4.4. Сексологический анамнез

К моменту постановки традиционного вопроса о жалобах, приведших больного на прием, врач уже располагает данными СФМ, что дает ему возможность, сверяя жалобы и последующие анамнестические сведения с соответствующими показателями квантификационной шкалы, критически оценивать проявления, нарушающие спокойствие пациента.

Для хода всего последующего обследования особую важность имеет максимальная конкретизация того, когда и при каких обстоятельствах впервые возникла мысль о наличии полового расстройства. Обстоятельства эти оказываются настолько важными для понимания генеза и структуры сексуальных расстройств у по давляющего большинства мужчин, что словесные трафареты типа "больной жалуется на ослабление эрекций и ускорение эякуляций, считает себя больным в течение 3 лет, начало заболевания постепенное..." в сексологическом обследовании недопустимы. При выяснении обстоятельств начальной фиксации внимания на мысли о половом расстройстве сексопатологу приходится проявлять терпение и находчивость, задавая множество наводящих вопросов, пока, наконец, не выявится вся совокупность обстоятельств, приведшая пациента к убеждению в сексуальном неблагополучии. Необходимо учитывать массу подробностей, начиная с места и условий, в которых предпринималась интимная близость, состояния самого обследуемого (например, наличие и степень алкогольного опьянения, переполненный мочевой пузырь и т д.) и кончая сведениями, характеризующими женщину и ее поведение (степень чистоплотности, состояние туалета, очень длительное сопротивление в подготовительной стадии или, наоборот, слишком быстрая готовность отдаться).

Установление возрастных рамок пробуждения платонического и сексуального компонентов полового влечения обычно не вызывает затруднений. При этом характеристика либидо отнюдь не исчерпывается описанием в пункте 2 стандартной карты обследования. Так, интенсивность либидо в период обследования и на некоторых предыдущих этапах находит отражение в СФМ (показатели I, III, VII) и ряде пунктов карты (возраст и обстоятельства первой эякуляции, выраженность сексуальных фрустраций, наличие, интенсивность и тип мастурбации, характеристика уровней половой активности, различные аспекты абстиненции; наличие и возрастные параметры эксцессов; последний коитус, ночные поллюции), а пункты "неотреагированные сексуальные желания" и "отклонения и перверсные тенденции" (пункт 7) предусматривают характеристику индивидуальных проявлений либидо.

Оценивая выраженность либидо и оргазма, следует учитывать и другие, промежуточные, формы сенситивных проявлений сексуальности, образующие непрерывный ряд, возрастающий в своей интенсивности: на стыке состояния предварительной нейрогуморальной готовности и психической стадии располагается либидо как таковое (до начала психической стадии - еще не осознанное и не несущее специфической "сексуальной" окраски), на заключительном отрезке психической стадии либидо переходит в Vorlust, занимающую всю эрекционную стадию, вплоть до интроитуса и начала копулятивных фрикций, сопровождающихся неуклонно возрастающим Lustgefiihl, которое с началом эякуляторной стадии разрешается оргазмом. В ряде случаев именно дифференцированные характеристики всей совокупности сенситивных проявлений помогают в ходе сексологического обследования пожилых пациентов отграничить истинное (соматически обусловленное) либидо от его кортикального (матричного, теневого) клише.

Дневные поллюции представляют непроизвольные семяизвержения, наступающие в состоянии бодрствования, и подразделяются на адекватные и неадекватные Адекватные дневные поллюции наступают при воздействии естественных сексуально-эротических возбуждений, чаще всего при объятиях и поцелуях. Наступление эякуляций в парикмахерской под влиянием возбуждения, вызываемого женщиной-парикмахером (суммация тактильных, зрительных, обонятельных раздражений), так же как наступление эякуляций в результате возбуждений, вызываемых чисто зрительными впечатлениями при виде полуобнаженных женщин на пляже, также относятся к рассматриваемой категории. Адекватные дневные поллюции не следует смешивать с ejaculatio ante portas: последние происходят в условиях проведения полового акта, в то время как адекватные дневные поллюции представляют эякуляции, наступающие хотя и под действием адекватных раздражителей, но в неадекватной обстановке.

Неадекватные дневные поллюции наступают под влиянием несексуальных раздражителей, например эмоций, будь то положительных (неудержимый смех во время исполнения на концерте комического номера) или отрицательных (страх вследствие невозможности решения математической задачи к концу урока) У некоторых молодых людей эякуляции происходили во время занятий физкультурой, когда они взбирались по шесту или веревке, а одному для возникновения эякуляции достаточно было выйти на балкон и посмотреть вниз. Довольно часто эякуляции наступают при транспортных вибрациях (чаще в том случае, когда этот человек является пассажиром, а не ведет машину).

При протоколировании данных о дневных поллюциях фиксируются возраст, частота, характеристика провоцирующих раздражителей и наличие при этом эрекции.

Протоколируя данные о петтинге, следует наряду с подразделением его на поверхностный и глубокий (см. раздел Основные формы половой жизни человека) различать петтинг гетеро- и гомосексуальный, а также одно- и двусторонний в зависимости от того, достигается ли оргазм у одного или у обоих партнеров, при этом в случае одностороннего петтинга лишь один из участников практикует активный, а другой - пассивный петтинг. Входящий в определение элемент преднамеренности позволяет отдифференцировать петтинг от адекватной дневной поллюции, а исключение непосредственного соприкосновения гениталий - грань между петтингом и вестибулярным коитусом. Раздражение основных и второстепенных эрогенных зон, предшествующее коитусу, от поцелуев в губы до мануальных манипуляций на гениталиях партнера не является петтингом, а входит в понятие предварительных ласк.

Сексуальные фрустрации (от лат irritationes frustranae), сопровождаемые эротическим возбуждением эрекции, за которыми не следует эякуляция, чаще вызываются непосредственными ласками (объятия, поцелуи и т. д.), реже возникают при виде различных форм половой активности, проявляемой другими лицами или животными, при восприятии звуков, свидетельствующих о половой активности, при созерцании некоторых произведений искусства и, наконец, под влиянием игры воображения, когда в фантазии субъекта вызываются картины и переживаются сцены сексуального характера. Если возникающее при этом сексуальное возбуждение ограничивается только эрекциями, говорят просто о фрустрации.

Переживание в фантазии сексуальных сцен без эрекций квалифицируется как сексуальные руминации (лат буквально жвачка).

Если же под влиянием воображения наступает оргазм без каких бы то ни было местных манипуляций на половых органах, говорят о психическом онанизме. И наконец, непроизвольные эрекции, не сопровождаемые эротическим возбуждением, квалифицируются как спонтанные эрекции (пункт 8 стандартной карты сексологического обследования) Фиксируя данные об этих явлениях в медицинских документах, необходимо указывать, носили ли отмечаемые явления единичный, эпизодический характер или практиковались систематически (в последнем случае следует протоколировать как их частоту, так и общую длительность периодов)

В разделе "Динамика половой жизни" карты сексологического обследования фиксируются: возраст, в котором обследуемый имел первый половой акт; с кем этот половой акт произошел (девушка, женщина, ее возраст, семейное положение, сексуальный опыт) и как он прошел (в каких условиях - в изолированной комнате или "на природе", насколько обследуемый был уверен в себе, как вела себя женщина, поведение обследуемого и женщины по окончании полового акта; в случае неудачи - как ее пережил и когда последовала следующая попытка).

При записи анамнестических данных следует использовать точные цифровые обозначения и не допускать расплывчатых определений типа "рано", "интенсивно", "несколько", "слегка" и т п.

Для краткой и наглядной записи динамики половой активности- в графе "Связи до женитьбы" (а при необходимой:™ и в графе "Внебрачные связи") может быть использован следующий код: каждая связь нумеруется римской цифрой и обозначается дробью, в числителе которой указывается возраст пациента (возраст женщины приводится в скобках), а в знаменателе - продолжительность связи (при этом используются следующие обозначения: "г" - годы, "мес" - месяцы, "нед" - недели, "ед." - единичная связь), в скобках - количество интимных встреч. Например, вместо записи: "До женитьбы 6 связей: 1-я в возрасте 24 лет с девушкой примерно 22 лет длилась в течение 1 нед (всего две интимные встречи), 2-я - в возрасте 24 лет с женщиной того же возраста длилась в течение 2 нед (полноценных сношений не было и эякуляции получались петтингом); 3-я - в возрасте 25 лет единичная связь с замужней женщиной 23 лет" можно написать кратко так:

и т.д.

Фиксируя данные в разделе "Сексуальность жены пробудилась", следует указать, на основании каких признаков устанавливался факт пробуждения сексуальности.

Процент оргастичности подразумевает частоту наступления у женщины оргазма при половых актах с обследуемым. В случае, когда женщина никогда при половых актах с ним не испытывала оргазма, ставится 0%, наступление оргазма при каждом половом акте обозначается как 100% и т. д. У мультиоргастичных женщин, испытывающих при однократном половом акте несколько оргастических разрядок, в карту обследования вписывается соответственно 200% или 400% и т д. Нередко приходится протоколировать двойной показатель, указывая процент оргастичности до и после развития расстройства у мужа или у жены.

Сексуальная притязательность женщины расценивается как средняя при отсутствии претензий с ее стороны (независимо от нормативных характеристик протекания половой активности), как высокая - при упреках по поводу дефектности осуществления мужчиной полового акта (также независимо от фактических характеристик, ибо нередко предъявляются жалобы на чрезмерную быстроту окончания половых актов при их длительности от 5 до 15 мин и на их чрезмерную длительность при наступлении эякуляции после 20-30 фрикций, не выходящих за пределы 1 -1,5 мин) Как низкая притязательность обозначаются те случаи, когда женщина избегает половой активности, не предъявляя при этом мужчине претензий (мотивируя свой отказ от сношений усталостью или имеющимся у нее заболеванием)

В разделе "Формы проведения коитуса" выясняется разнообразие или трафаретность сексуального поведения в выборе времени, ласк подготовительного периода, взаимного расположения партнеров и т д. Для обозначения взаимного расположения партнеров может быть использован следующий код. Прежде всего различаются вентро-вентральное и вентро-дорсальное положения, которые соответственно обозначают ВВ и ВД. Третьей буквой обозначается положение, которое занимает мужчина по отношению к женщине: В - верхнее, Н - нижнее, Б - боковое, С - сидячее К подобной записи (типа ВВВ, ВВН, ВВБ, ВДБ и т д.) могут быть добавлены короткие дополнительные сведения, например, "только ВВВ на протяжений всех 15 лет брака", "единичные случаи ВДВ и ВВН, преимущественно же ВВВ и ВДБ"

В отношении предварительных ласк при обследовании нередко выясняется, что мужчина не проводит никакой предварительной подготовки. Нередко также выясняется, что ласки, кроме чрез мерной из краткости (измеряемой в с), характеризуются узостью диапазона приемлемости: есть мужчины, которые на протяжении многих лет семейной жизни ни разу не поцеловали жену в мочку уха, шею, глаза, ограничиваясь поцелуем в губы. Выясняя характер предварительных ласк, полезно отразить, как пациент понимает их значение, не отмечаются ли вынужденные формы редукции. Есть мужчины, которые воспринимают значение предварительных ласк чисто рассудочно, понимая, что женщину необходимо психологически подготовить и это поможет ей получить более полное удовлетворение, но эмоционально они в этой сексуальной игре не участвуют, не находят в ней интереса, как бы отбывают повинность, испытывая наслаждение только при фрикциях и оргазме Наряду с этим есть группа мужчин, так объясняющая необходимость предварительных ласк: "Да, я вынужден проводить эти ласки; раньше мне это не нужно было, потому что мне достаточно было одной мысли, чтобы немедленно пришла эрекция, а сейчас мне, к сожалению, приходится долго играть, чтобы вызвать эрекцию". В подобном случае, проводя предварительные ласки, пациент имеет в виду не интересы женщины, а свои собственные. И наконец, от некоторых больных можно услышать, что прежде они проводили подготовительные ласки, а затем вынуждены были либо сократить их, либо совсем прекратить, потому что если ласки затягиваются, то эрекция нередко теряется; не доверяя себе и опасаясь повторения подобных случаев, они прерывают предварительные ласки на все более ранних стадиях.

Показатели активности женщины в форшпиле и при коитусе обычно прежде всего зависят от определяющего фактора - пробудилась ли сексуальность у женщины. Далее следует отметить, что женщина после преодоления первого психологического барьера начальной сексуальной скованности обычно проявляет к предварительным ласкам гораздо больший интерес, чем мужчина, и на определенной промежуточной стадии значительная часть женщин находит в этой "увертюре" даже больше интереса, чем в основной части коитуса. Нельзя не отметить, что в основных европейских языках в терминологии предварительных ласк подчеркивается элемент игры; так, немецкие сексологи говорят буквально о предварительной и заключительной игре (Vorspiel и Nachspiel), английские специалисты употребляют терминологический оборот "preliminary play", а французские - "jeux preliminaires".

В графе "Периоды абстиненции" карты сексологического обследования учитываются периоды вынужденного полового воздержания. В случаях, когда применяются суррогатные формы полового удовлетворения (мастурбация, петтинг) или же подключаются непроизвольные физиологические "меры защиты" в виде поллюций, абстиненции расцениваются как парциальные, в тех же случаях, когда эякуляции в этом периоде не наступают ни при каких обстоятельствах,- как тотальные.

Семиологическое значение последнего коитуса в отличие от значения обстоятельств первого полового сношения, оказывающего влияние на формирование стойких стереотипов сексуального круга, заключается главным образом в том, что дает возможность проверить надежность сведений, сообщенных пациентом на предыдущих этапах обследования (СФМ, пункт 1 и др.)

Наличие спонтанных эрекций, возникающих вне эротизирующей обстановки (во время сна, при пробуждении и т д.) и нередко, особенно в начале, не сопровождающихся эротическим возбуждением, выясняется в ходе сексологического обследования наряду с так называемыми ситуационными и адекватными эрекциями, которые возникают в обстановке интимного сближения (первые - до обнажения обоих партнеров) Установление прежде всего наличия, а также частоты, силы и характера спонтанных эрекций имеет большое дифференциально-диагностическое значение, так как диссоциация в силе спонтанных (а также ситуационных) эрекций, с одной стороны, и адекватных эрекций - с другой, является одним из кардинальных признаков, характерных для психогенных форм половых расстройств. Типичен в этом отношении пациент, который не может заснуть из-за сильных и мучительных эрекций, находясь в своей холостяцкой квартире, но как только он попадает в об становку, адекватную для проведения полового акта, эрекции сна чала ослабевают, а после того как оба партнера раздеваются и ложатся в постель, полностью исчезают Диссоциация эта чаще является результатом развившегося невроза ожидания неудачи.

В исследовании и оценке состояния спонтанных эрекций необходимо, однако, выработать твердое правило: ни в коем случае не торопиться с выводом об отсутствии диссоциации. Если наличие диссоциации в силе спонтанных и адекватных эрекций дает врачу право оперировать ею как диагностическим признаком, свидетельствующим о наличии коитофобии, то в противоположность этому установление отсутствия диссоциации требует крайней осторожности. Дело в том, что у мужчину, потрясенного и уязвленного ощущением своей сексуальной неполноценности, сразу же проявляется настороженность, он начинает себя проверять. В связи с тем что для многих пациентов основным и даже единственным показателем их мужской дееспособности является наличие эрекций, они наблюдают за их появлением и проводят этот "самоэкзамен" все чаще. Но с чем большей тревогой такие больные фиксируют внимание на состоянии эрекций, тем в большей степени эрекции тормозятся. И может случиться, что пациент, обратившийся к врачу в той стадии, когда эта установка на "подстерегание" спонтанных эрекций принимает стойкий характер, окажется способным дезориентировать сексопатолога и создать у него впечатление, что диссоциации в силе спонтанных и адекватных эрекций нет, в то время как они могут быть завуалированы. В подобных случаях при известной настойчивости удается выяснить, например, что спонтанные эрекции все же проявляются, если больной внезапно пробуждается ото сна. Некоторые больные рассказывают, что спонтанная эрекция улавливается только в тех случаях, если он просыпается быстро и не успевает "дать ход" привычному страху. Очевидно задерживающие механизмы, выработавшиеся у таких больных, обладают определенной инерцией, требуют какого-то времени, чтобы овладеть сознанием больного по выходе из состояния сна, и при быстром пробуждении не успевают нейтрализовать возбуждающие влияния более низких уровней (подкорковых и спинальных, включая пузырные аксон-рефлексы) Иногда больной уверен, что спонтанных эрекций у него нет, но когда врач беседует с женой, то она рассказывает, что эрекции у пациента наблюдаются при глубоком сне.

При выяснении данных пункта 10 (мочеиспускание и дефекация) карты обследования нужно уточнить, не страдал ли пациент в детстве энурезом, и если страдал, то до какого возраста; не встает ли ночью для опорожнения мочевого пузыря; не учащены ли позывы на мочеиспускание (полезно выяснить, сколько раз в сутки производится опорожнение мочевого пузыря); не было ли затруднений при мочеиспускании; не происходят ли из мочеиспускательного канала выделения при дефекации.

В заключение необходимо отметить, что в литературе иногда встречаются высказывания о повышенной сенситивности большинства сексологических больных - факт, не вызывающий сомнений. Из этого, однако, не следует, что сексологический больной не будет откровенно рассказывать об интимных проявлениях. Результативность обследования определяется позицией врача и манерой его разговора с больным. Страдающий половым расстройством приходит к врачу не за утешением, а за помощью, и эмоциональная обостренность больного позволяет ему безошибочно отличить утешителя от специалиста. И если пациент чувствует, что ему хотят и могут помочь, он охотно и откровенно отвечает на все вопросы.

Однако сексопатолог при всей его высокой квалификации ни в коем случае не должен соскальзывать в техницизм, ведущей тональностью его общения с больным должна быть тональность вооруженного знаниями гуманиста. Прежде всего как первичное обследование, так и последующие встречи с больным должны протекать в атмосфере дружелюбного расположения к больному, абсолютно исключающей всякую спешку. Сохраняя полный контроль над ходом беседы, врач должен проявлять исключительную деликатность, направляя рассказ больного в нужное русло, если тот отклоняется от существа вопроса, и в то же время проявлять терпение, если, например пациент впадает в излишнюю детализацию.