Формирование артерио-артериальных анастомозов

Формирование прямых обходных артерио-артериальных анастомозов в настоящее время считается наиболее физиологичной реконструктивной операцией при в пекулярной эректильной импотенции. В зависимости от уровня окклюзии артериального русла применяются различные виды артерио-артериальных анастомозов с целью улучшения артериального кровоснабжения полового члена в обход места окклюзии: внутреннеподвздошнопудендальный, наружной одвздошно-пудендальный, глютео-пудендальный, бедренно-пудендальный, а также формирование анастомозов между нижней эпигастральной артерией и терминальными ветвями пудендальной артерии (дорсальной артерией полового члена или глубокой артерией полового члена) - так называемый эпигастрико-пениальный анастомоз [48, 78, 86, 94].

Поскольку внутренняя пудендальная артерия имеет диаметр 2-3 мм, а ее терминальные ветви около 1 мм, то этот тип реконструктивных хирургических операций требует использования микрохирургической техники.

Эпигастрико-пениальный анастомоз для лечения васкулярной импотенции впервые был применен в 1977 г. В. Михал [94]. Мобилизация нижней эпигастральной артерии и подведение ее к основанию полового члена не имеет каких-либо технических особенностей по сравнению с формированием эпигастрико-кавернозных анастомозов. Соединение артерии чаще проводят с дорсальной артерией полового члена и реже - с глубокой артерией полового члена, так как первая более легко доступна и лежит на поверхности белочной оболочки между обоими кавернозными телами. Кроме того, поскольку рядом с дорсальной веной полового члена проходят две одноименные артерии, расположенные по обе стороны от вены, всегда можно выбрать наиболее крупную из них (чаще левую).

Артериальный анастомоз формируется либо по типу "конец в конец" при приблизительном соответствии диаметра анастомозируемых сосудов, либо "конец в бок" в случае несоответствия их просвета (рис. 18). При этом следует помнить, что нижняя зпигастральиая артерия на своем протяжении имеет форму веретена и может резко менять диаметр в зависимости от уровня пересечения, что используется хирургом при подготовке артерии к анастомозированию.

Рис. 18. Формирование эпигастрико-пениального анастомоза (схема операции): 1 - дорсальная артерия полового члена; 2 - нижняя эпигастральная артерия; 3 - нижняя эпигастральная артерия после соединения с дорсальной артерией полового члена; 4 - место соединения сосудов (стрелкой показано направление транспозиции нижней эпигастральной артерии)

Использование в качестве дополнительного артериального источника кровоснабжения полового члена бедренной артерии, верхней или нижней ягодичной артерии, наружной подвздошной артерии или внутренней подвздошной артерии возможно при применении аутовенозного трансплантата, который обычно соединяют с внутренней пудендальной артерией. Применение оптического увеличения, атравматических игл и микрохирургического инструментария облегчает формирование прямых артерио-артериальных анастомозов и снижает число тромбозов сосудов в результате технических погрешностей. По данным В. Михал [48], при микрохирургических операциях этого типа проходимость артериальных анастомозов отмечается в 84% случаев. Возобновление эрекций наблюдалось им у 82% больных. Улучшение результатов хирургического лечения васкулярной эректильной импотенции, несомненно, связано с использованием микрохирургической техники.

Хотя формирование прямых артерио-артериальных анастомозов является технически более сложной операцией, они получают большее распространение. Недостаточное кровенаполнение кавернозных тел может быть также вызвано быстрой эвакуацией крови из венозного русла полового члена при нормальном артериальном притоке. Оперативные вмешательства при этой форме импотенции находятся в стадии разработки.