Глава 11. Нарушения копулятивной функции у мужчин (Кушнев Ю.А.)

Принципы построения классификации половых расстройств и их клинические проявления

Аналитической единицей сексуального поведения мужчины, по трактовке Г. С. Васильченко (1976), можно считать копулятивный цикл.

Проявление сексуальности является многомерным, для этого требуется активация нейрогуморальной составляющей, которая предшествует психической. В условиях социума действует примат психической составляющей по сравнению с другими исполняющими составляющими: эрекционной и эякуляционной.

Для построения классификации необходимо учитывать предшествующий сексуальности период развития человека, отклонения, в котором в виде своеобразных "реликтов" могут оказывать стойкое влияние на половое поведение взрослого индивидуума.

Нельзя также не учитывать особенности сексуальной гармонии и дисгармонии мужа и жены, которые могут оказаться существенными для развития половых расстройств как у того, так и у другого.

В связи с этим можно предложить следующую схему половых расстройств.

I. Половые расстройства, в которых основными факторами являются стойкие изменения нейрогуморальной составляющей, препятствующие нормальному взаимодействию остальных:

1) социально-адаптивные половые расстройства, не нарушающие адекватность личности обществу. Сюда относится стойкое снижение сексуального компонента либидо при сохранности платонического;

2) социально неадекватные, представляющие опасность для общества, проявляющиеся в виде разнообразных перверзий, например некросадизма и т. д.

II. Половые расстройства, связанные с изменением психической составляющей, сущностью которых являются неадекватные межличностные отношения, реализуемые во время копулятивного цикла:

1) псевдоимпотенция [Васильченко Г. С., 1976] - половые расстройства с возведением на себя воображаемых изъянов;

2) различные неврозы, причиной которых являются неразрешающиеся психопатогенные ситуации [Мясищев В. Н., 1965] вследствие чего утрачивается последовательность доминантных отношений в развивающемся копулятивном цикле;

3) психические заболевания с полным разрушением гармонии копулятивного цикла, дезинтеграцией его составляющих.

III. Половые расстройства, возникающие при нарушении эрекционной составляющей. Существование эрекции задолго до полового созревания, сохранение ее после физиологического полового регресса, многомерность управления кровоснабжением полового члена придает бесконечное разнообразие ее действию в копулятивном цикле:

1) несоответствие между интенсивностью сексуального возбуждения и степенью напряжения эректильной ткани;

2) инволютивные формы, связанные с физиологическим регрессом вследствие развивающихся склеротических изменений сосудов; половой член остается в фазе набухания, не достигая стадии отвердения [Вагнер Р. Г., 1983];

3) многочисленные заболевания, вследствие которых происходит патологическое изменение стенок сосудов (диабет, облитерирующий эндартериит и т. д.).

IV. Половые расстройства при нарушении эякуляторной составляющей; основным выражением этих форм являются изменение длительности полового акта и нарушение связи эякуляции с оргазмом:

1) формы, связанные с очень интенсивным сексуальным возбуждением, приводящим к укорочению полового акта, которое с возрастом уменьшается, и число фрикций может оказаться адекватным для сексуального удовлетворения женщины;

2) формы, связанные с синдромом парацентральных долек [Васильченко Г. С., 1976];

3) формы, при которых персистирующее укорочение полового акта связано со значительной вариабельностью интенсивности оргазма, могут быть связанными со скрытым эпилептоидным состоянием.

V. Формы половых расстройств, обусловленные сексуальной дисгармонией мужчины и женщины. Основой для них является несоответствие половых конституций половых партнеров:

1) формы адаптивные, при которых сексуальные дисгармонии не отражаются на стабильности семьи; в данных вариантах недостаточность сексуальной гармонии компенсируется межличностными отношениями в других сферах человеческого общения, при условии относительной фригидности женщины;

2) формы дезадаптационные, угрожающие существованию семьи, - это наиболее трудные для коррелирующего воздействия варианты половых расстройств.

Предложенные классификационные формы половых расстройств не могут исчерпать огромную сложность дисгармонических вариантов, которые отражаются на копулятивном цикле. В настоящее время имеется тенденция четко ограничить содержание сексопатологии как новой дисциплины как таковой, отличной от смежных специальностей (например, психиатрии, эндокринологии, урологии и т. д.). Основанием для этого является создание учения о копулятивном цикле, дисгармония взаимодействия его составляющих, что создает фундамент этой специальности.

Противоречие между довольно обильной информацией о половом поведении мужчины и скудной о женщине затрудняет работу сексопатологов. В этом отношении учение Г. С. Васильченко о половой конституции проливает свет на эту проблему, например, слабая половая конституция у мужчины и сильная у женщины может привести к декомпенсации потенции мужчины; значительно реже встречается обратное явление - сильная половая конституция у мужчины и слабая у женщины, у последней, как правило, декомпенсации полового поведения не наступает.

Симптоматика

Симптомы половых расстройств своеобразны, содержат переживания пациентов по поводу половой неадекватности мужчины по отношению к женщине и наоборот, об этом имеются сведения в гл. 9.

Для описания половых расстройств привлекаются понятия "либидо", "эрекция", "эякуляция" и "оргазм".

Либидо - половое влечение, его интенсивность может отразиться на половом поведении. При взаимодействии психической и нейрогуморальной составляющих возможно раннее доминирование либидо, что приводит к раннему включению первой фазы (эякуляции - выведения). Во время полового акта вследствие сближения обеих фаз произойдет раннее выбрасывание семени, т. е. возникнет преждевременная эякуляция.

Преждевременная эякуляция может возникнуть вследствие некоторых форм простатитов, эпидидимитов, которые приводят к повышенной раздражимости семявыводящих путей с последующим извержением семени.

Помимо вышеописанного, у пациентов возможна перманетная преждевременная эякуляция, которой предшествует несколько фрикций, но другие параметры у них полностью соответствуют сильной половой конституции, например большое число эякуляций, позднее вступление в полосу условно-физиологического ритма и т. д.

При достаточно подробном анализе выясняется, что у них такая продолжительность полового акта наблюдается в течение длительного времени, не зависит от закона силовых отношений, т. е. при повторном половом акте продолжительность последнего акта составляет то же число фрикций. В этом варианте ошибки врачей особенно впечатляющие - пациентам назначаются гормональная терапия, лечение стрихнином и транквилизаторами и т. д.- все это вредит, но не помогает.

Эрекция (напряжение полового члена), как это установил Р. Г. Вагнер (1983), зависит от кровенаполнения (на разных уровнях кровеносной системы); имеются, в частности 2 фазы - набухания и отвердения. Склеротические изменения сосудов приводят к уменьшению плотности полового члена вследствие выпадения фазы отвердения. Женщины, для которых раздражение клиторных и вагинальных эрогенных зон в значительной мере связано с плотностью полового члена, могут испытывать дисгармонические ощущения при половом акте. Поэтому жалобы на недостаточное напряжение полового члена обычны у пациентов сексопатолога.

Ослабление эрекции может быть следствием не только физиологического регресса. Встречаются пациенты различного возраста, у которых периодически возникает ее уменьшение. В некоторых наблюдениях это оказывается своеобразной защитной реакцией при длительной малозаметной перегрузке половой системы. При повторных браках, особенно при значительной разности в возрасте, возможно увеличение числа эякуляций, которое превышает возможности пациента в данном возрасте. Ситуативное усиление либидо увеличивает его половую активность. При этом возможно значительное увеличение длительности полового акта, иногда на довольно длительный период, однако он неизбежно сопровождается ослаблением эрекции.

Другим механизмом ослабления эрекции может стать вмешательство скрытого бисексуального влечения, выявление которого вызывает затруднения в обычной практике сексопатологов.

Резкое ослабление либидо представляется настораживающим признаком, особенно в молодом возрасте: внезапное его исчезновение, сопряженное одновременно с другими признаками, например, необычайной бледностью, прекращением роста волос на лице, может быть признаком опухоли головного мозга. В зрелом возрасте внезапное исчезновение либидо мы наблюдали у мужчин с сильной половой конституцией, для которых это было неожиданным открытием; при обследовании выявлялась аденома гипофиза.

Другой причиной ослабления либидо, которое отражается на половой активности мужчины, бывает развивающееся психическое заболевание. При подозрении на это наблюдательность сексопатолога относительно поведения пациента должна резко возрасти, чтобы не пропустить проявления угрожающих поступков. Также должно быть повышено внимание сексопатолога при подозрении на качественное изменение либидо (например, подозрение на педофилию и другие перверсии, которые могут привести пациента к тяжелым половым преступлениям). Поэтому умение распознавать перверсии должно быть хорошо развито у врача, ведущего прием пациентов с половыми расстройствами. Как показывает наш многолетний опыт, больные перверсиями неизбежно появляются в поле зрения сексопатолога.

Оргазм у мужчин тесно связан с эякуляцией. Его усиление может оказаться связанным с воспалением семенного холмика, что часто использовалось в практической деятельности врачей. Например, семенной холмик смазывали 20% раствором серебра нитрата, он воспалялся, и пациент отмечал усиление оргазма и увеличение числа фрикций.

С другой стороны, удаление части слизистой оболочки задней уретры со значительным повреждением семенного холмика приводила к угасанию, почти исчезновению оргазма.

Наиболее частой причиной ослабления оргазма у больных с половыми расстройствами бывают возрастные изменения. По-видимому, в какой-то мере интенсивность полового влечения оказывается сопряженной с оргазмом, наступающим при эякуляции.

Особую группу представляют болевые ощущения, возникающие при оргазме, что встречается у некоторых больных с тяжелыми формами гипертонической болезни: непосредственно после эякуляции на длительное время остаются головные боли, которые имеют связь с повышением артериального давления во время полового акта. Другой причиной болей могут быть скрытые воспалительные и другие изменения семявыбрасывающих протоков, например, у некоторых пациентов после отмеченных в прошлом эпидидимитов, боли после эякуляции остаются в течение нескольких минут, имеют иногда тягостный отрицательный эмоциональный оттенок.

По-видимому, более частой причиной, чем это отмечается, могут быть боли при половом акте, вызываемые синовитами мышц, прикрепляющих тело полового члена к костям лобковой дуги. Отличием от вышеупомятнутых болезненных ощущений служат появление их при напряженной эрекции в области корня полового члена и быстрое исчезновение после эрекции.

Вышеуказанные половые расстройства, связанные с преждевременной эякуляцией, уменьшением эрекции, ослаблением либидо и оргазма являются внешними признаками глубокой дисгармонии основных составляющих копулятивного цикла: нейрогуморальной, психической, эрекционной и эякуляционной. В практической деятельности сексопатолог неизбежно встречает пациентов, у которых, несмотря на тяжелые деструктивные изменения в исполнительных органах, например половом члене, предстательной железе, спинном мозге, ЦНС (после кровоизлияния в головной мозг), сохраняется удовлетворительная половая активность, а иногда малозаметный простатит либо забытый удар по голове приводят к устойчивым, трудно поддающимся терапии половым расстройствам.