Глава 9. Конгестивные заболевания половых органов (Михайличенко В.В.)

Обильное кровоснабжение органов таза, выраженная венозная сеть и анастомозы, образующие единое мочеполовое венозное сплетение, которое должно противостоять значительному при вертикальном положении гидростатическому давлению внутри венозной сети, предрасполагают к возникновению венозного застоя в тазовых органах, что способствует развитию некоторых андрологических заболеваний и осложняет течение других.

Анатомические предпосылки и патогенез. Регуляция оттока крови из тазовых органов во многом зависит от особенностей, строения мочеполового венозного сплетения (plexus venosus urogenitalis). Оно объединяет pi. Santorini, pi. vesicoprostaticus и pi. Seminalis и имеет, поданным онто- и филогенеза, единое происхождение. В состав этого сплетения входят многочисленные приводящие и отводящие пути, по которым оттекает кровь из наружных и внутренних половых органов, мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников и частично - из стенок прямой кишки и костей таза. Мочеполовое венозное сплетение как бы соединяет в себе венозные связи этих органов. К приводящим путям относятся вены полового члена, лобковые вены мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков; к отводящим - внутренние половые вены, мочеполовые вены, а также множество анастомозов как портокавального, так и каво-кавального характера, которые могут служить приводящими и отводящими путями. Мочеполовое венозное сплетение начинается от вены полового члена, собирает кровь от перечисленных выше органов и через мочеполовую вену отдает ее во внутреннюю подвздошную вену.

Среди многочисленных форм строения мочеполового венозного сплетения, в зависимости от меньшей или большей степени редукции первичной клоачной венозной сети, выделяются крайние формы изменчивости: сетевидная и концентрированная [Инасаридзе Г. 3., 1939; Куренной Н. В., 1968]. Эти формы изменчивости называют еще сетевидной и магистральной. Сетевидная форма внешнего строения представляет собой многочисленные венозные стволы различного диаметра, расположенные близко друг к другу и связанные между собой анастомозами так, что все эти особенности иногда препятствуют рассмотрению не только границ отдельных органов, но и самих органов, лежащих за сплетением. Анастомозы между венами бывают настолько крупными, что подчас трудно отличить венозные стволы от анастомозов.

Н. В. Куренной (1968), кроме двух вышеописанных крайних форм строения мочеполового венозного сплетения, выделяет еще переходную, при которой количество вен и анастомозов между ними, расположение их по отношению к органам малого таза различные и занимают промежуточное положение между его крайними формами строения.

Санториниево сплетение имеет широкую анатомическую связь с седалищными и лобковыми костями, и, таким образом, рентгеноконтрастирующее вещество, введенное внутрикостно, может легко проникнуть в это сплетение. Pl. vesicoprostaticus принимает венозную кровь из предстательной железы, семявыносящего протока и семенных пузырьков. Кровь из санториниева венозного сплетения наиболее постоянно оттекает по v. v. obturatoriae, hupogastricae, однако могут быть и другие варианты оттока крови в v. hypogastrica, минуя v. obturatoria.

Венозная кровь, оттекающая от тазовых органов, вливается в крупные париетальные вены таза: v. v. hypogastrica, iliaca externa. В крупных венах таза клапаны отсутствуют, что обеспечивает хорошее заполнение их рентгеноконтрастирующим веществом, вводимым в губчатое вещество тазовых костей во время флебографии.

Сотрудником нашей клиники О. С. Райнигером проведено изучение архитектоники мочеполового венозного сплетения путем внутрикостной тазовой флебографии при АПЖ [Райнигер О. С., 1973]. Установлено, что сетевидная форма мочеполового венозного сплетения была в 33%, магистральная - в 53%, а переходная - в 14% наблюдений. Характеристика архитектоники сплетений в зависимости от крайней формы строения была следующей.

Сетевидная форма строения мочеполового венозного сплетения на флебограмме характеризуется рассыпным типом магистральных вен таза. При сетевидной форме эти сосуды вытянутые, ветвистые, небольшого калибра. Венозная сеть санториниева сплетения густа, с большим количеством анастомозов между ними. Вены при этом переплетаются несколько раз (рис. 49, а). У 28% на флебограммах отмечались расширение вен санториниева сплетения, наличие расширенных анастомозов между венами санториниева сплетения и бедренной веной преимущественно с одной стороны.

Магистральная форма строения мочеполового венозного сплетения на тазовой флебограмме характеризуется магистральными сосудами таза крупного калибра; они, как правило, хорошо прослеживаются на всем протяжении. Вены санториниева сплетения при этой форме строения немногочисленны, анастомозы между ними развиты слабо (рис. 49, б).

Рис. 49. Флебограммы мочеполового венозного сплетения. а - сетевидная форма; б - магистральная форма

При переходной форме строения венозного сплетения таза магистральные вены могут быть и ветвистые, однако вены санториниева сплетения немногочисленны, анастомозы между венами не выражены. Среди вен мочеполового венозного сплетения следует различать тонкостенные, многоканальные, эластические вены, артериовенозные и веновенозные образования (вены, расположенные в стенках артерии и в стенке вены). Одни из них имеют утолщения внутренней и средней оболочек, другие - продольные гладкомышечные или эластические волокна. Во всех частях мочеполового венозного сплетения, начиная от передней его части, до впадения основных мочеполовых вен в подвздошные, находятся клапаны, предотвращающие заброс крови из нижней полой вены. Однако кровообращение нельзя представить без коррелирующего влияния нервной системы. Мочеполовое венозное сплетение, имея значительную эластикомышечную массу и благодаря определенному ритму воздействия на него нервной системы, является мощным регулятором кровотока.

Изменение объема и положения органов таза (мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки и др.), сокращение поперечнополосатой мускулатуры диафрагмы таза оказывают влияние на кровеносные сосуды, вызывая замедление или усиление кровообращения. Депонирование венозной крови, замедление кровотока, особенно при сетевой форме мочеполового венозного сплетения, являются также одной из причин задержки инфекции, появления флебитов и тромбофлебитов. Вертикальное положение, ходьба, физические нагрузки, интенсивная половая жизнь и др. предъявляют повышенные требования к венам таза. При наличии предпосылок к развитию заболевания и их реализации происходят изменения, расширение сосудов мочеполового сплетения, замедление кровотока в органах таза, депонирование и выключение из циркуляции значительной части крови. Со временем развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов мочеполового венозного сплетения, что приводит к более стойким застойным явлениям в органах таза. По мере затруднения и извращения кровотока происходит ухудшение процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена, что приводит к трофическим нарушениям в половых и других органах таза. Взаимосвязь мочеполового венозного сплетения с нижними мочевыми, половыми органами и прямой кишкой является морфологической предпосылкой конгестивных заболеваний половых органов: предстательной железы, семенных пузырьков, семенного бугорка, яичек и придатков, семенного канатика, мочеиспускательного канала, полового члена (перемежающийся приапизм) и др. Нередко на фоне конгестий наступает инфицирование, что приводит к развитию воспалительного процесса в половых и других органах.

Клиническая картина. У больных с сетевидной формой мочеполового венозного сплетения застойные явления в органах малого таза нередко сочетаются с варикозным расширением вен нижних конечностей, варикоцеле; с периода половозрелости, особенно активной половой жизни, проявляются некоторые симптомы заболеваний половых органов. Симптоматика зависит от выраженности застойных явлений в том или ином органе. Прежде всего это ноющие неприятные ощущения в промежности, в области крестца, над лобком, усиливающиеся после длительного пребывания на ногах, особенно не во время ходьбы, после работы стоя. У некоторых больных наблюдаются никтурия, дневная поллакиурия и даже странгурия. Однако выражены они незначительно, и больные мирятся с ними. Длительное половое воздержание или излишества, прием алкоголя усиливают эти весьма скромные клинические проявления. Реже поллакиурия является ведущим симптомом, приобретая иногда характер императивных позывов. При этом отмечаются чувство постоянного переполнения мочевого пузыря, заднего отдела мочеиспускательного канала, ощущение инородного тела в промежности, прямой кишке. В ряде наблюдений больные обращаются с жалобами на появление ночных и дневных неадекватных, иногда болезненных эрекций, перемежающегося приапизма. Активные движения, половое сношение, опорожнение мочевого пузыря прямой кишки приводят к исчезновению эрекции. Одновременно больные могут отмечать снижение либидо, ускоренное семяизвержение, вялую эрекцию или отсутствие ее в адекватных условиях. Другим признаком застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении может быть боль. Она может носить разлитой характер и определяться в промежности, над лобком, в паховой области, а также локализоваться в яичках, придатках, по ходу семенного канатика, в мочеиспускательном канале и др. Одним из проявлений конгестий в половых путях у мужчин является гемоспермия. В таком случае она встречается при отсутствии каких-либо клинически определенных воспалительных изменений в мочеиспускательном канале, предстательной железе, семенных пузырьках. Конгестивный процесс в половых органах, как правило, не диагностируется. А если и подозревается, то врач не знает, к какой номенклатурной единице его относить. Поэтому больной признается практически здоровым или же ему ставится диагноз воспалительного заболевания какого-либо органа таза.

Пальпацией предстательной железы, семенных пузырьков, заднего отдела уретры выявляется их повышенная чувствительность или снижение ее. Как правило, пальпация и массаж железы сопровождаются обильным выделением ее секрета.

При инструментальном исследовании нередко обнаруживаются явления застойного колликулита, заднего уретрита, тригонита, усиление венозного рисунка, отечность слизистой оболочки, увеличение семенного бугорка, расширение вен по ходу мочеиспускательного канала, на семенном бугорке, повышенная ранимость, кровоточивость, усиление сосудистого рисунка в области мочевого треугольника и шейки мочевого пузыря.

Все субъективные и объективные данные при отсутствии признаков воспаления в анализах мочи, секрета предстательной железы, эякулята в определенном их сочетании могут являться симптомами застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении. Венозный застой в органах малого таза в сочетании с внешними условиями (адинамия, сидячий образ жизни, сотрясение, вибрация промежности у пациентов некоторых профессий, нарушение ритма физиологических отправлений) может усиливать симптомы болезни. При возникновении тромбофлебита, травме и инфицировании развиваются застойный хронический простатит, везикулит, уретрит, колликулит со склонностью к упорному и рецидивирующему течению (см. гл. 4).

А. И. Акулович (1982), обследовав группу больных конгестивным простатитом, у которых застойный характер его был обусловлен варикозным расширением вен нижних конечностей, установил что как правило, имеет место сочетание с сетевидной формой мочеполового венозного сплетения. Конгестивный простатит выявляется и у больных с варикозным расширением геморроидальных вен, особенно при наклонностях к тромбофлебитам. Выраженный веностаз предстательной железы у больных с сетевидной формой мочеполового венозного сплетения является предрасполагающим патогенетическим фактором кровотечений, особенно во время и после аденомэктомиии [Тиктинский О. Л., 1972; Райнигер О. С., 1972, 1973; Михайличенко В. В., Тиктинский О. Л., 1988].

Особенностью течения АПЖ с варикозной болезнью является склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Одной из причин внутрисосудистого тромбообразования является замедление или остановка тока крови в сосуде. Такие условия возникают в варикозно-расширенных венах нижних конечностей, в связи с чем при этом заболевании имеются факторы риска тромбоэмболических осложнений. У больных АПЖ это усугубляется стазом в мочеполовом венозном сплетении за счет хронической задержки мочи. При аденомэктомии вероятность тромбоэмболии тем более возрастает ввиду травматичности оперативного вмешательства, инфекции и повышения фибринолитической активности.

В распознавании веностаза половых органов значительное место должно занимать объективное обследование больных, направленное на определение состояния поверхностной венозной системы нижних конечностей, передней стенки живота, органов мошонки, полового члена, заднего прохода, прямой кишки и др. При этом применяются осмотр и пальпация по ходу расширенных вен для выявления воспалительных инфильтратов. Наличие пигментированных пятен на коже нижних конечностей может указывать на перенесенный в прошлом тромбофлебит.

Важное значение приобретают пальцевое исследование предстательной железы, семенных пузырьков, уретроскопия, цистоскопия, ректороманоскопия, уретрография, экскреторная урография для определения застойных явлений, варикозно-расширенных вен, для дифференцирования от воспалительного процесса в исследуемых органах.

Для суждения о функциональном состоянии поверхностных, глубоких и коммуникантных вен нижних конечностей, которые в анатомическом и функциональном отношении тесно связаны между собой, должны применяться пробы Троянова - Тренделенбурга, Пертеса и др., флебография нижних конечностей.

Для выяснения особенностей строения мочеполового венозного сплетения проводится артерио- и флебография таза. Артериография проводится по Сельдингеру. При тазовой флебографии используется внутрикостный метод (контрастирующее вещество вводится в лобковые кости) или интракавернозный (контрастирующее вещество вводится в кавернозные тела или в глубокую, или поверхностную вену полового члена). Эти исследования помогут определить вариант строения венозной и артериальной системы, наличие артериовенозных фистул, тромбов, окклюзий артерий, дополнительных венных анастомозов. Показания к внутрикостнсй тазовой флебографии должны быть ограничены, ибо, как показывает наш опыт, она иногда приводит к таким осложнениям, как остеит лобковых костей.

Необходимо исключить поражение нервной системы, для чего больных необходимо консультировать у невропатолога, исследовать кремастерный, кавернозный рефлексы, произвести урофлоуметрию, цистоманометрию.

Дополнительную информацию можно получить при тепловизионном, УЗИ органов таза, а также и ядерно-магнитнорезонансной томографии.

Из лабораторных методов применяется исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови, исследование мочи, секрета предстательной железы, гормонов, при необходимости - эякулята.

Анализ лабораторных данных или исключает, или подтверждает наличие воспалительного процесса в половых органах, а также выявляет степень функциональных нарушений в них.

Для дифференциальной диагностики патологических процессов в предстательной железе воспалительного и застойного характера Йоцюс К. Г. (1980) предлагает исследовать с помощью агаромикроэлектрофореза белковые фракции секрета предстательной железы и крови. Сывороточно-простатический коэффициент (соотношение содержания белков сыворотки крови и секрета предстательной железы) у здоровых составляет в среднем 1,97, при хроническом простатите - 1,17 и ниже, при простатовезикулостазе - 2,5 и выше.

В. В. Михайличенко, Л. С. Пупкова (1989) сообщили об использовании диск-электрофореза секрета предстательной железы для диагностики конгестивного и воспалительного процессов. Застойный секрет предстательной железы характеризуется особым типом фореграмм. Даже при визуальной оценке гелевых столбиков, окрашенных амидовым черным, определяется расширение границ быстрой белковой фракции по сравнению с нормой.

Длительному застойному полнокровию органов таза сопутствует нарушение дренажной функции лимфатических сосудов. Для диагностики лимфостаза может быть использован простой тест на рассасывание красителя. А. И. Акулович (1982) использовал внутрикожное введение 0,1 мл 0,4% раствора индигокармина в области внутренней поверхности верхней трети бедер. Рассасывание пятен в норме происходит в течение 5-6 ч. Увеличение срока рассасывания указывает на плохую резорбтивную способность лимфатических и венных капилляров. По ухудшению и замедлению их функции можно косвенно судить о застойных явлениях в мочеполовом венозном сплетении.

Лечение больных с синдромом веностаза предстательной железы и других органов таза должно быть направлено на ликвидацию варикозной болезни оперативным путем, консервативными средствами (ношение эластических чулок, гирудотерапия, борьба с запорами, нормализация половой жизни, ЛФК, смена профессии). При возникновении застойного простатита назначается противовоспалительное лечение, описанное в гл. 4. При выраженном болевом синдроме, дизурии, перемежающемся приапизме рекомендуются обезболивающие, седативные средства, транквилизаторы, препараты, улучшающие реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота, курантил, эскузан, никотиновая кислота и др.).

У больных АПЖ с варикозной болезнью перед аденомэктомией производят профилактические мероприятия, направленные на предотвращение тромбо-эмболических осложнений (гепарин по 5000 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 4-5 дней перед операцией или гирудотерапия на 2-й и 5-6-й дни после аденомэктомии, наложение эластических бинтов на нижние конечности, раннее вставание). О. С. Райнигер (1973) при помощи флебографии у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей установил наличие анастомозов между глубокими венами бедра и таза (рис. 50). Это дало основание у больных с хроническим тромбофлебитом при варикозной болезни при наличии отрицательной пробы Пертеса, исключающей непроходимость глубоких вен голени, предложить нам перевязку большой подкожной вены непосредственно перед аденомэктомией. Целью этой профилактической операции является исключение опасности тромбоэмболии легочной артерии при обострении хронического тромбофлебита конечности. Предварительно накладывается эластический чулок, вводится гепарин. В последние годы вместо классической перевязки большой подкожной вены бедра в нашей клинике накладывается единичная кетгутовая лигатура на ту же вену, с расчетом на реканализацию спустя несколько недель или месяцев, когда опасности осложнений послеоперационного периода уже нет.

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика, по данным различных авторов, встречается у мужчин в 8-20% случаев. В связи с акселерацией отмечается ускоренное половое созревание, и варикоцеле у школьников составляет 8,4-12,4%. Тревожным является также то, что у 20-80% этих больных наблюдается нарушение сперматогенеза и нередко - импотенция. Из числа лиц, страдающих бесплодием, у 39% выявляется варикозное расширение вен семенного канатика. Таким образом, варикоцеле является одной из актуальных проблем в практической урологии.

Рис. 50. Флебограмма. Анастомозы между большой подкожной веной бедра и венами таза. Расширение вен сенториниева сплетения

Этиология и патогенез. Известно, что отток крови из лозовидного сплетения левого яичка происходит по внутренней яичковой вене в левую почечную вену. Левая яичковая вена длиннее правой и впадает в почечную вену под прямым углом. Правая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме того, отток происходит и по наружной семенной вене в подвздошную вену. В связи с указанным выше строением вен семенного канатика появление варикоцеле связывают с: 1) дефектом клапанного аппарата яичковой вены; 2) врожденной слабостью венозных стенок, которые не в состоянии противостоять гидростатическому давлению венозной крови; 3) различной длиной вен и малым просветом; 4) впадением левой яичковой вены под прямым углом.

Нормальное давление в левой почечной вене равняется 13-14 Па (130-140 мм рт. ст.), а в яичковой на 0,5-1 Па (5-10 мм вод. ст.) выше. Поэтому происходит отток крови из яичка в почечную вену.

Данные, полученные в клинике Н. А. Лопаткина (1973, 1981), показали, что варикоцеле выходит за пределы узкого понятия о нарушении функции яичка. Его следует рассматривать как одно из проявлений почечной венной гипертензии. Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены является острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Вследствие этого почечная вена ущемляется в так называемом аорто-мезентериальном "пинцете". В положении стоя (ортостазе) угол уменьшается и вена сдавливается. Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 30-40 Па (300-400 мм вод. ст.). При органическом стенозе, который наблюдается вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, нефроптоза, кольцевидной почечной вены, врожденного стеноза почечной вены, патологической ротации, опухоли почки и т. д., стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается как в орто-, так и в клиностазе (в положении лежа). Здесь нередко имеются протеинурия и гематурия. Кроме того, высокое давление в почечной вене постепенно приводит к несостоятельности клапанного аппарата яичковой вены, и кровь оттекает по лозовидному сплетению и затем по наружной яичковой вене в нижнюю полую вену. Иначе говоря, образуется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возникает дополнительный отток крови по венозным коллатералям паранефрия, по межреберью и паравертебральным венам.

При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену (в 8-10%) нарушения венозного оттока в последней могут вызывать правостороннее или двустороннее варикоцеле.

По нашим данным, расширение вен семенного канатика встречается на левой стороне в 92%, на правой стороне - в 3%, двустороннее - в 5% наблюдений.

Варикозное расширение вен семенного канатика может возникать на фоне венной болезни, застоя в мочеполовом венозном сплетении и ретроградного заброса крови в лозовидное сплетение через анастомозы. При таком генезе заболевания чаще наблюдается правостороннее или двустороннее варикоцеле.

Вторичное расширение вен семенного канатика обычно развивается остро и возникает в результате сдавления внутренней семенной вены новообразованиями или воспалительными инфильтратами в забрюшинном пространстве и в тазу.

Общее состояние больных варикоцеле обычно не страдает, тем не менее заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к нарушению репродуктивной функции мужских половых желез и сексуальным расстройствам. Необычная чувствительность сперматогенного эпителия к неблагоприятным условиям обусловливает легкость его повреждения.

У большинства больных заболевание протекает бессимптомно и проявляется лишь увеличением соответствующей половины мошонки. Однако у 10-20% больных отмечаются неприятные ощущения, боль в яичке, усиливающаяся при физической нагрузке. При этом часто визуально и при пальпации определяются узловато-расширенные вены лозовидного сплетения. Со временем могут наступить изменение консистенции яичка (за счет снижения тургора) и его гипоплазия. Заболевание может осложниться флебитом расширенных вен семенного канатика. При этом боль принимает постоянный характер, вены уплотняются. Возможны отрывы тромба и эмболия.

Оказывается, с течением времени при одностороннем варикоцеле наступают морфологические изменения и в другом, на вид интактном, яичке, что ухудшает оплодотворяющую способность спермиев и может приводить к развитию олигозооспермии вплоть до азооспермии, приводящей к бесплодию.

При варикоцеле на яичко действуют следующие вредные факторы: 1) более высокая температура в мошонке; 2) венозный застой, гипоксемия; 3) ухудшение питания за счет удлинения питающих артерий, сужения их просвета и артериоспазма; 4) лимфостаз в яичке на стороне поражения; 5) механическое давление на яичко варикозно-расширенных вен; 6) атрофия tunicae dartos и нарушение терморегулирующей функции мошонки; 7) воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников, поступающих ретроградно по яичковой вене; 8) нарушение гематотестикулярного барьера, аутоиммунные процессы.

Нормальный сперматогенез протекает тогда, когда температура яичек приблизительно на 2...3 °С ниже температуры тела. Эта разница нарушается при варикоцеле. Кроме того, измененные приток и отток венозной крови сопровождаются гипоксемией, что при сочетании с другими отрицательными факторами может приводить к нарушению гематотестикулярного барьера и аутоиммунному поражению генеративного эпителия.

Согласно классификации А. 3. Нечипоренко (1964), выделено 3 степени варикозного расширения вен семенного канатика:

I степень - расширенные вены определяются лишь пальпаторно;

II степень - расширенные вены выявляются и пальпаторно, и визуально;

III степень - варикозно-расширенные вены опускаются за нижний полюс яичка.

Н. А. Лопаткин и соавт. (1981) предлагают классификацию варикоцеле, основанную на выраженности дилатации вен лозовидного сплетения и изменения трофики яичка:

I стадия - варикозное расширение вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении;

II стадия - имеется четко определяемое визуально расширение вен, но размеры и консистенция яичка не изменены;

III стадия - на фоне выраженной дилатации вен гроздевидного сплетения отмечаются понижение тургора и явное уменьшение яичка.

Надо согласиться со многими исследователями, что если своевременно не оказывается лечебная помощь, то патогенное действие продолжается и сперматогенез неуклонно ухудшается. При этом отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикозного расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы. Представление о стадийности развития варикоцеле потеряло смысл и устарело. Больных надо оперировать на возможно более ранней стадии болезни.

Из консервативных мер рекомендуются борьба с запорами, половыми излишествами, алкоголизмом, занятия спортом, достаточный отдых, натуральные витамины и т. д. Нельзя рекомендовать больным с варикоцеле длительное ношение суспензория, так как это может привести к гипертермии и угнетению сперматогенеза.

Обследование больных с варикозным расширением вен семенного канатика начинают с осмотра. При этом определяют сторону поражения, степень и стадию варикоцеле, а также признаки атрофии яичка. Осмотр и пальпацию половых органов обязательно производят в положении больного лежа и стоя. При преходящей почечной венной гипертензии (возникающей вследствие нефроптоза, ущемления почечной вены в аортомезентериальном "пинцете" и пр.) варикоцеле будет выраженным лишь при вертикальном положении больного. При стойкой почечной венной гипертензии, являющейся результатом органического стеноза почечной вены, рубцового процесса в окружающей ее клетчатке и пр., наполнение вен лозовидного сплетения будет практически одинаковым при горизонтальном и вертикальном положении больного. Далее определяют степень атрофии яичка (снижение тургора, уменьшение размеров).

Из лабораторных данных важными являются исследование мочи, проведение пробы Каковского - Аддиса, Нечипоренко - де Альмейда, определение суточной потери белка.

У мужчин, состоящих в браке, а также при наличии жалоб на бесплодие и импотенцию обязательны исследование эякулята, определение содержания тестостерона и гормонов гипофиза. При аспермии для дифференцирования секреторной и экскреторной форм ее показана биопсия яичка. Полученные данные позволяют определить степень нарушения почечно-гонадной функции и могут иметь значение при оценке результатов лечения.

Рис. 51. Тестикулофлебограммы. а - аномалия развития почечной вены; б - стеноз почечной вены

Обследование включает проведение обзорной и экскреторной урографии при горизонтальном и вертикальном положении больного. Таким способом выявляются нефроптоз, опухоли, аномалии почек и пр. Дальнейшее обследование - тестикуло-ренолеботензометрию и тестикуло-рено-флебографию - можно произвести во время операции. После выделения яичковой вены в просвет ее вводят сосудистый катетер (можно использовать катетер с проводником для пункции подключичной вены). С помощью аппарата Вальдмана, который присоединяется к катетеру, определяется степень венной гипертензии. Затем в катетер вводят контрастирующее вещество и производят рентгенографию почечной и яичковой вен. При этом контрастирующее вещество вводится не только в направлении почки, но и по направлению к яичку, для чего следует переставить катетер.

Таким образом, во время самой операции удается установить причины и степень почечной венной гипертензии, варианты строения яичковой вены, наличие заброса контрастирующего вещества в подвздошные сосуды, что сокращает время предоперационного обследования больных (рис. 51). Если во время операции окончательно решится вопрос о проведении разгрузочного анастомоза, то сопоставляется давление в почечной и бедренной венах.

Существует более 80 различных операций и их модификаций. Однако современное представление об этиологии и патогенезе варикоцеле убедительно показывает, что производить какие-либо операции непосредственно на самом яичке бессмысленно. Такие операции, как иссечение вен семенного канатика по Дуелу, резекция мошонки по Гартману, по Ризвашу, операции Парона, Франка и т. п., не ликвидируют венозный стаз. В то же время травма, наносимая во время операции, и рубцовый процесс после нее отрицательно влияют на сперматогенез.

Этиологически и патогенетически оправданными следует считать те операции, которые прерывают ренокавальный анастомоз, прекращая таким образом ретроградный заброс крови из почечной вены.

Наибольшее распространение среди такого рода вмешательств получила операция, предложенная О. Иваниссевичем (1922, 1960), который на 4470 резекций яичковой вены не имел ни одного рецидива. Латиноамериканские хирурги, сделав более 30000 операций, также не писали о рецидивах.

Операция перевязки левой яичковой вены в нижней трети (по Иваниссевичу). Продольным разрезом длиной 4 см на уровне передней верхней подвздошной ости послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Мышцы тупо раз