5.2. Второй этап структурного анализа - выявление различных форм межсиндромных взаимодействий

Полисиндромность подавляющего большинства сексуальных расстройств обусловливает необходимость строжайшего выполнения двух абсолютно обязательных требований: 1) ни в коем случае не останавливаться на первом, даже значительном, диагностическом ориентире и обязательно проводить первичное обследование в полном объеме и доводить его до завершения, ставя цель выявления всех синдромов, сколь бы малозначительными они не казались на первом этапе диагностического процесса; 2) не ограничиваться выявлением отдельно взятых синдромов, а устанавливать давность, "индивидуальный стаж" каждого из них, место каждого в структуре всего нарушения в целом и тип взаимодействия между всеми выявленными синдромами.

Практическое значение второго этапа структурного анализа определяется особой важностью для врача целостности того системного нарушения, которое представляет каждое сексологическое расстройство. "Главным признаком целостности принято считать появление у нового образования каких-либо интегративных свойств, не присущих элементам, составляющим эту систему, и преобладание устойчивости внутренних связей над внешними" [Зелькина О. С., 1970]. В приведенном определении особенно важен последний момент, ибо устойчивость внутренних связей - наилучшее обеспечение стабильности системы и ее способности противостоять постоянному потоку самых неблагоприятных воздействий из внешней среды.

Определяется это тем, что каждый синдром, в различной степени отражаясь своими проявлениями в сознании больного и тем самым неоднозначно затрагивая психологические защитные механизмы, неизбежно обнаруживает тенденции взаимодействия с другими синдромами, порождая в одних случаях однонаправленный, а в других - разнонаправленный резонанс. Проанализировав формы взаимодействия симптомов выпадения, признаков перестройки сохранившихся систем на новые режимы работы и реакций личности при психозах, А. А. Портнов (1969) обосновал необходимость определять особенности сочетаний, порядок, изменчивость и скорость чередования синдромов, обозначив эту комплексную диагностическую задачу как выяснение синдромотаксиса.

У сексологических больных специфические проявления осевого синдрома, составляющего стержень сексуального расстройства, чаще всего усугубляются проявлениями соматического или личностного преморбида. Так, затруднения социально-сексуальных контактов при шизофрении или шизоидной психопатии, обусловленные аутизмом, интравертированностью или общим снижением витальных побуждений, в большей мере проявляются при ЗПР, потенцируясь снижением либидо, свойственным этому виду патологии. В свою очередь эти затруднения, создавая длительную сексуальную изоляцию и порождая явления сексуальной фрустрации, могут способствовать развитию простатовезикулярного стаза, "молчаливого" простатовезикулизма, хронических простатитов.

Наряду с такими моделями прямого потенцирования, когда один синдром отягощается и осложняется другим, наблюдаются и модели "камуфлирующие". Так, сочетание синдромов ЗПР, чаще всего проявляющихся запаздыванием эякуляций, сочетаясь с синдромами, сопровождающимися ускорением эякуляций, могут почти полностью их маскировать, обнаруживая внешнюю феноменологию, практически неотличимую от нормы:

Продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла

В одних случаях подобного рода замаскированные синдромотаксические сочетания при своем внешнем благополучии обладают пониженной внутренней стабильностью и под влиянием дополнительных экзогенных воздействий способны выявлять свою скрытую дефицитарность. В других случаях, как показала И. Л. Ботнева (1978), возможны синдромотаксические взаимодействия того же порядка, способствующие устойчивой и длительной стабилизации всей половой системы, и, наконец, в третьем варианте рассматриваемой модели может сформироваться феномен эякуляторной атаксии, отличающейся качественным своеобразием как проявлением эмергентности [Васильченко Г. С., Маслов В. М., 1978].

Однако формы, потенцирующие свое отрицательное взаимодействие, преобладают по частоте над формами со взаимной компенсацией, и у больных, не получающих своевременной помощи квалифицированного сексопатолога, наблюдается так называемый феномен чернильного пятна: с чего бы ни начиналось сексологическое расстройство, первоначальное нарушение, неуклонно прогрессируя, вовлекает одну составляющую за другой, "обрастает новыми синдромами и на конечных этапах представляет сочетание ряда парциальных расстройств, затрагивающих несколько иерархических уровней, обеспечивающих в норме системную организацию половой функции. Однако при сходстве и даже идентичности синдромов (если не ограничиваться только их перечислением, а учитывать динамику патологического процесса и его синдромотаксис) удается установить у больных качественные характеристики расстройств, имеющие решающее значение для тактики лечения и конечного исхода заболевания. Сказанное может быть иллюстрировано сопоставлением 2 больных, синдромы которых представлены в приводимых структурных решетках:

^* (В скобках дан классификационный код.)

В первом наблюдении у больного шизофренией с бредом отношения и явлениями дисморфофобии даже при выраженной задержке пубертатного развития и глубоком поражении предстательной железы в качестве стержневого следует выделить расстройство психической составляющей; поражение нейрогуморальной составляющей в данном случае относится к соматическому преморбиду, а эякуляторной - к осложнению на почве нарушения социально-сексуальных отношений (сексуальная изоляция, нарушение ритма половой активности). Здесь успех лечения зависит прежде всего от эффективности терапевтического воздействия, направленного на основной процесс, и от реабилитации поведенческих нарушений больного.

У другого больного с благоприятно текущей шизофренией в стадии глубокой ремиссии, который сохраняет социальные связи, имеет семью и поддерживает регулярную половую активность, сочетание тех же синдромов поражения нейрогуморальной, психической и эякуляторной составляющих получает другую трактовку. Такие больные чаще всего жалуются на преждевременное семяизвержение, что вызывает неудовлетворенность у жены, травмирует психику больного и создает угрозу срыва компенсации в семье и на производстве. В подобном случае как стержневое выделяется расстройство эякуляторной составляющей, и основные терапевтические усилия направляются на санацию предстательной железы с последующим снятием вторичной патогенетической дезинтеграции курсом хлорэтиловых блокад.