Низведение яичка в мошонку с формированием новой артериовенозной ножки (аутотрансплантация яичка)

Операция осуществляется также путем пересечения тестикулярной сосудистой ножки, но в отличие от предыдущего метода обязательно формируется новая сосудистая ножка. Для этого тестикулярные сосуды подключаются к новому источнику кровоснабжения, которым обычно являются нижние эпигастральные сосуды, за счет чего и происходит удлинение вновь сформированной сосудистой ножки. От типичной трансплантации эту операцию отличает лишь то, что семявыносящий проток не пересекается и формирование ваз-вазоанастомоза не осуществляется, поскольку его длина оказывается достаточной для низведения. Аутопересадка яичка на артериовенозной ножке применяется при наиболее тяжелых формах крипторхизма в условиях высокой абдоминальной ретенции, когда яичко располагается у нижнего полюса почки на короткой магистральной сосудистой ножке, либо вместо магистрального сосуда имеется лишь артериальная сеть.

Операция в таком случае сводится к пересечению тестикулярной артерии и вены, а семявыносящий проток мобилизуют на всем протяжении до входа в таз. Яичко выводят из брюшной полости через искусственно созданное отверстие в области медиальной паховой ямки и через поверхностное отверстие пахового канала погружают в мошонку. В паховом канале выделяются нижние эпигастральные сосуды - артерия и вена, которые пересекают и их центральные концы транспозируют в паховый канал. Восстановление кровоснабжения в низведенном яичке производится путем соединения тестикулярной артерии и вены с нижними эпигастральными сосудами с. использованием микрохирургической техники. Возможны варианты этой техники. В 1982 г. нами была осуществлена одномоментная двухсторонняя аутопересадка яичка при высокой абдоминальной ретенции, когда особенности анатомического строения артериальной ножки (рассыпной тип сосудов и резкое недоразвитие магистрального ствола тестикулярной артерии) не позволяли технически осуществить восстановление артериального кровоснабжения после низведения яичка с пересечением артериальной ножки путем прямого формирования анастомоза тестикулярной артерии даже с применением микрохирургической техники [33]. Оба яичка обнаружены у нижнего полюса почки. Тестикулярные сосудистые ножки были полностью пересечены и яички низведены в мошонку через глубокую медиальную паховую ямку. Для восстановления артериального кровоснабжения использовался окольный коллатеральный путь артерии семявыносящего протока с сосудистыми анастомозами Яриша. Венозный отток восстанавливался соединением тестикулярной вены с нижней надчревной веной с помощью микрохирургической техники. Таким образом, в этой операции для низведения яичка в мошонку был использован как принцип окольного кровотока по Фовлеру для притока артериальной крови, так и принцип аутопересадки с формированием микрососудистого венозного анастомоза для оттока венозной крови.

Оценивая лечение крипторхизма с андрологических позиций, следует подчеркнуть, что его эффективность зависит не только от особенностей того или иного хирургического метода низведения яичка, сколько от таких факторов, как возраст больного к моменту операции и клиническая форма крипторхизма. К сожалению, больные, страдающие крипторхизмом, попадают к хирургам слишком поздно - в период или даже после полового созревания. Обычным поводом для этого нередко бывает медицинский осмотр в связи с призывом в армию или факт отсутствия детей у молодой супружеской пары. Необходимость ранней гормональной стимуляции и оперативного лечения в возможно более ранние сроки при этом заболевании еще не получила повсеместного распространения и не дошла окончательно до сознания родителей и широкого круга врачей. Поэтому важную роль имеет санитарно-просветительная работа среди родственников ребенка по поводу этого заболевания и распространение современных сведений о рациональных сроках его хирургического лечения в кругу педиатров и школьных врачей.

Лечение неопустившегося яичка во взрослом состоянии, также не потеряло своей актуальности, в первую очередь, по онкологическим соображениям. Именно на зрелый возраст приходится наибольшее число опухолевых перерождений яичек при ретенции. Это обязывает подчеркнуть, что тактика лечения крипторхизма требует учета всех факторов, определяющих специфику заболевания. К сожалению, по-прежнему открытым остается вопрос о разработке рациональных методов восстановления сперматогенеза в яичке после его опускания в мошонку. Как уже отмечалось, одним из возможных путей борьбы со стойким нарушением сперматогенеза в крипторхированном яичке является наиболее раннее его низведение в мошонку.

Однако при далеко зашедших дегенеративных изменениях в сперматогенном эпителии низведение и орхиопексия не всегда предотвращают бесплодие. В связи с этим встает задача разработки комбинированных методов, направленных, с одной стороны, на создание для яичка нормальных анатомических условий, а с другой стороны - на улучшение его артериального кровоснабжения и стимуляцию регенеративных процессов в семенных канальцах.

Одним из таких путей является, в частности, разработанный нами метод перманентной регионарной инфузии в русло тестикулярной артерии лекарственных препаратов, обладающих спазмолитическим действием и стимулирующим сперматогенез эффектом (наложение хронической артериальной фистулы). Перспективным в этом направлении следует считать применение оперативных вмешательств, связанных с частичной артериализацией венозного русла яичка за счет дополнительного apтериального источника или усиление кровотока по тестикулярной артерии за счет ее коллатеральных связей с кремастерной артерией после перевязки нижней эпигастральной артерии.