Формирование новой мошонки

Известны некоторые формы патологии развития пола, при которых мошонка совсем не развивается (плоская промежность) либо имеет рудиментарный характер и представляет тонкую кожную складку. Обычно это наблюдается у больных с задержкой полового развития и выраженной андрогенной недостаточностью в результате внутриутробного анорхизма или двухстороннего абдоминального крипторхизма. В таких случаях яички либо отсутствуют, либо резко гипоплазированы. Однако промежность сохраняет мужской тип строения, и урогенитальный синус не выражен. Пластическое формирование мошонки у таких пациентов производится за счет близлежащих тканей путем выкраивания двух встречных кожных лоскутов.

Этапы операции: 1 - выкраивание двух кожных лоскутов на переднемедиальной поверхности бедер; 2 - сшивание задних краев кожных лоскутов; 3 - сшивание передних краев кожных лоскутов; 4 - ушивание дефектов кожи на переднемедиальной поверхности бедер.

Формирование мошонки начинают с выкраивания на переднемедиальной поверхности бедер двух кожных лоскутов с основанием у корня полового члена (рис. 34, а). Оба кожных лоскута сшиваются сначала своими задними, а затем передними краями друг с другом таким образом, чтобы подкожная жировая клетчатка оказалась внутри. Непрерывным кетгутовым швом из подкожной жировой клетчатки формируют перегородку мошонки. Производят тщательный гемостаз сшитых лоскутов, так как даже небольшие гематомы в области промежности и полового члена ввиду наличия рыхлой клетчатки легко распространяются и занимают обширную площадь.

Рис. 34. Пластическое формирование мошонки двумя встречными кожными лоскутами: а - форма разрезов; б - вид ушитых ран

При наличии яичек операция заканчивается погружением их в сформированную мошонку и ушиванием входа в нее (рис. 34, б).

Протезирование яичка

В качестве заключительного этапа формирования мошонки при ее расщеплении производят протезирование яичка у больных, страдающих гермафродитизмом, или после пластического формирования мошонки у больных с задержкой полового развития и выраженной андрогенной недостаточностью в связи с отсутствием или гипоплазией яичек. Операция в техническом отношении не представляет сложностей и выполняется спустя несколько месяцев по окончании формирования мошонки. Производится она с косметическими целями.

Протез яичка изготовляют из синтетических материалов, лучшим из которых считается силастик, обладающий упруго-эластичной консистенцией (рис. 35). Протез имеет форму и размеры яичка, гладкую поверхность. На одном из полюсов иногда делают тесемочный "хвостик", имитирующий собственную связку яичка (gubernaculum testis).

Рис. 35. Протезирование яичка: а - внешний вид синтетического протеза; б - протез после погружения в мошонку

Разрез производят у корня мошонки. Тупым путем в мошонке создают ложе, соответствующее по величине размерам протеза. Проводят тщательный гемостаз, так как даже небольшие гематомы в этой области легко распространяются на близлежащие отделы ввиду рыхлости клетчатки. Протез яичка имплантируют в мошонку таким образом, чтобы его тесемочный "хвостик" был обращен ко дну мошонки. Одним швом, проведенным через тесемку и ткани мошонки, осуществляют фиксацию протеза. Операционную рану зашивают наглухо. На мошонку накладывают тугую Т-образную повязку.

В заключение следует подчеркнуть, что половая переориентация в маскулинизирующем направлении по сравнению с феминизирующей реконструкцией наружных гениталий считается в техническом отношении более сложной, а в функциональном - менее эффективной. Для реабилитации необходимо создать либо новый половой член, способный выполнять копулятивную функцию, либо выпрямить собственный половой член, при гипоспадии уретры - сформировать новый мочеиспускательный канал, что представляет кропотливую и сложную операцию, иногда требующую многократных вмешательств. Наличие урогенитального синуса на промежности не позволяет полностью восстановить анатомию мужской промежности, а отсутствие яичек или их недоразвитие создает новую проблему, связанную с устранением андрогенной недостаточности. Тем не менее с помощью всех этих операций удается обеспечить больному активную половую жизнь и половую аутоидентификацию.

Характер данной работы не позволяет нам рассмотреть все многочисленные варианты маскулинизирующих операций при хирургической коррекции пола у больных, страдающих гермафродитизмом, а также альтернативные операции при хирургической коррекции пола, связанные с феминизирующей пластикой наружных гениталий. Это задача специального руководства.

Необходимо также отметить, что при хирургической коррекции пола как в маскулинизирующем, так и в феминизирующем направлении, в принципе не существует типовых операций, так как аномалии полового развития характеризуются большим разнообразием вариантов, а двуполость при истинном и ложном гермафродитизме практически ведет к тому, что у всех больных имеются индивидуальные анатомические особенности, требующие использования разных вариантов оперативной техники.