Глава III. Мужское бесплодие и хирургические методы его лечения

Актуальность хирургического лечения мужского бесплодия определяется большим числом бесплодных браков [2, 20, 70, 75, 114]. Изучение бездетных супружеских пар показало, что в 40-60% причиной отсутствия детей является стерильность мужчин. При этом следует отметить, что за последние 20-30 лет количество бесплодных браков неуклонно возрастает, что позволяет специалистам говорить о своеобразной эпидемии бесплодия.

Брак следует считать бесплодным, если беременность не наступает через 2 г супружеской жизни при условии неиспользования противозачаточных средств (некоторые специалисты ограничивают этот срок одним годом). Обычно беременность наступает уже в первые 3 мес супружеской жизни, а к концу первого года в 92,5% случаев рождаются дети.

Мужское бесплодие является собирательным понятием и связано с отсутствием сперматозоидов в эякуляте или потерей ими фертильных (оплодотворяющих) свойств. Разнообразные формы мужского бесплодия могут быть объединены в две большие группы: секреторная, связанная с нарушением выработки половых клеток в яичке или их дозревания в придатке, и обтурационная, обусловленная нарушением проходимости семявыносящих путей.

К секреторному мужскому бесплодию могут привести такие заболевания, как варикоцеле, крипторхизм, аутоиммунные процессы в яичке или придатке, хромосомные аномалии (синдром Клайнфельтера), эндокринные расстройства, связанные с дефецитом андрогенов (гипогонадизм), воспалительные заболевания органов мочеполового тракта (хронический простатит, уретрит, орхоэпидидимит, везикулит), вирусные заболевания (вирусный паротит).

Обтурационное мужское бесплодие может быть вызвано аномалией развития семявыносящего протока или придатка (агенезия протоков, отсутствие взаимосвязи протока с придатком), травмой протока во время операции по поводу врожденной паховой грыжи, обычно в раннем детском возрасте, стенозированием семенных путей после перенесенных специфических и неспецифических заболеваний органов половой системы и т. д.

Исходя из задач настоящей книги, нами будут рассмотрены лишь те заболевания, при которых используются хирургические методы лечения и некоторые связанные с этим факторы. Так, например, известно, что при хирургическом и консервативном лечении мужского бесплодия огромное значение приобретает фактор возможного инфицирования мочеполового тракта (в силу анатомических особенностей мочевой и половой систем и их постоянной связи с наружной средой) и необходимости его тщательной санации [52, 65]. Во-первых, инфекция органов полового тракта (хронический простатит, уретрит, орхоэпидидимит) является сама по себе наиболее частой причиной мужской инфертильности. Это определяет, в частности, большой удельный вес консервативных методов ее лечения и всей противовоспалительной терапии. Во-вторых, наличие инфекции в мочеполовом тракте является потенциальной угрозой возникновения осложнений в послеоперационном периоде после проведения любых андрологических, даже диагностических хирургических вмешательств. Результатом этого может быть снижение положительного эффекта от хирургического лечения и даже ухудшение исходного состояния. Это вынуждает проводить детальное бактериологическое обследование всех андрологических больных, подготавливаемых к оперативному вмешательству по поводу бесплодия (даже если это всего лишь биопсия яичка). В случае выявления инфицирования эякулята или простатического сока необходима тщательная санация мочеполовых путей с учетом вида возбудителя и степени чувствительности его к антибиотикам и проведение контрольных бактериологических исследований перед операцией.

Хирургическое лечение мужского бесплодия до последнего времени занимало скромное место среди консервативных (противовоспалительных, гормональных, иммунологических) методов лечения. Однако в настоящее время его удельный вес заметно возрос в результате разработки микрохирургических андрологических операций и пересмотра традиционных оперативных вмешательств при таких заболеваниях, как варикоцеле, крипторхизм и обтурация семявыносящих путей [26, 55, 79, 95, 106, 107].

С позиций современной андрологии задачей оперативного вмешательства должна быть не только ликвидация той или иной локальной патологии (восстановление непрерывности семявыносящих путей, низведение яичка в мошонку, удаление расширенных вен семенного канатика), но и реабилитация самой репродуктивной функции (нормализация сперматогенеза и постановление фертильных свойств сперматозоидов). Именно с таких позиций нами будут рассмотрены основные современные оперативные вмешательства, применяемые при мужском бесплодии, и критически разобраны некоторые старые хирургические методы.