Ортотопическая пересадка яичка на артериовенозной ножке с транспозицией нижних эпигастральных сосудов в паховый канал (по И. Д. Кирпатовскому)

Аллотрансплантация яичка на артериовенозной ножке включает оперативное вмешательство на доноре (забор трансплантата) и на реципиенте (пересадка трансплантата). Яичко берется от трупов мужчин, скончавшихся от черепно-мозговой травмы. Как показали специальные исследования, проведенные на нашей кафедре, ишемия яичка в пределах 3 ч не отражается отрицательно на состоянии гормонопродуцирующих интерстициальных клеток, и они сохраняют способность синтезировать тестостерон. Сперматогенный эпителий в трупном трансплантате оказывается необратимо измененным в силу его высокой чувствительности к ишемическим циркуляторным нарушениям. Это обстоятельство оказывается благоприятным для аллотрансплантата яичка, так как разрушение семенных канальцев приводит к снижению его антигенных свойств.

Этапы операции на доноре (забор яичка): 1 - рассечение мягких тканей в подвздошной области и вскрытие пахового канала; 2 - выделение яичка из мошонки и его мобилизация вместе с влагалищной оболочкой и семенным канатиком; 3 - вскрытие забрюшинного пространства и мобилизация тестикулярной артерии и вены; 4 - пересечение тестикулярных сосудов, семявыносящего протока и удаление трансплантата.

Забранный трансплантат помещается в консервирующий раствор Коллинза и хранится в холодильнике при температуре + 4° С не более 1-2 сут.

В техническом отношении забор трансплантата не представляет особых сложностей при условии сохранения целостности влагалищной оболочки яичка и наружной семенной фасции семенного канатика, что гарантирует сохранность артериовенозной ножки трансплантата. Рассекается собственная связка яичка, фиксирующая его ко дну мошонки, после чего оно легко выводится из мошонки вместе с влагалищной оболочкой. Паховый канал вскрывается на всем протяжении вплоть до глубокого отверстия, и переходная складка брюшины сдвигается кверху, что позволяет обнажить тестикулярную артерию и вену в забрюшинном пространстве, где они и пересекаются. После этого выделяется на всем протяжении пахового канала семенной канатик и пересекается семявыносящий проток у входа его в малый таз. Трансплантат извлекается в виде единого комплекса, включающего яичко, придаток, семенной канатик, влагалищную оболочку с семенной фасцией, кремастерной мышцей и ее фасцией (рис. 19).

Рис. 19. Трансплантат яичка, подготовленный к пересадке: 1 - влагалищная оболочка, покрывающая яичко и придаток; 2 - тестикулярная вена; 3 - тестикулярная артерия; 4 - семявыносящий проток

Описанная методика забора трасплантата значительно облегчает нахождение тестикулярной артерии и ее подготовку к анастомозированию, так как в забрюшинном пространстве этот сосуд идет уже изолированно и, как правило, одним стволом. Значительно усложняется обнаружение тестикулярной артерии, если при заборе трансплантата семенной канатик пересекается на протяжении пахового канала. В этом случае тестикулярная артерия бывает окружена многочисленными ветвями венозного сплетения, отличить от которых ее бывает иногда чрезвычайно трудно. Кроме того, нередко на этом уровне уже может наблюдаться два или даже три артериальных ствола [21].

Операцию на реципиенте не начинают до окончания подготовки трансплантата к пересадке. Для этого тщательно удаляется избыток жировой клетчатки с поверхности влагалищной оболочки и семенной фасции, а также кремастерная мышца и ее фасция. Семявыносящий проток перевязывается вместе с сопровождающими его кровеносными сосудами, Выделяются тестикулярная артерия и вена и их концы подготавливаются к анастомозированию. Остальные сосуды семенного канатика тщательно лигируются. В качестве обязательного приема проводится перфузия сосудистого русла физиологическим раствором с гепарином с последующим введением в артерию спазмолитиков (папаверин, но-шпа), что улучшает местную гемодинамику в трансплантате после включения его в кровоток. Кроме того, для предотвращения блока оттока крови перед пересадкой необходимо согреть трансплантат горячим физиологическим раствором. После этого приступают к его пересадке реципиенту.

Этапы операции на реципиенте (пересадка яичка): 1 - рассечение мягких тканей передней брюшной стенки и вскрытие пахового канала; 2 - рассечение задней стенки пахового канала и мобилизация нижней эпигастральной артерии и вены; 3 - пересечение нижней эпигастральной артерии и вены и транспозиция их центральных отрезков по ходу пахового канала; 4 - соединение тестикулярной артерии и вены трансплантата с нижними эпигастральными сосудами реципиента и включение в кровоток яичка; 5 - создание ложа в мошонке реципиента и погружение в него пересаженного яичка; 6 - пластика пахового канала и послойное зашивание раны.

Для пересадки яичка наиболее удобным операционным разрезом является клюшкообразный, верхняя часть которого соответствует проекции нижних эпигастральных сосудов, а нижняя - проекции пахового канала (рис. 20). Поскольку паховый промежуток при первичном гипогонадизме у больного часто бывает невыражен, внутренняя косая и поперечная мышцы живота пересекаются у их прикрепления к паховой связке, в результате чего широко обнажается поперечная фасция живота. Как правило, поперечная фасция в этих случаях хорошо выражена и представляет плотную соединительно-тканную пластинку, которую необходимо рассечь на всем протяжении передней части пахового канала, что исключает перегиб нижних эпигастральных сосудов после их транспозиции в паховый канал. Нижние эпигастральные сосуды легко обнаруживаются в предбрюшинной клетчатке приблизительно на середине длины паховой связки. В зависимости от диаметра тестикулярных сосудов мобилизацию нижней эпигастральной артерии следует проводить на большем или меньшем протяжении, так как этот сосуд имеет форму веретена и по направлению к прямой мышце живота постепенно истончается, достигая во влагалище прямой мышцы диаметра в 1-1,5 мм.

Рис. 20. Схема ортотопической пересадки яичка на артериовенозной ножке с транспозицией нижних эпигастральных сосудов в паховый канал (по И. Д. Кирпатовскому)

Важным техническим моментом операции после мобилизации нижних эпигастральных сосудов и их пересечения является перемещение (транспозиция) их центральных концов по ходу пахового канала. При этом необходима мобилизация этих участков сосудов до места их отхождения с целью предотвращения в дальнейшем их перегиба. Периферические отрезки нижних эпигастральных сосудов перевязываются (рис. 21).

Рис. 21. Расположение центральных и периферических концов нижних эпигастральных сосудов после ортотопической пересадки яичка с транспозицией сосудистой ножки в паховый канал: 1 - пересаженное в мошонку яичко; 2 - тестикулярная вена; 3 - тестикулярная артерия; 4 - семявыносящий проток; 5 - центральный и периферический концы нижней эпигастральной артерии; 6 - центральный и периферический концы нижней эпигастральной вены; 7 - наружная подвздошная артерия; 8 - наружная подвздошная вена

Формирование сосудистых анастомозов тестикулярной артерии и вены с нижними эпигастральными сосудами является ключевым и наиболее деликатным этапом всей операции пересадки яичка на артериовенозной ножке. Нами проведено уже свыше 200 подобных операций, которые свидетельствуют, что применение микрохирургической техники позволяет практически во всех случаях сформировать как артериальный, так и венозный анастомозы. Веретенообразный характер нижней эпигастральной артерии позволяет использовать разные ее участки в зависимости от диаметра тестикулярной артерии. Для соединения сосудов можно использовать ручной шов, механический шов или разработанный нами комбинированный шов (сочетание механического и ручного шва).

После включения трансплантата в кровоток об адекватности его гемодинамики можно судить по кровеносным сосудам на поверхности влагалищной оболочки, которые сразу же заполняются кровью и формируют крупнопетлистую и мелкопетлистую кровеносную сеть. Помещая яичко в мошонку, необходимо следить за тем, чтобы не произошло перекрута артериовенозной ножки по оси, а также перегиба нижних эпигастральных сосудов у края недостаточно рассеченной поперечной фасции. При пластике пахового канала и послойном зашивании операционной раны необходимо иметь в виду возможность ущемления семенного канатика трансплантата в наружном отверстии пахового канала.

Трансплантация яичка на артериовенозной ножке в гетеротопическом варианте - на переднюю брюшную стенку - технически значительно проще, поскольку не требуется проводить транспозицию нижних эпигастральных сосудов в паховый канал. Забор трансплантата у донора и его подготовка к пересадке производятся так же, как при ортотопической пересадке. На реципиенте операционный доступ к нижним эпигастральным сосудам осуществляется либо параректальным разрезом, если необходимо подойти к конечному отделу сосудов, либо клюшкообразным, как при ортотопической пересадке, когда необходимо обнажить начальные отделы сосудов. Формирование ложа для трансплантата производят в области правого подреберья в подкожной клетчатке. Размещать трансплантат в подвздошной области передней брюшной стенки нецелесообразно, так как он может сдавливаться поясом, а сосудистая ножка трансплантата при этом оказывается излишне длинной, что может легко привести к ее перекруту. Карман для трансплантата в подкожной клетчатке должен быть не очень большим и иметь сравнительно узкий вход, чтобы предотвратить смещение трансплантата и возможное нарушение его кровоснабжения. С этой же целью яичко фиксируют двумя швами за влагалищную оболочку к стенкам кармана.

В настоящее время пересадка аллогенного яичка на артериовенозной ножке всегда сопровождается типированием донора и реципиента по эритроцитарным (система АВО) и лейкоцитарным (система HLA) антигенам и в послеоперационном периоде обязательно используется иммукосупрессивная терапия с целью подавления реакций трансплантационного иммунитета. Нами разработана для этих целей схема иммуносупрессивной терапии, включающая преднизолон, гепарин, хориогонический гонадотропин и локальное рентгеновское облучение (рис. 22). Адекватность дозировок препаратов контролируется иммунологическим мониторингом, с помощью которого одновременно диагностируется криз отторжения аллотрансплатата.

Рис. 22. Схема иммуносупрессивной терапии при аллотраненлантации яичка

Пересадка мужской половой железы при первичном гипогонадизме с явлениями эндокринной импотенции приводит к восполнению андрогенного дефицита и появлению стойкой потенции, которая в отдельных случаях сохраняется на протяжении свыше 10 лет [29, 35].