Операция на внутреннем венозном коллекторе

Операция Иванисевича была предложена в 1918 г. [89]. Она предусматривает перевязку и пересечение тестикулярной вены в забрюшинном пространстве. Многие общие хирурги и урологи считают эту операцию методом выбора. Однако имеются сообщения о частых в таких случаях рецидивах, достигающих в некоторых центрах 30%.

Этапы операции: 1 - послойное рассечение мягких тканей в нижнелатеральном отделе передней брюшной стенки до брюшины; 2 - отодвигание брюшинного мешка и обнажение в забрюшинном пространстве тестикулярной вены; 3 - мобилизация тестикулярной вены и ее отделение от тестикулярной артерии и лимфатических коллекторов; 4 - перевязка и пересечение тестикулярной вены; 5 - послойное зашивание операционной раны.

Разрез проводится в нижнелатеральном отделе передней брюшной стенки слева на уровне передней верхней ости крыла подвздошной кости (рис. 8). Рассекается кожа с подкожной клетчаткой и апоневроз наружной косой мышцы живота, после чего направление разреза меняется и производится расслоение волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Затем входят в предбрюшинную клетчатку и тупо отслаивают брюшину от мышц. Брюшной мешок сдвигают кверху, пока не обнаружатся в забрюшинном пространстве тестикулярная артерия и вена. Тестикулярная вена отделяется от артерии, перевязывается и пересекается. Производят ревизию сосудистого пучка с целью выявления дополнительных магистральных вен, которые также должны быть перевязаны и пересечены, что предотвращает развитие рецидива. При перевязке вены необходимо следить за тем, чтобы случайно не перевязать проходящие вблизи лимфатические коллекторы, так как это может вызвать развитие водянки оболочек яичка. Операция заканчивается послойным зашиванием раны.

Рис. 8. Операция на внутреннем венозном коллекторе (v. testicularis) по Иванисевичу (в рамке - хирургический доступ)

В последние годы некоторые хирурги, не удовлетворенные результатами операции на одних венах, стали отдавать предпочтение операции Паломо - одномоментной перевязке тестикулярной вены и артерии. Идея операции основана на теории редуцированного кровообращения, предусматривающего снижение притока крови к органу при уменьшении от него оттока. Опасность атрофии яичка из-за перевязки тестикулярной артерии считают преувеличенной, поскольку между этим сосудом и другими магистральными артериями в семенном канатике (артерия семявыносящего протока, кремастерная артерия) сохраняются многочисленные сосудистые анастомозы.

Хирургическое лечение варикоцеле, осложненного мужским бесплодием, основной своей целью имеет улучшение показателей сперматогенеза. Между тем андрологический анализ выявил не одинаковую эффективность различных хирургических вмешательств при этой патологии. Связано это с тем, что оперативные вмешательства по Иванисевичу и Яковенко в их классическом исполнении не позволяют произвести одновременную ревизию обоих венозных коллекторов, а следовательно, выяснить состояние каждого из них и вен придатка. Для варикоцеле в сочетании с бесплодием такая ревизия имеет решающее значение, так как по ее данным решается вопрос о наиболее рациональной методике операции у больного. Выбор той или иной операции определяется тем, в каком венозном коллекторе (наружном или внутреннем) отмечается расширение вен и варикозные изменения. Одновременно производится ревизия состояния вен придатка, для этого вскрывается влагалищная оболочка. В случае их расширения операция Иванисевича или Яковенко дополняется выделением и резекцией измененных вен придатка (модификация Кирпатовского).

Все вышеизложенное позволило нам сформулировать основные принципы хирургического лечения варикоцеле в сочетании с бесплодием, которые сводятся к следующим четырем положениям:

1) операции при варикоцеле в сочетании с бесплодием не могут быть однотипными для всех больных;

2) для выбора рационального метода оперативного вмешательства необходимым предварительным этапом перед основной операцией является ревизия венозных коллекторов и вен придатка с целью выяснения локализации варикозного расширения по отношению к наружному и внутреннему венозным коллекторам и венам придатка яичка;

3) в случае поражения внутреннего венозного коллектора показано оперативное вмешательство на тестикулярной вене; при поражении наружного венозного коллектора - на кремастерной вене; при одновременном поражении венозного коллектора и вен придатка - комбинированное оперативное вмешательство на соответствующем венозном коллекторе и венах придатка;

4) хирургическое вмешательство на венах придатка не является самостоятельным и представляет микрохирургический этап комбинированной операции, включающей операцию на венозном коллекторе и местную коррекцию.

Существующие способы оперативного лечения варикоцеле в сочетании с бесплодием, в том числе и описанные выше операции по Иванисевичу и Яковенко, направлены в основном на устранение патологического рефлюкса крови через внутренний или наружный венозный коллектор на их протяжении и не учитывают состояния связывающего их анатомического звена - вен придатка. Это обстоятельство и явилось основанием для разработки нами модификации операции по поводу варикоцеле в сочетании с бесплодием.