Формирование анастомоза семявыносящего протока (ваз-вазоанастомоз)

При непроходимости семявыносящего протока, если позволяют анатомические условия, хирурги стремятся ликвидировать стриктуру и осуществить непосредственное соединение его концов. Ваз-вазоанастомоз формируют либо однорядным швом, не проникающим в просвет, либо двухрядным швом с использованием отдельных швов на слизистую оболочку и адвентициальномышечный слой. Формирование анастомоза проводится с использованием временного эндопротезирования протока или без эндопротезирования.

В отношении целесообразности использования эндопротезирования в настоящее время нет единого мнения. Сторонники этого метода отмечают, что временный эндопротез выправляет концы семявыносящего протока, лучше адаптирует его просвет и этим способствует более направленной эпителизации линии соустья [63]. Концы эндопротеза выводятся на поверхность кожи, а через 8-10 дней после оперативного вмешательства эндопротез удаляется. За этот срок происходит полная эпителизация зоны анастомоза. Более раннее удаление эндопротеза может привести к недостаточности или стенозу соустья, а его оставление в просвете протока на более длительный срок - вызвать реакцию вокруг него тканей, как на инородное тело. В качестве материала для эндопротеза используют серебряную или танталовую проволоку или монофиламентную леску из синтетического материала.

В нашей клинике показания к эндопротезированию ограничены и к нему прибегают в основном при соединении концов протока, резко отличающихся по величине просвета. В качестве эндопротеза используется танталовая проволока, которой прокалывают стенку семявыносящего протока в стороне от анастомоза и один или оба конца выводят на поверхность кожи. Если в качестве протеза применяют синтетическую нить, то ее сначала проводят в просвет семявыносящего протока и выводят через стенку наружу с помощью инъекционной иглы. Игла проходит через все мягкие ткани на кожу мошонки и через нее пропускают синтетическую нить, затем иглу удаляют.

Экспериментальные исследования, проведенные нашим коллективом, показали, что применение эндопротеза при формировании анастомоза семявыносящего протока не решает полностью вопрос о герметичности соустья [56]. Поэтому нами был предложен комбинированный шовно-клеевой метод, позволяющий с помощью швов создавать более совершенную адаптацию концов протока, а за счет применения медицинского клея МК-6 обеспечивать сразу после операции надежный герметизм, предотвращая выход сперматозоидов из просвета протока и образование сперматогранулем. Исследование таких анастомозов у крыс через 3 мес после операции показало их проходимость в 100% случаев.

В настоящее время в связи с внедрением микрохирургической техники все больше увеличивается число сторонников соединения концов семявыносящего протока без применения эндопротеза [81, 105].

Этапы операции: 1 - рассечение мягких тканей и обнажение семенного канатика; 2 - выделение семявыносящего протока и его ревизия с целью выяснения протяженности окклюзии; 3 - подготовка простатического и эпидидимального концов протока к анастомозированию; 4 - формирование ваз-вазоанастомоза; 5 - послойное зашивание операционной раны.

Семенной канатик обычно обнажают по ходу пахового канала и осматривают тщательно семявыносящий проток. В случае необходимости выделяют и осматривают также эпидиди мальный конец и идущий в таз забрюшинный отрезок. Установив место окклюзии, пересекают проток дистально и проксимально от него на проходимом участке. Концы протока сближают, для чего иногда приходится производить их мобилизацию, избегая при этом чрезмерного натяжения. Накладывают узловые швы вначале на переднюю стенку протока, а после поворота на 180° - на заднюю стенку. Их количество зависит от методики наложения шва (однорядный или двухрядный) и диаметра протока (обычно 4-10 швов). При однорядном шве нить проходит только через адвентициально-мышечную оболочку. При такой методике точное сопоставление просвета сшиваемых концов может отсутствовать. Этот недостаток устраняется при формировании анастомоза с использованием временного эндопротеза (рис. 3).

Рис. 3. Техника формирования ваз-вазоанаетомоза: а - с использованием однорядных швов и временного эндопротезирования (эндопротез указан стрелкой); б - с использованием двухрядных швов без эндопротезирования с применением микрохирургической техники

При двухрядном шве сшивают одну слизистую оболочку узловатыми швами, которые накладывают под операционным микроскопом с помощью атравматической иглы с нитью 10/0. Наружные швы, в количестве не более четырех, проводят через адвентициально-мышечный слой, используя атравматическую иглу с нитью 6/0. Такая методика предупреждает образование сперматогранулемы и обеспечивает точное сопоставление просветов сшиваемых концов без использования эндопротезирования [26, 105].