10.2. Синдромы расстройств эякуляторной составляющей

10.2.1. Расстройства эякуляторной составляющей при урологической патологии

Сексологические расстройства, обусловленные поражением урогенитального аппарата, даже при учете только стержневых синдромов, диагностируются в 16,4% вссх обращений за сексологической помощью, т е у каждого 6-го больного. При учете сопутствующих синдромов значение местной урогенигальной патологии выявляется еще более наглядно (табл. 33).

Таблица 33. Урогенитальная патология в структуре сексуальных расстройств

Таким образом, патология урогенитального аппарата имеется в 72,1% всех сексуальных расстройств. Однако для предварительной санации урологу целесообразно передавать лишь больных с аденомой предстательной железы, некоторыми формами циститов, варикоцеле и т. п. Все остальные формы сексопатолог должен лечить сам. Эти заболевания, выявляемые у 69,8% всех сексологических больных, чаще обусловлены конгестивно-воспалительными или дистрофическими изменениями предстательной железы и непосредственно с ней связанных анатомических образований.

Этиологические факторы простатитов делят на две группы в соответствии с двумя формами заболевания. Возникновению застойных простатитов (32,8%) способствуют сидячий образ жизни, транспортные вибрации при частых поездках в автомобиле и т. п., хронические запоры, болезни прямой кишки и заднего прохода, приводящие к венозному застою в малом тазу. Особую роль в формировании простатитов играют длительные сексуальные фрустрации и суррогатные формы половой активности (в частности, петтинг), а также прерванный или искусственно пролонгируемый коитус: вначале они вызывают конгестивный (застойный) простатит, который затем становится воспалительным (бактериальным). Бактериальные простатиты составляют 67,6%, а их хронические формы относятся к наиболее частым инфекционно-аллергическим заболеваниям у мужчин [Ковалев Ю. Н., 1971]. Инфекция заносится в предстательную железу обычно гематогенным, реже лимфогенным путем. Наряду с бактериальными простатитами большинство авторов признают существование абактериальных простатитов, имеющих много общего с- хроническими бактериальными простатитами. Различные авторы описывают абактериальный простатит под следующими названиями: простатопатия, вегетативный урогенитальный синдром, нейровегетативная дисрегуляция предстательной железы, простатоневрозов и др.

Патогенез простатитов сложен, что обусловлено следующими факторами.

1. Анатомо-физиологическое своеобразие предстательной железы - единственного в своем роде мышечно-железистого органа, выполняющего разнообразные функции, в том числе механические (замыкательная, с периодическим переключением на направленное изгнание жидкостей) и функции железы с внешней секрецией и факультативной эндокринной регуляцией.

2. Значительная уязвимость предстательной железы, склонность простатитов к рецидивам и широкая "иррадиация" обусловленной простатитами патологии от сердечно-сосудистой системы до органов зрения (простатогенные офтальмопатии), суставов и нервной системы [Лейкинд Э., Харлин X., 1961].

3. Влияние аутоиммунных реакций, связанных с органоспецифическими антигенами в предстательной железе, которые появляются только при половом созревании (в 17-18 лет) и достигают самого высокого уровня в пожилом возрасте. Таким образом, возраст больных простатитом соответствует периоду, когда активность и содержание органоспецифических для предстательной железы антигенов наиболее высоки [Чернышов В. П., 1973].

4. Решающая роль гормональных нарушений [Васильченко Г. С. и др., 1971].

Специальные исследования с позиций системного анализа продемонстрировали значение преморбидного состояния (функциональной сохранности) нейрогуморальной и психической составляющих и показали, что сексуальные расстройства даже при самых глубоких стадиях простатитов отсутствуют при надежном нейроэндокринном обеспечении (сильная половая конституция) и стойкой внутри- и межличностной психоэмоциональной уравновешенности; при преморбидной отягощенности нейрогуморальной и (или) психической составляющих сексуальные расстройства возникают под влиянием самых легких проявлений патологии предстательной железы. Так, И. И. Горпинченко (1977) выявил у больных хроническим простатитом с расстройствами половых функций статистически достоверное снижение экскреции андростерона и этиохоланолона, свидетельствующее о понижении у этих больных андрогенной активности.

У больных хроническим простатитом без сексуальных нарушений выделение андростерона и этиохоланолона не отличалось от контроля.

Исследования простатической кислой фосфатазы, проведенные Э. H. Ситдыковым и А. И. Драновским (1972), показали, что с повышением уровня регуляции (урогенитальный, эндокринный, церебральный) выраженность полового расстройства нарастает, причем продвижение по вариационному ряду в направлении возрастания вовлеченности предстательной железы коррелирует со снижением активности фосфатазы, косвенно отражающей андрогенную насыщенность организма.

Таким образом, патогенетическая роль простатита в формировании сексуальных расстройств носит системный характер, и сам простатит является лишь одним из патогенных факторов, действующих наряду с другими (в плоскости нейрогуморальной и психической составляющих). Многомерные функциональные связи двусторонни, и двусторонность эта проявляется также двояко: во-первых, развитие самого простатита (его глубина, а главное- прогредиентность) зависит от нейрогуморальных воздействий; во-вторых, соотношение нейрогуморальной, психической и эякуляторной составляющих носит векторный характер, и конечная результирующая может принимать компенсаторную или экспозитивную направленность.

В начальных фазах образовавшийся в предстательной железе застойный или воспалительный очаг вызывает ирритацию и способствует формированию реактивного вегетативного синдрома по Г. М. Маркелову (1934, 1948). В дальнешем благодаря свойственному вегетативной нервной системе феномену реперкуссии может наблюдаться иррадиация симптоматики в сочетании с характерной волнообразностью течения. Наконец, первоначальные дисциркуляторные, нейрогуморальные, воспалительные и реперкуссивные патогенетические механизмы могут осложняться действием психогенных факторов, так как некоторых больных травмирует даже сам диагноз "простатит", что приводит к формированию фобий и ипохондрических состояний [Владимиров-Клячко С. В., 1971].

Клиническая картина хронических простатитов полиморфна; в ней выделяют три симптомокомплекса.

1. Расстройства мочеиспускания (главным образом в форме учащенных позывов), связанные с задним уретритом и шеечным циститом.

2. Болевой синдром. Боли обычно ноющие, локализуются в промежности и заднем проходе, иррадиируют в наружные половые органы, изменяются при перемене погоды, усиливаются или ослабевают после половых актов. Это позволило некоторым авторам высказаться за их связь с повреждением вегетативной нервной системы.

3. Нарушения половых функций, наблюдающиеся, по данным литературы, у 12-78% больных хроническим простатитом. Считают, что простатит сказывается как на копулятивном цикле, так и на оплодотворяющих свойствах эякулята. Несмотря на множество работ по бесплодию у больных хроническим простатитом, механизмы, лежащие в основе повреждающего действия воспалительных изменений в предстательной железе на оплодотворяющую способность эякулята, до сих пор не выяснены. Более того, далеко не все признают отрицательное действие хронических простатитов на генеративную функцию.

По данным И. И. Горпинченко (1977), в жалобах больных хроническим простатитом преобладает болевой симптомокомплекс (88,7%). Жалобы на сексуальные расстройства сочетались с болями в 55%, с расстройствами мочеиспускания в 2% случаев, у 7,3% больных сочетались все три симптомокомплекса, а у 14% хронический простатит проявлялся только сексуальными расстройствами без болевых и дизурических симптомов.

Клинические формы. Предложено деление хронических простатитов на катаральную, фолликулярную и паренхиматозную формы [Цулукидзе А. П., 1959].

Поскольку эта классификация в большей степени анатомо-гистологическая, в сексологической практике используется следующая классификация патологии предстательной железы, или простатопатий (табл. 34).

Понятие "молчаливый простатовезикулизм" включает [Lei- kind Е., Harlin Н., 1961] широкий круг расстройств, связанных с функциональными изменениями в урогенитальной сфере, но без характерных пальпаторных и лабораторных данных. В анамнезе таких больных обычно удается выявить ряд факторов, вызывающих нарушение гемо- и лимфодинамики в тазовых органах, в том числе в предстательной железе [Васильченко Г. С., 1969]: фрустрации, дизритмии половой жизни, абстиненции, прерванные половые акты, колиты и др. Однако диагноз молчаливого простатовезикулизма правомочен при указанных жалобах лишь тогда, когда они исчезают после пробного терапевтического вмешательства (therapeutic test), направленного на санацию предстательной железы.

Таблица 34.Основные формы простатопатий

Застойная предстательная железа характеризуется теми же клиническими признаками, но им сопутствуют пальпаторные изменения: увеличение, сглаженность междолевой бороздки, напряженность и болезненность. Изменения секрета, выявляемые при микроскопии, могут быть незначительными или вовсе отсутствовать.

При хронических простатитах наряду с клиническими проявлениями обнаруживаются прогрессирующие морфологические изменения в предстательной железе в виде деформации, неоднородности поверхности с очагами уплотнений и размягчений. При микроскопии секрета обычно отмечается выраженная лейкоцитарная реакция. На заключительных этапах болезни снижено содержание лецитиновых зерен, что свидетельствует об ослаблении секреторной функции предстательной железы.

Атония предстательной железы при относительно нерезком, обычно ремиттирующем болевом синдроме характеризуется главным образом деструктивными изменениями, приводящими в одних случаях к замещению мышечных и секреторных структур соединительной тканью, в других - к расплавлению паренхимы. В соответствии с этим в далеко зашедших случаях в области предстательной железы при пальпации может определяться либо диффузное уплотнение, интимно спаянное с окружающими тканями, либо размягченное мешкообразное образование. В последнем случае исследование нередко сопровождается истечением из уретры обильного водянистого "секрета". При его микроскопическом исследовании, как правило, не удается выявить лецитиновые зерна, но можно обнаружить лейкоциты.

Данная классификация основывается на том, что патологический процесс в предстательной железе, раз начавшись, в неблагоприятных условиях (дизритмии половой жизни, колиты и др.) течет прогредиентно. Заострив внимание на начальных формах с минимальными пальпаторными изменениями или без них (молчаливый простатовезикулизм, застойная предстательная железа) и своевременно начав терапию, можно предупредить прогрессирование заболевания и развитие более тяжелых форм.

В сексологическом отношении инициальные стадии проявляются изолированным ускорением эякуляции. Для атонической формы характерны задержки и затруднения эякуляции (ejaculatio tarda - ЕТ) вплоть до анаэякуляторного феномена и притупление всех генитально ориентированных сексуально-эротических ощущений, от Vorlust до оргазма, а у некоторых больных снижение либидо. К этому могут присоединяться ослабления эрекции, обусловленные чаще причинами, не относящимися к предстательной железе,- реперкуссией, снижением уровней сенсорного подкрепления или психореактивными механизмами. Это утверждение подкрепляется прямыми гистопатологическими исследованиями, проведенными В. С. Карпенко и соавт. (1981). Они заключили, что "копулятивная функция существенно не зависит от функционального состояния предстательной железы". В частности, тотальная простатэктомия не оказала существенного отрицательного влияния на способность к половым актам.

Заслуживают внимания различия в частоте распределения основных стадий простатопатий при стержневых и сопутствующих урогенитальных синдромах (табл. 35).

Таблица 35. Частота различных форм простатитов у сексологических больных (в процентах)

Если при хронических простатитах и атонии различия между обеими группами сглаживаются, то симптомокомплекс молчаливого простатовезикулизма выступает в качестве сопутствующего синдрома почти в 10 раз чаще, чем в качестве стержневого. Это требует выявления анамнестических данных, характерных для названного симптомокомплекса, с последующим включением соответствующих бытовых и поведенческих коррективов, а иногда и лечебных приемов в общий план терапевтических мероприятий при разнообразных стержневых синдромах.

Диагностика хронических простатитов, затрудняемая бессимптомными формами, базируется на анамнестических данных, пальцевом ректальном обследовании и результатах лабораторных, а также некоторых специальных методов исследования.

Лабораторная диагностика хронических простатитов включает исследование секрета предстательной железы, мочи, эякулята, бактериологическое исследование. Микроскопическое исследование секрета предстательной железы является основным лабораторным тестом. Главное внимание уделяется нахождению в нем лейкоцитов; большинство исследователей признают диагностическую ценность их повышенного количества, а содержание в секрете предстательной железы более 10-20 лейкоцитов в поле зрения при соответствующей клинической картине считается свидетельством воспалительного процесса.

Содержание лецитиновых зерен коррелирует с функциональным состоянием предстательной железы и может быть использовано для суждения о стадии патологического процесса (см. табл. 34).

Бактериологическое исследование (проводится 2-3 раза) имеет не только диагностическое значение, но и во многом определяет лечебную тактику при простатитах.

В противоположность активным сторонникам инструментальных методов диагностики [Подлужный Г. А., 1956; Кисолония Р. А., 1971] следует согласиться с мнением И. И. Горпинченко (1977), что у больных простатитом с сексуальными расстройствами инструментальные методы диагностики должны применяться строго по показаниям (задний уретрит, ретроспермия и т. п.).

Рентгенологические методы (уретроцистография, везикулография, простатография) показаны для установления некоторых этиологических факторов, таких как камни задней уретры и предстательной железы, врожденные аномалии семявыносящих путей.

Для отграничения хронического простатита от рака предстательной железы единственным надежным методом остается биопсия.

Лечение больных хроническим простатитом представляет значительные трудности. При урологических изменениях в предстательной железе основными задачами лечения являются обеспечение оттока гноя и продуктов распада, борьба с инфекцией и восстановление нарушенной функциональной активности предстательной железы. Эти мероприятия составляют хотя и очень важную, но все же только часть широкого круга реабилитационных приемов, включающих столь же необходимые корригирующие воздействия бытового, поведенческого и психотерапевтического порядка. В частности, для создания оттока из предстательной железы естественных секретов и патологических продуктов наиболее действенной мерой является установление регулярного ритма половой активности, нарушенного у большей части больных с простатопатиями. Для этого на первом этапе сексопатологу очень часто приходится начинать с приемов ресоциализации, чтобы обеспечить возможность регулярной половой активности на здоровой морально-бытовой основе. Наряду с этим или еще до консолидации социосексуальных взаимоотношений, в зависимости от конкретных особенностей местного процесса в предстательной железе (клиническая форма, давность и т. д.) и от наличия благожелательной партнерши, в ряде случаев необходимо проводить параллельный или предварительный курс массажа предстательной железы. В иных случаях массаж полезно сочетать или чередовать с физиотерапией.

В комплексном лечении больных хроническим бактериальным простатитом ведущей остается антибактериальная терапия в строгом соответствии с результатами бактериологических исследований. По данным Н. Ф. Кривошей и соавт. (1971), стафилококки и стрептококки проявляли чувствительность к эритромицину, олеандомицину, олететрину, левомицетину, стрептомицину и пенициллину. При выделении протея наиболее активными препаратами оказались тетрациклин, террамицин, биомицин, а также стрептомицин и левомицетин. Много штаммов бактерий были резистентными к широкому кругу антибактериальных препаратов. Особенно это относится к тем больным, у которых были выделены микробные ассоциации, протей или синегнойная палочка. У этой группы обследованных одна лишь этиотропная терапия была недостаточно эффективной, и приходилось повышать иммунобиологические защитные свойства организма (большие дозы витаминов, подсадка иммунизированного кожного лоскута и др.).

При проведении антибактериальной терапии должны учитываться ее длительность, методы введения антибактериальных препаратов, создание оптимальной концентрации лекарственного вещества в очаге инфекции. Длительность антибактериальной терапии в значительной мере связана с выработкой устойчивых штаммов микроорганизмов и склонностью предстательной железы к реинфицированию.

Одной из возможных причин низкой эффективности лечения больных хроническим простатитом является недостаточное проникновение антибактериальных препаратов в предстательную железу, в связи с чем предложены различные методы введения: с помощью ректального фонофореза, в свечах, непосредственно в предстательную железу либо в околопростатическую клетчатку и др.

Поскольку хронические воспалительные процессы в предстательной железе часто протекают на фоне измененной иммунологической реактивности, очевидна важность лечебных воздействий, направленных на нормализацию реактивности организма. Несмотря на разнообразие методов лечения больных хроническим простатитом, его эффективность остается недостаточной и колеблется от 9-18 до 30-40%. Это связано также с глубиной морфофункциональных изменений в предстательной железе и постоянным реинфицированием эндо- и экзогенной флорой.

При лечении урогенитальных синдромов следует учитывать состояние психики, проявляя особую осмотрительность при эндогенных психозах (риск включения больным врача и проводимых им манипуляций в содержание бреда).

Итак, на первом этапе лечения больных простатитами основное внимание уделяется ликвидации воспалительного процесса в предстательной железе и предварительной психотерапии (устранение эмоциональных нарушений, создание терапевтической перспективы, ресоциализация, работа с женами). Задачами последующих этапов являются окончательная ликвидация воспалительного процесса и нормализация половой активности. Для закрепления на заключительном этапе полученных результатов можно использовать санаторно-курортное лечение.