Ошибки в распознавании и терапии гемотрансфузионных реакций

Наряду с просмотрами гемотрансфузионных реакций и неправильной качественной оценкой обнаруженной реакции, когда специфическая реакция трактуется как неспецифическая, в практике переливания крови встречаются также ошибки в распознавании гемотрансфузионной реакции. Чаще всего подобные ошибки наблюдаются в хирургической практике, в послеоперационном периоде, в случаях, когда в ходе большой хирургической операции производилось и переливание крови. В этих случаях бывает так, что расстройства, возникшие у больного в связи с переливанием несовместимой крови, объясняются основным заболеванием, особенностями произведенной крупной операции или различными осложнениями оперативного происхождения. При этом упускается из виду возможная связь обнаруженных у больного функциональных расстройств с произведенным переливанием крови.

Наблюдение 33. Больная С, 45 лет, поступила с жалобами на одышку и кашель с мокротой. В акушерском анамнезе - 4 беременности, из них 3 закончились абортом. Последняя беременность была свыше 20 лет назад. В результате тщательного клинико-рентгенологического и лабораторного обследования обнаружена опухоль корня левого легкого.

В порядке подготовки к операции больной за 3 дня до оперативного вмешательства было произведено переливание одногруппной крови 0(I) в количестве 250 мл. Переливание протекло без какой-либо побочной реакции. Операция удаления левого легкого произведена под интратрахеальным эфирно-кислородным наркозом с новокаиновой инфильтрацией корня легкого и области дуги аорты. Во время операции произведено переливание крови струйно-капельным методом в количестве 1925 мл от 11 доноров. С операционного стола больная была снята с кровяным давлением 125/70 мм при удовлетворительном пульсе в 120 ударов в минуту.

На второй день после операции общее состояние больной средней тяжести. Пульс 120-150 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения. Появилась небольшая подкожная эмфизема в области левой половины грудной клетки. В правом легком дыхание везикулярное, хрипов нет. Задержка мочи. Моча спущена катетером без указания количества и лабораторного исследования полученной мочи.

На 3-й день после операции общее состояние больной тяжелое. Больная адинамична, с трудом отвечает на вопросы. Кожные покровы и склеры резко желтушной окраски. Больная отказывается от пищи, очень мало пьет. Неукротимая тошнота. Многократная рвота. Позывы на рвоту при всякой попытке принять что-либо через рот. За истекшие сутки больная не мочилась. Моча спущена катетером и на этот раз без указания количества и лабораторного исследования полученной мочи. Произведена пункция левой плевральной полости. Извлечено около 100 см³ воздуха и 250 мл кровянистой жидкости. В плевральную полость введено 200000 ЕД пенициллина.

На 4-й день после операции общее состояние больной очень тяжелое. Больная сонлива, вяло реагирует на окружающее. Кожа и склеры резко желтушны. Язык сухой. Дыхание глубокое, не учащено. Пульс 114 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Резкое угнетение диуреза. За истекшие сутки катетером спущено 30-35 мл мочи, «интенсивно окрашенной». Данные исследования мочи: цвет соломенно-желтый, мутная, удельный вес 1020. Реакция кислая. Белок и сахар не обнаружены. Лейкоциты 2-3 в поле зрения, плоский эпителий, слизь и оксалаты в небольшом количестве. На желчные пигменты и уробилин моча не исследована. Больной введено внутривенно капельно 4 л физиологического раствора.

Ночью имело место непроизвольное мочеиспускание.

На 5-й день после операции состояние больной крайне тяжелое. Больная сонлива, заторможена, легко впадает в сопорозное состояние. Произведена двусторонняя околопочечная блокада, ваго-симпатическая левосторонняя блокада, внутривенно введено 3 л глюкозы (5%).

В случае дальнейшего ухудшения состояния больной решено было произвести кровопускание в количестве 200 мл.

Мероприятие это, однако, не было проведено, несмотря на прогрессирующее ухудшение общего состояния больной. К концу 5-го дня после операции при затемненном сознании у больной началось двигательное возбуждение. Появилась одышка. Пульс 100 ударов в минуту, среднего наполнения, кровяное давление 180/100 мм. В этот день в крови у больной был обнаружен билирубин в количестве 25 мг% по ван ден Бергу. Реакция прямая, быстрая. При серологическом исследовании крови в этот же день было установлено, что кровь у больной резусотрицательная. В сыворотке крови были обнаружены резус-антитела с титром 1:4.

В ночь на 6-й день после операции больная, не приходя в сознание, скончалась.

Патологоанатомический диагноз. Состояние после операции удаления левого легкого по поводу рака. Метастазы рака в железы бифуркации. Желтуха. Дегенерация внутренних органов.

В данном случае имели место серьезные упущения в обследовании больной в послеоперационном (одновременно посттрансфузионном) периоде. Первая порция мочи была получена у больной катетером лишь на 2-е послеоперационные сутки, вторая порция мочи - лишь на 3-й сутки без установления ее количества и проведения лабораторного исследования, хотя на 3-й послеоперационные сутки у больной была уже обнаружена резко выраженная желтуха. Первое исследование крови на билирубин произведено лишь на 5-е сутки после операции. Исследование крови на остаточный азот вовсе не производилось. На желчные пигменты и уробилин моча при резко выраженной желтушной окраске покровов не исследовалась. Наличие соответствующих данных, своевременно полученных, внесло бы ясность в понимание истинного генеза расстройств, наблюдавшихся у больной в послеоперационном (и посттрансфузионном) периоде, и направило бы активность врача на проведение соответствующей терапии. Однако мысль лечащего врача была целиком сосредоточена на произведенном оперативном вмешательстве, в результате чего он просмотрел катастрофу на почве переливания резусяееовместимой крови. Резус-принадлежность больной была установлена лишь на 5-е сутки после гемотрансфузионной катастрофы, в день смерти больной. Из 11 доноров, кровь которых была перелита в этом случае, 9 оказались резуспо-ложительными. Таким образом, больной переляли 1650 мл резуснесовместимой крови. В данном случае имело место серьезное упущение и в том отношении, что кровь у больной не была исследована на резус-принадлежность предварительно, в предоперационном периоде, тогда как по инструкции подобное исследование обязательно у всех больных женщин, нуждающихся в повторных переливаниях крови независимо от наличия и характера гемотрансфузионного и акушерского анамнеза. Резус-принадлежность в этом случае тем более следовало определить, что акушерский анамнез у больной был не вполне благополучным.

В практике переливания крови имеют место также серьезные ошибки в терапии тяжелых форм гемотрансфузионных реакций. Встречаются необоснованные отказы лечащих врачей от заменного переливания крови при тяжелых формах гемотрансфузионной гемолитической реакции из ложного опасения повредить больному этим методом лечения. Между тем раннее заменное переливание крови (кровоизвлечение в количестве 200-250 мл при одновременном переливании совместимой крови в количестве 300-400 мл) дает выраженный эффект при тяжелых формах гемотрансфузионной гемолитической реакции. Данное мероприятие можно и следует производить повторно до наступления перелома к лучшему в состоянии больного. При заменном переливании крови в связи с гемотрансфузионной гемолитической реакцией можно с успехом пользоваться (еще до установления серологической основы o несовместимости) эритроцитной массой [от резусотрицательной крови группы 0(I)] в чистом виде или на плазмозамещающем рецепте ЦОЛИПК № 8. Применение этой трансфузионной среды исключает переливание группово- и резуснесовместимой крови, а также несовместимой крови от универсального донора на почве высокого титра нормальных агглютининов этой крови. Тем самым практически полностью исключается опасность переливания несовместимой крови. Кроме того, раннее переливание эритроцитной массы позволяет своевременно снять анемическое состояние, всегда возникающее в той или иной степени у больного, перенесшего гемотрансфузионную гемолитическую реакцию.

Опыт показывает, что повторные переливания нативной эритоцитной массы в чистом виде или в форме заменного переливания крови как элемент комплексной терапии оказывают благоприятное влияние на течение гемотрансфузионной гемолитической реакции, содействуя улучшению общего состояния больного, снятию интоксикации и нормализации диуреза. Отказ от гемотерапии существенно ухудшает прогноз при гемотрансфузионной гемолитической реакции.