Внутреннее протезирование полового члена

Внутреннее протезирование полового члена получило в последние годы более широкое распространение в связи с появлением протезов и аппаратов более совершенной конструкции. Хотя этот метод связан с оперативным вмешательством, больные явно отдают ему предпочтение перед наружным протезированием.

Эндопротезирование полового члена применяют в двух вариантах: имплантация в половой член жестких или полужестких протезов и имплантация в половой член надувных протезов. В настоящее время оба этих метода успешно применяют у больных с нарушением эрекции при длительной безуспешной терапии психогенной и нейрогенной импотенции, синдроме Лериша, сахарном диабете, после операций по поводу приапизма и простатэктомии.

Наиболее оптимальным признается комплексный метод, при котором хирургическое эндопротезирование сочетается с различными методами психотерапии. Перед хирургической имплантацией эндопротеза больные должны пройти тщательное сексологическое, андрологическое и психиатрическое обследование.

Как указывает К. Имелинский [18], около 70-80% пациентов обращаются с просьбой об имплантации протеза в случаях, не требующих применения хирургического лечения. Например, лечение эрекционной импотенции при помощи имплантации жестких или полужестких эндопротезов имеет смысл лишь при сохранении у больных либидо. При отсутствии либидо и полном угнетении эрекции протезирование может не дать благоприятных результатов.

Эндопротезирование начинается с имплантации в толщу полового члена хрящевой пластинки, взятой из ребра больного. Хрящевая пластинка длиной 8 см помещается между пещеристыми телами вдоль перегородки под белочную оболочку и выполняет роль своеобразной шины [3].

В настоящее время промышленностью выпускаются специальные жесткие и полужесткие эндопротезы, которые могут быть изготовлены из разных материалов (полиэтилена, тефлона, акрилата) и иметь разную форму. Например, предложен тефлоновый протез в виде вилки, который помещается под белочную оболочку по боковым поверхностям кавернозных тел (рис. 13). В рижском Институте травматологии и ортопедии для эндопротезирования полового члена используются стержневые и П-образные эндопротезы. Стержневой фаллоэндопротез представляет собой круглый полиэтиленовый стержень со слегка утолщенными и закругленными концами, который через небольшой разрез в белочной оболочке внедряется в полости кавернозных тел и прикрепляется к их белочной оболочке с помощью петли из гомосухожилия или лавсана. П-образные фаллоэндопротезы образованы парными стержнями, одни концы которых жестко соединены между собой перемычкой, устанавливаемой проксимально у лобковой кости и служащей опорой протеза, а другие - снабжены сферическими утолщениями, располагаемыми при установке протеза в кавернозных телах вблизи головки полового члена (см. рис. 13).

Рис. 13. Жесткие фаллоэндопротезы разной формы

Преимуществом жестких эндопротезов является сравнительная простота их имплантации в половой член и небольшой срок пребывания пациента в стационаре. Однако жесткие протезы, несмотря на свою техническую простоту, создают для пациентов большое неудобство из-за постоянного положения полового члена в ригидном состоянии. Кроме того, во время чрезмерных фрикций может наступить перелом протеза, а при неудачном расположении или смещении его концов возможно возникновение пролежня. Поэтому в последние годы на смену им приходят полужесткие протезы. Они имеют более сложную конструкцию, поскольку твердые пластмассы заменены на эластичные, а для придания жесткости осуществляют армирование протеза каким-либо твердым материалом. Достоинством таких протезов является их относительная гибкость при сохранении необходимой упругости. В силу своей относительной жесткости они не дают пролежней и в то же время надежно скрываются эластичными или шерстяными плавками.

Для введения эндопротезов используется несколько оперативных доступов, из которых наиболее часто применяют нижнелонный. Разрез проводят между нижним краем лонного сочленения и основанием полового члена, что исключает возможность повреждения мочеиспускательного канала и необходимость применения катетера во время и после операции. Некоторые хирурги выполняют имплантацию протеза через разрез на промежности у основания мошонки. Однако промежностный доступ вряд ли следует признать оптимальным, так как при этом усиливается угроза инфицирования операционной раны, а для купирования воспалительного процесса необходимо бывает удаление имплантата.

Разработка метода рационального эндопротезирования полового члена основана на выборе рациональной формы эндопротеза, места расположения протеза и материала, из которого он изготовлен.

Полужесткие эндопротезы выпускают самой разнообразной формы: П-образные, Х-образные, в виде вилки, с крючкообразным захватом и т. д. Особенно важное значение имеет форма основания и конца протеза, которая конструктивно решается не только с учетом характера синтетического материала, из которого он изготовляется, но и положения протеза в тканях.

Эндопротезы могут быть размещены в одной из следующих трех зон: 1) под кожей поверх белочной оболочки кавернозных тел; 2) сразу под белочной оболочкой, между ней и кавернозной тканью; 3) в толще кавернозной ткани. При размещении эндопротеза в подкожной клетчатке кавернозные тела остаются иптактными и не травмируются, т. е. не нарушается анатомическая и функциональная целостность кавернозных тел. Однако благодаря большой подвижности кожи полового члена и очень рыхлой клетчатке такой протез трудно надежно зафиксировать и он легко может сместиться, нарушив свою строгую ориентацию по оси полового члена. Это может привести к затруднению эмиссии полового члена и болезненным ощущениям для обоих партнеров во время полового акта.

Такого недостатка лишен метод имплантации протеза под белочную оболочку. Для этого пещеристая ткань отслаивается от белочной оболочки по верхней полуокружности полового члена и в образовавшуюся щель вводится эндопротез. В этом случае основная масса кавернозной ткани остается неповрежденной и не выключается из функции, а плотная белочная оболочка, под которой располагается протез, хорошо его фиксирует и не позволяет резко смещаться концам протеза.

Наиболее травматичным является помещение протеза в толщу кавернозных тел. Введение эндопротеза в пещеристые тела надежно стабилизирует его в нужном положении и исключает смещение концов. Однако оно неминуемо связано с анатомическим разрушением и функциональным выключением пещеристых тел, что вряд ли целесообразно для больных, сохранивших резко ослабленные собственные эрекции.

Как отмечает Сабрини [110], несмотря на небольшой срок пребывания в стационаре, должно пройти не менее 6 мес, прежде чем больной почувствует, что эндопротез составляет полностью единое целое с его организмом.

Наиболее современными являются протезы комбинированной конструкции. Так, предложен протез из силастика, имеющий полужесткую заднюю часть с более мягким передним отделом. Протез вводится под белочную оболочку и закрепляется двумя нейлоновыми швами, чтобы предотвратить смещение в заднем направлении.

Силастиковый протез Сабрини также имеет неоднородную конструкцию [110]. Дистальная его часть твердая, а проксимальный отдел делается более эластичным для того, чтобы обеспечить амортизирующий эффект. Протез выпускается одной длины, и хирург подгоняет его к величине полового члена во Время операции. Помещают его в пещеристое тело через боковой разрез белочной оболочки, раздвигая и удаляя частично губчатую ткань. Конусообразный конец стержня располагают под головкой полового члена.

В полужестком протезе Смола - Кэриона [108] проксимальная часть изогнута в соответствии с изгибом ножек пещеристых тел и сделана из твердого медицинского силикона. Дистальная часть прямая в виде стержня и изготовлена из пористого силикона, окруженного снаружи оболочкой из твердого силикона. Введение такого протеза производят со стороны промежности после обнажения ножек пещеристых тел, в которых делают надрез (рис. 14). С помощью дилататоров Хегара осуществляют расширение канала вплоть до дистального конца пещеристого тела. Это позволяет после введения протеза добиться упругости головки и предотвращает ее сгибание. Некоторые хирурги используют для этой операции нижнелонный доступ, что снижает риск повреждения мочеиспускательного канала. Надрез белочной оболочки кавернозных тел проводится по срединной линии, благодаря чему протез легче погрузить в кавернозные тела.

Рис. 14. Полужесткий протез Смола - Кэриона

Протез Джонеса выполнен из силиконовой резины и в области верхушки имеет меньшую жесткость [6]. В его толщу вмонтировано несколько серебряных проволочек для устранения упругой отдачи силиконовой резины.

В последние годы предложены новые технические решения полужестких протезов, среди которых следует отметить протезы шарнирного типа со сгибающимися стержнями. Своеобразным вариантом эндопротезирования с помощью эластичных пластмасс является возможность заполнения пещеристых тел полового члена ареактивным пластиком. Однако такой метод "биологического" эндопротезирования еще нуждается в дальнейшей разработке.

Принципиально иная группа современных эндопротезов - имплантированные надувные конструкции. Наибольшее распространение получил надувной гидравлический протез Скотта [102]. Он состоит из самого протеза, резервуара, содержащего раствор, груши с насосным устройством и двух силиконовых цилиндров, которые могут заполняться раствором из резервуара при помощи насоса (рис. 15). Все эти части соединены трубками. Резервуар, содержащий раствор, помещают в предпузырное клетчаточное пространство, а насосное устройство находится в мошонке. Сам протез располагают между белочной оболочкой и кавернозными телами по боковой поверхности полового члена на всем его протяжении.

Рис. 15. Надувной протез Скотта: а - протез в нерабочем состоянии с расслабленным половым членом; б - протез в рабочем состоянии, приводящем к искусственной эрекции полового члена

Пациенты положительно отзываются о надувных гидравлических эндопротезах в силу их значительно большей физиологичности. Во-первых, в обычных условиях половой член находится, как и у здорового мужчины, в ненапряженном состоянии и, следовательно, с косметической точки зрения, он не испытывает неудобств. Во-вторых, для устранения искусственной эрекции после окончания полового акта можно либо воспользоваться специальным приспособлением на баллоне в мошонке, либо пассивно ожидать постепенного снижения эрекции в результате выравнивания давления жидкости в системе баллонов. Физиологичный характер действия надувных гидравлических эндопротезов положительно влияет на психику и настроение не только самого мужчины, но и его партнерши. Однако следует отметить, что технология гидравлических протезов еще не до конца разработана, в связи с этим иногда наблюдается механическая непроходимость коммуникаций и блокировка мест стыковки его частей.

Процент осложнений после имплантации таких протезов выше, а хирургическое вмешательство, несомненно, более обширное, чем при использовании жестких и полужестких протезов. Однако физиологичность внешнего вида полового члена при использовании надувного протеза стимулирует дальнейшую разработку этого метода, несмотря на высокую стоимость и сложность конструкций таких протезов и сравнительно более длительный арок пребывания пациента в стационаре.

Эндопротезирование полового члена продолжает интенсивно разрабатываться и следует ожидать появления в ближайшие годы новых конструкций как полужестких, так и надувных протезов. Для улучшения функциональных результатов эндопротезирования хирурги поднимают вопрос о том, что больной должен принимать активное участие в выборе для себя варианта конструкций протеза. Целесообразно также привлекать к этому партнершу больного. Практический опыт показывает, что женщины нередко стремятся получить консультацию у хирурга в отношении предполагаемой операции и возможных конструкций протеза полового члена. Некоторые авторы даже рекомендуют, чтобы в период выполнения мужчинам операции с женщинами были проведены не только консультации, но и занятия по укреплению мышц промежности, знакомству с техникой управления надувным гидравлическим эндопротезом и специфическими особенностями полового акта в этих условиях.