Глава 4. Воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка (Тиктинский О.Л.)

Воспалительные заболевания мочеиспускательного канала

Неспецифические уретриты. Отграничение неспецифических уретритов от специфических (гонорея, трихомоноз) имеет большое клиническое и эпидемиологическое значение. Больные гонорейными уретритами нуждаются в диспансеризации, эпидемиологическом изучении и принудительном лечении.

Международный симпозиум в Монако (1954), на котором в основном присутствовали венерологи, принял решение выделить негонорейные (негонококковые) уретриты. Такого разделения придерживаются и отечественные венерологи [Вейнеров И. Б., Рожинский Л. И., 1961; Ильин И. И., 1986, и др.]. В то же время грань между гонорейным и негонококковым уретритом не всегда легко различима, так как возможности лабораторного обнаружения гонококка в эру антибиотиков и антибактериальных химиопрепаратов стали ограниченными.

В урологической литературе редко упоминается о негонококковых уретритах. Наибольшее распространение имеет термин "неспецифический уретрит".

Взаимосвязь между гонорейными и неспецифическими уретритами заключается в том, что некоторые инфекционные и неинфекционные аллергические уретриты могут передаваться половым путем. При трихомонозном уретрите, возможность возникновения которого при половом сношении доказал еще в 1927 г. Сарек, также иногда целесообразны диспансерное наблюдение и лечение. Не исключается возможность передачи половым путем и микоплазм.

Классификация. К неспецифическим уретритам относятся не только инфекционные, но и вызванные другими этиологическими факторами (травмой, аллергией и др.). Неспецифические уретриты классифицируются следующим образом:

I. Инфекционные:

А. Неспецифические:

1. бактериальные;
2. вирусные;
3. обусловленные микоплазмами;
4. вызванные хламидиями;
5. микотические (кандидозные).

Б. Специфические:

1. гонорейные;
2. трихомонадные.

II. Неинфекционные:

1. травматические;
2. аллергические;
3. вызванные наличием заболеваний уретры;
4. обменные;
5. конгестивные.

Классифицируя негонококковые воспаления уретры, И. И. Ильин (1986) различает уретриты, вызванные половым и внеполовым путем, а также выделяет так называемые резидуальные уретриты. Некоторые авторы включают в классификацию психогенные уретриты. Уретриты могут быть и ятрогенными.

Эпидемиология. В немногочисленных работах приводятся сведения об относительной частоте негонококковых (неспецифических и трихомонозных) воспалительных заболеваний уретры. В последние десятилетия отмечается рост числа заболевших негонококковыми уретритами. В течение 10 лет, с 1948 по 1957 г., относительное число негонококковых уретритов по отношению ко всем уретритам увеличилось почти в 4 раза, составив 40-50% [Порудоминский И. М., 1963]. Однако учесть заболеваемость негонококковыми уретритами сложнее, чем гонорейными, так как не все больные регистрируются в кожно-венерологических диспансерах, а учет таких больных в урологических кабинетах поликлиник весьма неточен. И. И. Ильин (1977, 1986), проводя полную регистрацию больных, установил не только относительное, но и абсолютное увеличение числа больных негонококковым уретритом по отношению к гонорее, что, возможно, связано с возросшими трудностями в выявлении гонококков в связи с появлением L-форм гонококка. По приводимым им данным, заболеваемость неспецифическими уретритами в Англии увеличилась в большей степени, чем гонорейных. В 1968 г. по неспецифическим уретритам она составила 155,78 на 100000 населения, а в 1973 г.-уже 301,7 на 100000. В то же время заболеваемость гонореей на 100000 населения возросла с 142,7 до 167,4.

Неспецифический уретрит нередко возникает после нормального или извращенного полового сношения с гетеро- или гомосексуальным партнером. При нормальном половом акте источником заражения могут быть женщины, страдающие неспецифическими воспалительными заболеваниями половых органов. Вероятность заражения увеличивается при половом сношении во время менструаций.

Этиология и патогенез. Бактериальные уретриты вызываются так называемой банальной флорой. К. К. Соина (1965) выделила 232 штамма. Из них микрококки тетрагенные составили 52, стафилококк белый - 39, энтерококк - 58, стрептококк зеленящий - 33, стрептококк пиогенный - 4, Е. coli - 13, дифтероиды - 33 штамма. Однако существует мнение о преобладании стафилококков в инфекционном начале уретритов. По-видимому, стафилококк играет главенствующую роль в развитии неспецифических воспалений мочеиспускательного канала не только как монокультура, но и в микробных ассоциациях, чем и обусловлено упорное течение заболевания у таких больных. Почти каждый мужчина является носителем условно-патогенной бактериальной флоры - Е. coli, энтерококка [Соловьев А. Е. и др., 1980]. Описываются высевания протея из уретры здорового мужчины.

К возбудителям вирусных уретритов относятся простой вирус человека и вирус остроконечных кондилом. Они являются истинными вирусами, контагиозны только для человека. Первый из них может вызвать уретрит и другие заболевания половых органов (herpes genitalis). При отсутствии в крови заболевших мужчин комплементсвязывающих антител возможна генерализация воспалительного процесса.

В этиологии неспецифических уретритов имеют значение и микоплазмы, или крупные вирусы, которые могут вызывать воспалительные заболевания почек и мочевых путей. Чаще они являются причиной затянувшихся, так называемых абактериальных циститов и простатитов. При этих заболеваниях и реже при пиелонефритах из мочи выделяют Mycoplasmae hominis, Mycoplasmae urealiticum или смешанные формы [Маeres Е., 1980]. Другим вирусоподобным возбудителем неспецифических уретритов являются хламидии (Chlamydia trachamatis), к которым относятся возбудители трахомы, паратрахомы, пситтакоза и некоторых других заболеваний, чем и обусловлено название этого микроорганизма. Клиническое значение имеет Chlamidia oculogenitalis, при инфицировании которой появляются внутриклеточные включения в эпителии мочеиспускательного канала и конъюнктив. Возможны кандидаматозные поражения уретры, являющиеся осложнением антибиотикотерапии.

Этиологическими факторами неинфекционных неспецифических уретритов являются травма (катетеризация, цистоскопия, прохождение мочевого конкремента и пр.), аллергия, стриктуры и опухоли уретры, обменные нарушения (фосфатурия, уратурия, гиперкальциурия, оксалурия), застойные явления в венах таза, полового члена, органах мошонки. В патогенезе заболевания большое значение имеет снижение иммунореактивности организма.

Значительную роль в патогенезе неспецифических уретритов играет состояние микроорганизма. Застойный фактор, приводящий к венозному стазу в подслизистом слое уретры и обусловленный половыми излишествами, приемом алкоголя, недостаточной физической активностью, предрасполагает к развитию инфекционного неспецифического уретрита. Многое зависит и от аутоиммунных процессов. Это может иметь место при смешанной специфической инфекции, когда антибактериальная терапия оказывает воздействие на гонококк, но накопление аутоантител в эпителиальных клетках мочеиспускательного канала способствует возникновению упорных стафилококковых уретритов. Ассоциации бактериальной инфекции с трихомонадами также приводят к затяжному течению заболевания, требующему сочетания неспецифического лечения с назначением средств для терапии трихомоноза.

Симптоматика и клиническое течение. Несмотря на то, что многие инфекционные уретриты могут передаваться половым путем, инкубационный период для большинства из них остается неизвестным. Вероятно, его длительность очень разнообразна: от нескольких часов при аллергических и инфекционно-аллергических до нескольких месяцев - при вирусных и других уретритах. Различают 3 основные формы уретритов по степени выраженности клинических признаков: острые, торпидные и хронические [Порудоминский И. М., 1963].

Острый уретрит характеризуется обилием выделений, которые свободно вытекают из уретры; на головке полового члена они могут ссыхаться в желтоватые корки. Губки уретры становятся ярко-красными, отечными, слизистая оболочка мочеиспускательного канала несколько выворачивается наружу. При пальпации уретра представляется утолщенной и болезненной; особенно это заметно при периуретрите. Пораженные крупные парауретральные железы обнаруживаются в виде мелких, похожих на песчинки образований. Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боли в самом начале мочеиспускания во время растягивания уретры проходящей мочой. Первая порция мочи мутная, может содержать крупные нити, медленно оседающие на дно сосуда.

Отягощающими факторами являются гипо- и эписпадии, наличие парауретральных ходов. На высоте развития уретрита иногда можно отметить грибовидное увеличение головки полового члена, что связано, по-видимому, с воспалением кавернозного тела уретры. Вследствие парауретрального рубцевания может появиться искривление полового члена во время утренней (спонтанной) эрекции.

При поражении заднего отдела уретры клиническая картина меняется, количество выделений несколько уменьшается, резко увеличивается частота мочеиспусканий, в конце их возникает резкая боль, иногда появляется кровь.

Клиническая картина торпидного и хронического уретрита одинакова. Субъективные расстройства выражены, как правило, очень слабо: характерны явления дискомфорта, парестезии, зуд в уретре, особенно в области ладьевидной ямки. У некоторых больных эти явления могут иметь отрицательную эмоциональную окраску, что связано с особенностями переживания самого заболевания. Свободные выделения из уретры отсутствуют, может быть слипание губок уретры. В первой порции мочи, обычно прозрачной, могут плавать и оседать на дно мелкие нити. При вышеуказанных симптомах в первые 2 мес уретрит называют торпидным, при дальнейшем течении - хроническим.

В обследовании больного уретритом основными методами являются бактериоскопический, бактериологические и клинические. Бактериоскопический метод включает исследование выделений из уретры при помощи окраски (по методу Грама, Романовского-Гимзы и др.) и предназначен главным образом для выявления микробов и простейших. Для обнаружения трихомонад, помимо окраски вышеназванными методами, применяется исследование нативных препаратов. При этом пользуются изотоническим раствором натрия хлорида, а также раствором Рингера - Локка [Клименко Б. В., 1976], в котором трихомонады остаются подвижными в течение 10 ч и более и менее подвержены температурным влияниям по сравнению с пребыванием в изотоническом растворе натрия хлорида. При помощи разных окрасок можно выявить микробные ассоциации. Помимо микробов и простейших, выявляются клеточные элементы (лейкоциты, эпителиальные клетки) и слизь, оценка которых позволяет уточнить этиологические и патогенетические факторы уретрита. Например, обнаружение в большом количестве эозинофилоцитов позволяет косвенно предполагать аллергический компонент воспаления. Проводятся также исследования для обнаружения гонококка.

При уточнении этиологического фактора уретрита необходимы питательные среды. В зависимости от поставленной цели меняется их состав. Более сложным оказывается выявление хламидий, для которых требуется культура переживающих тканей.

Клинические исследования включают многостаканные пробы, уретроскопию. Они предназначены для уточнения характера поражения слизистой оболочки, наличия осложнений (простатитов, везикулитов, воспаления бульбоуретральных желез и др.). Гистологические методы применяются редко. При выраженной остроте процесса уретроскопия противопоказана, но при торпидном и хроническом течении оказывается очень полезной. Проводя сухую уретроскопию, можно обнаружить морганиты, литтреиты и инфильтраты (мягкий и твердый).

Морганиты (воспаление lacunae urethrals) проявляются яркой красной окраской, количество их зависит от индивидуальных особенностей строения уретры и активности патогенного агента. Довольно часто они встречаются при торпидных уретритах, иногда на фоне инъецированных сосудов близлежащих участков уретры.

Причиной морганитов могут быть литтреиты (воспаление парауретральных желез). На месте выводных протоков появляются красные пятна, при легком надавливании может возникнуть очень маленькая капля гноя (так называемый открытый аденит). Литтреиты очень часто встречаются как при торпидных, так и при хронических уретритах.

Мягкий инфильтрат встречается преимущественно при хроническом уретрите, поражает, как правило, отдельные участки слизистой оболочки. На этих местах мочеиспускательный канал остается сомкнутым, исчезает сосудистый рисунок - слизистая оболочка красного цвета, иногда кровоточит, мелкие складки исчезают, крупные резко выражены.

Твердый инфильтрат в основном бывает при хроническом уретрите, канал зияет, слизистая оболочка очень бледна, сосудистый рисунок незаметен. Исходом твердого инфильтрата может быть стойкое сужение уретры - стриктура. При ее образовании уретроскоп встречает непреодолимое препятствие.

При мягком инфильтрате можно заметить образование молодой фиброзной ткани, при твердом она преобладает. Следовательно, это есть 2 фазы одного и того же процесса. Помимо вышеназванных изменений, в уретре могут быть обнаружены полипы, остроконечные кондиломы, ангиомы, петехии, инородные тела, злокачественные новообразования и др.

Важным является обнаружение твердого шанкра уретры. В область пораженных парауретральных желез антибиотики проникают, по-видимому, с трудом. Возрастные изменения слизистой оболочки проявляются в стойком ее побледнении, уменьшении блеска, сглаженности lacunae urethrales.

Имеет значение двухстаканная проба. Многостаканные пробы (Томпсона, Вольбарста и др.) применяются в основном для исследования добавочных половых желез, однако имеют большое значение для исследования уретры, например для дифференцировки лейкоцитов уретральных от предстательных. Для обнаружения стриктур и других изменений применяют уретрографию.

Бактериальные уретриты вызываются стафилококками, стрептококком, Е. coli, энтерококками и другими микробами, которые могут существовать в мочеполовой системе здоровых людей. Поэтому их можно считать условно-патогенными возбудителями. Помимо этого предполагается возможность внедрения микробов, которые ранее не существовали на слизистой оболочке уретры.

Условиями, предрасполагающими к развитию бактериальных уретритов, являются: 1) изменение соотношения в симбиозе микробов, которое может быть вызвано как общим, так и местным применением антибиотиков; это обычно длительный процесс, наблюдающийся у лиц, которым в течение продолжительного времени вводились антибиотики по поводу уретрита невыявленной этиологии (therapia ex juvantibus); 2) изменения слизистой оболочки, возникающие в связи с возрастом, эндокринными нарушениями (например, диабетическими) и др.; 3) попадание на слизистую оболочку уретры микробов при лабиооро- и ректогенитальных половых контактах и др. Такая же бактериальная флора встречается при постгонорейных уретритах.

Установление этиологического фактора у больных бактериальными уретритами представляет значительные трудности. Косвенно на предполагаемого возбудителя указывает перманентность его выявления бактериоскопически и бактериологически при каждом обострении заболевания. Также существенным является исчезновение этого микроба после клинического излечения.

Большие трудности для диагностики представляют уретриты, обусловленные бактериями рода Neisseria, близкими по своим свойствам к гонококкам. К ним относятся N. catarrhalis, N. meningitidis и др. Они отличаются меньшей избирательностью по отношению к питательным средам, а также ферментативной активностью к сахарам. Neisseria gonorrhoeae активна с глюкозой и индифферентен к мальтозе и сахарозе. N. meningitidis активен с глюкозой и мальтозой, N. catarrhalis - с вышеназванными сахарами неактивен. Инкубационный период при этих уретритах не установлен; они протекают торпидно с относительно скудными клиническими проявлениями, но иногда возможны и острые формы.

Уретрит, вызванный микоплазмами (урогенитальный микоплазмоз). Возбудителем этого заболевания является М. hominis, предполагается существование М. urealitis, обладающей тропизмом к половым органам. Микоплазма отличается от бактерий пластичностью наружной мембраны. Отсюда полиморфизм и возможность прохождения через бактериальные фильтры. Для роста микоплазм тканевые среды не являются необходимыми, как, например, для хламидий. Они растут на плотных питательных средах с добавлением лошадиной сыворотки. Следовательно, обнаружение микоплазм возможно в большинстве бактериологических лабораторий.

По-видимому, это заболевание передается половым путем, обнаруживаются микоплазмы у половых партнерш, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовых органов [Тиктинский О. Л., 1984]. Микоплазмоз может быть причиной бесплодия как у женщин, так и у мужчин. При этом заболевании, так же как и при болезни Рейтера, длительность инкубационного периода остается неясной.

Микоплазматический уретрит отличается полным отсутствием какой-либо специфичности, поэтому поиски микоплазмы следует проводить при многих длительно протекающих, торпидных уретритах, при которых обнаруживаются, например, трихомонады и другие предполагаемые возбудители. Следует также иметь в виду возможность микоплазматических скрыто протекающих орхитов, эпидидимитов, приводящих к бесплодию. Иногда у супругов, страдающих микоплазмозом, можно наблюдать энтероколиты неясной этиологии [Кушнев Ю. А., 1980]. Весьма вероятно сочетание микоплазматического уретрита с пиелонефритом и циститом. Половые партнерши, жены больных страдают цервицитом, циститом, пиелонефритом. Беременность у них заканчивается выкидышем. Обнаружение микоплазм у одного из партнеров является сигналом для обследования второго. При этом инициативу должен проявлять врач. Условия для выявления микоплазм в моче в настоящее время имеются. Каждая женская консультация имеет возможность и должна направлять мочу каждой беременной для исследования на микоплазмы, особенно при угрозе выкидыша или наличии его в анамнезе.

Мысль о возможности микоплазмоза у больного уретритом должна привести уролога, андролога и венеролога к необходимости тщательного сбора анамнеза у жены, половой партнерши больного мужчины, к контакту с женской консультацией. В последующем потребуется и одновременное лечение половых партнеров.

Герпетический уретрит вызывается возбудителем, относящимся к группе ДНК-вирусов, может (но не обязательно) передаваться половым путем, как при обычных половых сношениях, так и при лабиоорогенитальных контактах. Длительность инкубационного периода точно не установлена, предполагается также пребывание вируса в латентном состоянии, в настоящее время связь вируса герпеса с неопластическими процессами в предстательной железе дискутируется.

Начальные симптомы герпетического уретрита заключаются в чувстве жжения, дискомфорте во время мочеиспускания. Часто можно наблюдать кожные проявления заболевания в области головки и тела полового члена и в других местах. На коже появляются группы напряженных полусферических мелких пузырьков, на месте вскрытия которых остаются болезненные эрозии. Не исключена возможность нахождения вируса в других органах мочеполовой системы и в других местах. В течение последнего десятилетия приводятся данные о синхронном обострении простатита, уретрита, кожных проявлений.

Особенностью течения герпетического уретрита является чрезвычайно упорное его рецидивирование. Заболевание может продолжаться десятки лет, обостряясь без замеченной периодичности. У некоторых пациентов роль охлаждения или перегревания тела становится заметным фактором в развитии рецидива заболевания.

Чаще всего длительность одной вспышки рецидива заболевания находится в пределах 1-2 нед, однако она может быть пролонгирована нерациональной терапией. Например, применение кортикостероидной мази не только углубляет и расширяет кожные эрозии, но и способствует ухудшению течения герпетического уретрита. На слизистой оболочке уретры могут быть пузырьки, аналогичные таковым на коже, но обнаружить их там не удается, так как уретроскопия в остром периоде противопоказана. Однако иногда при уретроскопии на слизистой оболочке уретры можно обнаружить очень мелкие и болезненные эрозии на фоне инъецированных сосудов.

Кондиломатоз уретры вызывается вирусной инфекцией, которая может быть как самостоятельной, так и сопутствовать гонорее. Остроконечные кондиломы - папилломатозные разрастания размерами от точечных до 0,8 X 0,3 см и более - появляются на головке полового члена, у женщин - во влагалище. Наиболее частая их локализация - у наружного отверстия уретры. Кондиломы появляются на слизистой оболочке внутреннего листка крайней плоти, на головке, венечной бороздке, на мокнущих участках кожи, в ладьевидной ямке уретры. Возможно тотальное распространение кондилом на половые органы, мочевой пузырь.

Течение заболевания упорное.

Лечение часто оказывается малоэффективным, и кондиломатоз рецидивирует.

Хламидийный уретрит и болезнь Рейтера. В связи с улучшением способа лабораторной диагностики хламидийной инфекции вновь возрос интерес к болезни (синдрому) Рейтера. При этом заболевании уретриты сочетаются с конъюнктивитами, гонитами, поражениями внутренних органов и кожи. В зависимости от времени появления того или другого симптома или степени его выраженности больные обращаются к вышеназванным специалистам.

Этиология остается мало изученной. Предполагается, что возбудителем его является Chlamidia urogenitalis на основании того, что она обнаруживается у половых партнеров. Однако болезнь Рейтера у женщин встречается исключительно редко, поэтому вполне закономерно предположить, что у больных мужчин имеются некоторые генетические дефекты, связанные с полом (возможно, иммунологические).

Особенностью болезни Рейтера является зависимость от некоторых других инфекционных заболеваний. Сам Рейтер описал этот синдром у больных дизентерией. В дальнейшем оказалось, что эта болезнь может возникать, и не редко, у больных гонореей. Во время пенициллинотерапии у больных развертывается полный симптомокомплекс этого заболевания. Поэтому может оказаться реальным предположение о том, что возбудитель болезни Рейтера становится патогенным только тогда, когда вступает в комплексную связь с другими микробами. Косвенно это подтверждается обнаружением Сl. oculogenitalis у 5% здоровых мужчин и женщин.

Болезнь Рейтера чаще начинается уретритом, протекающим торпидно, с небольшим количеством жалоб. Выделения из уретры скудные, иногда имеют белесоватый оттенок. При микроскопическом исследовании, наряду с лейкоцитами, обнаруживается большое количество эпителиальных клеток. Характерна многоочаговость поражения мочеполовой системы (вяло протекающие простатиты, везикулиты, эпидидимиты, воспаления бульбоуретральных желез; возможны также нарушения сперматогенеза). При уретроскопии обнаруживаются тусклость, белесоватость слизистой оболочки, слабо выраженный мягкий инфильтрат.

Поражаются суставы, одновременно сразу несколько. Особенно часто наблюдается воспаление голеностопных, коленных суставов и позвоночника. Весьма существенным признаком являются болезненные точки в местах прикрепления сухожилий в области крупных, а иногда мелких суставов, которые обнаруживаются пальпаторно. Интенсивность воспаления конъюнктивы варьирует, может оказаться переходящим симптомом в развитии заболевания, иногда отмечают ее своеобразную "бархатистость". В то же время кожные высыпания могут оказаться более специфичными, чем вышеописанные уретриты, гониты и конъюнктивиты. На головке полового члена, крайней плоти иногда бывают полициклические поверхностные эрозии, очень напоминающие герпетические высыпания (так называемый баланопостит). На коже подошв и в других местах возникают характерные папулопустулезные высыпания, напоминающие пустулезный псориаз либо папулезные сифилиды. Поражения внутренних органов разнообразны; чаще, по-видимому, бывают скрыто протекающие гепатиты.

Течение болезни Рейтера отличается чрезвычайной вариабельностью - возможны многочисленные рецидивы, не исключен летальный исход.

Микотические уретриты являются следствием антибиотикотерапии или эндокринных нарушений (например, сахарный диабет). У больных без эндокринных нарушений микотические уретриты как следствие проводимой терапии антибиотиками возникают относительно редко. Возбудителем микотических уретритов являются дрожжеподобные грибы, в отделяемом из уретры обнаруживается множество нитей псевдомицелия, заключенных в густую плотную слизь. Выделения из уретры могут быть густыми слизистыми, в первой порции мочи иногда заметны длинные, медленно оседающие на дно стакана нити. Поражения добавочных половых желез при микотических уретритах редки, но баланопоститы встречаются очень часто. При бактериоскопическом исследовании нити псевдомицелия обнаруживаются как на пораженной коже, так и в отделяемом из уретры.

Кандидозные уретриты у женщин являются следствием тотальных поражений половых органов Candida albicans, у мужчин чаще носят изолированный характер. Поражение половых органов и мочевых путей грибами в настоящее время является следствием широкого применения антибиотиков. Кандидозные уретриты встречаются сравнительно редко. Клинически они проявляются так же, как и все микотические.

Диагностика основывается на выявлении С. albicans в выделениях из уретры при прямой микроскопии нативных и окрашенных препаратов. Обнаружение возбудителей при бактериологических посевах менее показательно, так как, по данным И. И. Ильина (1986), С. albicans высевается из уретры у 2-4% здоровых мужчин.

Лечение неспецифических уретритов должно быть этиотропным и патогенетическим. В отличие от других урологических заболеваний в терапии бактериальных и вирусных неспецифических уретритов многое зависит от эпидемиологических мероприятий по санации очага повторного заражения, которым могут быть половые партнерши.

При микробных формах этиотропная терапия возможна только при бактериологическом выявлении возбудителя. Вирусные неспецифические уретриты лечат с учетом чувствительности возбудителей. При кандидозных уретритах герапия должна быть противогрибковой. Для обменных неспецифических уретритов этиотропными следует считать мероприятия, направленные на устранение нарушений обмена (фосфагурия со щелочной реакцией мочи, гиперкальциурия и оксалурия, уратурия, цистинурия). Травматические и "опухолевые" уретриты могут быть излечены при устранении этиологических факторов. В первом случае чаще всего ими являются катетеризация или инструментальные исследования, которые должны проводиться по показаниям и наиболее щадящим способом. Лечение неспецифических уретритов должно быть и патогенетическим, заключающимся в устранении анатомических и других факторов, предрасполагающих к развитию этого заболевания. Среди них - стриктуры уретры, гнойные заболевания отдельных парауретральных железок, расположенных в подслизистом слое парауретры, и valvae fossae naviculars в висячей части уретры у мужчин, парауретральных ходов и больших желез преддверия влагалища - у женщин. Патогенетическими следует считать и меры, направленные на повышение иммунореактивных способностей организма, которые могут быть общими и специфическими.

Лечение неспецифических уретритов должно быть общим и местным. Применение того или иного вида лечения во многом зависит от фазы и стадии заболевания. В острой фазе должны преобладать или быть единственными общие методы терапии; в хронической фазе заболевания местное лечение неспецифических уретритов занимает значительное место.

Наконец, лечение неспецифических уретритов должно подразделяться на медикаментозное, хирургическое и физиотерапевтическое.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности выделенного микроорганизма, оказывая предпочтение при кокковой флоре полусинтетическим пенициллинам, при грамотрицательной флоре - антибиотикам широкого спектра действия. Эффективны сочетания антибиотиков с сульфаниламидами. Следует учитывать некоторый тропизм тетрациклинов и макролидов (эритромицин) к мужским половым органам. Подбирая препараты для лечения неспецифических уретритов, надо учитывать возможности нитрофуранов, особенно фуразолидона, достаточно активных и по отношению к простейшим, трихомонадам. Наибольшая сложность возникает при лечении стафилококковых уретритов, где встречаются штаммы бактерий, устойчивые ко всем антибиотикам и химиопрепаратам. Таким больным показано лечение стафилококковым анатоксином, стафилококковым γ-глобулином, вводимым внутримышечно (по 1-2 ампулы дважды с интервалом в 1-2 дня). Но и оно может оказаться неэффективным, и тогда следует получить аутовакцину и ввести ее двукратно.

В лечении уретритов, вызванных вирусами и вирусоподобными микроорганизмами, простейшими (хламидиями, микоплазмами), следует исходить из того, что наибольшее воздействие на них оказывает антибиотики из группы тетрациклинов и эритромицин, а также триметоприм в сочетании с сульфаниламидами, что представлено в таких патентованных препаратах, как бактрим или его аналог бисептол. Такая же лечебная тактика должна проводиться и при так называемых амикробных уретритах, если нет возможности проведения бактериологических исследований на L-формы бактерий и микоплазмы и где исключить наличие этих возбудителей невозможно. При хламидийных уретритах назначается и декарис.

При синдроме Рейтера, где суставные поражения бывают настолько выраженными, что приводят к развитию анкилозов, показана терапия кортикостероидами. Назначаются курантил, метиндол (индометацин).

Антибактериальное лечение может оказаться неэффективным, если не применяются методы неспефической иммунотерапии. К ним относится назначение метилурацила (метацила) по 0,5 г 3 раза в день или пентоксила по 0,2 г 4 раза в день курсами по 1 ½-2 нед, которые при необходимости можно повторить. Аутогемотерапия также способствует повышению реактивности организма. Большой эффект стимулирования имеет лактотерапия, которая заключается во введении кипяченого (стерильного) свежего коровьего молока внутримышечно через день, начиная с 2 мл. Дозу однократной инъекции каждый раз увеличивают на 2 мл. Всего производят 3-4 инъекции. Реакция организма на парентеральное введение белка бывает неоднозначной. У некоторых больных уже после первой инъекции появляется озноб, повышается температура тела. У таких больных уже можно начинать общее антибактериальное лечение, повторив инъекцию не более 1 раза спустя 1-2 дня не в повышенной, а в той же дозе. Возможно и назначение пирогенала, а так как все больные уретритами лечатся амбулаторно, то ежедневное введение его возм