7.2.1. Лабораторные методы диагностики

7.2.1.1. Исследование эякулята

Исследование эякулята широко применяется в сексологической практике в связи с доступностью, безвредностью, относительной технической простотой и в то же время высокой информативностью, позволяющей судить как о внешнесекреторной, генеративной, так и о внутрисекреторной (андрогенная активность) функциях яичек.

При получении эякулята и доставке его в лабораторию необходимо исключить температурные колебания и механические воздействия, неблагоприятно сказывающиеся на подвижности сперматозоидов (спермиев) и биохимических характеристиках спермы. Для анализа должен быть получен весь эякулят, в том числе его наиболее ценный первый кубический сантиметр, в котором содержится 70- 75% сперматозоидов, притом наиболее зрелых и активных. Следует также строго соблюдать условия его сбора и транспортировки - чистая сухая посуда с оптимальной температурой для предотвращения "холодового шока" спермиев [Каган С. А., 1969], исключение колебаний температуры, тряски и перемешивания с воздухом при доставке.

Лучше всего получать эякулят непосредственно перед лабораторным исследованием. Для этого обследуемому должно быть предоставлено изолированное помещение (при судебно-медицинских обследованиях - полуизолированное). Предпочтительна виброэякуляция, поскольку она проста, надежна, эффективна, щадит психику обследуемого и вполне приемлема с этической точки зрения [Лазаренко А. И. и др., 1972]. Если почему-либо не удается применить виброэякуляцию, допустимо получение эякулята мастурбацией. Утверждение отдельных авторов о том, что получение эякулята путем мастурбации нефизиологично и он значительно отличается по составу от эякулята при половом сношении, противоречит данным большинства исследований.

В любом случае эякулят следует брать спустя 3- 4 сут после предыдущего семяизвержения. При редких эякуляциях этот интервал увеличивается до свойственной больному периодичности. Период между предшествовавшей и данной эякуляцией необходимо зафиксировать в протоколе обследования и на спермиограмме. При сомнительных результатах следует производить повторные исследования эякулята. К лабораторному исследованию спермы приступают не ранее чем через 30 мин после эякуляции (время разжижения) и на первом этапе определяют объем, цвет и консистенцию (вязкость) эякулята.

В норме объем эякулята составляет 2-5 мл. Уменьшение объема указывает на функциональные нарушения в предстательной железе, придатках яичек, семенных пузырьках. Это чаще всего обусловлено недостатком стероидных (андрогены) либо гонадотропных (ЛГ, ФСГ и др.) гормонов. Избыточное количество эякулята (более 7-8 мл) обычно сопровождается уменьшением концентрации сперматозоидов.

Цвет эякулята колеблется от желтоватого до белого. Примесь значительного количества лейкоцитов придает семени желтый (гнойный), а эритроцитов - красный цвет. Для определения вязкости семени после разжижения эякулята сперму подхватывают стеклянной палочкой. При нормоспермии на ней должна остаться капля. Если эякулят тянется нитями, то его вязкость повышена; если же капелька эякулята палочкой не поднимается, то вязкость его понижена (водянистый эякулят), что часто сопутствует азоспермии (отсутствие сперматозоидов при наличии клеток спермиогенеза), аспермии (в эякуляте нет ни семенных нитей, ни клеток спермиогенеза, ни клеток Сертоли) и олигоспермии (см. ниже).

Характер подвижности сперматозоидов позволяет судить о качестве эякулята. М. А. Кунин (1973) определяет его через 60 мин после эякуляции, при комнатной температуре (18-22° С), просматривая препарат при увеличении в 280-400 раз. Поле зрения рекомендуется разделить на четыре равные части, поместив в окуляр два перекрещивающихся под прямым углом конских волоса. Нормальные сперматозоиды обычно движутся против тока жидкости (реотаксис), как и при продвижении по половому аппарату женщины. Ток жидкости на предметном стекле легко создать, слегка приподняв один его край. Это позволяет легко различить сперматозоиды по характеру движения, так как все активно движущиеся сперматозоиды устремляются против этого тока в одном направлении. Семенные нити с колебательными или круговыми движениями на одном месте (маятникообразными или манежными) продолжают беспорядочные подергивания без направленного перемещения. Подсчитывают сперматозоиды до 100, фиксируя отдельно процент хорошо подвижных, малоподвижных и неподвижных. Хорошо подвижными считаются те семенные нити, которые перемещаются прямолинейно, причем активно движется хвост сперматозоида, а головка не совершает заметных латеральных колебаний. Малоподвижными считаются нити, которые перемещаются не прямолинейно, а по кругу или маятникообразно, без значительного поступательного продвижения или в виде подергиваний, колебаний на месте.

Достоверность суждения о качестве эякулята подкрепляется определением времени сохранения подвижности сперматозоидов.

W. Bartak и J. Hynie (1967) считают, что если активная подвижность спермиев после эякуляции быстро нарушается, то следует говорить об астеноспермии. С. Г. Быков (1930), исследуя 71 эякулят на "утомляемость", в 40% случаев наблюдал подвижность сперматозоидов в течение 48 ч ("хорошая сперма"), в 18% -от 10 до 12 ч ("средняя сперма") и в 16% - менее 10 ч ("плохая сперма"). По мнению И. M. Порудоминского (1964), в медицинской практике можно ограничиться подсчетом количества подвижных сперматозоидов через 4-5 ч после получения эякулята: к этому времени в норме должно быть 40-50% подвижных форм. M. А. Кунин (1973) для определения "утомляемости" сперматозоидов вел счет лишь активно подвижных семенных нитей при сохранении эякулята в условиях комнатной температуры. По его данным, при нормоспермии через 6 ч сохраняется в среднем около 60% хорошо подвижных семенных нитей; через 12 ч это число снижается приблизительно до 35%, через 24 ч - до 4-8%, а через 31 ч - до 1-3%; через 37- 49 ч сперматозоиды утрачивали способность к прямолинейному движению. При патологии эякулята уже через 6 ч число активно подвижных сперматозоидов составляло 0-20%, а через 12 ч снизилось до 0-3%.

Качество эякулята характеризует также резистентность сперматозоидов при воздействии на них различными химическими веществами. М. А. Кунин (1973) предложил для определения резистентности сперматозоидов следующую простую и достоверную методику. Через 60 мин после эякуляции на предметное стекло наносят раздельно две капли спермы. К одной из них добавляют каплю 1% этилового спирта. Обе капли накрывают покровным стеклом и через 2 мин просматривают под микроскопом. В капле без спирта обычно видны хорошо и плохо подвижные, а также неподвижные сперматозоиды. Во второй капле после добавления спирта часть плохо подвижных до этого семенных нитей прекращает перемещение, движения других выражаются в виде отдельных подергиваний или слабых маятникообразных качаний. Активно подвижные сперматозоиды под влиянием спирта свое поступательное движение практически не изменяют.

Концентрацию и морфологию сперматозоидов предпочтительно определять по методике А. А. Рубенкова (1959) в модификации М. А. Кунина (1973). Она отличается простотой и доступностью, обеспечивая подсчет их общего числа, процента патологических форм и концентрации семенных нитей в эякуляте.

Из дополнительных включений в эякуляте, обнаруживаемых при микроскопировании, имеют значение лейкоциты, трихомонады и клетки спермиогенеза (сперматогонии, сперматоциты и сперматиды). Наличие большого числа лейкоцитов (более 10 в поле зрения) свидетельствует о воспалительном процессе в половых железах или выводящих путях, что иногда удается впервые установить лишь при исследовании эякулята. Для дифференциальной диагностики следует произвести анализ мочи. Отсутствие лейкоцитов в моче при наличии их в сперме свидетельствует о локализации воспалительного процесса в половых железах.

Определение концентрации водородных ионов (рН) в эякуляте не имеет большого значения для оценки качества самого эякулята, но позволяет ориентироваться в локализации воспалительных и адгезивных очагов урогенитальной сферы. Концентрация водородных ионов зависит от времени, прошедшего после выделения спермы: чем оно больше, тем ниже рН. В нормальном свежем эякуляте рН колеблется от 6,4 до 9,5, составляя в среднем 7,8+0,05. При воспалительных процессах в предстательной железе и семенных пузырьках рН может повышаться. Снижение рН до 6,5 дает основание заподозрить закупорку выводных протоков обоих семенных пузырьков. В подобных случаях эякулят состоит в основном из более кислого секрета предстательной железы. Предполагаемый диагноз можно подтвердить дополнительным исследованием - определением содержания фруктозы в эякуляте.

Определение количества фруктозы и величина фруктолйза в эякуляте имеют большое практическое значение, так как позволяют судить о функциональном состоянии лейдиговских (продуцирующих тестостерон) клеток, а повторные определения характеризуют интенсивность обмена веществ в сперматозоидах и их жизнеспособность. Фруктоза образуется в семенных пузырьках и ее количество зависит от продуцируемого в клетках Лейдига тестостерона. Снижение уровня фруктозы при нормальном состоянии семенных пузырьков свидетельствует о нарушении функции клеток Лейдига. Уменьшение количества фруктозы при нормальной спермиограмме говорит об изолированном нарушении функции межуточных клеток яичек в результате недостаточного образования гонадотропного гормона в передней доле гипофиза. По Н. Т. Старковой (1973), содержание фруктозы в эякуляте здоровых мужчин в возрасте 20-40 лет составляет 120 - 400-мг%. М. А. Кунин считает достаточным ее содержание не менее 250 мг%, концентрацию от 250 до 150 мг% оценивает как пониженную и менее 150 мг% - как низкую.

Полное отсутствие фруктозы указывает на непроходимость семявыносящих протоков ниже семенных пузырьков.

Фруктоза потребляется сперматозоидами как энергетический материал, однако и при достаточном ее количестве они иногда не в состоянии ее использовать (потреблять фруктозу способны лишь неизмененные, физиологически полноценные сперматозоиды). Это косвенно подтвержает обнаружение в эякуляте повышенного количества их дегенеративных форм. Более точным показателем утраты способности к использованию фруктозы у морфологически неизмененных семенных нитей является тест величины фруктолиза. М. А. Кунин, повторно определяя фруктолиз через 1 ч после первого его исследования (т. е. через 2 ч после эякуляции), установил, что в норме разница между обоими показателями была не менее 186 мкг/мл, а в ряде случаев достигала 372 мкг/мл.

Из других биохимических методов исследования имеют значение определение содержания лимонной кислоты в эякуляте, которое у здоровых мужчин составляет 400-2000 мкг/мл [Старкова H. Т., 1973] и снижается при гипогонадизме, а также фосфатазный индекс (отношение кислой фосфатазы к щелочной). Последний показатель может служить дополнительным индикатором андрогенной насыщенности организма. По Ширрену (1971), содержание кислой фосфатазы, в норме составляющее 100 - 300 мкг Р₂О₅/30 мин, резко снижается при атрофии предстательной железы, обусловленной недостатком андрогенов. При этом фосфатазный индекс выше 0,3 соответствует повышенной андрогенной насыщенности, 0,1 - 0,3 - норме, а величины ниже 0,1 свидетельствуют о пониженной андрогенизации.