10.2.1.1. Урогенитальные сексологические расстройства, осложнившиеся стойким нарушением механизмов нервной регуляции (вторичная патогенетическая форма преждевременной эякуляции)

Эти нарушения представляют собой переходное звено между описанными выше локально-соматическими синдромами (вовлекавшими механизмы нервной регуляции вторично, лишь вызывая их временную ирритацию из застойного или воспалительного очага),, с одной стороны, и неврологическими синдромами, в основе которых лежит первичное поражение надсегментарных нервных механизмов, регулирующих наступление эякуляции (см. синдром ПЦД), с другой стороны. В синдромологической систематике расстройств эякуляторной составляющей эти нарушения рассматриваются как подвид урогенитальных расстройств, которые являются их основным этиологическим фактором.

Патогенез рассматриваемого синдрома определяется способностью сложных нервных формирований долго удерживать состояние повышенной или сниженной активности. В одних случаях эти стойкие ирритативные или тормозные очаги не выходят за пределы приорганных вегетативных узлов или сплетений, в других случаях измененными оказываются межцентральные нервные отношения различных уровней вплоть до высших кортикальных центров регуляции урогенитальных автоматизмов.

Клиническая картина неврологических осложнений урогенитального генеза включает сексологическую симптоматику при "чисто" урологических расстройствах, а в далеко зашедших случаях к этому могут присоединяться симптомы так называемых регионарных симпатозов или феномены, свидетельствующие о вовлечении в процесс надсегментарныЧ нервных механизмов.

Диагностика синдрома основывается на наличии длительного урогенитального расстройства. Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком, отличающим неврологически осложненные синдромы от урологических, является персистирование функциональных сексологических проявлений (главным образом ускорения эякуляций, реже - сочетанного ослабления спонтанных и адекватных эрекций), несмотря на санацию предстательной железы. Названные формы следует отграничивать от невротической фиксации, когда персистирование сексуальных проявлений определяется развитием невроза ожидания.

Лечение урогенитальных синдромов, осложнившихся стойким нарушением механизмов нервной регуляции, представляет значительные трудности и требует настойчивости, четкой этапности и безупречного расчета на "стыках" между отдельными этапами, поскольку в одних случаях показана полная смена лечебных методов при переходе к следующему этапу, а в других - сочетание терапевтических приемов последующего и предыдущего этапов. В общем виде можно выделить следующие этапы лечения.

1. Психотерапевтическая подготовка с целью скорригировать отношение пациента к своему расстройству и обеспечить благоприятный эмоциональный фон. В зависимости от клинической картины необходимо в одних случаях вывести больного из состояния реактивной депрессии, в других - снять излишнюю ажитированность, часто наблюдающуюся при преждевременной эякуляции, в третьих - смягчить тревожность (anxiety). Методы психотерапии иногда полезно сочетать с медикаментозными средствами. Во всех случаях должны быть выявлены и устранены сопутствующие фобии (онанофобия, венерофобия и др.) и обеспечена соответствующая лечебная перспектива - больной должен настроиться на то, что лечение потребует времени, усилий, терпения и настойчивости, но непременно будет успешным. Данный этап не должен выходить за пределы двух, в крайнем случае трех посещений сексологического кабинета.

2. Максимальная психосексуальная ресоциализация. Под этим подразумевается прежде всего постоянная благожелательная сексуальная партнерша. У ряда пациентов, не состоящих в браке и на протяжении многих лет имевших лишь эпизодические половые связи, формируются резко искаженные представления о женщинах и о собственном сексуальном статусе. В подобных случаях необходима четкая сексопедическая коррекция, завершающаяся формированием адекватных представлений о психосексуальных особенностях женщины.

Если больной состоит в браке, то в сексологический кабинет приглашают его жену для коррекции психосексуального поведения. Иногда бывает достаточно отдельных сексуальных, общепсихологических и семейно-бытовых рекомендаций. Продолжительность данного этапа весьма различна. В одних случаях он укладывается в рамки первого этапа, в других - требует систематической реэдукации пациента, растягиваясь на недели и месяцы, в третьих (очень часто) - больной, получив исходные установки о выборе адекватней партнерши и советы по установлению продуктивных межличностных и интимных отношений, "отрывается" от сексопатолога до тех пор, пока не установит стабильную сексуальную связь.

3. Санация простатовезикулярного комплекса. Терапевтические средства при локальней урогенитальной патологии рассмотрены в предыдущем разделе. Здесь необходимо еще раз подчеркнуть значимость выбора времени начала урологических лечебных приемов: проводимая некоторыми врачами активная терапия простатитов у больных, не имеющих сексуальной партнерши или оторванных от семьи, в функциональном плане, как правило, абсолютно бесперспективна.

Этап нервной реинтеграции при данной форме является ключевым, определяющим исход лечения, поскольку предыдущие создают лишь предпосылки для успешной терапии. Все лечебные воздействия направлены на нервный субстрат. Поскольку при этом используются главным образом физические факторы и их лечебное действие опосредуется через кожу, для обеспечения максимального эффекта необходимо соблюдать правило соответствия формы воздействия типу нарушения. Если при собственно урологических синдромах показаны ректальные физиотерапевтические воздействия (клизмы, грязевые тампоны, ионофорез), то при рассматриваемых нарушениях предпочтительно применение различных "сегментарных" методик (горячие ножные ванны, гальванические трусы по А. Е. Щербаку и т. д.). Выбирая физиотерапевтический метод, следует учитывать, что различные раздражители вызывают разные ответы. Так, термические раздражители влияют преимущественно на вазомоторные механизмы, тканевый тонус и моторику внутренних органов, а лучистая и электрическая энергия, направленная на те же дерматомеры, вызывает наибольшие изменения в биохимических тканевых процессах [Киричинский А. Р., 1949].

Физиотерапевтические воздействия, стимулируя тканевые процессы в болезненном очаге, нередко несколько обостряют основную и сопутствующую симптоматику ("очаговая реакция"). Очаговая реакция обычно считается положительным признаком, так как подтверждает существование репаративных возможностей. Не следует, однако, допускать слишком выраженных очаговых реакций с тяжелыми субъективными и объективными общими симптомами. Эмпирически установленный лечебный срок в 25-30 сеансов находит подтверждение в анализе общих и очаговых реакций [Киричинский А. Р., 1949].

Такова в общем виде тактика лечениж при "нижнем" варианте неврологических осложнений, т. е. не выходящих за рамки периферических вегетативных ганглиев и тазовых сплетений. При "верхнем" варианте с вовлечением церебральных центров, регулирующих эякуляторный и мочепузырные автоматизмы, самым простым, общедоступным и эффективным методом являются хлорэтиловые блокады.

Техника блокад заключается в опрыскивании хлорэтилом участка кожи в виде ромба площадью 60-80 см2, расположенного по обе стороны (вверх и вниз) от линии, соединяющей обе cristae iliacae (рис. 45). Опрыскивание производится с постоянным перемещением струи жидкости по всей зоне до появления белой корочки. Для первой блокады нужно в среднем 10-20 мл хлор- этила; в дальнейшем корочка обычно образуется быстрее. Тотчас после ее образования следует прогреть замороженный участок ладонью. Меняя руки, прогревание следует продолжать до тех пор, пока побледнение, четко выступающее фазу же после оттаивания ледяной корочки и обусловленное спазмом кожных сосудов, не сменится покраснением, вызванным реактивной.гиперемиёй. В противном случае возможно отморожение в виде множественных пузырьков, хотя оно возникает у некоторых больных и при достаточно строгом соблюдении всех технических правил проведения блокады. В подобных случаях замораживание при последующих сеансах производится в одной из расположенных рядом дополнительных зон. Процедуру повторяют через 1-2 дня 3-10 раз. Если один курс лечения эффекта не дает или результаты оказываются нестойкими, показан повторный курс через 1-2 мес. Хлор- этиловые блокады эффективны при рассматриваемом синдроме у 95% больных, из них у 42% достигается полное выздоровление. При расстройствах, резистентных к хлорэтиловым блокадам, показана чжень-цзю-терапия.

Рис. 45. Основная (1) и дополнительные (2) зоны хлорэтиловой блокады при синдромах, обусловленных высвобождением эякуляторных автоматизмов из-под контроля церебральных центров

Прогноз при рассматриваемой форме в большей мере, чем при любом ином сексологическом нарушении, определяется не только тяжестью и давностью расстройства, но и профессиональным искусством врача. Это обусловлено тем, что данный синдром осложнен и в большинстве случаев к нему присоединяются синдромы нейрогуморальной и психической составляющих. Например, неэффективность наиболее обоснованных и безупречно проведенных урологических и неврологических лечебных воздействий обычно связана с формированием невроза ожидания, а неудовлетворенность больного, несмотря на нормализацию сексологических параметров, чаще оказывается проявлением психотического процесса.