гомосексуализма, существует латентный женский гомосексуализм, т. е. такое извращение, о котором женщина не знает и которое проявляется лишь в сновидениях, при специальных психологических исследованиях аналитического характера и в отсутствии или крайне низком половом влечении к мужчинам. Осознанные формы лесбийской любви также имеют свои градации. Эти отношения могут оставаться на уровне взаимных ласк, взаимной мастурбации, особых форм полового акта (трибадия)^*, применение искусственного полового члена. Для активной лесбиянки характерны случаи переодевания в мужскую одежду (трансвестизм).

^* (Трибадия - трение женскими половыми органами друг друга. )

Направленность женского полового влечения, помимо гомосексуализма, может выражаться и в направленности его на глубоких стариков (геронтофилия), на детей и подростков (педофилия), на животных (зоофилия или содомия). По поводу последнего извращения следует заметить, что в настоящее время оно встречается несколько чаще, чем об этом было принято писать. Отмечаются случаи сожительства женщин с собаками. Некоторые женщины подчеркивали даже "преимущества" сожительства с собаками, которые "привязчивы, молчаливы, не предают, не страдают венерическими болезнями".

Некоторые авторы отрицали наличие эксгибиционизма у женщин, считая его только мужским половым извращением. Однако совершенно прав В. И. Здравомыслов (1972), который указывает на то, что стремление некоторых женщин к обнажению переходит границы нормы и может рассматриваться как своего рода перверситет.

Садизм у женщин как половое извращение встречается почти так же часто, как и у мужчин. Пожалуй, может быть, несколько реже встречаются формы физического садизма, т. е. причинение физической боли партнеру. В то же время психологический садизм встречается не менее часто, чем у мужчин. Физический садизм требует для достижения оргазма причинить боль своему партнеру. Это часто выполняется путем укусов (иногда обязательно до крови - вампиризм), резких воздействий на особенно чувствительные места (например, на яички). Психологический садизм может выражаться в виде подробного рассказа женщины о своих сексуальных похождениях, всякого рода унижений мужчины, уничтожающей оценки его сексуальных качеств и т. д. Неоднократно описывались женщины, создававшие ситуацию интимной близости, связанную с резким половым возбуждением мужчины и отказывающие этим мужчинам в половой близости в последний момент, наслаждаясь их растерянностью и неудовлетворенным влечением.

Мазохизм как половое извращение с давних пор считался привилегией женщины, хотя в настоящее время он встречается приблизительно в одинаковом числе случаев как у мужчин, так и у женщин. Женщина получает оргазм только в том случае, если мужчина либо наносит ей болевые воздействия, либо причиняет моральные страдания. Речь идет о таких выраженных случаях, при которых вне мазохизма половой акт невозможен (у мужчины нет эрекции, у женщины - оргазма). Этим как садизм, так и мазохизм в качестве перверсий отличаются от садистско-мазохистических тенденций, свойственных здоровым людям (см. классификацию психологических профилей сексуальных партнеров, например, женщина мазохистически ориентированного типа). Психологический мазохизм заключается в том, что полноценное удовлетворение женщины (оргазм) достигается только в ситуации ее унижения, например, когда партнер осыпает ее нецензурной бранью, рассказывает о своих половых сношениях с другими женщинами, обращается с женщиной как с проституткой и т. д.

Фетишизм - это половое извращение, при котором половой акт становится возможным только в том случае, если во время него используется какой-либо предмет, имеющий символическое значение. Это чаще всего предметы женского туалета, причем находящиеся в особом виде. Так, например, женское белье должно быть поношенным, грязным, издавать неприятный запах и т. д. Встречаются и облагороженные формы фетишизма - различные талисманы, сувениры, памятные вещи, надушенные записки и т. д. При истинной перверсии в отсутствие фетиша у мужчин нет эрекции, а у женщины - оргазма. При перверситетах возможна нормальная половая жизнь, а фетиш выполняет только роль стимулятора, усиливающего половое наслаждение, придающего ему разнообразие. Фетишизм встречается чаще у мужчин, чем у женщин, однако и у женщин отмечаются случаи фетишизма.

Представляют интерес половые извращения мужчин с точки зрения их отношений с женщинами, а также перверсии и перверситеты женщин, живущих половой жизнью с мужчинами. Имеются случаи, когда сочетание перверсии с нормальной половой жизнью является источником тяжелейшего психического и морального конфликта. Например, некоторые мужчины-гомосексуалисты с целью социальной адаптации женятся, пытаются жить половой жизнью с женщинами, иногда это делается для отвлечения внимания общества, с целью избежать общественного осуждения. Однако в большинстве случаев истинного мужского гомосексуализма половая жизнь с женщиной невозможна и дело сводится к формальным брачным отношениям или чаще всего - к разводу. Активные лесбиянки тоже, как правило, не выходят замуж, но пассивные лесбиянки могут сочетать нормальные брачные отношения с однополыми. Безусловно, наличие однополых тенденций у женщины, даже если она вышла замуж, порождает у ее мужа ряд сексуальных проблем. В любом случае эта половая жизнь будет носить характер сексуальной дисгармонии. Половое влечение к мужчинам, даже у пассивных лесбиянок, соблазненных лесбиянками активными, т. е. в том случае, когда однополая любовь является нажитой, все-таки оказывается пониженным. По-видимому, здесь играет роль так называемая почва, которая создает возможность бисексуальной направленности женщины.

Более легкие случаи женских половых перверсий и перверситеты у женщин всегда проявляются сниженным интересом к мужчинам, к их обычным ласкам и техническим приемам и в каждом случае требуют отдельного анализа. Еще сложнее обстоит дело, когда женское половое извращение существует только в латентном, т. е. неосознанном виде. Тогда оно представляет собой и для женщины такую же загадку, как и для мужчины. Такая женщина отличается в обычных случаях аноргазмией, отсутствием полового влечения, неадекватным половым возбуждением. Понять такую женщину даже опытному мужчине без профессиональных знаний в области сексологии практически невозможно. Возникают тяжелые, трудно объяснимые конфликты.

В то же время некоторые половые извращения, а особенно перверситеты, создают как бы своеобразную гармонию партнеров. Например, садизм у одного партнера и мазохизм - у другого.

Что касается лечения истинных (ядерных) перверсий, то можно считать, что в настоящее время лечение их неэффективно. Из методов психотерапии для лечения перверсий применялись психоанализ, экзистенциальный анализ, патогенетическая глубинная психотерапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия, групповая психотерапия, поведенческая психотерапия. Ни один из указанных методов психотерапии не был эффективным. Другое дело - лечение и коррекция перверситетов, по отношению к которым были получены неплохие результаты от применения поведенческой психотерапии, аутогенной тренировки, гипносуггестивной терапии, семейной психотерапии и т. д. Определенную роль играет и медикаментозное лечение, главным образом психотропными препаратами.

Таким образом, становится ясно, что нарушения половой функции у женщин вызывают разнообразные сексуальные расстройства у мужчин. Кроме клинических нарушений у женщин, на половую функцию мужчин оказывают влияние особенности личности и характера женщин. Здесь, в первую очередь, следует описать так называемый маскулинный тип личности женщины, определяющий ее поведение. Это поведение может характеризоваться агрессией, повышенной социальной активностью, внутренней независимостью от мужчины. Если для мужчин определенного типа (пассивно-подчиненного) такой тип женщины является адекватным, гармонически подходящим, то для мужчин другого типа такая женщина может играть роль подавляющего фактора. Этот фактор сказывается на всех сторонах полового функционирования мужчины: на половом влечении, половом возбуждении, на реакционной стороне половой жизни, на длительности полового акта, на эякуляции, даже на характере оргазма.

Крайне неблагоприятным типом женщины является женщина с невысоким интеллектом, но самоуверенная и ригидная. Такая женщина весьма мало способна к пониманию, к обучению не только со стороны мужа, но и со стороны врача или психолога. Находясь в кругу стереотипных, ханжеских представлений и установок, она сопротивляется всяческим попыткам изменения ее отношения, ценностей и поведения. С упорством, достойным лучшего применения, она восхваляет свое целомудрие, добродетель, имея об этих понятиях весьма смутное представление. Сильным аргументом в ее устах является так называемый "женский стыд", которым она оперирует как своеобразным оружием. Этим она оправдывает свою невключаемость в сексуальное общение с мужем, произносит длинные тирады, довольно агрессивно относясь к окружающим людям.

Третий тип - тревожная, неуверенная в себе и в своем сексуальном партнере женщина, бесконечно выражающая опасения, тревогу и страх по поводу всяких мелочей половой жизни. Даже во время полового акта она забрасывает своего партнера многочисленными вопросами типа "не холодно ли тебе?", "не болит ли у тебя сердце?", "не войдут ли в комнату посторонние люди?" и т. д. Она часто жалуется на различные недомогания, она манерна и ипохондрична и, в конце концов, вызывает у своего партнера полное отвращение.

Описанными типами не исчерпывается многообразие женщин, поведение которых оказывает тормозящее, отрицательное влияние на потенцию и половое возбуждение мужчины.

В заключение опишем противоположные типы женщин, т. е. те типы, которые оказывают благоприятное стимулирующее действие на половую функцию мужчины. Прежде всего надо отказаться от представления о том, что стимулирующее влияние на половую функцию мужчины имеет только набор физических качеств женщины (черты лица, утрированно подчеркнутые качества фигуры, утрированно смелая одежда, обнажение). В действительности, согласно опросам большого числа пар, женщины, наиболее привлекательные в сексуальном общении, не имели какого-либо вызывающего, особо красивого внешнего вида. Теория о типе "Sex appeal"^* или "сексуальной бомбе" не оправдывается практическим изучением. Как правило, у многих мужчин такие женщины вызывают либо страх, либо поверхностные неглубокие эмоции. Создается впечатление, что слишком яркая и броская внешность женщины скорее свидетельствует о более низкой эффективности сексуального общения. Возможно, это происходит потому, что такой женщине труднее проявить альтруистические тенденции, попросту говоря, быть доброй и заботливой. Ее "я" слишком усилено, оно подавляет интерес к другому человеку и понимание его проблем. Конечно, тип женщины, стимулирующей сексуальность мужчины, может быть различным, но в любом случае эта женщина должна обладать наблюдательностью, эмпатией, доброжелательностью и адекватной эмоциональностью.

^* (Sex appeal - "половой призыв", сексуально вызывающий тип поведения. )

Совместное клиническое и психологическое изучение мужчины и женщины чрезвычайно важно для углубленного исследования мужской сексуальной патологии. Это относится не только к ее психогенным формам, но и к другим расстройствам.