Операция на наружном или внутреннем венозном коллекторе в сочетании с резекцией вен придатка

И. Д. Кирпатовским была предложена модификация, состоящая в селективном вмешательстве на наружном или внутреннем венозном коллекторе в сочетании с резекцией расширенных вен по ходу придатка с применением микрохирургической техники [30].

Этапы операции: 1 - послойное рассечение мягких тканей в паховой области и вскрытие пахового канала; 2 - выведение из мошонки яичка вместе с влагалищной оболочкой; 3 - ревизия внутреннего (v. testicularis) и наружного (v. cremasterica) венозных коллекторов; 4 - перевязка и иссечение пораженных вен наружного или внутреннего коллектора в зависимости от результатов ревизии; 5 - вскрытие влагалищной оболочки и ревизия вен придатка; 6 - мобилизация и иссечение вен придатка при их расширении с использованием микрохирургической техники; 7 - ушивание влагалищной оболочки и погружение яичка в мошонку; 8 - послойное зашивание раны.

Операцию начинают с рассечения косым разрезом длиной 8-10 см мягких тканей по ходу пахового канала, вскрытия пахового канала и обнаружения семенного канатика. В рану выводят из мошонки яичко путем инвагинации ее дна. Далее рассекают влагалищную оболочку яичка и семенную фасцию канатика и проводят ревизию внутреннего (тестикулярная вена) и наружного (кремастерная вена) венозных коллекторов и вен придатка. При варикозном поражении наружного венозного коллектора выполняют перевязку и пересечение v. cremasterica (операция Яковенко). В случае поражения внутреннего венозного коллектора перевязывают и пересекают тестикулярную вену (операция Иванисевича). Для этого в верхнем углу раны продлевают разрез апоневроза наружной косой мышцы и надсекают края внутренней косой и поперечной мышц у их прикрепления к паховой связке. Отслаивая париетальную брюшину от мышц, входят в забрюшинное пространство и обнажают тестикулярную вену, щадя при этом тестикулярную артерию и коллекторные лимфатические стволы. Вену перевязывают двумя лигатурами и рассекают.

При наличии поражения вен придатка (их расширение, утолщение венозной стенки или склероз окружающей клетчатки) производится микрохирургическое вмешательство на венах придатка. Операция заключается в мобилизации примыкающих тесно к придатку вен, отделении их от придатка и их резекции (рис. 9). При этом обязательно используются дополнительные оптические средства (налобная лупа или операционный микроскоп) и микрохирургический инструментарий. Все манипуляции стараются производить вне придатка непосредственно над сосудами. Для этого отступают на 3-5 мм от края придатка и рассекают переходящую на его поверхность серозную оболочку. Избежать травматизации поверхности придатка - обязательное условие при проведении этого этапа операции. После отделения измененных вен придатка и их резекции края рассеченной серозной оболочки тщательно ушивают атравматической иглой с нитью 6/0, отграничивая клетчатку вокруг придатка от полости яичка. Ушивают влагалищную оболочку яичка и погружают его в мошонку. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны.

Рис. 9. Операция варикозэктомии в модификации Кирпатовского. Яичко с придатком вывихнуто в рану с целью перевязки и иссечения расширенных вен придатка

Как показали исследования, проведенные в нашем коллективе, положительная динамика сперматогенеза при использовании оперативных вмешательств без учета локализации варикоцеле отмечается лишь в 38% случаев [1]. Эффект возрастает до 62% при применении операций с учетом локализации варикозно измененных вен. Хирургическое лечение варикоцеле, проведенное с учетом состояния не только магистральных венозных коллекторов, но и вен придатка, приводило к улучшению показателей эякулята у 83% больных, включая тяжелые формы нарушения сперматогенеза. Это связано с тем, что именно при осложненных формах варикоцеле отмечается расширение вен придатка, невозможность спадения их просвета в результате ригидности стенки и перифлебита и частый переход процесса с одного венозного коллектора на другой. Все это ведет к стойкому полнокровию вен, гипоксии тканей и нарушению сперматогенеза. Местная коррекция в сочетании с вмешательством на пораженном венозном коллекторе нормализует гемодинамику в области яичка и придатка и приводит к улучшению показателей сперматогенеза.