4.3.1. Техника пользования шкалой СФМ и семиологическое значение ее различных типовых профилей

После соответствующей коррекции и разбивки шкалы на триады производится определение суммарных показателен триад, а также общего (или прогностического) показателя, и весь профиль СФМ в гипотетическом случае средней статистической нормы приобретает следующий вид.

Поскольку получаемые при обследовании реальные профили СФМ всегда отличаются от идеального, при диагностической обработке маркируются подчеркиванием снизу самые низкие показатели во всем ряду (одной, двумя и тремя чертами) и сверху - наиболее высокие показатели. Подобная маркировка помогает выявить наиболее пораженные ингредиенты, в большинстве случаев непосредственно указывающие на самое уязвимое место всей структуры. В то же время самые высокие показатели характеризуют как общий резерв компенсаторных возможностей, так и наиболее сохранные структурные единицы, отличающиеся наибольшей устойчивостью, которые могут быть использованы в ходе лечения для конструктивной перекомпановки системы.

Первой клинической формой, к которой был применен анализ типовых профилей СФМ (1967), явилась так называемая мнимая импотенция (т. е. расстройство, основу которого составляет неправильная субъективная оценка нормальной половой активности). Вычисление средних арифметических, характеризующих частоту и глубину поражения различных показателей СФМ для каждой из четырех разновидностей "псевдоимпотенции", выявило следующие наименьшие показатели (принимались в расчет только показатели структурные):

в первом клиническом варианте (случаи мнимых сексуальных расстройств, в происхождении и клинической картине которых главную роль играет предъявление к себе чрезмерных требований):

во втором клиническом варианте (где главную роль играет приписывание себе воображаемых изъянов):

в третьем клиническом варианте (неадекватная личностная реакция на физиологические колебания сексуальных проявлений):

в четвертом клиническом варианте (неправильное поведение партнеров или сексуальные дефекты женщины):

Таким образом, наиболее часто и наиболее глубоко при мнимых сексуальных расстройствах снижались следующие показатели:

IX - во всех 4 группах и во всех случаях - в наиболее выраженной степени;

II -во всех 4 группах: 1 раз - в наиболее выраженной степени, 3 раза - в легкой степени;

VIII - в 2 группах, 2 раза - в средней степени;

III -в 2 группах: 1 раз - в средней степени и 1 раз - в легкой степени;

VII - в 2 группах: 1 раз - в средней степени и 1 раз - в легкой степени.

Очень характерно, что ни в одном случае выраженное снижение не затронуло показатели IV, V и VI, отражающие параметры фактической реализации полового акта, так же как и выраженность либидо (I).

Таким образом, исходя из частоты и глубины поражения IX, II, VIII, III и VII показателей СФМ, можно сделать вывод, что при мнимых сексуальных расстройствах прежде всего страдает субъективная оценка успешности половой жизни (IX), это поражение вторично сказывается как на настроении перед отношением (II), так и на настроении после сношения (VIII), а эти нарушения в свою очередь приводят у некоторых пациентов к снижению половой активности (III), а следовательно, и частоты половых отправлений (VII)

При этом следует обратить внимание на следующую чрезвычайно характерную черту динамики мнимых сексуальных расстройств: начинаясь в ряду чисто субъективном (IX, II и VIII показатели), они развиваются - происходит снижение половой активности (III показатель) и далее - снижение частоты половых отправлений (VII показатель, отражающий объективное явление).

Общая формула мнимых сексуальных расстройств, выведенная как средняя величина из четырех групповых формул, очень наглядно демонстрирует, что при них больше всего страдают заключительная (главным образом) и начальная триады копулятивного цикла при наименьшей затронутости центральной его части (см. суммарные показатели триад):

В противоположность этому при вычислении средних (М) по 67 наблюдениям "дебютантных" форм импотенции (1972) была получена следующая формула СФМ:

Таким образом, при этой форме наиболее низким оказались иные структурные показатели СФМ, которые характеризуют: результативность попыток проведения коитуса (IV); наступление эякуляции (VI); оценку успешности половой жизни (IX); состояние адекватных эрекций (V)

При анализе суммарных показателей триад четко выступает наиболее глубокое поражение второй триады копулятивного цикла, характеризующей фактические параметры реализации полового акта: ее значение (0,9) оказалось в разительном контрасте с суммарными значениями двух других триад (4,7 и 3,1).

Однако, хотя первые приложения СФМ для структурного анализа двух форм сексуальных расстройств и продемонстрировали возможность более глубокого и аргументированного анализа их патогенетических механизмов, не следует делать вывод, что каждая клиническая форма автоматически получает свой эквивалент СФМ. Отнюдь не преуменьшая перспектив применения СФМ в плане структурного моделирования, не следует, однако, рассчитывать на чисто механическую разработку серии стандартных формул, призванных в конечном счете вытеснить врача с его клиническим опытом и интуицией. В системе "врач - диагностические машинные устройства" последнее решающее слово всегда остается за врачом. Структурное моделирование посредством квантификационной шкалы СФМ, представляющее лишь первый шаг в направлении использования некоторых достижений кибернетики в диагностике и патогенетическом анализе сексуальных расстройств, на данном этапе позволяет дать лишь предварительную характеристику тех основных синдромов, которые выявляются при сравнительном анализе различных клинических групп.

Прежде всего из таких основных типов СФМ четко выделяется паралитический тип, наблюдающийся при поражениях эрекционной составляющей. В случаях спинальной локализации получен следующий цифровой ряд:

и в паралитическом варианте экстраспинальнон локализации (после травмы):

В качестве основных патологических проявлений здесь четко выступают показатель V - отсутствие эрекций (поражаются без диссоциации как адекватные, так и спонтанные эрекции) и показатель VI - наступление эякуляций (эти последние у одного больного не наступают ни при каких условиях, у другого получаются только при мастурбации, совершаемой при полном отсутствии эрекций, и у одного больного - при вестибулярном коитусе, совершаемом также при полном отсутствии эрекций). Снижение других показателей шкалы является производным, определяемым первичным снижением двух названных элементов.

Заболевания и повреждения полового члена, протекающие более благоприятно и демонстрирующие иное распределение пораженных элементов второго и третьего порядка, все же сохраняют наибольшую глубину поражения на показателе V:

В рамках тех же расстройств эрекционной составляющей наблюдается ирритативный вариант (клинически характеризующийся приапическими проявлениями экстраспинального гене- за); при этом варианте ряд показателей при сопоставлении с основным, паралитическим, вариантом поражения эрекционной составляющей имеет зеркальный характер:

В этом цифровом ряду основное клиническое проявление характеризуется не минимальным, а максимальным показателем. Обобщенная формула рассторойств эрекционной составляющей, получаемая при обработке всех наблюдений данной группы, за исключением ирритативного варианта, сохраняет такие основные черты паралитического типа, как акцент на V, VI и VII частных и 2-м и 3-м суммарных показателях:

Другим четко выделяющимся основным типом СФМ является тип с ускоренной эякуляцией (экзальтационный). Он характерен в первую очередь для всей группы расстройств эякуляторной составляющей (как паралитический для большинства вариантов расстройств эрекционной составляющей). Указанные отношения представлены в табл. 11, из которой видно, что чаще всего минимальные значения показателя VI встречаются именно в этой клинической группе, хотя ею и не ограничиваются. Два исключения из этого правила, являющегося кардинальным критерием Для отнесения к рассматриваемому типу, заслуживают особого разбора. Это прежде всего относительное ускорение эякуляций (подгруппа IV, 1б), при котором значение показателя VI даже не вошло в число трех наиболее сниженных показателей; однако оно лишь подчеркивает правило, так как и по существу расстройства, и по характеристике всего числового ряда СФМ в большей мере тяготеет к группе "псевдоимпотенции", что и маркировано заголовком подгруппы IV, 1, поскольку эта клиническая разновидность вместе с абстинентным ускорением эякуляций занимает положение между "псевдоимпотенцией" и расстройствами эякуляторной составляющей.

Таблица 11. Типовые формулы СФМ при основных формах сексуальных расстройств

Примечание. Наименьшие показатели (частные и два суммарных показателя триад) маркируются в следующем порядке: самый низкий - курсив, следующий по величине (в сторону возрастания) - полужирный.

Второе исключение - вторичная патогенетическая дезинтеграция (подгруппа IV, 2б), при которой показатель VI не является наименьшим, уступая первое место показателю IX. Отмеченное не очень существенное отклонение от группового трафарета в значительной мере перекрывается тем, что именно применение квантификационной шкалы СФМ как инструмента структурного моделирования помогает выявить некоторые черты клинического своеобразия этого синдрома. Своеобразие же это заключается в том, что феномен титуляризации не является функцией единственного аргумента - времени, а развивается лишь в определенных условиях и на определенной почве. Если бы вторичная патогенетическая дезинтеграция развивалась только как следствие давности заболевания, общий профиль СФМ формы IV, 2а (см. табл. II), являющейся облигатной начальной формой для развития формы IV, 2б, был бы как по частным, так и по суммарным показателям выше. В действительности же демонстрируются явления, с этой точки зрения парадоксальные: при форме IV, 2б, являющейся конечной по отношению к форме IV, 2а, наблюдаются более высокие значения как по общему суммарному, так и по большинству парциальных показателей (8 из 9!). Объяснить это кажущееся противоречие можно только при допущении, что процессу титуляризации подвергается лишь определенная часть случаев первичного поражения урогенйтального аппарата, а именно те случаи, в которых ЦНС имеет исходные характеристики, благоприятствующие развитию "дискоординаторных нейродинамозов" [Сепп Е. К., 1927], а также их фиксации. Другая, менее благоприятная, часть развивается по деструктивному варианту с исходом в атонические формы или фиброзное перерождение.

Две только что рассмотренные группы сексуальных расстройств (расстройства эрекционной и эякуляторной составляющих) почти целиком перекрываются одним из соответствующих типов СФМ (паралитическим или экзальтационным). Точно так же и группа "псевдоимпотенции" перекрывается одним обобщенным типом СФМ, отражающим все основные черты, характерные для группы в целом. В противоположность этому в двух самых обширных клинических группах, объединяющих стержневые нарушения нейрогуморальной и психической составляющих, пытаться отразить все многообразие патогенетических констелляций единым трафаретом было бы по крайней мере наивным. Из всего этого не следует, однако, что в этих двух группах каждой частной форме и даже каждому клиническому варианту этих форм будет соответствовать строго специфический цифровой ряд. Как показали первые расчеты, значительная часть цифровых рядов выявляет общие признаки, позволяющие устанавливать не только внутригрупповые, но и межгрупповые соответствия. Так, например, оказалось, что формулы СФМ сближаются по структуре при гипостенической стадии неврастении, психопатиях астенического круга, длительной сублимации и "спокойном" варианте инволюционного снижения потенции. Точно так же экзальтационный тип с ускорением эякуляций, характерный для всей IV группы, встречается не только при гиперстенической стадии неврастении и неврозе ожидания неудачи (II группа), но и в одном из вариантов инволюционного снижения (I группа, стержневые расстройства нейрогуморальной составляющей) Столь же четкую тенденцию к межгрупповому сближению проявляет и ажитированно-невротический тип.

Для "диэнцефальной импотенции", которая заслуживает тщательного исследования на обширном клиническом материале с подразделением на синдромы параинфекционного, посттравматического, интоксикационного генеза и др., будет дан лишь беглый анализ обобщенной формулы. Среди более чем 20 частных клинических форм показатель III, характеризующий половую предприимчивость, лежит в пределах, ограниченных значениями показателей I и II, и отклоняется в сторону превышения только при одной форме (7, а "псевдоимпотенция" с предъявлением к себе чрезмерных требований), а в сторону преуменьшения при двух, в том числе при "диэнцефальной импотенции" (помимо формы I, 1б, которая будет рассмотрена несколько ниже) Причина этого отклонения выявляется при рассмотрении того же ряда СФМ наименьшими из всей типовой формулы оказываются показатели IX и VIII, характеризующие субъективное самочувствие тотчас после сношения и оценку самим обследуемым той меры радости, которую ему доставляет половая жизнь. И несмотря на то, что при "диэнцефальной импотенции" состояние эрекций характеризуется достаточно высоким показателем (2,17), а показатель IV (результативность) превышает показатель III (половая предприимчивость), диэнцефальные больные обычно идут на интимную близость весьма неохотно, так как знают, что после полового акта у них наступит состояние физической подавленности, общей разбитости, вялости, адинамии

При инволюционных формах обобщенная формула характеризуется самым низким значением диапазона колебаний между наименьшим и наибольшим показателями ряда (0,66) в сочетании с относительно низким общим суммарным показателем (15,63) Характерно, что из других клинических групп наиболее низкие значения диапазона колебаний обнаруживаются при гипостенической форме неврастении (0,69) и при "псевдоимпотенции" с неадекватной личностной реакцией на физиологические колебания сексуальных проявлений (величина диапазона 0,8) В последней группе значительную долю составляют лица пожилого возраста, к тому же здесь сужение диапазона колебаний наблюдается на фоне высокого общего суммарного показателя (самого высокого среди всех изученных клинических вариантов, равного 24,0)

По клиническим вариантам все инволюционные формы четко разделяются на три подгруппы вариант спокойного угасания (44,1%), экзальтационный вариант с ускорением эякуляций (30,1%) и ажитированно-невротический вариант (25,8%) Первый вариант по структуре квантификационного ряда характеризуется самым низким значением показателя I (уровень либидо) и суженным диапазоном колебаний между наибольшим и наименьшим показателями ряда в сочетании с относительно низким суммарным показателем (см табл 11) Второй и третий варианты характеризуются уже рассматривавшимися экзальтационным и невротическим типами

При экзальтационном варианте инволюционной формы, характерной чертой которого является ускорение эякуляций, СФМ отражает снижение половой активности (показатель III) как одно из самых существенных патогенетических звеньев, определяющих развитие именно по этому варианту Правомочность подобного толкования подтверждается как относительно высоким значением показателя I (заметно выше среднего значения обобщенной формулы для всех инволюционных вариантов и намного выше "спокойного" варианта), так и в особенности самым высоким значением показателя V (состояние эрекций) среди всех вариантов этой подгруппы. В клинике именно при этом варианте чаще всего отсутствует благорасположенный партнер, и это опять же находит четкое отражение в формуле СФМ: не только самое низкое значение всего рассматриваемого ряда по горизонтали падает на показатель IX, но и при просмотре всей таблицы по вертикали одно из трех самых низких значений того же показателя IX (наряду с "дебютантной импотенцией" и выработкой условного тормоза) падает опять же на экзальтационный вариант инволюционной формы; при этом величина показателя уменьшается до значений, маркирующих в вопроснике патогенную роль женщины ("женщина не хочет иметь со мной близость" и "женщина высказывает упреки") Положение это подтверждается и самыми высокими значениями по всему ряду инволюционных вариантов суммарного показателя первой триады и общего суммарного показателя.

Из обширной группы расстройств психической составляющей в табл 11 включены лишь некоторые клинические формы. Так, расстройства, в основе которых лежит угасание натуральных половых раздражителей или выработка в отношении их условного тормоза (формы II, 3 и II, 4) возникали- при искусственных препятствиях, обычно со стороны женщины (вагинизм, пуританские установки или, наоборот, требование действий, выходящих за пределы диапазона приемлемости мужчины и т. д.). Угасание проявляется в случаях, когда подобные препятствия, принимающие длительный и систематический характер, затрудняют наступление эякуляций в коитусе (неблагоприятно сказываются как крайнее урежение моментов интимной близости, так и всякого рода воздействия, препятствующие пробуждению специфического полового возбуждения либо способствующие притуплению оргазма) Выработка условного торможения на естественные сексуальные раздражители происходит в тех случаях, когда наступление эякуляций и оргазма в коитусе полностью исключается, однако обязательным условием для диагностики этого патофизиологического механизма является причинение непреодолимых препятствий и недопущение оргазма на фоне уже возникшего специфического возбуждения - при отсутствии этого условия обычно реализуется механизм угасания.

Что касается невроза ожидания неудачи, то оба варианта при всех чертах различия сближает одно общее проявление: как в более частом тормозном (72,5%), так и в экзальтационном варианте (27,5%) уровень показателя II (настроение перед сношением) лежит ниже уровня показателя VIII (настроение после сношения) Действительно, даже по смыслу определения этой клинической формы, когда показатель VIII ниже показателя II, это еще не невроз ожидания, а естественная реакция на неудачу (как истинную, так и мнимую, т. е. на представление о неудаче, отсюда понятен и тот факт, что такое же соотношение показателей II и VIII встречается в целом ряде вариантов мнимых сексуальных расстройств)

При работе с индивидуальными рядами СФМ тех больных, в диагностике расстройств у которых возникали затруднения, следует ли отнести конкретный случай расстройства к "псевдоимпотенции" или к начальной стадии расстройства психической составляющей, дифференциальная диагностика облегчается тем, что при "псевдоимпотенции" суммарный показатель первой триады во всех случаях выше суммарного показателя третьей триады (см. табл. 11), по мере же постепенного утяжеления сначала происходит выравнивание суммарных показателей первой и третьей триад, а затем вторая триада в своем снижении "обходит" первую.

Сама же степень сближения показателей II, VIII, IX нуждается в пристальном анализе в каждом клиническом наблюдении, так как может служить свидетельством участия аутохтонных невротических механизмов. Следует также отмечать, в каких случаях показатель IV (результативность) максимально приближается к показателю III (уровень половой активности), а в каких - максимально отходит. Так, при анализе цифровых рядов СФМ большинства клинических форм обращает на себя внимание частое и глубокое снижение показателя IX, что характеризует крайнюю ранимость мужской психики в связи с наличием любой сексуальной недостаточности. Нельзя, однако, не задуматься при этом над вопросом: насколько эта ранимость естественна (или, другими словами, какова здесь доля наносного, создаваемого следованием "невыверенным эталонам", вплоть до похвальбы во время застолья в мужских компаниях)? Определенную ориентировку в этом дает сопоставление показателей VIII и IX. Тот факт, что показатель VIII характеризующий настроение после полового акта, т. е. непосредственную эмоциональную реакцию обследуемого, в подавляющем большинстве случаев оказывается выше, чем показатель IX, характеризующийй оценку, т. е. результат интеллектуально-рассудочных операций по сличению параметров фактической реализации с каким-то эталоном, сложившимся в сознании субъекта, с несомненностью свидетельствует о том, что эти эталоны у обследованных были большей частью значительно завышены.

Тот факт, что показатель X, характеризующий давность заболевания, при первичной патогенетичческой форме ускорения эякуляций оказывается ниже, чем при психопатиях (соответственно 0,23 и 0,46), хотя обе формы являются врожденными, может быть истолкован только в том смысле, что характеропатические отклонения компенсируются лучше и в течение более длительного времени противостоят декомпенсирующим влияниям среды, чем те нейродинамические расстройства, которые происходят в структурах, более тесно спаянных с половой сферой.