5.1. Первый этап структурного анализа - оценка функционального состояния составляющих копулятивного цикла и идентификация синдромов их расстройств

При развитии сексуальных нарушений каждая из четырех составляющих копулятивного цикла (нейрогуморальная, психическая, эрекционная, эякуляторная) может под влиянием патогенных воздействий подвергнуться патологическому изменению, что скажется на ее способности обеспечивать выполнение свойственных ей функций. Цель первого этапа структурного анализа - установить степень фунуциональной сохранности каждой составляющей, а в случае ее поражения - идентифицировать клиническую форму синдрома. Решаются обе эти задачи на основе специально разработанных критериев и реестра типовых синдромов.

Поскольку критерии оценки функционального состаяния составляющих копулятивного цикла, прошедшие клиническую апробацию применительно к мужчинам, выполняют в ходе структурного анализа две задачи, они несколько условно могут быть подразделены на общие (выполняющие главным образом первую задачу) и специфические (выполняющие вторую задачу).

I. Критерии оценки нейрогуморальной составляющей

Общие

1. Либидо:

а) выраженность к моменту обследования (в том числе по I показателю СФМ);

б) возраст пробуждения сексуального компонента либидо.

2. Возраст наступления первой эякуляции.

3. Мастурбации, их клинический тип.

4. Динамика уровней (ритма) половой активности:

а) с начала половой жизни до начала заболевания (особо учитывается возраст вхождения в полосу УФР);

б) в период обращения в данное учреждение (в том числе по VII показателю СФМ).

5. Эксцессы (максимальный эксцесс и возраст, в котором имел место последний эксцесс).

6. Сексуальные абстиненции:

а) их характер - абсолютный или парциальный (с поллюциями, мастурбацией и т. д.);

б) их субъективная переносимость.

7. Пробудилась ли сексуальность у жены и если пробудилась, то через какой период после начала регулярной половой жизни (косвенный критерий).

8. Выраженность вторичных половых признаков.

9. Трохантерный индекс (и другие морфографические данные).

Специфические

Наличие или отсутствие специфической симптоматики (из области клинической эндокринологии или неврологии), свидетельствующей о поражении глубоких отделов мозга (диэнцефальная область и др.) или отдельных эндокринных желез.

II. Критерии оценки психической составляющей

Общие

1. Своевременное (без задержек) начало половой жизни.

2. Удача первого полового акта (наряду с действительной, объективной характеристикой следует учитывать субъективную оценку, данную в то время самим пациентом и его партнершей).

3. Длительность и регулярность половой жизни в последующем (достаточные или недостаточные для выработки и упрочения условнорефлекторных стереотипов сексуального поведения).

4. Частные и временные (по возрастным периодам) характеристики попыток, не увенчавшихся успехом, и всякого рода срывов или некачественных форм половой активности.

5. Черты характера, затрудняющие сексуальные контакты (мнительность, нерешительность, застенчивость, замкнутость), а также нарушения речи и моторики.

6. Наличие или отсутствие косметических макро- и микродефектов (низкий рост, хромота, косоглазие, обезображивающие рубцы).

Специфические

Наличие или отсутствие врожденных или приобретенных психопатологических или невротических проявлений (устанавливаются методами клинической психоневрологии).

III. Критерии оценки эрекционной составляющей

Специфические^*

^* (Отсутствие общих критериев определяется тем, что спинальные механизмы, являющиеся лишь конечным исполнительным аппаратом, принадлежат к филогенетически наиболее ранней формации, отличающейся высокой стойкостью по отношению к патогенным влияниям, и большинство случаев ослабления эрекции обусловливается процессами, происходящими на более высоких уровнях нервной системы (кортикальном и субкортикальном).)

1. Объективно регистрируемые неврологические симптомы, подтверждающие наличие топического очага со спинальной, параспинальной или экстраспинальной локализацией (например, поражения nn. erigentes или n.dorsalis penis).

2. Объективно регистрируемые симптомы поражения полового члена (рубцовые изменения, induratio penis piastica и т. д.) или его сосудистого аппарата.

IV. Критерии оценки эякуляторной составляющей

Общие

1. Наличие признаков патологических изменений порога возбудимости эякуляторной подсистемы, не связанных непосредственно с психогенно-невротическими механизмами тревожного ожидания.

2. Утрата характерного для нормы "закона силовых отношений", выражающегося обратной пропорциональностью между длительностью полового акта и продолжительностью интервала времени, отделяющего данный половой акт от предшествовавшего (наиболее ярко "закон силовых отношений" проявляется в характерном для нормы четком удлинении продолжительности каждого последующего коитуса при эксцессах).

Специфические

1. Наличие ирритативных, деструктивных очагов или фиброза на сегментарных уровнях от D10 до S4 и прежде всего в предстательной железе или других образованиях заднего отрезка уретры.

2. Наличие или отсутствие в анамнезе патогенных факторов, обусловливающих развитие урогенитальных отклонений по типу "молчаливого" простатовезикулизма (фрустрации, петтинг, coitus interruptus, истинная пролонгация и т.д.).

3. Наличие или отсутствие неврологической симптоматики, характеризующей "заинтересованность" парацентральных долек (ночной энурез в прошлом, поллакиурия, нерегулярность дефекации, не связанная с погрешностями в диете; объективно: симптомы избирательного вовлечения пирамидной иннервации дистальных отделов в форме инверсий рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, клонусов стоп, симптомов Бабинского и Россолимо и их аналогов, избирательного снижения подошвенных рефлексов; симптомы орального автоматизма и т. д.).

Примечание. Патологическое укорочение или удлинение продолжительности коитуса (вплоть до ненаступления эякуляций), так же как инконгруентность (несовпадение) моментов оргазма обоих партнеров, не является достаточным основанием для констатации поражения эякуляторной составляющей, так как они могут обусловливаться рядом причин, не имеющих ничего общего с поражением эякуляторной составляющей (например, недостаточная частота половых отношений, не соответствующая индивидуальной потребности мужчины; пониженная сексуальная возбудимость женщины; несоблюдение элементарных требований "техники" полового акта как в отдельных фазах - подготовительной, основной и заключительной, так и в целом вследствие низкой сексуальной культуры и т. д.). Наличие же у пациента выраженных черт тревожной мнительности и неуверенности, поддерживающих страх слишком быстрого окончания полового акта (или, наоборот, страх ненаступления эякуляции), в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о поражении не эякуляторной, а психической составляющей.

При ознакомлении с указанными критериями нетрудно заметить, что общие критерии основываются на приемах исследования и показателях, разработанных в рамках сексопатологии, и не применяются ни в одной из пограничных клинических дисциплин, в то время как специфические критерии основываются на диагностических приемах и показателях, непосредственно или с незначительной модификацией отобранных из семиологических арсеналов пограничных специальностей - эндокринологии, психоневрологии и урологии.

Первый этап структурного анализа, начинающийся с установления патологических отклонений в функциях, обеспечиваемых соответствующей составляющей, требует идентификации конкретных клинических синдромов, обусловливающих эти отклонения, и завершается внесением обозначения выявленных синдромов в структурную решетку (п. 17 стандартной карты сексологического обследования мужчин). Для обеспечения краткости и наглядности используется следующий кодировочный реестр основных сексопатологических синдромов у мужчин.

I. Синдромы расстройств нейрогуморальной составляющей (27,8%)

1. Первично-сексологические плюригландулярные синдромы - 26,8%.

1а. Синдромы нарушения темпов пубертатного развития (задержанное, преждевременное и дисгармоничное) -6,3%.

1б. Инволюционное снижение половой активности - 17,4%.

1в. Расстройства, провоцированные применением гормонотерапии, и др. - 3,1%.

2. Вторичные сексуальные расстройства при специфических эндокринных заболеваниях ~ 1,1%.

2а. Патология дифференцировки пола (вследствие нарушений соматосексуального развития)

2б. Сексуальные нарушения при поражении гипоталамуса

2в. Сексуальные расстройства гипофизарного происхождения

2г. Половые расстройства при заболеваниях семенников (яичек)

2д. Сексуальные нарушения при заболеваниях других эндокринных желез.

II. Синдромы расстройств психической составляющей (50,8%)

1. Нарушения психосексуального развития ~ 1%.

2. Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов - 10,4%.

2а. Акцентуации характера - 1,6%.

2б. Психопатии - 4,7%.

2в. Эндогенные психозы - 4,1%.

3. Сексуальные нарушения при психопатологических расстройствах с преобладанием экзогенных (реактивных, ситуационных) факторов - 30,0%.

3а. С первичным поражением сексуальной сферы - 23,1%.

3б. С вторичным вовлечением сексуальной сферы в клиническую картину невроза - 6,9%.

4. Синдромы дезактуализации и нарушенной реадаптации сексуальной сферы - 1,8%.

5. Мнимые сексуальные расстройства - 7,6%.

5а. С преобладанием предъявления к себе чрезмерных требований

5б. С отнесением к себе воображаемых изъянов

5в. С неадекватной личностной реакцией на физиологические колебания сексуальных проявлений (в том числе на постабстинентные ускорения эякуляции)

5г. С преобладанием неправильного поведения партнеров (в том числе при несоблюдении элементарной "техники" коитуса, например при редукции предварительных ласк) или сексуальных дефектов женщины.

III. Синдромы поражения эрекционной составляющей (1%)

1. Сосудистые формы.

2. Спинальные и экстраспинальные формы (при миелите, рассеянном склерозе, каудитах, фуникулитах, плекситах, невритах, опухолях, травмах и т. д.):

2а. Проводниковые

2б. Сегментарные

2в. Периферические.

3. Заболевания и повреждения полового члена.

IV. Синдромы нарушений эякуляторной составляющей (20,4%)

1. Урогенитальные синдромы (без титуляризации) - 11,0%.

2. Урогенитальные синдромы с вторичной титуляризацией - 5,4%.

3. Синдром парацентральных долек - 3,8%.

4. Спинальные синдромы нарушения эякуляции - 0,2%.

В представленном виде вся классификация разделяется на три регистра. Первый регистр (маркирован римскими цифрами) обозначает лишь соответствующую строку структурной решетки, характеризующую основание классификации, и в" формулировку диагноза включаться не может (так же как в хирургические и терапевтические истории болезни не могут вписываться обороты типа "заболевание брюшной полости" или "патология сердечно-сосудистой системы").

Второй регистр (маркирован арабскими цифрами) обозначает следующий уровень диагностической идентификации; большинство определений данного регистра тоже носят обобщенно-групповой характер (исключениями являются лишь формы II,4 и IV,3).

Третий регистр включает конкретные симптомокомплексы, описанные в справочнике по основным нозологическим параметрам (этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, прогноз). Часть этих форм представлена в приводимом кодированном реестре сочетаниями арабских цифр и букв ("а", "б", "в" и т.д.). Вследствие полисиндромности подавляющего большинства сексуальных расстройств все нарушения данного уровня вне зависимости от степени их выраженности обозначаются как синдромы.

В индивидуальную медицинскую документацию каждого больного из кодировочного реестра вписываются только те обозначения, которые вносятся в структурную решетку и раздел "Динамика выявления синдромов". В разделы "Предварительный диагноз" и "Заключительный диагноз" должны вписываться предельно конкретизированные синдромы (представлены в реестре третьим регистром).