Глава 9. Конгестивные заболевания половых органов (Михайличенко В.В.)

Обильное кровоснабжение органов таза, выраженная венозная сеть и анастомозы, образующие единое мочеполовое венозное сплетение, которое должно противостоять значительному при вертикальном положении гидростатическому давлению внутри венозной сети, предрасполагают к возникновению венозного застоя в тазовых органах, что способствует развитию некоторых андрологических заболеваний и осложняет течение других.

Анатомические предпосылки и патогенез. Регуляция оттока крови из тазовых органов во многом зависит от особенностей, строения мочеполового венозного сплетения (plexus venosus urogenitalis). Оно объединяет pi. Santorini, pi. vesicoprostaticus и pi. Seminalis и имеет, поданным онто- и филогенеза, единое происхождение. В состав этого сплетения входят многочисленные приводящие и отводящие пути, по которым оттекает кровь из наружных и внутренних половых органов, мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников и частично - из стенок прямой кишки и костей таза. Мочеполовое венозное сплетение как бы соединяет в себе венозные связи этих органов. К приводящим путям относятся вены полового члена, лобковые вены мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков; к отводящим - внутренние половые вены, мочеполовые вены, а также множество анастомозов как портокавального, так и каво-кавального характера, которые могут служить приводящими и отводящими путями. Мочеполовое венозное сплетение начинается от вены полового члена, собирает кровь от перечисленных выше органов и через мочеполовую вену отдает ее во внутреннюю подвздошную вену.

Среди многочисленных форм строения мочеполового венозного сплетения, в зависимости от меньшей или большей степени редукции первичной клоачной венозной сети, выделяются крайние формы изменчивости: сетевидная и концентрированная [Инасаридзе Г. 3., 1939; Куренной Н. В., 1968]. Эти формы изменчивости называют еще сетевидной и магистральной. Сетевидная форма внешнего строения представляет собой многочисленные венозные стволы различного диаметра, расположенные близко друг к другу и связанные между собой анастомозами так, что все эти особенности иногда препятствуют рассмотрению не только границ отдельных органов, но и самих органов, лежащих за сплетением. Анастомозы между венами бывают настолько крупными, что подчас трудно отличить венозные стволы от анастомозов.

Н. В. Куренной (1968), кроме двух вышеописанных крайних форм строения мочеполового венозного сплетения, выделяет еще переходную, при которой количество вен и анастомозов между ними, расположение их по отношению к органам малого таза различные и занимают промежуточное положение между его крайними формами строения.

Санториниево сплетение имеет широкую анатомическую связь с седалищными и лобковыми костями, и, таким образом, рентгеноконтрастирующее вещество, введенное внутрикостно, может легко проникнуть в это сплетение. Pl. vesicoprostaticus принимает венозную кровь из предстательной железы, семявыносящего протока и семенных пузырьков. Кровь из санториниева венозного сплетения наиболее постоянно оттекает по v. v. obturatoriae, hupogastricae, однако могут быть и другие варианты оттока крови в v. hypogastrica, минуя v. obturatoria.

Венозная кровь, оттекающая от тазовых органов, вливается в крупные париетальные вены таза: v. v. hypogastrica, iliaca externa. В крупных венах таза клапаны отсутствуют, что обеспечивает хорошее заполнение их рентгеноконтрастирующим веществом, вводимым в губчатое вещество тазовых костей во время флебографии.

Сотрудником нашей клиники О. С. Райнигером проведено изучение архитектоники мочеполового венозного сплетения путем внутрикостной тазовой флебографии при АПЖ [Райнигер О. С., 1973]. Установлено, что сетевидная форма мочеполового венозного сплетения была в 33%, магистральная - в 53%, а переходная - в 14% наблюдений. Характеристика архитектоники сплетений в зависимости от крайней формы строения была следующей.

Сетевидная форма строения мочеполового венозного сплетения на флебограмме характеризуется рассыпным типом магистральных вен таза. При сетевидной форме эти сосуды вытянутые, ветвистые, небольшого калибра. Венозная сеть санториниева сплетения густа, с большим количеством анастомозов между ними. Вены при этом переплетаются несколько раз (рис. 49, а). У 28% на флебограммах отмечались расширение вен санториниева сплетения, наличие расширенных анастомозов между венами санториниева сплетения и бедренной веной преимущественно с одной стороны.

Магистральная форма строения мочеполового венозного сплетения на тазовой флебограмме характеризуется магистральными сосудами таза крупного калибра; они, как правило, хорошо прослеживаются на всем протяжении. Вены санториниева сплетения при этой форме строения немногочисленны, анастомозы между ними развиты слабо (рис. 49, б).

Рис. 49. Флебограммы мочеполового венозного сплетения. а - сетевидная форма; б - магистральная форма

При переходной форме строения венозного сплетения таза магистральные вены могут быть и ветвистые, однако вены санториниева сплетения немногочисленны, анастомозы между венами не выражены. Среди вен мочеполового венозного сплетения следует различать тонкостенные, многоканальные, эластические вены, артериовенозные и веновенозные образования (вены, расположенные в стенках артерии и в стенке вены). Одни из них имеют утолщения внутренней и средней оболочек, другие - продольные гладкомышечные или эластические волокна. Во всех частях мочеполового венозного сплетения, начиная от передней его части, до впадения основных мочеполовых вен в подвздошные, находятся клапаны, предотвращающие заброс крови из нижней полой вены. Однако кровообращение нельзя представить без коррелирующего влияния нервной системы. Мочеполовое венозное сплетение, имея значительную эластикомышечную массу и благодаря определенному ритму воздействия на него нервной системы, является мощным регулятором кровотока.

Изменение объема и положения органов таза (мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки и др.), сокращение поперечнополосатой мускулатуры диафрагмы таза оказывают влияние на кровеносные сосуды, вызывая замедление или усиление кровообращения. Депонирование венозной крови, замедление кровотока, особенно при сетевой форме мочеполового венозного сплетения, являются также одной из причин задержки инфекции, появления флебитов и тромбофлебитов. Вертикальное положение, ходьба, физические нагрузки, интенсивная половая жизнь и др. предъявляют повышенные требования к венам таза. При наличии предпосылок к развитию заболевания и их реализации происходят изменения, расширение сосудов мочеполового сплетения, замедление кровотока в органах таза, депонирование и выключение из циркуляции значительной части крови. Со временем развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов мочеполового венозного сплетения, что приводит к более стойким застойным явлениям в органах таза. По мере затруднения и извращения кровотока происходит ухудшение процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена, что приводит к трофическим нарушениям в половых и других органах таза. Взаимосвязь мочеполового венозного сплетения с нижними мочевыми, половыми органами и прямой кишкой является морфологической предпосылкой конгестивных заболеваний половых органов: предстательной железы, семенных пузырьков, семенного бугорка, яичек и придатков, семенного канатика, мочеиспускательного канала, полового члена (перемежающийся приапизм) и др. Нередко на фоне конгестий наступает инфицирование, что приводит к развитию воспалительного процесса в половых и других органах.

Клиническая картина. У больных с сетевидной формой мочеполового венозного сплетения застойные явления в органах малого таза нередко сочетаются с варикозным расширением вен нижних конечностей, варикоцеле; с периода половозрелости, особенно активной половой жизни, проявляются некоторые симптомы заболеваний половых органов. Симптоматика зависит от выраженности застойных явлений в том или ином органе. Прежде всего это ноющие неприятные ощущения в промежности, в области крестца, над лобком, усиливающиеся после длительного пребывания на ногах, особенно не во время ходьбы, после работы стоя. У некоторых больных наблюдаются никтурия, дневная поллакиурия и даже странгурия. Однако выражены они незначительно, и больные мирятся с ними. Длительное половое воздержание или излишества, прием алкоголя усиливают эти весьма скромные клинические проявления. Реже поллакиурия является ведущим симптомом, приобретая иногда характер императивных позывов. При этом отмечаются чувство постоянного переполнения мочевого пузыря, заднего отдела мочеиспускательного канала, ощущение инородного тела в промежности, прямой кишке. В ряде наблюдений больные обращаются с жалобами на появление ночных и дневных неадекватных, иногда болезненных эрекций, перемежающегося приапизма. Активные движения, половое сношение, опорожнение мочевого пузыря прямой кишки приводят к исчезновению эрекции. Одновременно больные могут отмечать снижение либидо, ускоренное семяизвержение, вялую эрекцию или отсутствие ее в адекватных условиях. Другим признаком застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении может быть боль. Она может носить разлитой характер и определяться в промежности, над лобком, в паховой области, а также локализоваться в яичках, придатках, по ходу семенного канатика, в мочеиспускательном канале и др. Одним из проявлений конгестий в половых путях у мужчин является гемоспермия. В таком случае она встречается при отсутствии каких-либо клинически определенных воспалительных изменений в мочеиспускательном канале, предстательной железе, семенных пузырьках. Конгестивный процесс в половых органах, как правило, не диагностируется. А если и подозревается, то врач не знает, к какой номенклатурной единице его относить. Поэтому больной признается практически здоровым или же ему ставится диагноз воспалительного заболевания какого-либо органа таза.

Пальпацией предстательной железы, семенных пузырьков, заднего отдела уретры выявляется их повышенная чувствительность или снижение ее. Как правило, пальпация и массаж железы сопровождаются обильным выделением ее секрета.

При инструментальном исследовании нередко обнаруживаются явления застойного колликулита, заднего уретрита, тригонита, усиление венозного рисунка, отечность слизистой оболочки, увеличение семенного бугорка, расширение вен по ходу мочеиспускательного канала, на семенном бугорке, повышенная ранимость, кровоточивость, усиление сосудистого рисунка в области мочевого треугольника и шейки мочевого пузыря.

Все субъективные и объективные данные при отсутствии признаков воспаления в анализах мочи, секрета предстательной железы, эякулята в определенном их сочетании могут являться симптомами застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении. Венозный застой в органах малого таза в сочетании с внешними условиями (адинамия, сидячий образ жизни, сотрясение, вибрация промежности у пациентов некоторых профессий, нарушение ритма физиологических отправлений) может усиливать симптомы болезни. При возникновении тромбофлебита, травме и инфицировании развиваются застойный хронический простатит, везикулит, уретрит, колликулит со склонностью к упорному и рецидивирующему течению (см. гл. 4).

А. И. Акулович (1982), обследовав группу больных конгестивным простатитом, у которых застойный характер его был обусловлен варикозным расширением вен нижних конечностей, установил что как правило, имеет место сочетание с сетевидной формой мочеполового венозного сплетения. Конгестивный простатит выявляется и у больных с варикозным расширением геморроидальных вен, особенно при наклонностях к тромбофлебитам. Выраженный веностаз предстательной железы у больных с сетевидной формой мочеполового венозного сплетения является предрасполагающим патогенетическим фактором кровотечений, особенно во время и после аденомэктомиии [Тиктинский О. Л., 1972; Райнигер О. С., 1972, 1973; Михайличенко В. В., Тиктинский О. Л., 1988].

Особенностью течения АПЖ с варикозной болезнью является склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Одной из причин внутрисосудистого тромбообразования является замедление или остановка тока крови в сосуде. Такие условия возникают в варикозно-расширенных венах нижних конечностей, в связи с чем при этом заболевании имеются факторы риска тромбоэмболических осложнений. У больных АПЖ это усугубляется стазом в мочеполовом венозном сплетении за счет хронической задержки мочи. При аденомэктомии вероятность тромбоэмболии тем более возрастает ввиду травматичности оперативного вмешательства, инфекции и повышения фибринолитической активности.

В распознавании веностаза половых органов значительное место должно занимать объективное обследование больных, направленное на определение состояния поверхностной венозной системы нижних конечностей, передней стенки живота, органов мошонки, полового члена, заднего прохода, прямой кишки и др. При этом применяются осмотр и пальпация по ходу расширенных вен для выявления воспалительных инфильтратов. Наличие пигментированных пятен на коже нижних конечностей может указывать на перенесенный в прошлом тромбофлебит.

Важное значение приобретают пальцевое исследование предстательной железы, семенных пузырьков, уретроскопия, цистоскопия, ректороманоскопия, уретрография, экскреторная урография для определения застойных явлений, варикозно-расширенных вен, для дифференцирования от воспалительного процесса в исследуемых органах.

Для суждения о функциональном состоянии поверхностных, глубоких и коммуникантных вен нижних конечностей, которые в анатомическом и функциональном отношении тесно связаны между собой, должны применяться пробы Троянова - Тренделенбурга, Пертеса и др., флебография нижних конечностей.

Для выяснения особенностей строения мочеполового венозного сплетения проводится артерио- и флебография таза. Артериография проводится по Сельдингеру. При тазовой флебографии используется внутрикостный метод (контрастирующее вещество вводится в лобковые кости) или интракавернозный (контрастирующее вещество вводится в кавернозные тела или в глубокую, или поверхностную вену полового члена). Эти исследования помогут определить вариант строения венозной и артериальной системы, наличие артериовенозных фистул, тромбов, окклюзий артерий, дополнительных венных анастомозов. Показания к внутрикостнсй тазовой флебографии должны быть ограничены, ибо, как показывает наш опыт, она иногда приводит к таким осложнениям, как остеит лобковых костей.

Необходимо исключить поражение нервной системы, для чего больных необходимо консультировать у невропатолога, исследовать кремастерный, кавернозный рефлексы, произвести урофлоуметрию, цистоманометрию.

Дополнительную информацию можно получить при тепловизионном, УЗИ органов таза, а также и ядерно-магнитнорезонансной томографии.

Из лабораторных методов применяется исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови, исследование мочи, секрета предстательной железы, гормонов, при необходимости - эякулята.

Анализ лабораторных данных или исключает, или подтверждает наличие воспалительного процесса в половых органах, а также выявляет степень функциональных нарушений в них.

Для дифференциальной диагностики патологических процессов в предстательной железе воспалительного и застойного характера Йоцюс К. Г. (1980) предлагает исследовать с помощью агаромикроэлектрофореза белковые фракции секрета предстательной железы и крови. Сывороточно-простатический коэффициент (соотношение содержания белков сыворотки крови и секрета предстательной железы) у здоровых составляет в среднем 1,97, при хроническом простатите - 1,17 и ниже, при простатовезикулостазе - 2,5 и выше.

В. В. Михайличенко, Л. С. Пупкова (1989) сообщили об использовании диск-электрофореза секрета предстательной железы для диагностики конгестивного и воспалительного процессов. Застойный секрет предстательной железы характеризуется особым типом фореграмм. Даже при визуальной оценке гелевых столбиков, окрашенных амидовым черным, определяется расширение границ быстрой белковой фракции по сравнению с нормой.

Длительному застойному полнокровию органов таза сопутствует нарушение дренажной функции лимфатических сосудов. Для диагностики лимфостаза может быть использован простой тест на рассасывание красителя. А. И. Акулович (1982) использовал внутрикожное введение 0,1 мл 0,4% раствора индигокармина в области внутренней поверхности верхней трети бедер. Рассасывание пятен в норме происходит в течение 5-6 ч. Увеличение срока рассасывания указывает на плохую резорбтивную способность лимфатических и венных капилляров. По ухудшению и замедлению их функции можно косвенно судить о застойных явлениях в мочеполовом венозном сплетении.

Лечение больных с синдромом веностаза предстательной железы и других органов таза должно быть направлено на ликвидацию варикозной болезни оперативным путем, консервативными средствами (ношение эластических чулок, гирудотерапия, борьба с запорами, нормализация половой жизни, ЛФК, смена профессии). При возникновении застойного простатита назначается противовоспалительное лечение, описанное в гл. 4. При выраженном болевом синдроме, дизурии, перемежающемся приапизме рекомендуются обезболивающие, седативные средства, транквилизаторы, препараты, улучшающие реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота, курантил, эскузан, никотиновая кислота и др.).

У больных АПЖ с варикозной болезнью перед аденомэктомией производят профилактические мероприятия, направленные на предотвращение тромбо-эмболических осложнений (гепарин по 5000 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 4-5 дней перед операцией или гирудотерапия на 2-й и 5-6-й дни после аденомэктомии, наложение эластических бинтов на нижние конечности, раннее вставание). О. С. Райнигер (1973) при помощи флебографии у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей установил наличие анастомозов между глубокими венами бедра и таза (рис. 50). Это дало основание у больных с хроническим тромбофлебитом при варикозной болезни при наличии отрицательной пробы Пертеса, исключающей непроходимость глубоких вен голени, предложить нам перевязку большой подкожной вены непосредственно перед аденомэктомией. Целью этой профилактической операции является исключение опасности тромбоэмболии легочной артерии при обострении хронического тромбофлебита конечности. Предварительно накладывается эластический чулок, вводится гепарин. В последние годы вместо классической перевязки большой подкожной вены бедра в нашей клинике накладывается единичная кетгутовая лигатура на ту же вену, с расчетом на реканализацию спустя несколько недель или месяцев, когда опасности осложнений послеоперационного периода уже нет.

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика, по данным различных авторов, встречается у мужчин в 8-20% случаев. В связи с акселерацией отмечается ускоренное половое созревание, и варикоцеле у школьников составляет 8,4-12,4%. Тревожным является также то, что у 20-80% этих больных наблюдается нарушение сперматогенеза и нередко - импотенция. Из числа лиц, страдающих бесплодием, у 39% выявляется варикозное расширение вен семенного канатика. Таким образом, варикоцеле является одной из актуальных проблем в практической урологии.

Рис. 50. Флебограмма. Анастомозы между большой подкожной веной бедра и венами таза. Расширение вен сенториниева сплетения

Этиология и патогенез. Известно, что отток крови из лозовидного сплетения левого яичка происходит по внутренней яичковой вене в левую почечную вену. Левая яичковая вена длиннее правой и впадает в почечную вену под прямым углом. Правая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме того, отток происходит и по наружной семенной вене в подвздошную вену. В связи с указанным выше строением вен семенного канатика появление варикоцеле связывают с: 1) дефектом клапанного аппарата яичковой вены; 2) врожденной слабостью венозных стенок, которые не в состоянии противостоять гидростатическому давлению венозной крови; 3) различной длиной вен и малым просветом; 4) впадением левой яичковой вены под прямым углом.

Нормальное давление в левой почечной вене равняется 13-14 Па (130-140 мм рт. ст.), а в яичковой на 0,5-1 Па (5-10 мм вод. ст.) выше. Поэтому происходит отток крови из яичка в почечную вену.

Данные, полученные в клинике Н. А. Лопаткина (1973, 1981), показали, что варикоцеле выходит за пределы узкого понятия о нарушении функции яичка. Его следует рассматривать как одно из проявлений почечной венной гипертензии. Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены является острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Вследствие этого почечная вена ущемляется в так называемом аорто-мезентериальном "пинцете". В положении стоя (ортостазе) угол уменьшается и вена сдавливается. Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 30-40 Па (300-400 мм вод. ст.). При органическом стенозе, который наблюдается вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, нефроптоза, кольцевидной почечной вены, врожденного стеноза почечной вены, патологической ротации, опухоли почки и т. д., стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается как в орто-, так и в клиностазе (в положении лежа). Здесь нередко имеются протеинурия и гематурия. Кроме того, высокое давление в почечной вене постепенно приводит к несостоятельности клапанного аппарата яичковой вены, и кровь оттекает по лозовидному сплетению и затем по наружной яичковой вене в нижнюю полую вену. Иначе говоря, образуется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возникает дополнительный отток крови по венозным коллатералям паранефрия, по межреберью и паравертебральным венам.

При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену (в 8-10%) нарушения венозного оттока в последней могут вызывать правостороннее или двустороннее варикоцеле.

По нашим данным, расширение вен семенного канатика встречается на левой стороне в 92%, на правой стороне - в 3%, двустороннее - в 5% наблюдений.

Варикозное расширение вен семенного канатика может возникать на фоне венной болезни, застоя в мочеполовом венозном сплетении и ретроградного заброса крови в лозовидное сплетение через анастомозы. При таком генезе заболевания чаще наблюдается правостороннее или двустороннее варикоцеле.

Вторичное расширение вен семенного канатика обычно развивается остро и возникает в результате сдавления внутренней семенной вены новообразованиями или воспалительными инфильтратами в забрюшинном пространстве и в тазу.

Общее состояние больных варикоцеле обычно не страдает, тем не менее заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к нарушению репродуктивной функции мужских половых желез и сексуальным расстройствам. Необычная чувствительность сперматогенного эпителия к неблагоприятным условиям обусловливает легкость его повреждения.

У большинства больных заболевание протекает бессимптомно и проявляется лишь увеличением соответствующей половины мошонки. Однако у 10-20% больных отмечаются неприятные ощущения, боль в яичке, усиливающаяся при физической нагрузке. При этом часто визуально и при пальпации определяются узловато-расширенные вены лозовидного сплетения. Со временем могут наступить изменение консистенции яичка (за счет снижения тургора) и его гипоплазия. Заболевание может осложниться флебитом расширенных вен семенного канатика. При этом боль принимает постоянный характер, вены уплотняются. Возможны отрывы тромба и эмболия.

Оказывается, с течением времени при одностороннем варикоцеле наступают морфологические изменения и в другом, на вид интактном, яичке, что ухудшает оплодотворяющую способность спермиев и может приводить к развитию олигозооспермии вплоть до азооспермии, приводящей к бесплодию.

При варикоцеле на яичко действуют следующие вредные факторы: 1) более высокая температура в мошонке; 2) венозный застой, гипоксемия; 3) ухудшение питания за счет удлинения питающих артерий, сужения их просвета и артериоспазма; 4) лимфостаз в яичке на стороне поражения; 5) механическое давление на яичко варикозно-расширенных вен; 6) атрофия tunicae dartos и нарушение терморегулирующей функции мошонки; 7) воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников, поступающих ретроградно по яичковой вене; 8) нарушение гематотестикулярного барьера, аутоиммунные процессы.

Нормальный сперматогенез протекает тогда, когда температура яичек приблизительно на 2...3 °С ниже температуры тела. Эта разница нарушается при варикоцеле. Кроме того, измененные приток и отток венозной крови сопровождаются гипоксемией, что при сочетании с другими отрицательными факторами может приводить к нарушению гематотестикулярного барьера и аутоиммунному поражению генеративного эпителия.

Согласно классификации А. 3. Нечипоренко (1964), выделено 3 степени варикозного расширения вен семенного канатика:

I степень - расширенные вены определяются лишь пальпаторно;

II степень - расширенные вены выявляются и пальпаторно, и визуально;

III степень - варикозно-расширенные вены опускаются за нижний полюс яичка.

Н. А. Лопаткин и соавт. (1981) предлагают классификацию варикоцеле, основанную на выраженности дилатации вен лозовидного сплетения и изменения трофики яичка:

I стадия - варикозное расширение вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении;

II стадия - имеется четко определяемое визуально расширение вен, но размеры и консистенция яичка не изменены;

III стадия - на фоне выраженной дилатации вен гроздевидного сплетения отмечаются понижение тургора и явное уменьшение яичка.

Надо согласиться со многими исследователями, что если своевременно не оказывается лечебная помощь, то патогенное действие продолжается и сперматогенез неуклонно ухудшается. При этом отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикозного расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы. Представление о стадийности развития варикоцеле потеряло смысл и устарело. Больных надо оперировать на возможно более ранней стадии болезни.

Из консервативных мер рекомендуются борьба с запорами, половыми излишествами, алкоголизмом, занятия спортом, достаточный отдых, натуральные витамины и т. д. Нельзя рекомендовать больным с варикоцеле длительное ношение суспензория, так как это может привести к гипертермии и угнетению сперматогенеза.

Обследование больных с варикозным расширением вен семенного канатика начинают с осмотра. При этом определяют сторону поражения, степень и стадию варикоцеле, а также признаки атрофии яичка. Осмотр и пальпацию половых органов обязательно производят в положении больного лежа и стоя. При преходящей почечной венной гипертензии (возникающей вследствие нефроптоза, ущемления почечной вены в аортомезентериальном "пинцете" и пр.) варикоцеле будет выраженным лишь при вертикальном положении больного. При стойкой почечной венной гипертензии, являющейся результатом органического стеноза почечной вены, рубцового процесса в окружающей ее клетчатке и пр., наполнение вен лозовидного сплетения будет практически одинаковым при горизонтальном и вертикальном положении больного. Далее определяют степень атрофии яичка (снижение тургора, уменьшение размеров).

Из лабораторных данных важными являются исследование мочи, проведение пробы Каковского - Аддиса, Нечипоренко - де Альмейда, определение суточной потери белка.

У мужчин, состоящих в браке, а также при наличии жалоб на бесплодие и импотенцию обязательны исследование эякулята, определение содержания тестостерона и гормонов гипофиза. При аспермии для дифференцирования секреторной и экскреторной форм ее показана биопсия яичка. Полученные данные позволяют определить степень нарушения почечно-гонадной функции и могут иметь значение при оценке результатов лечения.

Рис. 51. Тестикулофлебограммы. а - аномалия развития почечной вены; б - стеноз почечной вены

Обследование включает проведение обзорной и экскреторной урографии при горизонтальном и вертикальном положении больного. Таким способом выявляются нефроптоз, опухоли, аномалии почек и пр. Дальнейшее обследование - тестикуло-ренолеботензометрию и тестикуло-рено-флебографию - можно произвести во время операции. После выделения яичковой вены в просвет ее вводят сосудистый катетер (можно использовать катетер с проводником для пункции подключичной вены). С помощью аппарата Вальдмана, который присоединяется к катетеру, определяется степень венной гипертензии. Затем в катетер вводят контрастирующее вещество и производят рентгенографию почечной и яичковой вен. При этом контрастирующее вещество вводится не только в направлении почки, но и по направлению к яичку, для чего следует переставить катетер.

Таким образом, во время самой операции удается установить причины и степень почечной венной гипертензии, варианты строения яичковой вены, наличие заброса контрастирующего вещества в подвздошные сосуды, что сокращает время предоперационного обследования больных (рис. 51). Если во время операции окончательно решится вопрос о проведении разгрузочного анастомоза, то сопоставляется давление в почечной и бедренной венах.

Существует более 80 различных операций и их модификаций. Однако современное представление об этиологии и патогенезе варикоцеле убедительно показывает, что производить какие-либо операции непосредственно на самом яичке бессмысленно. Такие операции, как иссечение вен семенного канатика по Дуелу, резекция мошонки по Гартману, по Ризвашу, операции Парона, Франка и т. п., не ликвидируют венозный стаз. В то же время травма, наносимая во время операции, и рубцовый процесс после нее отрицательно влияют на сперматогенез.

Этиологически и патогенетически оправданными следует считать те операции, которые прерывают ренокавальный анастомоз, прекращая таким образом ретроградный заброс крови из почечной вены.

Наибольшее распространение среди такого рода вмешательств получила операция, предложенная О. Иваниссевичем (1922, 1960), который на 4470 резекций яичковой вены не имел ни одного рецидива. Латиноамериканские хирурги, сделав более 30000 операций, также не писали о рецидивах.

Операция перевязки левой яичковой вены в нижней трети (по Иваниссевичу). Продольным разрезом длиной 4 см на уровне передней верхней подвздошной ости послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Мышцы тупо раздвигают по ходу волокон и растягивают крючками. Брюшину сдвигают медиально. На ее поверхности ближе к внутреннему кольцу пахового канала определяют яичковую вену. Аккуратно рассекают поверхностный листок париетальной брюшины, освобождают вену на небольшом протяжении. Вену перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. Перед наложением лигатуры на дистальную культю вены можно с помощью массажа удалить венозную кровь из расширенных вен лозовидного сплетения. Рану брюшной стенки послойно ушивают.

Н. А. Лопаткин и др. (1973, 1981) совершенно правильно считают, что яичковая вена является одним из наиболее важных путей оттока при почечной венной гипертензии, и поэтому рекомендуют не только ликвидацию варикоцеле, но и сохранение оттока крови из почечной вены. Для этого они предложили проксимальный тестикуло-илиакальный венозный анастомоз.

Наложение проксимального тестикуло-илиакального анастомоза, когда хирург вынужден оперировать на одной из важных магистральных вен, таит определенную опасность из-за кровотечения и возможного тромбоза сосудов. Кроме того, у некоторых больных венозное давление в левой подвздошной вене даже выше, чем в почечной, следовательно, при анастомозе возможен обратный ток крови.

В связи с этим П. Ф. Бытка и Г. М. Крипе (1976) предложили производить проксимальный тестикуло-сафенный венозный анастомоз, который более прост и безопасен (рис. 52).

Операция создания проксимального тестикуло-афенного венозного анастомоза. Операция реализуется в 2 этапа. Первый выполняется как при операции по Иваниссевичу и завершается подготовкой проксимального конца внутренней семенной вены к анастомозированию. Для этого перед пересечением внутренней семенной вены на проксимальный конец ее накладывают зажим "бульдог" и пересекают вену дистальнее его на 2-3 см. Проксимальную культю обрабатывают раствором гепарина, а на дистальную накладывают лигатуру.

Второй этап операции выполняется из продольного разреза на переднемедиальной поверхности соответствующего бедра. Мобилизуется большая подкожная вена бедра до ее впадения в бедренную вену. Вену пересекают. Дистальную культю перевязывают, а проксимальный конец вены после обработки раствором гепарина проводят под паховой связкой в сформированный тупым путем тоннель, навстречу проксимальному концу яичковой вены. Концы яичковой и большой подкожной вены сшивают. После снятия зажима проверяют состоятельность сосудистого шва. Раны на брюшной стенке и бедре ушивают. В послеоперационном периоде назначают антикоагулянты, активный режим.

Рис. 52. Схема проксимального тестикуло-сафенного анастомоза

П. С. Серняк и соавт. (1979) создавали анастомоз между проксимальным отделом левой яичковой вены и глубокой веной, огибающей подвздошную кость и впадающей в наружную подвздошную вену. Они прооперировали 13 человек с хорошим результатом. Что касается операции Иваниссевича, то некоторые авторы наблюдали рецидивы у больных с яичковой веной рассыпного типа строения, среди стволов которой располагалась и слабо дифференцирующаяся яичковая артерия. В этих случаях хирург не всегда может перевязать все вены, что способствует рецидиву.

Исходя из этого некоторые врачи производят операцию по Palomo (1949), при которой перевязывают одновременно с яичковой веной и яичковую артерию. Исследования, проведенные И. Ф. Исаковым и соавт. (1977), показали, что яичковая артерия имеет множественные анастомозы с кремастерной артерией и артерией семявыносящего протока, и, следовательно, перевязка яичковой артерии не должна существенно влиять на трофику яичка. Одновременно выяснилось, что операции Паломо не изменяют суммарную и раздельную функции почек. Многие авторы, располагая сотнями наблюдений за больными варикоцеле, отмечают, что ни у одного из оперированных по Иваниссевичу и Паломо они не наблюдали форникальных кровотечений. Между тем еще В. Н. Шевкуненко (1935), G. Corning (1936) и др. указывали, что коллатеральное кровоснабжение яичка при поражении внутренней семенной артерии или артерии семявыносящего протока не может расцениваться как адекватное и достаточно функциональное. В дальнейшем экспериментальные исследования G. Smitt (1955), О. А. Гоциридзе (1978), П. С. Кондрата (1980) показали, что не только перевязка, но даже временное пережатие внутренней семенной артерии приводит к выраженным структурным изменениям сперматогенного эпителия. Степень поражения терминального эпителия яичек зависела от длительности выключения семенников из кровообращения.

Лечение варикоцеле должно быть оперативным. При этом операция должна производиться как можно раньше, независимо от стадии заболевания. При выборе метода оперативного лечения варикоцеле оценивают результаты общего обследования больного, исследования функционального состояния почек, а также данные флеботонометрии и селективной флебографии. При наличии органического препятствия к оттоку крови из почечной вены и высокого венозного давления (по данным флебографии и флеботонометрии) больным следует производить оперативное лечение по П. Ф. Бытка и Г. М. Крипе (1976), заключающееся в создании проксимального тестикуло-сафенного венозного анастомоза, который, с одной стороны, патогенетически обоснован, а с другой - прост и безопасен. При пониженном, нормальном или незначительно повышенном венозном давлении (не более чем на 3-4 Па) в системе почечной и внутренней семенной вен выполняют операцию Иваниссевича. Для исключения заброса крови в лозовидное сплетение из мочеполового венозного сплетения, подвздошных сосудов и вен нижних конечностей следует после пережатия внутренней семенной вены перевести больного в вертикальное положение. Переполнение лозовидного сплетения кровью указывает на несостоятельность коммуникантных вен, и перевязка яичковой вены может привести к увеличению варикоцеле. В этом случае при нормальном венозном давлении в яичковой вене должна проводиться операция по Яковенко, направленная на перевязку коммуникантной вены, по которой идет сброс крови из мочеполового венозного сплетения в лозовидное. Части больных была произведена операция Паломо, получившая в некоторых клиниках значительное распространение. По нашим данным, у 12% больных, оперированных методом Иваниссевича, в послеоперационном периоде отмечены отек мошонки, увеличение и уплотнение яичка с оперированной стороны. После операции Паломо отек мошонки и уплотнение яичка с оперированной стороны определялись у 28%. У 17% больных держались значительные боли в области яичка без видимых местных изменений. После операции Иваниссевича улучшение сперматогенной функции яичка отмечено у 80,6% больных. При этом уменьшение числа патологических форм спермиев в эякуляте определялось у 8% оперированных, увеличение процента спермиев с прямолинейно-поступательным движением выявлено у 12,4%. Уменьшение числа патологических форм, увеличение числа активно подвижных и увеличение количества спермиев в эякуляте установлено у 60% больных. Без изменений эякулят оставался у 8,3% оперированных. Ухудшение эякулята по всем перечисленным параметрам отмечено у 11,1% оперированных по методу Иваниссевича. После операции Паломо улучшение сперматогенной функции установлено у 44,4% больных. При этом уменьшение числа патологических форм спермиев в эякуляте определялось у 5,4% больных, увеличение процента спермиев с прямолинейно-поступательным движением - у 11%, уменьшение числа патологических форм, увеличение процента активно подвижных и увеличение количества спермиев в 1 мл эякулята (одновременно) установлены у 28% больных. Без изменения эякулят остался у 5,6% больных. Ухудшение сперматогенеза после операции Паломо выявлено у 50%, что проявилось ухудшением качества эякулята по всем параметрам одновременно.

Частый отек мошонки, наблюдаемый нами после операции Паломо, объясняется, очевидно, тем, что при этой операции одновременно с внутренней семенной веной и артерией нередко перевязываются нервы и лимфатические сосуды, что ведет к лимфостазу в яичке, нарушению трофики и повреждению сперматогенного эпителия. После операции Иваниссевича отек мошонки встречается относительно реже, что, видимо, объясняется тщательным выделением семенной вены из окружающих тканей и более редким вовлечением в лигатуру лимфатических сосудов и нервов. Ю. Ф. Исаков и А. П. Ерохин (1979) для уменьшения травматичности операции рекомендуют производить интраоперационное окрашивание лимфатических сосудов, дренирующих яичко. Для этого перед операцией больным под белочную оболочку яичка вводят 0,5 мл 0,4% раствора индигокармина. Прокрашенные лимфатические сосуды благодаря гидропрепаровке удавалось отделить от семенной артерии и сохранить.

Однако нельзя не учитывать и того обстоятельства, что при операции Паломо перевязывается основной артериальный ствол, питающий яичко. При различных аномалиях развития коллатеральное кровоснабжение яичка после перевязки семенной артерии не всегда будет полноценным. Возникающее, хотя и временное, ухудшение кровоснабжения его будет приводить к нарушению сперматогенной и инкреторной функций. Тем более опасно производить операцию Паломо больным, перенесшим в прошлом оперативные вмешательства на почках, тазовом отделе мочеточника, паховом канале и органах мошонки.

Наши наблюдения подтверждаются экспериментальными исследованиями Б. В. Грицуляк (1968), О. А. Гоциридзе (1978), П. М. Кондрата (1980), A. Oettle, R. Harrison (1952), G. Smith (1955), которые показали, что перевязка или временное пережатие внутренней семенной артерии приводит к выраженным деструктивным изменениям сперматогенного эпителия.

Полученные нами данные показали, что операция Паломо у мужчин в зрелом возрасте с развитым генеративным эпителием может отрицательно влиять на состояние сперматогенеза. Поэтому, если отмечается нормальное или незначительное повышение артериального давления в системе почечной и семенной вен, необходимо отдавать предпочтение операции Иваниссевича. При стойкой гипертензии, обусловленной органическим сужением места впадения почечной вены, методом выбора являются операции тестикуло-илиакального венозного анастомоза [Лопаткин Н. А., 1973] или проксимального тестикуло-сафенного анастомоза [Бытка П. Ф., Крипе Г. М., 1976]. В процессе операции следует с большой осторожностью выделять венозные стволы внутренней семенной вены, чтобы не повредить лимфатические сосуды, внутреннюю семенную артерию и нервы, сопровождающие последнюю. Нарушение этого правила может отрицательно сказаться на функции яичка.

В последние годы для лечения варикоцеле пользуются трансфеморальной эндоваскуляторной облитерацией яичковой вены. Применяют при этом тромбирующие и склерозирующие препараты, которые вводят селективно в яичковую вену, а также используют эмболизационную методику спиралью Джиантурко, отделяющимся баллоном, клеем. М. Д. Джавад-Заде, Т. М. Гаджиев (1987) с успехом применяют эндоваскулярную коагуляцию яичковой вены (рис. 53). Н. А. Лопаткин и соавт. (1983), положительно оценивая указанные методы в целом, считают, что окончательное мнение о них можно будет составить после проверки временем его относительной безопасности, а также стойкости достигаемого эффекта.

Приапизм - острое заболевание, проявляющееся стойкой патологической эрекцией полового члена, характеризующейся болезненным напряжением пещеристых тел, не сопровождающимся адекватным сексуальным желанием и половым удовлетворением. При этом заболевании возникновение болезненной эрекции может быть не связано с половым возбуждением. Попытка совершить половой акт не вызывает облегчения, так как не сопровождается эякуляцией и оргазмом. Спонгиозное тело уретры при приапизме остается ненапряженным, поэтому мочеиспускание сохраняется. Приапизм встречается относительно редко, Принято считать, что на каждые 2500 урологических коек в год лечится 1 больной с приапизмом. Однако некоторые авторы указывают на увеличение частоты этого заболевания от 0,11 до 0,4% [Новиков И. Ф" 1980; Darwish М. et al., 1974, и др.].

Этиология. Патологическая эрекция полового члена является многопричинным заболеванием. Выделяют следующие группы факторов, вызывающие патологическую эрекцию.

Нервно-психические заболевания приводят к раздражению соответствующих зон спинного и головного мозга. Причинами приапизма нейрогенного характера могут быть спинная сухотка, травматические повреждения, опухоли спинного и головного мозга, менингит, энцефалит, рассеянный склероз и др., сверхактивная стимуляция центров эрекции при пролонгированном коитусе или нефизиологических позах. К психогенным факторам, вызывающим приапизм, относятся истерия, неврастения, психоневроз на почве эротических фантазий и представлений. Местные патологические изменения (фимоз или парафимоз, камни мочевого пузыря и уретры, каверниты, уретриты, эпидидимиты, тромбоз перипарапростатических вен, опухоли и травмы полового члена, даже тазовое расположение червеобразного отростка при аппендиците и т. д.) могут также осложниться патологической эрекцией полового члена.

В последние годы участились случаи возникновения приапизма после интракавернозной инъекционной терапии.

В анамнезе у больных приапизмом нередко выявляются экзогенные отравления, общие заболевания, болезни крови. Это отравление химическими веществами, лекарственными препаратами, инфекционные заболевания (туляремия, инфекционный паротит и др.), интоксикация наркотиками, алкоголем, уремия, септицемия, аллергические и гематологические факторы (лейкемия и др.).

Рис. 53. Ретроградная веносперматикограмма. а - клапанная недостаточность и выраженное расширение внутренней семенной вены; б - проведение электрода в просвет внутренней семенной вены до уровня внутреннего пахового кольца; в - ретроградная веносперматикограмма после электрокоагуляции внутренней семенной вены - деструкция венозной стенки с непроходимостью контрастного вещества в дистальные участки вены

Тем не менее не у всех больных удается выяснить причину патологической эрекции, и тогда говорят об "идиопатическом приазме".

Отдельно рассматривается перемежающийся ночной приапизм (так называемый хронический или сонный приапизм), который проявляется неадекватной болезненной эрекцией полового члена по ночам во время сна. При этом отсутствует желание половой близости. Если же половой акт совершается, то он не приносит удовлетворения больному, так как эрекция не исчезает, а боли усиливаются. Чаще эрекция возникает во второй половине ночи. Напряжение полового члена может ослабевать после пробуждения, опорожнения мочевого пузыря, прямой кишки, активных движений, ходьбы, приема снотворных и седативных препаратов, прикладывания холодных примочек и других отвлекающих манипуляций. По утрам больные ощущают разбитость, вялость, апатию. Боли, бессонница и психоневротические состояния бывают настолько выражены, что больные соглашаются на любые виды лечения, вплоть до кастрации и полного подавления всяких сексуальных проявлений [Борисенко Ю. А., 1983].

И. Ф. Юнда и Е. И. Карпенко (1980) считают, что основной причиной перемежающегося приапизма является дисфункция корково-подкорковых взаимоотношений, которые проявляются во время сна и, вероятно, компенсируются за счет адаптационных механизмов, включающихся при пробуждении. Соответственно с этим авторы выделяют 3 формы приапизма: психогенный, рефлексогенный и рецепторный.

Перемежающийся ночной приапизм чаще наблюдается у лиц, страдающих заболеваниями мочеполовых органов, застоем крови в мочеполовом венозном сплетении, при венной болезни, при половом акте в неадекватных позах, при прерванном коитусе, при пролонгированном или неудачном половом сношении, при длительном воздержании и т. д. Следует также исключить вялотекущую шизофрению, органические заболевания головного мозга (сосудистая патология, последствия черепно-мозговой травмы, опухоли и др.).

Патогенез приапизма, несмотря на разнообразие причин, не вызывает дискуссий. Он определяется неадекватностью притока и оттока, образованием стаза крови в кавернозных телах, нарушением химизма крови, повышением ее вязкости. Исследования показали, что основные артериальные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение полового члена, имеют клапанообразные мышечно-эластические образования (polsters), которые контролируют кровоток в кавернозных телах. В периоде покоя эти образования перекрывают поступление крови по артериолам в кавернозные тела, а отток крови по артериовенозным анастомозам осуществляется по v. dorsalis profundus penis. Таким образом, кровь отекает, минуя пещеристые тела. Во время эрекции polsters открывают приток крови в кавернозные тела и одновременно перекрывают отток через артериовенозные анастомозы. По такому же принципу функционируют и клапаноподобные образования в венах, дренирующих оба кавернозных тела. Отток крови из спонгиозного тела уретры носит автономный характер, и его осуществляет v. dorsalis superficialis penis, располагающаяся над поверхностной и глубокой фасцией полового члена.

Любая причина, вызывающая длительную эрекцию, приводит к стазу крови в пещеристых телах. Это повышает в ней содержание углекислого газа и увеличивает вязкость крови. Одновременно повышается содержание гистамина, который вызывает отек перегородок пещеристых тел. Эти факторы еще больше затрудняют отток крови и усиливают патологическую эрекцию. В дальнейшем может наступить тромбоз глубоких вен полового члена и перипарапростатических венозных сосудов. Тромбоза пещеристых тел при этом не происходит. Однако длительная эрекция, вызывая локальную гипоксию и гипоксию пещеристой ткани, приводит в дальнейшем к разрастанию соединительнотканных волокон, их склерозу, фиброзной индурации пещеристых тел и как следствие этого - к импотенции.

Клиническая картина. Патологическая эрекция полового члена чаще всего встречается в возрасте от 20 до 50 лет. Однако описано наблюдение ее у 8-месячного ребенка и у 84-летнего старика. Длительность заболевания составляет от нескольких дней до 2 мес и более. Имеются описания, когда эрекция сохранялась даже после смерти больного (удушение, утопление, после травмы спинного мозга).

Приапизм возникает при половой стимуляции и без нее. В отличие от физиологической эрекции происходит увеличение полового члена за счет пещеристых тел, которые и приобретают деревянистую плотность. Головка полового члена и спонгиозное тело уретры при этом остаются мягкими, так как отток крови в них не нарушается. Именно этим и можно объяснить тот факт, что мочеиспускание при приапизме остается нормальным. Половой член дугообразно пригибается к животу, слегка отечен, болезнен, кожа его гиперемирована, отмечается повышение местной температуры. Препуциальный мешок при этом свободно отодвигается, и головка легко обнажается. Сладострастные ощущения отсутствуют. Попытки ликвидировать эрекцию путем многократных половых сношений чаще не сопровождаются семяизвержением и оргазмом, больные не получают облегчения, эрекция не исчезает, а боль усиливается.

Диагностика приапизма не представляет трудностей. Его надо дифференцировать главным образом от перемежающегося ночного приапизма, так как тактика лечения этих заболеваний различна. В отличие от истинного приапизма при перемежающемся ночном кавернозные тела менее плотные, а спонгиозное тело и головка полового члена, наоборот, становятся более напряженными. Кроме того, перемежающийся ночной приапизм длится от нескольких минут до нескольких часов, в то время как истинный приапизм может сохраняться в течение многих суток, месяцев и лет.

Лечение должно быть направлено на восстановление нарушенного кровообращения и профилактику тромбообразования. Но прежде всего необходимо попытаться выяснить причину, приводящую к приапизму. Описываются наблюдения, когда эрекция исчезала после интенсивного массажа предстательной железы у больного с простатитом [Гаспарян А. М. и др., 1969]; после удаления камня, застрявшего в задней части уретры; после лечения миелосаном больного с миелолейкозом [Новиков И. Ф., 1980] и др. Однако у большинства больных выяснить причину приапизма не всегда удается.

Из 47 мужчин, наблюдавшихся в нашей клинике с 1970 по 1988 г., причиной приапизма были: алкоголизм - у 9, пролонгированный коитус - у 6, простатит - у 2, миелолейкоз - у 1, шизофрения - у 1, эпилепсия - у 2, камень задней уретры - у 1, острая гонорея - у 1, сотрясение головного мозга - у 1, отравление угарным газом-у 1, интракавернозное введение папаверина - у 3. У остальных 19 человек этиология приапизма была неизвестна.

Помимо целенаправленного лечения, применяется и общая для всех больных терапия. Она складывается из консервативных и хирургических методов лечения. Для выбора метода лечения А. Ф. Даренков и соавт. (1983) рекомендуют предварительную каверновазографию. Для этого иглами Дюфо производятся двусторонняя пункция пещеристых тел, отсасывание крови (10 мл) и адекватное введение контрастирующего вещества с новокаином. Если на рентгенограмме определяется отток крови по венозным сосудам, то можно надеяться на успех консервативной терапии. При контрастировании только пещеристых тел показано оперативное лечение.

Консервативная терапия включает местное назначение холодных компрессов, льда, седативных средств (транквилизаторы, бромиды, валериана и т. д.); спазмолитических препаратов (но-шпа, галидор, папаверин и др.), обезболивающих (анальгин, пенталгин, баралгин, наркотики), форсированный массаж полового члена. Широко используются различные виды новокаиновых блокад (в корень полового члена, спинномозговая, эпидуральная, ишиоректальная, внутриартериальная и др.).

При лечении перемежающегося ночного приапизма применяют комплексную консервативную терапию. Назначают антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол), транквилизаторы (феназепам, седуксен), нейролептики (терален, этаперазин, метеразин, стелазин), психотерапию (гипноз, аутогенная тренировка, электросон) и иглорефлексотерапию для воздействия на эректильные зоны. Одновременно больного обследуют, и в случае обнаружения мочеполовых заболеваний, застоя в мочеполовом венозном сплетении и в органах таза применяют общепринятую в каждом конкретном случае методику лечения.

Оперативное лечение, как правило, производится под интубационным наркозом или перидуральной анестезией. Ни у одного больного, по нашим данным, во время обезболивания не наблюдается спонтанной редукции полового члена, что ставит под сомнение сообщение некоторых авторов об исчезновении приапизма при применении этих методов лечения. Форсированный насильственный массаж полового члена должен осуществляться одновременно или после массажа предстательной железы. В связи с угрозой тромбоза перипарапростатических сосудов назначение антикоагулянтов перед массажем и во время его обязательно. Массаж сначала должен носить фракционный характер и производиться от корня по направлению к головке. При этом надо сдавливать только боковые поверхности полового члена. Даже после небольшого уменьшения напряжения пещеристых тел у корня можно переходить к тотальному массажу всего полового члена. Во избежание перелома манипуляции должны быть осторожными.

В связи с повышенной вязкостью крови в кавернозных телах назначение антикоагулянтов патогенетически оправданно. Рекомендуется ставить пиявки к корню полового члена на поверхностную тыльную вену. В 1-й день применяется дикумарин или неодикумарин (пелентан) по 0,2 г 3 раза в день, на 2-й день - 2 раза, затем в течение 1 нед по 0,2 г 1 раз в день. Контроль за протромбиновым индексом обязателен. Целесообразно назначение фибринолизина (плазмина) до 20000 ЕД/сут, гепарина по 5000-10000 ЕД, фенилина (по 0,03 г 3 раза в день), протеолитических ферментов (террилитин, трипсин, хемотрипсин, коллализин и др.) и ацетилсалициловой кислоты.

Хирургические методы лечения направлены на прерывание патологических нервных связей, на эвакуацию застойной крови из кавернозных тел, уменьшение притока артериальной крови, улучшение оттока венозной крови и одновременное лечение основного заболевания. Известно, что число больных с импотенцией после оперативного лечения приапизма в 4 раза меньше, чем после консервативной терапии.

Из хирургических методов лечения приапизма применяют разрезы белочной оболочки пещеристых тел; пункционную аспирацию с последующей перфузией пещеристых тел растворами, содержащими антикоагулянты, фибринолитические, антигистаминные препараты, антибиотики; различные способы шунтирования пещеристых тел венами, из которых наиболее эффективным является наложение одно- или двустороннего сафено-пещеристого анастомоза. Используются также различные варианты создания губчатопещеристой фистулы и губчато-пещеристого анастомоза (в различных вариантах), а также перевязки и эмболизации внутренних половых артерий.

Разрез пещеристых тел применяется более 150 лет и производится до настоящего времени. Обычно проводится несколько продольных насечек белочной оболочки у корня полового члена. После вскрытия пещеристых тел и массажа отмечается выделение густой крови темно-вишневого цвета. Эрекция быстро исчезает, но через 1-3 ч возникает снова. При данном методе возможны профузные кровотечения, каверниты, гангрена полового члена и развитие импотенции.

Пункция производится толстыми иглами Дюфо на тыльной или боковой поверхностях одной иглой у корня, другой - у головки полового члена. Вначале производится аспирация крови, а затем промывание пещеристых тел растворами новокаина с гепарином до появления ярко-красной жидкой крови. Затем через просвет игл вводят многодырчатые табельные катетеры для подключичных вен и фиксируют их к коже. Орошение осуществляют растворами, в состав которых входят новокаин (500 мл 0,5% раствора), террилитин (200-400 мг), димедрол (2 мл 1% раствора), пенициллин (500000 ЕД) и гепарин (5000 ЕД) [Новиков И. Ф., 1979]. Введение производится в течение 2-3 дней постоянно. В случае плохого оттока и прекращения поступления орошающей жидкости производят отсасывание и прерывистое введение растворов шприцами. Редукция при применении данного метода протекает медленно и продолжается от 3 до 7 дней.

Следует отметить, что пункция непосредственно пещеристых тел с последующей аспирацией сопровождается появлением обширных гематом, затрудняющих применение других оперативных методов. Пункционная аспирация пещеристых тел через головку, в том числе и создание губчато-пещеристого анастомоза, описанные ниже, лишены указанного недостатка.

Наибольшее признание получил сафено-пещеристый анастомоз (рис. 54), предложенный J. Graychach и соавт. в 1964 г. Этот метод надежно обеспечивает превалирование оттока крови над притоком. В Советском Союзе впервые подобную операцию сделали А. М. Гаспарян и соавт. в 1969 г.

Рис. 54. Схема сафено-пещеристого анастомоза

Под общим обезболиванием на правой поверхности у корня полового члена делается продольный разрез кожи, поверхностной и глубокой фасции. Затем иссекается в виде полуовального окошка (размером 1,0X0,5-0,6 см) белочная оболочка пещеристого тела. Производится массаж. При этом отмечается поступление густой крови сливкообразной консистенции темного цвета. Ближе к головке прокалывают контралатеральное пещеристое тело и промывают его раствором новокаина с гепарином до появления алой крови. Ассистент прижимает созданное отверстие, а хирург производит продольный разрез на бедре, находит и мобилизует большую подкожную вену бедра. Во избежание натяжения длина вены должна быть не меньше 8 см. Во время выделения необходимо тщательно освободить сафенофеморальный угол. В противном случае здесь образуются ступенеобразный перегиб и сужение, затрудняющие отток крови из полового члена после наложения анастомоза. Через подкожный туннель перевязанный конец вены подводится к окошку в пещеристом теле и косо отсекается. Для увеличения просвета вену на 0,5 см рассекают продольно. За это время пещеристые тела снова наполняются кровью, и половой член находится в состоянии эрекции. Поэтому производятся повторный массаж и перфузия раствором новокаина с гепарином. Затем накладывают 4 провизорных шва атравматическими иглами на вену и белочную оболочку, ассистент удаляет тупфер из овального отверстия, и швы быстро завязывают. При этом отчетливо можно видеть заполнение вены кровью, оттекающей из пещеристого тела. При отсутствии герметичности допустимо наложение добавочных швов. Во избежание тромбоза анастомоза у некоторых больных через дополнительный прокол в пещеристом теле в вену вводится перфорированный полиэтиленовый катетер для промывания антикоагулянтом.

Рис. 55. Схема губчато-пещеристого анастомоза. 1 - тыльная вена; 2 - артерия; 3 - пещеристое тело; 4 - губчатое тело мочеиспускательного канала; 5 - мочеиспускательный канал; 6 - белочная оболочка пещеристого тела

У большинства больных тотчас же на операционном столе наблюдается редукция полового члена. В случае сохранения эрекции дежурный врач или сам больной через 1-2 ч производит легкий массаж полового члена. Если приапизм не ликвидируется, то на 3-й и 4-й дни после операции дополнительно делают аналогичный анастомоз с противоположной стороны, у некоторых применяют перфузию пещеристых тел фибринолитическими растворами.

Рис. 56. Методика выполнения пенальной губчато-пещеристой фистулы

Губчато-пещеристый анастомоз патогенетически обоснован тем, что отток крови по губчатому телу уретры не нарушается. Поэтому в противоположность пещеристым телам головка полового члена и губчатое тело уретры всегда остаются мягкими на ощупь, а мочеиспускание - нормальным. Этот вид анастомоза предложил и патогенетически обосновал G. Bolliger в 1961 г. Впервые у человека ее выполнил R. Quaekels в 1964 г. Мы стали производить эту операцию с 1972 г. [Новиков И. Ф. и др., 1972, 1980; Тиктинский О. Л., Михайличенко, 1986]. Губчато-пещеристый анастомоз по сравнению с сафено-пещеристым технически проще (рис. 55).

Рис. 57. Губчато-пещеристый анастомоз через головку по Al-Chorab

Под общим обезболиванием ближе к корню полового члена производят продольный разрез между пещеристым телом полового члена и губчатым телом уретры. Наружную сторону губчатого тела мочеиспускательного канала тупо отслаивают от пещеристого тела полового члена. Затем между стенками пещеристого и губчатого тела накладывают непрерывный или узловатые швы. В стенках обоих тел тонкими глазными ножницами вырезают полуовальные отверстия, и, как при наложении сафено-пещеристого анастомоза, производят пункцию и промывание полостей антикоагулирующими растворами до появления алой крови. Операция заканчивается наложением герметизирующих швов на другой стороне анастомоза. В случае отсутствия эффекта аналогичную операцию (дистальнее или проксимальнее) производят на противоположной стороне. Е. Б. Мазо и соавт. (1980) предлагают губчато-пещеристые анастомозы производить трансперинеальным доступом. При этом в области основания полового члена губчатое тело уретры имеет наибольшую толщину, что уменьшает опасность повреждения мочеиспускательного канала и образование уретрального свища.

Патогенетически оправданным является также создание шунта между пещеристым и губчатым телами через головку полового члена [Мазо Е. Б. и др., 1980; Hild F., 1980, и др.].

Под наркозом толстой иглой Дюфо производят пункцию головки полового члена от середины вертикально и кнаружи от уретры. Аспирируют венозную кровь и промывают пещеристые тела раствором гепарина до появления светло-красной артериальной крови. Затем биопсийной иглой извлекают цилиндр ткани из белочной оболочки, отгораживающей губчатое тело головки от пещеристого тела полового члена. Дефект на головке ушивается. При достаточном объеме шунта эрекция исчезает. Если редукция не наступает, то манипуляцию повторяют на противоположной стороне и берут по 2 образца белочной перегородки пещеристого тела.

Губчато-пещеристый шунт по описанной выше методике был произведен нами у 3 больных, после чего у всех мужчин через 2-4 ч возник рецидив приапизма, что указывало на несостоятельность фистулы. 2 больным затем был наложен сафено-пещеристый анастомоз. Третьему больному мы видоизменили методику выполнения шунта. Модификация, предложенная нашим сотоудником И. Ф. Новиковым (1976), заключалась в том, что были изготовлены и введены через пещеристые тела в сторону головки полового члена 2 толстые иглы с множеством боковых отверстий. После промывания пещеристых тел иглы на 3-4 дня оставляли a'demeurae, и по ним производили прерывистую перфузию. Отток крови, таким образом, осуществлялся как бы по туннелю из пещеристых тел в губчатое тело уретры. Через 3 дня эрекция исчезала. Нам представляется, что предложенный нами тоннельный метод губчато-пещеристого шунта является перспективным и заслуживает внимания (рис. 56).

В последние годы с успехом накладывают губчато-пещеристый анастомоз через головку по М. Al-Chorab - односторонний (как дополнение к сафенопещеристому анастомозу) и двусторонний (как основной метод лечения) с хорошим результатом.

Под местным или общим обезболиванием производят поперечный разрез длиной 2 см на дорсальной поверхности головки полового члена, отступя на 1 см от края венечного утолщения. Под контролем зрения рассекают губчатое тело и белочную оболочку пещеристого тела, в которой выкраивают отверстие в пределах раны. Выжимают темную застойную кровь из пещеристых тел, промывают раствором гепарина, пунктируя контралатеральное пещеристое тело инъекционной иглой. После появления алой крови разрез губчатого тела головки ушивают (рис. 57). Если напряжение пещеристых тел сохраняется, то производят такую же операцию с другой стороны.

Таким образом, патологическую эрекцию полового члена (приапизм) следует рассматривать как острое заболевание, требующее немедленных мероприятий. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток следует применять хирургические методы лечения, направленные на создание оттока крови из пещеристых тел. Однократная аспирация и перфузия кавернозных тел к ликвидации приапизма не приводят, поэтому они должны быть длительными. При этом для профилактики кавернитов следует включать в перфузионные растворы антибиотики широкого спектра действия.

Сафено-пещеристый и губчато-пещеристый анастомозы (различные варианты), а также использование пещеристо-губчатой фистулы по И. Ф. Новикову являются методами выбора. Сохранение способности к проведению полового акта после хирургического лечения зависит от сроков и эффективности восстановления оттока крови.

В отдаленные сроки после операции для восстановления нормальной эрекции при сохранении оттока из пещеристых тел следует оперативным путем закрыть постоянный анастомоз.