Микрососудистые операции при артериальной эректильной импотенции

Корригирующие операции на артериях при сосудистой эректильной импотенции являются сравнительно новым методом лечения. Мужчины, страдающие этой формой сексуальной дисфункции, не поддаются излечению другими методами вследствие снижения притока артериальной крови к кавернозным телам. Хирургическое лечение состоит в формировании артериальных анастомозов в обход суженного или полностью закупоренного просвета магистрального сосуда, поскольку это обеспечивает восстановление кровенаполнения артериального русла. Такие операции требуют точного знания топографии места сужения и применения микрохирургической техники.

Артериальная эректильная импотенция, или как ее еще называют - васкулярная импотенция, выделена в настоящее время в самостоятельную нозологическую форму и ее лечением занимаются хирурги-андрологи и микрососудистые хирурги. Еще в 1897 г. Н. А. Шурыгин установил связь эректильных расстройств с изменениями в сосудах полового Члена и предложил термин "васкулярная эректильная импотенция". В 1975 г. Михал [94] высказал гипотезу о том, что в ряде случаев импотенция может быть вызвана органическими изменениями в кровеносном русле, снабжающем кавернозные тела.

Симптоматика артериальной эректильной импотенции незначительно отличается от импотенции, вызванной другими причинами. Нарушения эрекции обычно развиваются постепенно, иногда этому предшествует расстройство эякуляции. У некоторых больных имеются сопутствующие симптомы артериальной недостаточности в нижних конечностях, но чаще больные не упоминают о каких-либо симптомах перемежающей хромоты. Прогрессирование нарушения эрекции иногда растягивается до 5 лет. Диагноз артериальной недостаточности как причины нарушения эрекции должен быть основан на наличии окклюзии в артериях и уменьшении притока крови в пещеристые тела.

В качестве метода дифференциальной диагностики между сосудистой и нейрогенной импотенцией может быть использован метод электрической трансректальной стимуляции nervi erigentes с инфузией физиологического раствора в пещеристые тела с целью вызвать искусственную эрекцию. Если эрекция происходит только на фоне введения жидкости в пещеристые тела во время трансректальной стимуляции, можно говорить о сосудистой импотенции. Антологическими методами подтверждается нарушение местной гемодинамики. Обычно для этого используется селективная контрастная ангиография системы внутренней подвздошной артерии и методы гемодинамического обследования, включая изменения артериального давления в половом члене, реовазографию, флуометрию.

Измерение артериального давления в половом члене является наиболее доступным и простым диагностическим неинвазивным методом. Давление измеряют с помощью манжетки шириной 2,5 ом, наложенной у основания полового члена. В связи с индивидуальными различиями артериального давления у разных людей было предложено измерять не абсолютные цифры давления в половом члене, а вычислять его отношение к давлению в плечевой артерии, т. е. выводить пенобрахиальный индекс (ПБИ), или, как его еще называют, индекс кровяного давления в половом члене (ИКДПЧ):

У здоровых мужчин этот индекс в среднем равен 0,96. Снижение его до 0,6 может свидетельствовать о сосудистой форме импотенции, но не является обоснованием этого диагноза. Однако пенобрахиальный индекс ниже 0,6, по данным большинства авторов, служит показателем сосудистой этиологии нарушения половой функции [80].

Несмотря на свою простоту и доступность, этот метод все же не вполне удовлетворяет специалистов. Известно, например, что окклюзия внутренней пудендальной артерии не всегда сопровождается снижением величины пенобрахиального индекса. Следует также отметить, что измерение артериального давления в половом члене проводится всегда в покое, что не дает представления о функциональном состоянии сосудов во время фазы набухания полового члена. Метод фаллоартериографии, предложенный В. Михал [47], дает более четкое представление о состоянии артерий полового члена. Селективная артериография внутренней подвздошной артерии проводится в сочетании с искусственной эрекцией полового члена, вызываемой путем введения в пещеристые тела физиологического раствора. Это приводит к расширению артериального русла полового члена и дает возможность детально исследовать локальное поражение его артерий. Во время искусственной эрекции бывает заметна любая деформация полового члена и хорошо ощутима пульсация его тыльной артерии.

Изображение артерий полового члена получают посредством двусторонней артериографии внутренней подвздошной артерии или селективной артериографии ее ветвей. Используя методику Сельдингера, вводят через бедренную артерию в течение 10 с 30-40 мл контрастного вещества. Двустороннее контрастирование внутренней подвздошной артерии является сложной процедурой. Поэтому проводить ее следует лишь при наличии четких показаний, когда имеется вероятность существования артериальной недостаточности сосудов полового члена.

Для количественной оценки гемодинамики в половом члене может быть использована реофаллопрафия, которая применяется реже, но, несомненно, дополняет диагностические возможности. Важное значение имеют также радиоизотопная кавернозография, пенография и измерение кровотока в половом члене с помощью ультразвуковой флюометрии.

Хирургическое лечение васкулярной эректильной импотенции включает несколько видов реконструктивных сосудистых операций, которые могут быть подразделены на две группы. В первую из них входят операции, восстанавливающие артериальное кровоснабжение полового члена путем соединения артерий непосредственно с кавернозным телом, так называемые артериокавернозные анастомозы. Ко второй группе относятся операции, при которых новый артериальный источник соединяется непосредственно с артериями полового члена, т. е. формируется прямой артерио-артериальный анастомоз.

Принцип обеих реконструктивных операций один и тот же - осуществление обходного шунтирования выключенного участка сосуда, кровоснабжающего половой член. В зависимости от локализации окклюзии артерии используются те или иные варианты обходного шунтирования. Наиболее подробно этот вопрос был разработан чехословацким хирургом В. Михал, который предложил еще в 1973 г. различные виды корригирующих операций на артериях, участвующих в кровоснабжении полового члена, в зависимости от окклюзии на уровне внутренней подтзздошной артерии, внутренней пудендальной артерии и ее конечных ветвей [93].

Разработанные в настоящее время реконструктивные операции при васкулярной эректильной импотенции выполняются на трех основных уровнях сосудистого русла: проксимальный - на уровне общей подвздошной артерии и ее основных ветвей; средний - на уровне внутренней пудендальной артерии; дистальный - на уровне артерий полового члена.

Для более ясного понимания применяемых на этих уровнях операций необходимо вспомнить хирургическую анатомию артериального русла, участвующего в кровоснабжении полового члена. Как известно, органы малого таза и промежности имеют один и тот же источник артериального кровоснабжения - внутреннюю подвздошную артерию (a tliaca interna). Отходящая от нее внутренняя пудендальная артерия (a. pudenda interna) вначале идет по боковой стенке малого таза, через нижнегрушевидное отверстие выходит в ягодичную область и, обогнув седалищную ость, уходит на промежность. В области промежности она проходит по боковой поверхности седалищно-прямокишечной ямки в особом канале между внутренней запирательной мышцей и ее фасцией, направляясь к луковице полового члена. В этой области внутренняя пудендальная артерия отдает ветви к прямой кишке, мягким тканям промежности, мошонке, уретре, луковице полового члена и заканчивается в виде двух терминальных ветвей - дорсальной артерии полового члена (a. dorsalis penis), проходящей по спинке полового члена, и глубокой артерии полового члена (a. profunda penis), проходящей в толще кавернозных тел (рис. 16).

Рис. 16. Рентгеноанатомия внутренней подвздошной артерии и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении полового члена (контрастная ангиография)

Знание ангиоархитектониии этих сосудов крайне важно, так как на основании ангиографии и рентгеноанатомического изучения сосудистого русла решается вопрос об уровне окклюзии артериальной системы полового члена и выбирается рациональный вариант реконструктивной сосудистой операции.

При нарушении артериального кровотока на проксимальном уровне, что нередко имеет место при синдроме Лериша, связанном со стенозированием общей подвздошной артерии, стенозом наружной подвздошной артерии и устья внутренней подвздошной артерии, обычно применяются эндоваскулярные методы восстановления проходимости артериальных стволов путем тромбинтиэктомии, дилатации суженного участка или метод лазерной эндоваскулярной хирургии. Как известно, классическое обходное шунтирование при синдроме Лериша ведет к импотенции, поскольку выключается из кровоснабжения внутренняя подвздошная артерия. Поэтому иногда прибегают к включению ее в кровоток путем анастомозирования с самим протезом.

При окклюзии в системе внутренней пудендальной артерии (средний уровень поражения) и на уровне начала ее терминальных ветвей (дистальный уровень поражения) необходим иной подход, при котором коррекция недостаточности артериального русла, снабжающего кровью пещеристые тела, осуществляется путем дополнительного артериального притока с помощью наложения артериокавернозных или артерио-артериальных анастомозов.