Низведение яичка в мошонку с сохранением тестикулярной сосудистой ножки

Данная группа оперативных вмешательств является самой обширной и наиболее распространенной при хирургическом лечении взрослых (методы Китли - Торека - Герцена, Шемакера - Петривальского, Соколова, Омбредана и др.).

Ключевыми моментами операций являются начальный этап, связанный с мобилизацией семенного канатика и выделением тестикулярной сосудистой ножке (фуникулелиз), и заключительный этап, включающий фиксацию низведенного яичка в мошонке (орхиопексия). Для рационального выполнения фуникулелиза разработан ряд технических приемов, направленных на максимальное удлинение сосудистой ножки, которые используются при любой операции этой группы. Все начальные этапы операций первой группы однотипны, отличие заключается в основном лишь в технических приемах выполнения самой орхиопексии.

По мнению большинства авторов, основным препятствием к низведению яичка является короткий семенной канатик [15, 16, 51]. Как показывает опыт, удлинение канатика достигается тщательно выполненной мобилизацией его элементов вдоль пахового канала и в области глубокого пахового кольца, отделением тестикулярных сосудов от семявыносящего протока, а также мобилизацией и иссечением влагалищного отростка брюшины (рис. 10). В случае необходимости удлинение семенного канатика еще в большей степени может быть достигнуто путем мобилизации сосудистого тестикулярного пучка в забрюшинном отделе.

Рис. 10. Выделение влагалищного отростка брюшины при крипторхизме с целью удлинения сосудистой ножки яичка

В настоящее время предложены также другие приемы, способствующие удлинению тестикулярных сосудов, среди которых можно выделить транспозицию тестикулярных сосудов посредством пересечения задней стенки пахового канала с целью выпрямления пути тестикулярной артерии и вены. Однако лишь одно пересечение поперечной фасции не дает заметного эффекта, так как тестикулярные сосуды, оставаясь фиксированными к брюшине и забрюшинной клетчатке, не могут сохранять выпрямленное положение. Поэтому дополнительно осуществляют еще мобилизацию тестикулярных сосудов выше глубокого пахового кольца в забрюшинном пространстве на 8-10 см.

Основные приемы оперативной техники, направленные на удлинение семенного канатика и тестикулярных сосудов, состоят в следующем: 1) тщательная мобилизация семенного канатика на всем протяжении пахового канала с разделением элементов семенного канатика в проксимальном отделе на две части - семявыносящий проток и тестикулярные сосуды; 2) пересечение кремастерной мышцы; 3) прецизионное препарирование сосудистой ножки яичка и ликвидация извилистости тестикулярной артерии и вены; 4) тщательное выделение путем гидравлического препарирования и пересечение влагалищного отростка брюшины; 5) транспозиция тестикулярных сосудов и семявыносящего протока из глубокой латеральной паховой ямки в медиальную паховую ямку. Для этого рассекается медиальная часть глубокого пахового кольца и поперечная фасция и сосудистая ножка проводится позади нижних эпигастральных сосудов; 6) выделение тестикулярных сосудов максимально высоко в забрюшинном пространстве.

Завершающим моментом операции по поводу крипторхизма является фиксация низведенного яичка в мошонке (собственно орхиопексия).

В нашей стране одним из наиболее распространенных методов низведения яичка в мошонку является операция по Китли - Тореку - Герцену. Она состоит из двух этапов, каждый из которых представляет самостоятельную операцию.

Этапы первой операции (удлинение сосудистой ножки и фиксация яичка в мошонке): 1 - рассечение мягких тканей в паховой области; 2- вскрытие пахового канала; 3 - выделение яичка и мобилизация тестикулярной сосудистой ножки; 4 - создание ложа для яичка в мошонке; 5 - низведение яичка в мошонку; 6 - создание кожного мошоночно-бедренного анастомоза и фиксация яичка за влагалищный отросток к собственной фасции бедра; 7 - пластика пахового канала; 8 - ушивание кожной раны.

Этапы второй операции (ликвидация мошоночно-бедренного анастомоза спустя 3 мес): 1 - иссечение кожного мошоночно-бедренного анастомоза и отделение влагалищного отростка от собственной фасции бедра; 2 - ушивание кожной раны бедра; 3 - ушивание кожной раны мошонки.

Технически операция выполняется следующим образом. Кожный разрез проводится параллельно паховой складке и вскрывается паховый канал. Яичко выделяют вместе с оболочками. Семенной канатик поднимают максимально вверх, разъединяя эмбриональные тяжи, наиболее выраженные в области глубокого пахового кольца. Пересекают кремастерную мышцу. Вагинальный отросток брюшины отделяют от тестикулярных сосудов с помощью гидравлического препарирования, ушивают и отсекают. Производят разделение элементов семенного канатика в проксимальном отделе на две части - семявыносящий проток и тестикулярные сосуды. Удлинению сосудов способствует надсечение медиальной части глубокого пахового кольца с последующей мобилизацией текстикулярных сосудов в забрюшинном пространстве.

В мошонке тупым путем создается ложе для яичка (рис. 11, а). Яичко погружают в мошонку и через разрез на дне мошонки и медиальной поверхности бедра фиксируют его двумя швами, проведенными через вагинальный отросток у нижнего полюса яичка, к собственной фасции бедра (рис. 11 б, в). После этого сшивают края кожного разреза мошонки и бедра, создавая своеобразный мошоночно-бедренный анастомоз. Операция заканчивается пластикой пахового канала и ушиванием кожного разреза (рис. 11, г).

Рис. 11. Этапы орхиопсксии по Китли-Тореку-Герцену (объяснение в тексте)

Спустя 2-3 мес проводят второй этап операции - разделение мошоночно-бедренного анастомоза. Для этого осторожно иссекается кожный рубец по окружности анастомоза с тем, чтобы не повредить яичко, находящееся в мошонке. Пересекают фиксирующие яичко к бедру тяжи влагалищного отростка. Кожные разрезы на бедре и в области дна мошонки зашивают. Образовавшиеся за это время спайки между яичком и мошонкой прочно удерживают яичко на дне мошонки и не позволяют ему выйти за ее пределы.

Однако некоторые хирурги предпочитают использовать методы орхиопексии без формирования мошоночно-бедренного анастомоза, так как они не требуют повторного оперативного вмешательства. Эти операции принципиально не отличаются от вышеописанной по технике мобилизации семенного канатика и тестикулярной сосудистой ножки. Различия касаются в основном оперативных приемов, направленных на удержание яичка на дне мошонки. В частности, при операции Шемакера- Петривальского после .мобилизации элементов семенного канатика низведенное в мошонку яичко фиксируется в предварительно сформированном ложе между мясистой оболочкой (tunica dartos) и кожей мошонки. Этим предотвращается выскальзывание яичка из мошонки, так как естественный вход в полость мошонки остается закрытым, и связь между подкожной клетчаткой паховой области и полостью мошонки прерывается.

Омбредан [99] для удержания низведенного яичка предложил перемещать его в другую половину мошонки через отверстие, сделанное в перегородке. Для фиксации яичка в этом положении отверстие в перегородке сужается до толщины семенного канатика, что предотвращает обратный переход яичка на "свою" половину мошонки.

При достаточной длине сосудистой ножки для удержания яичка в мошонке можно ограничиться лишь швами, проходящими через влагалищный отросток вблизи нижнего полюса яичка и кожу дна мошонки. Для этого используется нерассасывающийся шовный материал. Своеобразную модификацию этой методики разработал А. А. Симодейко. Концы нити, проведенной через остатки влагалищного отростка брюшины у нижнего полюса яичка, выводятся через дно мошонки наружу на расстоянии 1,5-2 см один от другого. С помощью обычной кривой иглы один конец нити вновь проводится в то же отверстие и под. кожей мошонки выводится через отверстие другого конца. После завязывания такого шва вся нить, фиксирующая яичко к дну мошонки, и ее узел оказываются расположенными под кожей. Кроме того, производится сужение ложа в мошонке над верхним полюсом яичка.

Реже в настоящее время применяется методика орхиопексии, при которой выведенные через кожу дна мошонки концы нитей, проведенные через влагалищный отросток, фиксируются на конце медиальной поверхности бедра с помощью лекопластыря. Постоянная тракция за нити при ходьбе в результате их фиксации к бедру удерживает яичко в мошонке и способствует постепенному удлинению элементов семенного канатика. Однако следует подчеркнуть, что необходимо избегать чрезмерного натяжения семенного канатика, так как это ведет к нарушению кровообращения в яичке.

При низведении неопустившегося яичка у некоторых больных даже после использования всего арсенала приемов мобилизации семенного канатика не удается получить его достаточного удлинения. В таких случаях может быть использован метод многоэтапной операции, состоящий в постепенном низведении неопустившегося яичка в мошонку. Однако есть и такие больные, у которых яичко не удается опустить в мошонку, даже используя несколько этапов. Это обязывает к продолжению поисков эффективных методов хирургического лечения и разработке принципиально иных хирургических подходов низведения яичка в мошонку.