Пересадка гипоталамо-гипофизарного комплекса на артериовенозной ножке (по И. Д. Кирпатовскому)

Как уже отмечалось, гипофиз, регулирующий деятельность периферических эндокринных органов, сам управляется определенными подкорковыми субстанциями, расположенными в гипоталамусе. Эта регуляция осуществляется путем выработки нервными клетками ядер гипоталамуса специальных веществ, получивших название рилизинг-гормонов. Например, известны рилизинг-факторы, регулирующие выработку аденогипофизом тиреотропного и лактогенного гормонов (TRF), фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (лю-либерин). Для нормальной деятельности гипофиза как цельного органа, и в частности его задней доли (нейрогипофиза), необходима прямая анатомическая связь между его клетками и нервными клетками супраоптического и паравентрикулярного ядер переднего гипоталамуса. Поэтому восстановление только одного кровообращения при пересадке гипофиза без анатомической его связи с гиноталамусом заведомо не может обеспечить нормального функционирования всех его структур.

Исходя из этого мы предложили в 1981 г. пересадку гипофизарного трансплантата одним блоком с ядрами переднего гипоталамуса, сохраняя естественные для всего анатомического комплекса сосудистые связи (рис. 26). До этого в мировой практике пересадка ядер гипоталамуса в клинических условиях не проводилась. Сохранение анатомо-функциональных связей между гипофизом и ядрами гипоталамуса позволяет осуществлять пересадку комплекса в гетеротопическом варианте, так как подкорковые центры переднего гипоталамуса являются достаточно автономными и способны оказывать регулирующее влияние на адено- и нейрогипофиз вне связи с остальными отделами мозга.

Рис. 26. Уровень забора гипофизарного трансплантата и гипоталамо-гипофизарного комплекса: а-а₁ - забор гипофиза на уровне его воронки; в-в₁ - забор гипоталамо-гипофизарного комплекса на уровне мозгового вещества в области основания воронки гипофиза и перекреста зрительных нервов

Наиболее удобной для пересадки гипоталамо-гипофизарного комплекса на артериовенозной ножке оказалась область пахового канала, где в предбрюшинной клетчатке проходят нижние эпигастральные сосуды. Для восстановления артериального кровообращения формируется анастомоз между нижней эпигастральной артерией и средней артерией мозга трансплантата. Восстановление венозного оттока осуществляется по разработанной нами ранее методике пересадки одного гипофиза на артериовенозной ножке, т. е. путем формирования синусновенозного анастомоза между одной из лакун пещеристого синуса в трансплантате и нижней эпигастральной веной.

Проведенные в нашем коллективе нейроморфологические исследования на трупах людей, а также экспериментальные наблюдения на собаках и крысах показали, что супраоптические и паравентрикулярные ядра переднего гипоталамуса достаточно толерантны к тепловой ишемии и сохраняют свою структурную и функциональную полноценность даже через 3-5 ч после остановки сердца. Это позволяет осуществлять забор и производить пересадку кавернозного гипоталамо-гипофизарного комплекса.

Пересадка гипоталамо-гипофизарного комплекса на артериовенозной ножке на нижние эпигастральные сосуды базируется на трех основных принципах:

• сохранение сосудистой связи гипофиза и его воронки с ядрами гипоталамуса при заборе у трупа гипоталамо-гипофизарного комплекса;
• осуществление пересадки гипофиза и ядер гипоталамуса по типу органной трансплантации, т. е. с формированием артериовенозной ножки, обеспечивающей немедленное восстановление в трансплантате артериального притока и венозного оттока;
• возможность гетеротипической пересадки благодаря наличию в трансплантате мозговой ткани и сохранению нейрогенных и сосудистых связей нервных ядер гипоталамуса с гипофизом, так как гипоталамо-гипофизарный комплекс в определенной мере автономен и анатомически и функционально составляет единое целое.

Пересадка гипоталамо-гипофизарного комплекса на сосудистых связях состоит из трех отдельных актов, включающих забор гипоталамо-гипофизарного трансплантата на сосудисто?! ножке, подготовку трансплантата к пересадке и собственно пересадку.

Этапы операции на доноре (забор трансплантата): 1 - вскрытие полости черепа; 2 - отделение гипоталамо-гипофизарного комплекса вместе с перекрестом зрительных нервов и мозговыми сосудами от других отделов мозга и удаление головного мозга; 3 - отделение твердой мозговой оболочки от костей основания черепа в области турецкого седла; 4 - отделение гипоталамо-гипофизарного комплекса от внутреннего основания черепа вместе с костными образованиями турецкого седла и пещеристыми синусами; 5 - удаление гипоталамо-гипофизарного комплекса вместе с перекрестом зрительных нервов, пещеристыми синусами и внутренними сонными артериями с их терминальными ветвями и оболочками мозга.

Техника забора гипоталамо-гипофизарного комплекса состоит в следующем. Мягкие ткани черепа рассекают во фронтальной плоскости от правого сосцевидного отростка до левого. Кости свода черепа после циркулярного распила удаляют. Твердую мозговую оболочку рассекают и снимают с поверхности мозга. Лобные доли головного мозга отделяют от височных долей, и в глубине сильвиевых борозд мобилизуют и пересекают средние артерии мозга. Осторожно приподняв лобные доли, пересекают передние мозговые артерии. По нижней поверхности мозга на 1 см кпереди от перекреста зрительных нервов проводится фронтальный разрез через мозговое вещество.

Головной мозг удаляют из черепной коробки после того, как была выкроена гипоталамическая зона, которая остается связанной через воронку с гипофизом. Спинку турецкого седла отсекают долотом на уровне его дна, а передние клиновидные отростки - у их основания. Твердую мозговую оболочку, покрывающую гипофиз и образующую стенку пещеристых синусов, отделяют от основной кости. Внутренние сонные артерии пересекают у выхода из рваного отверстия. Гипоталамо-гипофизарный комплекс, содержащий кроме гипофиза воронку, гипоталамическую зону (сосочковые тела, перекрест зрительных нервов, дно третьего желудочка), пещеристые синусы, внутренние сонные артерии, передние клиновидные отростки и спинку турецкого седла, извлекают из полости черепа. Консервация гипоталамо-гипофизарного комплекса осуществляется в растворе Коллинза при температуре +4° С, что обеспечивает сохранение жизнеспособности его тканей в течение суток.

На этапе подготовки гипоталамо-гипофизарного комплекса к пересадке уже в условиях операционной от трансплантата отделяют передние клиновидные отростки, спинку турецкого седла и избыток мозгового вещества. Паутинную оболочку мозга стремятся сохранить, чтобы укутать ею мозговое вещество в области среза гипоталамической зоны. На этом же этапе производится перевязка ветвей внутренних сонных артерий, не участвующих в формировании артериальной ножки, и вскрывается одна из лакун пещеристого синуса для формирования синусновенозного анастомоза. При подготовке трансплантата к пересадке целесообразно использовать оптические средства увеличения и микрохирургический инструментарий.

Этапы операции на реципиенте (пересадка трансплантата): 1 - рассечение мягких тканей в области пахового канала и обнажение нижней эпигастральной артерии и вены; 2 - пересечение нижних эпигастральных сосудов и подготовка их центральных концов к анастомозированию; 3 - соединение нижней эпигаетральной артерии с передней или средней артерией мозга; 4 - соединение нижней эпигаетральной вены с пещеристым синусом трансплантата; 5 - окутывание мозгового вещества трансплантата паутинной и твердой мозговой оболочкой; 6 - формирование ложа в предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки и фиксация в нем трансплантата; 7 - послойное зашивание операционной раны.

Операция на реципиенте начинается с рассечения мягких тканей в правой и левой подвздошной области по проекции пахового канала. Рассекаются передняя и задняя стенки канала, и в предбрюшинной клетчатке выделяются нижняя надчревная артерия и вена, аналогично тому, как это осуществляется при аллотрансплантации яичка. После этого приступают непосредственно к пересадке.

Венозный анастомоз формируется между нижней эпигастральной веной и боковым пещеристым синусом ручным швом атравматичной иглой с нитью 8/0. Перед этим центральный конец нижней эпигастральной вены рассекают в продольном направлении на протяжении 5 мм и придают ему форму "ракетки", края которой подшивают к вскрытой также на протяжении 5 мм медиально-нижней лакуне бокового пещеристого синуса.

Формирование артериального анастомоза в зависимости от диаметра конца нижней эпигастральной артерии реципиента производится со средней или передней артерии мозга трансплантата (рис. 27). При этом может быть использован как ручной, так и механический шов. Учитывая, что интима сосудов мозга легко отслаивается от сосудистой стенки, развальцовка конца сосуда при наложении механического шва должна проводиться крайне осторожно и лучше использовать втулку на один номер меньше диаметра сосуда.

Рис. 27. Пересаженный на переднюю брюшную стенку гипоталамо - гипофизарный комплекс на артериовенозных связях, подключенный к нижним эпигастральным сосудам (по И. Д. Кирпатовскому): 1 - нижняя эпигастральная артерия; 2 - нижняя эпигастральная вена; 3 - правая и левая внутренние сонные артерии; 4 - средняя мозговая артерия; 5 - пещеристый синус; 6 - гипофиз и мозговое вещество; 7 - сосудистые анастомозы (артериальный и венозный); 8 - наружная подвздошная артерия

После включения гипоталамо-гипофизарного комплекса в кровоток необходимо произвести тщательный гемостаз, обращая особое внимание на синусы твердой мозговой оболочки и паутинную оболочку.

В заключение мозговая часть трансплантата окутывается паутинной и твердой мозговой оболочками. После этого гипоталамо-гипофизарный комплекс помещается в специально подготовленное ложе в предбрюшинной клетчатке таким образом, чтобы срез мозгового вещества был обращен к брюшине. При выполнении этого условия венозный анастомоз оказывается расположенным на поверхности трансплантата и не будет им сдавливаться.

В послеоперационном периоде для угнетения ответной иммунологической реакции применяется та же схема иммуносупрессивной терапии, что и при пересадке мужской половой железы и гипофиза.

Первые выполненные нами операции пересадки гипоталамогипофизарного комплекса больным, страдавшим дефицитом гонадотропных гормонов и нарушением функции ядер гипоталамуса, продемонстрировали возможность восстановления потенции у больных, страдавших пангипспитуитаризмом вследствие удаления аденомы гипофиза и менингофарингеомы [34]. Наличие адекватных эрекций прослежено у больных в течение нескольких лет. Пробы с нагрузкой синактеном и лю-либерином, проведенные в послеоперационном периоде, также подтверждают сохранность гормональной функции пересаженного аллогенного гипоталамо-гипофизарного комплекса.

Убедительное клиническое доказательство длительного функционирования пересаженного гипоталамо-гипофизарного комплекса нами было получено у больных, имевших симптомы несахарного мочеизнурения. У некоторых из них диурез до операции доходил до 18-24 литров в сутки, несмотря на прием антидиуретического гормона, и они вынуждены были выпивать столько же жидкости. Пересадка гипоталамо-гипофизарного комплекса привела к стойкой нормализации диуреза и избавила этих больных от необходимости приема гормональных препаратов. Срок наблюдения составляет уже свыше 5 лет.

Антидиуретический гормон вырабатывается супраоптическими и паравентрикулярными ядрами гипоталамуса и лишь затем переходит в нейрогипофиз, где и депонируется. Эти наблюдения убедительно свидетельствуют как о стойком приживлении гипофиза и его задней доли, так и о возможности приживления мозговой ткани и ядер гипоталамуса.

Таким образом, гетеротопическая пересадка гипоталамо-гипофизарного комплекса по органному принципу с восстановлением венозного и артериального кровоснабжения в аллотрансплантате и угнетением ответной иммунологической реакции с помощью иммуносупрессивной терапии обеспечивает длительное функционирование как адено- и нейрогипофиза, так и нервных ядер гипоталамуса. Все это открывает новые перспективы в использовании трансплантационной эндокринологии и нейротрансплантации при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями гипоталамуса и гипофиза, в том числе с вторичным гипогонадизмом с явлениями эндокринной импотенции, пангипопитуиторизмом и несахарным диабетом.