Операции, связанные с удалением гетеросексуальных органов

При некоторых формах патологии полового развития у лиц с мужским генетическим, гонадным и гражданским полом могут сохраняться рудименты женских внутренних половых органов (матка, трубы, влагалище) или развиваться молочные железы. Например, при синдроме дисгенезии яичек имеется рудиментарная матка и могут сохраняться недоразвитые маточные трубы и влагалище. При андроидном варианте этой формы ложного мужского гермафродитизма хирургическую коррекцию целесообразно проводить в мужском направлении, в связи с чем рудиментарные женские органы подлежат удалению. Синдром Клайнфельтера в связи с наличием женской хромосомы (кариотип 47 XXY) может сопровождаться не только отсутствием сперматогенеза в семенных канальцах половых желез, но иногда также выраженной гинекомастией. Чрезмерное развитие молочных желез встречается также при демаскулинизации на почве вторичного или первичного гипогонадизма и при синдроме тестикулярной феминизации. В подобных случаях производят удаление не свойственных мужскому полу органов.

Косметическая мастэктомия

Обычно гинекомастия (липомастия) психологически тяжело переносится пациентами с мужским гражданским полом, которые настойчиво добиваются удаления "компрометирующего" их дефекта. Операция в этих случаях должна проводиться с соблюдением косметологических принципов с целью маскировки имевшей место аномалии.

Этапы операции: 1 - полулунный разрез кожи, окаймляющий ареолу; 2 - отсепаровывание кожи над железой; 3 - отделение ткани железы от грудных мышц и ее удаление; 4 - наложение кожных косметических швов и дренирование раны.

Технически операция не представляет особых трудностей и обычно выполняется одномоментно с обеих сторон. Разрез при косметической мастэктомии имеет полулунную форму и проводится по нижнему краю околососковой ареолы. При необходимости полулунный разрез незначительно продолжают с обеих сторон в горизонтальном направлении (рис. 29). Кожа этой области легко растяжима, поэтому даже при значительном развитии паренхимы железы ее удается удалить через сравнительно небольшой разрез.

Рис. 29. Разрез кожи при косметической мастэктомии (пунктиром обозначены границы подкожного удаления железистой ткани)

Выделение ткани железы производят острым, а на отдельных участках частично тупым путем. Кожу удобно отделять от железистой ткани особым приемом, заключающимся в том, что скальпелю придают положение, параллельное поверхности кожи, и осторожными пилящими движениями отсекают кожу от железы сначала в области верхней ее полуокружности, а затем нижней. Периферические отделы становятся доступными, если на обнаженную железу наложить одну или две провизорные шелковые лигатуры и, используя их в качестве держалок, постепенно подтягивать железистую ткань. Удаление железистой ткани производят до собственной фасции, покрывающей грудные мышцы. Сосок и околососковый кружок обязательно сохраняются с частью подлежащей ткани. Ввиду остающейся после удаления железы в мягких тканях большой полости (кармана) необходим тщательный гемостаз тканей. Рекомендуется обязательно дренировать полость, введя по два выпускника по нижнему краю кармана с каждой стороны. Подкожную жировую клетчатку фиксируют к подлежащим тканям несколькими узловыми кетгутовыми швами, стремясь уменьшить объем полости. Кожный разрез ушивают косметическим внутрикожным швом. После операции для лучшего прилегания отслоенной кожи и гемостаза накладывают на рану давящую повязку.

Удаление рудиментарной матки и коррекция других аномалий внутренних половых органов

Обычно операцию выполняют при проведении диагностической лапаротомии, после того как хирург принял решение о целесообразности коррекции пола в мужском направлении. При дисгенезии гонад в брюшной полости одновременно с мужскими половыми железами обнаруживают рудиментарную матку, а также эмбриональные соединительно-тканные тяжи (стреки), нередко содержащие опухолевые клетки. Поэтому удаление рудиментарной матки сочетается иногда с другими "санирующими" хирургическими вмешательствами, направленными на удаление гетеросексуальных структур.

Этапы операции: 1 - лапаротомия; 2 - ревизия внутренних половых органов; 3 - мобилизация и удаление рудиментарной матки; 4 - удаление эмбриональных тяжей (стреков); 5 - выведение яичек из брюшной полости; 6 - зашивание операционной раны.

Брюшную полость вскрывают надлобковым поперечным разрезом. Этим доступом достигается хороший обзор как малого таза, так и обоих паховых каналов, в которых иногда располагаются половые железы. Матка всегда бывает рудиментарной, представляя собой небольшое (обычно 2,0X1,0 см) утолщение в медиальной части широкой тазовой складки брюшины. От углов ее отходят тонкие маточные трубы, рядом с которыми обычно лежат недоразвитые семявыносящие протоки. Яички находятся либо в паховых каналах, либо в местах расположения яичников на боковой стенке малого таза. Придатки лежат рядом с ними, часто не соединяясь с яичком. Нередко в брюшной полости яичко бывает только с одной стороны, с другой - определяется соединительно-тканный тяж (стрек). Ввиду возможного злокачественного перерождения эти тяжи всегда удаляют. Яички подлежат выведению из брюшной полости и их мобилизация включает пересечение широкой связки в области маточного угла. Матка удаляется по типу обычной надвлагалищной ампутации, но в связи с ее малыми размерами все манипуляции значительно упрощаются. Удаление маточных труб обычно производится атипично. С той стороны, где лежит подлежащий резекции эмбриональный соединительно-тканный тяж (стрек), оба образования удаляются одним комплексом. Во избежание нарушения кровоснабжения в выводимом из брюшной полости дисгенетичном яичке иногда оставляют маточную трубу из-за ее анатомической близости с семявыносящим протоком.