Ревизия органов мошонки

Для совершенствования диагностики обтурационных форм мужского бесплодия и выявления уровня обтурации семявыносящих путей была разработана ревизия органов мошонки - комплекс диагностических хирургических приемов. Она позволяет не только уточнить топику патологического обтурационного процесса, но также выявить состояние яичка, придатка яичка, эпидидимального и простатического отрезков семявыносящего протока, определить целесообразность проведения и объем хирургического реконструктивного вмешательства.

Операция состоит из трех последовательных диагностических вмешательств: биопсия яичка, ревизия канальца придатка в области головки, тела и хвоста, иногда прецизионная пункция канальца придатка с интраоперационной спермоскопией, контрастная дуктография простатического и эпидидимального конца семявыносящего протока или хромоскопия канальца хвоста придатка. С целью снижения травматичности оперативного вмешательства на всех этапах ревизии в нашей клинике используются элементы микрохирургической и лазерной техники.

Этапы операции: 1 - рассечение мягких тканей и выведение в операционную рану яичка и семенного канатика; 2 - ревизия яичка и его биопсия; 3 - ревизия головки, тела и хвоста придатка яичка и состояния семенного канальца придатка; 4 - ревизия семявыносящего протока и проведение контрастной дуктографии; 5 - зашивание операционной раны.

Для проведения двухсторонней ревизии органов мошонки применяется поперечный надлобковый разрез, соединяющий выходные отверстия обоих паховых каналов и позволяющий из одного доступа осуществлять ревизию с левой и правой стороны. Вход в мошонку расширяется по ходу семенного канатика, и оба яичка выводятся из мошонки в операционную рану. В случае необходимости этот разрез легко можно расширить в обе стороны и перенести зону оперативного вмешательства в область как правого, так и левого пахового канала. При односторонней ревизии органов мошонки следует использовать мошоночный или пахово-мошоночный доступ.

Хирурлическая ревизия органов мошонки может либо сразу завершиться реконструктивной операцией, либо ограничиться только диагностическими целями. В последнем случае реконструктивная операция производится спустя несколько месяцев. Тактика лечения определяется конкретной клинической ситуацией и полученной при ревизии информацией о состоянии яичка, придатка яичка и семявыносящего протока. Биопсия яичка и дуктография, техника проведения которых описана выше, являются лишь одним из звеньев этой операции.

Важным этапом хирургической ревизии органов мошонки является обследование придатка яичка и при необходимости выделение его из сращений и рубцов. Иногда такой эпидидимолиз оказывается уже достаточным для восстановления проходимости его канальцевой системы, что подтверждается введением окрашенного раствора через пунктированный семявыносящий проток. Осмотр окрашенных канальцев производится после вскрытия капсулы придатка и их деликатного выделения из сращений (хромоскопия канальцев придатка). Такое визуальное наблюдение лучше осуществлять под большим увеличением операционного микроскопа.

Операционный микроскоп и микрохирургическая техника позволяют выполнить эту кропотливую и деликатную процедуру особенно тщательно, ликвидировать сдавление канальца придатка спайками и установить границу обтурации протока придатка. Так, в случае обтурационной азооспермии в результате заращения протока придатка часть канальцев выше обтурации оказывается резко расширенной, а ниже обтурации находится в спавшемся состоянии. При хромодуктографии с помощью метиленового синего они окрасятся в синий цвет. Пункция самой тонкой иглой для внутрикожных инъекций расширенных канальцев со срочным осмотром нативного мазка в операционной под микроскопом позволяет обнаружить сперматозоиды и тем самым окончательно подтвердить диагноз обтурационной азооспермии и одновременно определить зону для наложения ваз-эпидидимоанастомоза.

В случае закупорки хвостового отдела придатка рентгеноконтрастная или цветовая дуктография эпидидимального конца семявыносящего протока выявляет только просвет семявыносящего протока. На ренгенограмме канальцы придатка будут не видны. Введенный краситель также не проникнет в завитки канальца хвоста придатка. Если вся канальцевая система придатка расширена, то вопрос о рациональном участке для наложения ваз-эпидидимоанастомоза решается проще: пересекается семявыносящий проток и выявляется просвет эпидидимального конца. После истечения содержимого из канальца в нем интраоперационной спермоскопией мазка выявляют сперматозоиды.

Сильбер [107] предлагает осуществлять аналогичную процедуру также для установления уровня обтурации на протяжении всего придатка путем его поперечного рассечения, постепенно идя от хвоста к телу до появления на рассеченном придатке семенной жидкости со сперматозоидами. Естественно, что при этой методике ревизия органов мошонки должна сразу перерастать в реконструктивную операцию.

Однако возможность выполнения реконструктивной операции с целью восстановления проходимости семенных путей окончательно решается только после обследования простатического конца семявыносящего протока. Окрашивание семенных пузырьков при контрастной дуктографии или появление в моче краски при хромодуктографии свидетельствует о проходимости этого отдела семявыносящего протока, что делает возможным выполнение реконструктивных операций после выявления уровня обтурации.