Пересадка гипофиза на артериовенозной ножке (по И. Д. Кирпатовскому)

Известно несколько вариантов пересадки гипофиза: свободная пересадка в подкожную клетчатку или большой сальник, пересадка в миллипоровой камере и, наконец, пересадка на сосудистых связях.

Впервые пересадка гипофиза на артериальной ножке была произведена Н. А. Богоразом [3] в 1929 г. больному, страдавшему гипофизарным нанизмом (карликовая болезнь). Трансплантацию гипофиза в клинических условиях выполняли также Т. Е. Гнилорыбов [12], А. В. Холод [69], П. П. Коваленко [39] и ряд других хирургов. Были также попытки пересадки ксеногенного гипофиза от телят и свиней [69]. Однако эффективность таких операций была невелика в связи с тем, что при пересадке гипофиза восстанавливался только приток артериальной крови и не было адекватного венозного оттока, а также не принимались во внимание факторы гистонесовместимости и, следовательно, не осуществлялось угнетения иммунологической реакции на пересаженную аллогенную и ксеногенную ткань.

Поскольку гипофиз не имеет магистральных вен и отток крови происходит непосредственно в венозные кавернозные синусы, считалось, что его трансплантация на артериовенозной ножке в принципе неосуществима. Однако если видоизменить методику забора гипофизарного трансплантата от трупа таким образом, чтобы вместе с органом забирать костное ложе, в котором он находится (так называемое турецкое седло), и расположенные вокруг него пещеристые синусы, образованные твердой мозговой оболочкой, то восстановление венозного оттока может быть сравнительно легко осуществлено путем непосредственного анастомозирования одной из вскрытых лакун пещеристого синуса с магистральной веной реципиента (рис. 23).

Рис. 23. Методы пересадки гипофиза на сосудистых связях: а - по Богоразу; б - по Гнилорыбову; в - по предлагаемой методике: 1 - A. brachialis; 2 - A. profunda femoris; 3 - A. carotis interna; 4 - A. circumflexa femoris lateralis; 5 - Ramus descendens arteriae circumflexae femoris lateralis; 6 - A. cerebri media; 7 - V. saphena magna; 8 - Sinus cavernosus; 9 - Hypophisis

На основе этой идеи в 1977 г. нами была предложена и разработана методика пересадки гипофиза на артериовенозной ножке. В нашей клинике выполнено 14 операций по данной методике. Учитывая, что в кровоснабжении гипофиза большое значение имеют нижние гипофизарные артерии, отходящие от внутренней сонной артерии на том участке, где она проходит через боковые пещеристые синусы, мы отказались от ее выделения на этом участке, а использовали для наложения артериального анастомоза ее терминальные ветви или внепещеристый отдел самой артерии.

Операция трансплантации гипофиза на артериовенозной ножке по разработанной методике включает забор гипофизарного трансплаантата у донора, подготовку трансплантата и его сосудистой ножки к пересадке в условиях операционной и собственно пересадку гипофиза реципиенту. Трансплантат забирается у молодых людей, скончавшихся от причин, не связанных с черепно-мозговой патологией. В состав трансплантата -кроме гипофиза и его воронки включаются пещеристые синусы с твердой мозговой оболочкой, перекрест зрительных нервов, а также сегменты правой и левой внутренних сонных артерий с передней и средней артериями мозга (рис. 24).

Рис. 24. Изолированный гипофизарный трансплантат с сосудистой ножкой (схема): 1 - внутренняя сонная артерия и ее терминальные ветви; 2 - гипофиз; 3 - пещеристый синус; 4 - перекрест зрительных нервов; 5 - спинка турецкого седла; 6 - передние клиновидные отростки

Для того чтобы не нарушить при заборе трансплантата многочисленных сосудистых анастомотических связей верхних и нижних гипофизарных артерий, которые имеют небольшой диаметр и плохо видны невооруженным глазом, гипофизарный трансплантат забирается у трупа en masse вместе с костями турецкого седла. Во время подготовки трансплантата к пересадке костные фрагменты удаляют. Трансплантат пересаживается либо на бедро с подключением к глубокой артерии бедра и большой подкожной вене, либо на переднюю брюшную стенку в области нижних эпигастральных сосудов.

Этапы операции на доноре (забор гипофиза): 1 - вскрытие полости черепа; 2 - отделение воронки гипофиза, мозговых сосудов и перекреста зрительных нервов от мозга и удаление головного мозга; 3 - отделение твердой мозговой оболочки от костей основания черепа в области турецкого седла; 4 - отделение гипофиза от основания черепа вместе с костными образованиями турецкого седла и пещеристыми синусами; 5 - удаление гипофиза и его воронки вместе с перекрестом зрительных нервов, пещеристыми синусами и внутренними сонными артериями с их терминальными ветвями.

Техника краниотомии у трупа ничем не отличается от патолого-анатомического вскрытия черепа. После циркулярного распила костей свода черепа и удаления верхнего отдела черепной коробки рассекают твердую оболочку головного мозга и отводят ее к затылочной кости, в результате этого широко обнажаются оба полушария мозга. Осторожно приподняв лобные доли мозга, сосудистыми ножницами пересекают по возможности дистальнее передние и средние мозговые артерии. Затем отсекают от основания мозга перекрест зрительных нервов и основание воронки. В заключение отделяют от вещества мозга и пересекают задние коммуникантные артерии, после чего головной мозг удаляют. В результате в области турецкого седла остается гипофиз с воронкой и выделенные сосудисто-нервные образования.

Для забора гипофизарного трансплантата тщательно отделяют распатором твердую мозговую оболочку от костей основания черепа. Пересекают все анатомические образования, идущие через отверстия основания черепа и проходящие через боковые пещеристые синусы, в том числе внутреннюю сонную артерию, не вскрывая при этом сам пещеристый синус. Остеотомом осторожно отсекают спинку турецкого седла и передние клиновидные отростки с таким расчетом, чтобы не вскрыть воздушные пазухи основной кости. Гипофиз извлекают из полости черепа вместе с костями турецкого седла, твердой мозговой оболочкой, перекрестом зрительных нервов, системой пещеристых синусов и сегментом внутренней сонной артерии с ее терминальными ветвями. Удаленный трансплантат помещают в контейнер с консервирующим раствором Коллинза и хранят в холодильнике при температуре +4°С.

Гипофизарный трансплантат готовится к пересадке в условиях операционной перед началом операции на реципиенте и состоит в удалении костных фрагментов турецкого седла, ревизии сохранности артериального русла трансплантата и кавернозных синусов и подготовке одной из конечных ветвей правой или левой внутренней сонной артерии (передней или средней артерии мозга) к анастомозированию. Для этого под контролем налобной лупы производят осторожное отделение от твердой мозговой оболочки костных фрагментов и удаляют их. С помощью микрохирургических инструментов выделяют и перевязывают мелкие кровеносные сосуды, обнаруженные дефекты пещеристых синусов тщательно ушивают с помощью атравматической иглы с нитью 6/0 или 7/0. Вскрывают одну из лакун бокового пещеристого синуса, намеченную для анастомозирования с магистральной веной реципиента.

Полость пещеристого синуса и просвет внутренней сонной артерии промывают физиологическим раствором с гепарином и выбирают наиболее удобную для анастомозирования артериальную ветвь из системы правой или левой внутренней сонной артерии. Остальные артериальные ветви перевязывают с обеих сторон. Избыток твердой мозговой оболочки удаляют. В подготовленном для пересадки трансплантате благодаря сохранению гипофизарной воронки и пещеристых синусов автоматически оказываются сохраненными нижние и верхние гипофизарные артерии, обеспечивающие артериальное кровоснабжение гипофиза, а наличие в трансплантате пещеристых синусов снабжает от него адекватный венозный отток.

Этапы операции на реципиенте (пересадка гипофиза): 1 - рассечение мягких тканей, выделение магистральной артерии и вены и подготовка их к соединению с сосудами трансплантата; 2 - соединение артерии реципиента с артериальной ножкой трансплантата; 3 - соединение магистральной вены реципиента с пещеристым синусом трансплантата; 4 - формирование ложа в мягких тканях и фиксация в нем трансплантата; 5 - послойное зашивание операционной раны.

Выбор места пересадки гипофиза - на бедро или переднюю брюшную стенку - определяется возрастом реципиента и его конституциональными особенностями. При нормальном телосложении и хорошо развитых сосудах целесообразно выделять нижнюю эпигастральную артерию и одноименную вену, вскрывая паховый канал и рассекая его заднюю стенку. При недостаточном развитии кровеносных сосудов, а также у детей лучше использовать более крупный источник кровоснабжения - глубокую артерию бедра. Для этого разрез делается на передне-медиальной поверхности бедра и вскрывается фасциальное ложе приводящих бедренных мышц. Для венозного оттока в этом случае удобно использовать большую подкожную вену.

Подключение трансплантата к сосудам реципиента осуществляется в двух вариантах в зависимости от диаметра артерий, принимающих участие в кровоснабжении трансплантата. Подключение гипофиза к глубокой артерии бедра проще выполнить по типу сосудистой вставки в наложением двух артериальных анастомозов внутренней сонной артерии с проксимальным и дистальным концами пересеченной глубокой артерии бедра. Один конец формируется с внутренней сонной артерией перед вхождением в пещеристый синус, а второй - после выхода из него (рис. 25).

Рис. 25. Пересаженный на бедренные сосуды гипофизарный трансплантат (схема): 1 - внутренняя сонная артерия; 2 - гипофиз; 3 - пещеристый синус; 4 - перекрест зрительных нервов; 5 - бедренная артерия; 6 - большая подкожная вена; 7 - глубокая артерия бедра

Однако возможно формирование только одного артериального анастомоза - между одним из концов внутренней сонной артерии гипофизарного трансплантата и проксимальным отрезком глубокой артерии бедра. При этом концы остальных сосудов перевязываются.

В тех случаях когда кровоснабжение трансплантата осуществляется за счет нижней эпигаетральной артерии, формируется только один анастомоз, причем соединяется не сама внутренняя сонная артерия, а ее конечные ветви - передняя или средняя артерия мозга. Выбор артерии происходит в зависимости от того, какая из них более соответствует диаметру нижней эпигаетральной артерии реципиента. Формирование артериальных анастомозов может быть осуществлено ручным швом или с помощью сосудосшивающего аппарата.

Затем приступают к наложению анастомоза между пещеристым синусом трансплантата и магистральной веной реципиента (большой подкожной веной бедра или нижней эпигаетральной веной в зависимости от места пересадки). Синусновенозный анастомоз накладывают по типу "бок в конец", для чего конец вены рассекают в продольном направлении и, придав ему форму "ракетки", подшивают ручным обвивным швом к краям вскрытой лакуны пещеристого синуса. После включения трансплантата в кровоток отчетливо видна сеть артериальных кровеносных сосудов на поверхности гипофиза и отмечается хорошее кровенаполнение пещеристых синусов и венозной ножки трансплантата.

В связи с тем что в трансплантате нет магистрального венозного сосуда, но имеется длинная артериальная ножка, длина венозной ножки реципиента должна быть больше и равняться суммарной длине артериальной ножки реципиента и трансплантата. Если это условие не будет соблюдено, то после формирования артериального и венозного анастомозов длина артериальной и венозной ножки окажется неодинаковой и произойдет либо резкое натяжение венозного сосуда, подшитого к пещеристому синусу, либо перегиб артерии ввиду ее чрезмерной длины, что также может привести к нарушению гемодинамики в трансплантате.

После включения в кровоток гипофиза производят окончательный гемостаз тканей трансплантата, обращая особое внимание на синусы твердой мозговой оболочки и мелкие артериальные сосуды. Во избежание перекрута сосудистой ножки необходима тщательная фиксация трансплантата к стенкам созданного в мягких тканях ложа. В связи с тем что артериальный и венозный анастомозы оказываются расположенными на разных поверхностях трансплантата, его следует разместить в ложе таким образом, чтобы венозный анастомоз оказался поверхностнее артериального. Это предотвращает угрозу сдавления тонкостенной вены массой трансплантата. Благодаря длинной сосудистой ножке артериальный анастомоз оказывается за пределами трансплантата и поэтому угроза его сдавления отсутствует.

В послеоперационном периоде для угнетения ответной иммунологической реакции применяется комбинированная иммуносупрессивная терапия, включающая преднизолон, хориогонический гонадотропин и гепарин, а также локальное рентгеновское облучение. Контроль за адекватностью иммуносупрессивной терапии и диагностику криза отторжения осуществляют с помощью иммунологического мониторинга.