Формирование анастомоза семявыносящего протока с придатком яичка (ваз-эпидидимоанастомоз)

Первые операции по формированию ваз-эпидидимоанастомоза начали проводиться в начале текущего столетия по поводу туберкулезного поражения придатка и его резекции. Одновременно с этим стали разрабатываться методики анастомозирования семявыносящего протока с придатком по типу "бок в бок" без резекции хвоста придатка. В настоящее время в связи с внедрением микрохирургической техники используются прецизионные методики, связанные с выделением и анастомозированием непосредственно канальца придатка с просветом семявыносящего протока [4, 26, 41, 100, 105].

Учитывая важную роль придатка в приобретении зрелыми сперматозоидами фертильных свойств, формировать ваз-эпидидимоанастомоз стремятся как можно ближе к его хвостовому отделу. Формирование анастомоза между семявыносящим протоком и непосредственно паренхимой яичка в обход придатка для лечения бесплодия является бесперспективным, так как непрошедшие придаток сперматозоиды оказываются лишенными оплодотворяющих свойств. Лишь у некоторых низших позвоночных, у которых семенник имеет большой центральный канал, весь процесс созревания сперматозоидов происходит в гонаде. Что касается млекопитающих, в том числе человека, центральный канал семенника редуцируется, превращаясь в относительно небольшую зону, называемую rete testis. Поэтому значительная часть процесса созревания сперматозоидов протекает вне гонады и завершается в придатке. Сперматозоиды, находящиеся в сети яичка, в выносящих канальцах яичка и в головке придатка, как правило, бывают еще не способны к оплодотворению. Это отчасти объясняет тот факт, что после формирования вазэпидидимоанастомоза в 70-80% случаев отмечается появление в эякуляте зрелых сперматозоидов, но только в 30-40% эти сперматозоиды имеют фертильные свойства и способны оплодотворить яйцеклетку.

Этапы операции: 1 - рассечение мягких тканей и обнажение семенного канатика; 2 - выведение яичка вместе с влагалищной оболочкой и семенным канатиком из мошонки в операционную рану; 3 - вскрытие влагалищной оболочки и выяснение уровня обтурации семенных путей придатка яичка; 4 - ревизия сехмявыносящего протока и установление его проходимости; 5 - формирование ваз-эпидидимоанастомоза; 6 - ушивание влагалищной оболочки и погружение яичка в мошонку; 7 - ушивание входа в мошонку и послойное зашивание операционной раны.

Наиболее важным техническим моментом этой операции является этап формирования ваз-эпидидимоанастомоза, который может быть осуществлен по типу "бок в бок", "конец в бок" или "конец в конец". При формировании соустья "бок в бок" боковая поверхность придатка соединяется с боковой поверхностью вскрытого семявыносящего протока, причем анастомозирование производится не с самим семенным канальцем придатка, а с рассеченной капсулой придатка в зоне пересеченных завитков семенного канальца. Просвет семявыносящего протока вскрывается на его протяжении, причем длина разреза должна соответствовать протяженности рассеченной капсулы придатка. Вариантом этой методики является поперечное пересечение семявыносящего протока. Конец пересеченного протока надсекается продольно по верхнему краю и формируется "ракетка", которая сшивается с боковой поверхностью придатка.

С помощью узловых швов, наложенных атравматической иглой с нитью 7/0, формируется сначала задняя, а затем передняя губы анастомоза. Швы проходят через адвентициально-мышечную стенку протока и капсулу придатка (рис. 4). Если применялась методика с использованием временного эндопротезирования, то концы протеза выводятся через стенку семявыносящего протока проксимальнее и дистальнее сформированного соустья, а затем на поверхность кожи.

Рис. 4. Техника формирования ваз-эпидидимоанастомоза по типу 'бок в бок' с пересечением семявыносящего протока: а - подготовка семявыносящего протока и придатка; б - наложение швов на стенку семявыносящего протока и капсулу придатка

При формировании ваз-эпидидимоанастомоза по типу "конец в бок" пересеченный поперек придаток вшивается в бок вскрытого семявыносящего протока. Придаток вначале поперечно рассекается у конца хвостового отдела. Если на его срезе не выявляется проходимого канальца, то делают разрез выше, и так до тех пор, пока на поперечно пересеченном придатке не выявляется проходимый каналец и не начнет выделяться из него семенная жидкость. После этого приступают к формированию анастомоза, соединяя рассеченный поперек придаток с продольно вскрытым семявыносящим протоком. Протяженность вскрытого протока в этом случае должна соответствовать поперечнику придатка. Швы накладывают на капсулу придатка и адвентициально-мышечную стенку протока.

Формирование ваз-эпидидимоанастомоза по типу "конец в конец" требует применения микрохирургической техники и использования операционного микроскопа с целью прецизионного выделения одного из "завитков" семенного канальца придатка и его анастомозирования с просветом поперечно пересеченного семявыносящего протока. Сильбер [105] при этом использует двухрядный шов, первый ряд которого соединяет стенку семенного канальца придатка со слизистой семявыносящего протока, а второй ряд швов проводится через адвентициально-мышечный слой протока и капсулу придатка. При такой методике обеспечивается, с одной стороны, наиболее совершенная адаптация просветов семенных путей придатка и протока за счет первого ряда швов и, с другой стороны, создается механическая прочность и повышенный герметизм за счет двухрядности шва.