Пластические и реконструктивные маскулинизирующие операции

Маскулинизирующие реконструктивные и пластические операции производятся в основном на наружных гениталиях в связи с недоразвитием, искривлением или отсутствием полового члена, а также отсутствием или недоразвитием мошонки и мужских половых желез. К этой же группе операций может быть отнесено формирование наружной уретры. Однако уретропластика часто производится при гипоспадии как самостоятельном заболевании без каких-либо других отклонений в половой системе и поэтому обычно описывается в руководствах по урологии.

Выпрямление полового члена

Операция может иметь самостоятельное значение или являться первым этапом уретропластики при наличии промежностной гипоспадии или урогенитального синуса. При ложном мужском гермафродитизме в связи с наличием урогенитального синуса начало операции во многом сходно с феминизирующей реконструкцией наружных гениталий.

Этапы операции: 1 - выкраивание на уретральной поверхности полового члена треугольного кожного лоскута; 2 - отсепаровывание кожного лоскута от кавернозных тел; 3 - иссечение фиброзного тяжа (хорды) в желобке между кавернозными телами; 4 - создание насечек на наружных краях кожного разреза; 5 - ушивание кожной раны.

Половой член оттягивают кверху и от основания его головки на уретральной поверхности производят разрез кожи, создающий треугольный лоскут с основанием в области наружного отверстия урогенитального синуса. Кожный лоскут максимально отсепаровывают книзу. Ключевым моментом операции является иссечение хорды - плотного фиброзного пучка, расположенного в желобке между пещеристыми телами. Следует отметить, что простое пересечение хорды, даже в нескольких местах не является радикальным. Только тщательное выделение хорды на всем протяжении полового члена от уздечки до корня полового члена и ее полное иссечение ведет к устойчивому выпрямлению и максимальному его удлинению. Однако не только срединная хорда удерживает член в искривленном состоянии, но и боковые фиброзные пучки. Поэтому целесообразно перед окончанием операции нанести пилообразные боковые разрезы кожи. Эти надрезы, с одной стороны, облегчают закрытие кожного дефекта, неминуемо возникающего после выпрямления полового члена и, с другой стороны, позволяют при необходимости иссечь боковые фиброзные пучки. Операцию заканчивают ушиванием кожной раны, причем линия кожных швов приобретает зигзагообразный вид (рис. 30).

Рис. 30. Операция выпрямления полового члена. Вид ушитой операционной раны

Пластическое закрытие кожного дефекта при выпрямлении полового члена может быть осуществлено и другими способами, в частности с использованием кожи крайней плоти. К этому методу прибегают в тех случаях, когда хорошо выражен препуциальный мешок.

Если выпрямление полового члена выполняют в качестве первого этапа уретропластики, что обычно осуществляется у больных с истинным или ложным гермафродитизмом, то хирург ставит перед собой задачу одновременно с выпрямлением полового члена сосредоточить в зоне будущей пластики избыток кожи, которая в последующем используется для формирования уретры.

Формирование неоуретры обычно осуществляют по Дюпле, образуя кожную трубку на катетере из местных тканей. Важно, чтобы при этом не возникало чрезмерного натяжения кожи. Достигается это путем создания мобильных кожных лоскутов, обмена встречными лоскутами, заимствования кожи мошонки или крайней плоти [58].

Фаллопластика

Формирование искусственного полового члена (фаллопластика) осуществляется при отсутствии полового члена в результате хирургической или травматической его ампутации или при наличии микропениса вследствие задержки полового развития. Подобная аномалия обычно встречается при дисгенезии яичек, синдроме неполной маскулинизации, неполной форме тестикулярной феминизации и анорхизме. В основу операции, разработанной Н. А. Богоразом, положена методика создания мигрирующего круглого кожного стебля по Филатову.

Сформированный филатовский стебель состоит из спинки и двух ножек, через которые осуществляется его кровоснабжение. Стебель перемещают таким образом, чтобы одна из его ножек оказалась на лобке. После отсечения другой ножки такой кожный стебель остается жизнеспособным, а его цилиндрическая форма вполне соответствует внешнему виду мужского полового члена (рис. 31). Чтобы обеспечить кожному стеблю ригидность, достаточную для введения во влагалище и совершения полового акта, в его толщу имплантируют протез. Особенностью фаллопластики является многоэтапный характер операции, причем каждый этап представляет самостоятельное оперативное вмешательство. В результате вся пластическая операция растягивается на много месяцев.

Рис. 31. Искусственный половой член, сформированный из мигрирующего кожного лоскута

Этапы операции: 1 - выкраивание и формирование филатовского стебля из кожи передней брюшной стенки; 2 - отсечение проксимального конца кожного стебля и перемещение его на область лобка (через 3 мес после предыдущего этапа); 3 - отсечение дистального конца кожного стебля и формирование головки искусственного полового члена (через 3 мес после предыдущего этапа); 4 - имплантация в искусственный половой член протеза (через 3 мес после предыдущего этапа).

Операцию фаллопластики начинают с формирования кожного стебля по Филатову, так называемой чемоданной ручки (рис. 32). Оптимальным местом для этого признается левая подвздошная область. Связано это с тем, что в правой подвздошной области у некоторых больных уже имеется операционный рубец от перенесенной аппендэктомии или может в. будущем возникнуть потребность в выполнении этой операции, а рубцы, оставшиеся после создания кожного стебля, приведут к дополнительным техническим трудностям.

Рис. 32. Филатовский стебель, сформированный из кожи передней брюшной стенки ('чемоданная ручка')

Кожный лоскут выкраивают двумя параллельными разрезами вместе со всей толщей подкожной жировой клетчатки. Разрезы обычно проводят в косом направлении, что облегчает закрытие достаточно обширного дефекта кожи (ширина кожного лоскута должна соответствовать приблизительно ширине ладони). Необходимым условием хорошего кровоснабжения кожного стебля являются определенные соотношения ширины и длины кожного лоскута (соответственно 1:2 или еще лучше 1:1,5).

Подкожную жировую клетчатку отсепаровывают от наружной косой мышцы и ее апоневроза, и лоскут сшивают в трубку эпидермисом наружу. В результате создается спинка стебля, или, как ее еще называют, чемоданная ручка. Важно при этом следить, чтобы между узловыми швами не выступала жировая ткань, для этого ее избыток предварительно срезают ножницами. Особенно тщательно следует формировать кожные площадки на концах стебля ножки, избегая чрезмерного натяжения и частого наложения швов.

В качестве шовного материала лучше использовать тонкие монолитные синтетические нити. Кожный дефект под филатовским стеблем ликвидируется после мобилизации краев кожи. Иногда приходится прибегать к дополнительным послабляющим разрезам и, если после этого не удается стянуть края раны, пользуются свободной кожной пластикой, забирая кожу с помощью дерматома с передней поверхности бедра. Чем дальше от пупка и передней подвздошной ости подвздошной кости проведены кожные разрезы, тем легче удается стянуть края кожной раны. Кожные швы снимают через 10-12 дней после операции, после чего приступают к тренировке кожного стебля с целью создания условий для одностороннего его питания. Тренировка кожного лоскута обычно продолжается 2-3 мес. Если после 3-часового пережатия жгутом верхней ножки кожный стебель не меняет свой цвет и не снижается кожная температура, можно приступать к выполнению следующего этапа.

Следующий этап начинается с отсечения верхней ножки кожного стебля и подготовки новой для нее площадки в области лобка сразу над культей полового члена или над основанием недоразвитого полового члена (рис. 33). Жировую клетчатку отсеченного конца кожного стебля удаляют на глубину, достаточную для погружения в нее культи или недоразвитого полового члена. В образованное ложе помещают пещеристые тела, предварительно удалив с них кожный покров. Чтобы удлинить культю или недоразвитый половой член, иногда прибегают к пересечению подвешивающей связки полового члена. Погруженные пещеристые тела фиксируются несколькими кетгутовыми швами в толще филатовского стебля. Конец стебля подшивают к краям кожи подготовленной для него площадки над лобком. При наличии культи полового члена отверстие уретры выводится на кожу филатовского стебля в виде кожной неостомы.

Рис 33. Отсечение верхней ножки кожного филатовского стебля (а) и подготовка кожи лобка для сшивания с концом стебля (б)

При фаллопластике по поводу ложного гермафродитизма на кожу филатовского стебля целесообразно вывести головку гомолога полового члена, являющуюся эректильной зоной [59]. Открывающаяся в урогенитальном синусе по женскому типу уретра остается интактной.

После заживления раны и снятия швов вновь приступают к тренировке перемещенного кожного стебля с целью его переключения на одностороннее питание через созданную над лобком площадку. Тренировка стебля на этом этапе занимает большее время, так как в лишенном нервной трофики кожном стебле новообразованные кровеносные сосуды восстанавливаются медленнее.

Вторичное отсечение ножки кожного стебля завершает косметическое образование искусственного полового члена, так как на этом этапе формируется свободный конец - головка полового члена. Свободный конец полового члена может иметь цилиндрическую, коническую или булавовидную форму. Формирование конца полового члена является технически не сложной, но деликатной операцией, так как наложение швов может привести к расхождению краев кожной раны и образованию язв в связи с недостаточным питанием и нарушенной нервной трофикой дистального конца филатовского стебля.

Операцию фаллопластики заканчивают имплантацией протеза в толщу кожного стебля (внутреннее шинирование). Для этого раньше использовали аутологичный хрящ, взятый из реберной дуги, штифты из полиметилметакрилата, перфорированные протезы из пластмассы. Наиболее удачным следует считать желобообразный перфорированный протез из полиэтилена, предложенный Р. С. Симовским [59]. Этот протез обладает необходимой ригидностью и прочностью, хорошо фиксируется на месте имплантации в кожном стебле за счет образующейся соединительно-тканной капсулы, прорастающей в перфорационные отверстия, и не вызывает воспалительной реакции окружающих тканей. Желобообразная форма протеза удачно соответствует косметическим целям и обеспечивает необходимое сопротивление изгибу относительно продольной оси.

Протез имплантируют через небольшой разрез в области основания искусственного члена над лобком. Тупым путем проделывают туннель в толще кожного стебля, в который вводят протез. Проксимальный конец протеза неплотно фиксируют к надкостнице лобковых костей узловыми шелковыми швами с целью создания опоры для него. При наличии культи пещеристых тел он дополнительно фиксируется к ним за белочную оболочку.

Описанный метод шинирования искусственного полового члена дает пациентам возможность половой жизни даже при отсутствии у них пещеристых тел или эрекции в них. В последние годы для внутреннего шинирования стали использовать протезы из силикона.

Наиболее трудным этапом при фаллопластике является создание в искусственном половом члене моче- и семяпровода. Формирование мочеиспускательного канала представляет самостоятельную и еще до конца неразрешенную задачу. Эта операция также состоит из нескольких этапов. Известны способы создания неоуретры в искусственном половом члене из кожи мошонки [3], из кожи передней стенки живота [68, 72]. Учитывая самостоятельный характер этих операций и их сложность, большинство хирургов не включает создание неоуретры в искусственном половом члене в качестве обязательного этапа.

Поиск наиболее рациональной техники выполнения фаллопластики ведется не только в плане создания неоуретры, но также разработки более рациональных способов формирования кожного филатовского стебля, места выкраивания кожного лоскута, техники формирования головки полового члена, уменьшения числа этапов операции фаллопластики. В этом плане особенно перспективной является возможность замены многоэтапной операции фаллопластики на одномоментную операцию за счет выкраивания кожного лоскута на артериовенозной ножке с последующим восстановлением в нем кровообращения путем формирования артериального и венозного анастомозов с помощью микрохирургической техники [111]. В качестве нового источника кровоснабжения кожного лоскута на сосудистых связях наиболее удобно использовать нижние эпигастральные сосуды.

Пластика мошонки при ее расщеплении

Эту операцию выполняют у пациентов с. ложным мужским гермафродитизмом, у которых наружные половые органы приближаются к женскому типу строения и имеют так называемую расщепленную мошонку. В сочетании с промежностной или мошоночной гипоспадией уретры такая расщепленная мошонка приобретает форму больших половых губ. Яички могут находиться в недоразвитой мошонке или отсутствовать. Они должны быть перемещены в нее хирургическим путем, как при крипторхизме. При гермафродитизме топография вокруг расщепленной мошонки усложняется, так как рядом с наружным отверстием уретры или в урогенитальном синусе иногда определяется влагалище. Расщепленная мошонка чаще всего сочетается с искривлением полового члена благодаря наличию между пещеристыми телами короткого соединительно-тканного тяжа (хорды). В таких случаях вначале производят операцию выпрямления полового члена, техника выполнения которой была описана выше.

Описать какую-либо типичную методику формирования мошонки при ее расщеплении невозможно, так как каждый случай требует индивидуального подхода в зависимости от особенностей строения полового члена, расположения уретры, развития и расположения мошоночных складок, наличия урогенитального синуса и т. д. Поэтому мы остановимся лишь на основных вариантах оперативной техники, связанных с наиболее часто встречающимися особенностями при данной патологии.

Как уже отмечалось, расщепленной мошонке нередко сопутствует искривление короткой хордой полового члена. При этом анатомически верхние отделы расщепленной мошонки обычно располагаются выше отхождения висячей части члена (кожные усы). В таких случаях в процессе выполнения операции выпрямления полового члена кожный разрез проводят по верхнему краю мошонки и она как бы низводится к основанию выпрямленного члена. Наиболее сложно решается вопрос о положении наружного отверстия уретры в связи с наличием гипосиадии. По ходу операции выпрямления полового члена наружное отверстие мочеиспускательного канала приходится низводить к основанию полового члена, т. е. к тому же месту, куда подтягиваются верхние углы мошонки. Это приводит к определенным техническим трудностям, так как приходится делать окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры, чтобы осуществить соединение правой и левой половин мошонки. Поэтому следует сначала сформировать мошонку и лишь после этого к ее верхнему краю у корня члена подшивать наружное отверстие уретры. При этом в мочеиспускательный канал на несколько дней вводят катетер для отведения мочи.