Операции на венах при варикоцеле в сочетании с бесплодием

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) длительное время считалось сравнительно "безвредным" заболеванием, с мало выраженной клинической симптоматикой. Появляется оно обычно в период активной половой жизни и в возрасте 18-30 лет встречается у мужчин в 7-20% случаев. На этом основании расширение вен семенного канатика трактовали как физиологическое явление, свойственное молодому возрасту в начальный период интенсивной половой жизни и способное с годами самостоятельно исчезать. Однако в последние годы была выявлена существенная связь между варикоцеле и мужским бесплодием [5]. Оказалось, что в 30-50% случаев оно сопровождается нарушением сперматогенеза, а после ликвидации венозного застоя в органах мошонки показатели спермиограммы могут улучшиться. Поэтому в настоящее время хирургическая тактика по отношению к этому заболеванию пересматривается, и результаты хирургического лечения варикоцеле оцениваются не только с общехирургических, но и андрологических позиций.

В подавляющем большинстве случаев расширение вен семенного канатика наблюдается с левой стороны и лишь примерно в 10% случаев отмечается правостроннее или двухстороннее варикоцеле. Обычно это связывают с анатомическими особенностями правой и левой тестикулярной вены. Как известно, левая тестикулярная вена впадает в почечную вену, а правая - непосредственно в нижнюю полую вену. Поэтому гемодинамика в левом яичке и семенном канатике оказывается тесным образом связана с кровотоком в левой почке, а сама тестикулярная вена может рассматриваться как коллатеральный шунт между почечной веной и венами яичка с придатком.

Развитие варикоцеле не всегда сопровождается нарушением сперматогенеза и возникновением мужского бесплодия. Для понимания этого ключевого вопроса необходимо рассмотреть клиническую анатомию путей оттока венозной крови от органов мошонки. Как известно, отток венозной крови от органов мошонки (яичка, придатка, семявыносящего протока и влагалищной оболочки) осуществляется по двум венозным коллекторам - внутреннему и наружному.

Внутренний венозный коллектор расположен кнутри от внутренней семенной фасции и образован за счет вен яичка, головки и части тела придатка. Вены семявыносящего протока образуют относительно изолированное венозное сплетение. В семенном канатике они вместе с венами яичка и придатка образуют мощное венозное сплетение, получившее название гроздевидного (plexus pampiniformis). У глубокого отверстия пахового канала оно преобразуется в несколько магистральных стволов, часть из которых вместе с семявыносящим протоком уходят в таз и впадают во внутреннюю подвздошную вену, а основные - переходят в один или два магистральных ствола и в виде тестикулярной вены (v. testiculars) идут в забрюшинное пространство, впадая слева в почечную вену, а справа - в нижнюю полую вену (рис. 6).

Рис. 6. Схема венозного оттока от органов мошонки: 1 - v. testicularis sinistra; 2 - v. testicularis dextra; 3 - v. cremasterica sinistra; 4 - v. cremasterica dextra

Наружный венозный коллектор расположен кнаружи от внутренней семенной фасции и образован за счет вен влагалищной оболочки и частично вен хвоста придатка и начальной части семявыносящего протока на участке, где формируется семенной канатик и влагалищная оболочка фиксирована к этим анатомическим образованиям. По своему положению он занимает особое место, так как, с одной стороны, связан многочисленными анастомозами с гроздевидным сплетением, а с другой - в виде кремастерной вены (v. cremasterica) впадает в нижнюю надчревную вену и через нее в наружную подвздошную вену. Это дало основание некоторым исследователям трактовать v. cremasterica в качестве мощной анастомотической венозной дуги между гроздевидным сплетением и системой наружной подвздошной вены (так называемая вена-анастомоз).

Таким образом, кремастерная вена, будучи связана с гроздевидным сплетением и венами таза, является вторым путем оттока крови от органов мошонки, минуя тестикулярную вену. Важно также подчеркнуть, что наружный венозный коллектор в отличие от внутреннего расположен на большем своем протяжении вне элементов семенного канатика. Однако часть этого коллектора у нижнего полюса яичка, будучи связана с венами хвоста придатка и начальной части семявыносящего протока, лежит под влагалищной оболочкой яичка и, перфорируя ее, соединяется с венами, расположенными на ее поверхности и на фасции, покрывающей семенной канатик.

Исходя из наличия двух систем венозного оттока и возможности оттока венозной крови от придатка как в систему внутреннего, так и наружного венозного коллектора, можно думать, что развитие мужского бесплодия при варикоцеле зависит от того, в каком венозном коллекторе и на каком уровне отмечается расширение вен и связанный с этим обстоятельством застой венозной крови. Ключевым моментом при этом, по нашему мнению, является то обстоятельство, вовлекаются ли в этот застойный процесс вены придатка или нет. Если варикозное расширение вен захватывает венозные коллекторы на участках, удаленных от яичка и придатка, то благодаря существующей взаимосвязи между внутренним и наружным венозными коллекторами происходит шунтирование крови через венозные анастомозы, что предохраняет вены придатка от развития в них застойных явлений, а яичко - от гипоксии и перегревания. Когда эти компенсаторные механизмы не срабатывают, вены придатка расширяются, стенка их фиброзно перерождается и они теряют способность спадаться, даже в тех случаях, когда венозная гипертензия уменьшается, что ведет к постоянному застою в них венозной крови. Поскольку вены придатка являются истоками как наружного, так и внутреннего венозных коллекторов, они могут вовлекаться в патологический процесс при наличии варикоцеле и венозного застоя в любом из коллекторов, что следует учитывать при операциях по поводу варикоцеле.

Как показали клинические наблюдения при варикоцеле в патологический процесс могут вовлекаться либо только вены наружного венозного коллектора, либо только внутреннего коллектора, либо обоих коллекторов одновременно. Вены придатка при этом могут быть вовлеченными или не вовлеченными в патологический процесс в зависимости от продолжительности заболевания и степени выраженности венозных шунтов между обоими коллекторами, предохраняющих вены придатка от венозной гипертензии.

В наиболее распространенных классификациях варикоцеле основной акцент делается на степень выраженности варикозных изменений вен по ходу семенного канатика и вокруг яичка (1, 2 и 3 степень варикоцеле по Нечипоренко). Однако такая градация не дает представления о локализации патологического процесса по отношению к двум основным системам венозного оттока - внутреннему и наружному венозным коллекторам. Нами разработана и применяется на практике классификация клинических форм варикоцеле, основанная на анатомических особенностях венозного оттока. В зависимости от локализации варикозно измененных вен в мошонке мы выделяем проксимальную, дистальную и смешанную формы варикоцеле.

При проксимальной форме варикозные изменения вен локализуются преимущественно в области мошоночной части семенного канатика и верхнего полюса яичка. Интраоперационные наблюдения показали, что эта форма связана, как правило, с изменениями по ходу внутреннего венозного коллектора. При дистальной форме варикоцеле изменения локализуются в области нижнего полюса яичка и дна мошонки и вызываются обычно нарушениями в наружном венозном коллекторе. Смешанная форма характеризуется наличием варикозно измененных вен как по ходу семенного канатика, так и в области верхнего и нижнего полюсов яичка; расширенными и варикозно измененными оказываются вены обоих коллекторов. Выделение этих форм с практической точки зрения более целесообразно, так как позволяет заранее определить рациональный вид оперативного вмешательства конкретно для каждого больного.

Известно свыше 80 различных методов хирургического лечения варикоцеле. Некоторые из них направлены на создание суспензория (внутреннего или наружного) для семенного канатика и яичка с целью снизить застой крови в венах путем подшивания семенного канатика и яичка к лонному бугорку. Операция применяется при наличии дряблой отвисшей мошонки и длинного семенного канатика. Внутренний суспензорий осуществляется за счет гофрирования влагалищной оболочки, а наружный - за счет резекции дна мошонки. Условно к этой же группе могут быть отнесены методы, направленные на усиление прочности влагалищной оболочки семенного канатика, препятствующие чрезмерному расширению переполненных кровью вен гроздевидного сплетения. В настоящее время эти операции в качестве самостоятельных почти не применяются и лишь дополняют другие виды оперативных вмешательств.

Реконструктивные сосудистые операции не получили широкого распространения из-за своей технической сложности. В 1974 г. Н. А. Лопаткин [43] предложить при варикоцеле пересекать левую тестикулярную вену, перевязывая дистальный ее конец и этим предотвращая рефлюкс крови в гроздевидное венозное сплетение. Проксимальный конец тестикулярной вены вшивается в левую общую подвздошную вену (тестикуло-илиакальный анастомоз). Однако сложность манипулирования на общей подвздошной вене сдерживает практическое внедрение этой методики. Стремясь упростить технику операции, было предложено анастомозировать проксимальный конец тестикулярной вены с центральным концом пересеченной большой подкожной вены. На нашей кафедре с этой же целью был применен двойной тестикуло-эпигастральный анастомоз. Для этого центральный и периферический концы пересеченной тестикулярной вены соединялись с центральными концами пересеченных нижних элигастральных вен. Периферические концы обеих нижних эпигастральных вен перевязывались.

Однако наибольшее распространение при варикоцеле получили операции, связанные с перевязкой и иссечением варикозно измененных вен наружного или внутреннего коллектора. Принцип этих операций сводится к устранению поступления ретроградно тока крови из левой почечной вены в тестикулярную вену или из венозного мочеполового сплетения в кремастерную вену. Примером такой операции на внутреннем коллекторе является операция Иванисевича, а на наружном венозном коллекторе - операция Яковенко. К этой же группе условно может быть отнесена операция Паломо, связанная с перевязкой тестикулярной вены и артерии. Уменьшение притока артериальной крови ведет к снижению кровенаполнения венозного русла яичка, придатка и семенного канатика и запустеванию варикозно измененных вен.