О механизмах гемотрансфузионных реакций

Представления о механизмах гемотрансфузионных реакций в различные периоды разработки проблемы переливания крови углублялись и совершенствовались вместе с обогащением наших знаний в области физиологии, иммунологии и биохимии, с развитием метода гемотерапии и накоплением практического опыта лечебного применения переливания крови.

До открытия групповых факторов крови гемотрансфузионные реакции объяснялись в основном вредным воздействием на организм больного различного рода факторов чисто внешнего происхождения (проникновение в русло реципиента воздуха, сгустков; переливание перегретой, переохлажденной, загрязненной крови; переливание чрезмерных доз крови, быстрый темп переливания и т. д.).

Эти факторы в прошлом, несомненно, играли видную роль в генезе и механизме различных поеттрансфузионных расстройств, они не отошли целиком в прошлое и в наши дни. Однако их значение в настоящее время в связи с развитием методики и техники переливания крови и усовершенствованием технологии заготовки стабилизированной и консервированной крови совершенно ничтожно.

С открытием групповых факторов крови была выявлена подлинная основа подавляющего большинства гемотрансфузионньих реакций, наблюдавшихся ранее при переливании крови. На этой основе возникла (концепция о групповой совместимости крови. В соответствии с данной концепцией механизм гемотрансфузионных реакций усматривался в том, что групповонесовместимая кровь как чужеродная разрушается в организме реципиента и продуктами своего распада оказывает токсическое действие на организм больного. Однако при переливании крови заведомо одногруппной гемотрансфузионные реакции хотя и резко снизились в частоте и выраженности, но все же не исчезли полностью.

Между тем в ту пору представление о совместимости в переливании крови определилось только лишь учением о групповых факторах крови. Это обстоятельство способствовало развитию учения об индивидуальной (белковой) совместимости в переливании крови. Механизм гемотрансфузионных реакций на почве индивидуальной несовместимости крови донора и реципиента усматривался в феномене коллоидоклазии.

Эта концепция о механизме гемотрансфузионных реакций на протяжении ряда лет была господствующей. Однако со временем были добыты новые факты принципиального значения, которые потребовали существенного пересмотра концепции о коллоидоклазии как пусковом механизме гемотранефузионной реакции. Значительно пополнились наши знания в области изоиммунологаи. Были открыты подгрупповые, типовые, подтиповые и иные специфические факторы антигенной природы; их роль оказалась весьма значительной при гемотрансфузионных реакциях, механизм которых до того усматривался в неепецифической индивидуальной несовместимости крови донора и реципиента. В области патологической анатомии за эти годы также были получены новые данные по изучению гемотрансфузионного шока. На их основе отдельные случаи гемотранефузионной смерти, причину которых видели ранее в индивидуальной несовместимости, получили более травильное толкование как случаи специфической несовместимости; получены были также убедительные данные по морфологическому распознаванию гемотранефузионной смерти на почве переливания денатурированной крови (перегретой, бактериально загрязненной).

В практической лечебной работе также были установлены случаи более или менее выраженных гемотрансфузионных реакций, механизм которых ранее ложно объяснялся индивидуальной несовместимостью; между тем при лабораторной проверке этих случаев нередко устанавливалась специфическая несовместимость чаще всего в связи с переливанием резуснесовместимой крови.

Так, по мере накопления новых данных в области иммунологических, морфологических и клинико-лабораторных исследований все более и более суживался круг так называемой индивидуальной несовместимости и снижалось фактическое значение механизма коллоидоклазии в генезе гемотрансфузионных реакций.

Вместе с тем накапливалось все более и более фактов, свидетельствовавших о роли нервной системы в механизме возникновения гемотранефузионной реакции. В различных органах и тканях, особенно в сосудах, были открыты многочисленные нервные аппараты типа интерорецепторов, с высокодифференцированной функцией (химио-баро-терморецепторы и многие другие), заложенные в огромном количестве и в виде массивных скоплений в различных областях и зонах сосудистой системы. Эти морфологические образования, представляя собой физиологический аппарат сигнального значения (как и система экстер о рецепторов), играют выдающуюся роль в механизмах нервной регуляции биофизико-химичеекого состава крови и не могут, следовательно, не иметь большого значения в генезе гемотранефузионной реакции. О роли нервной системы в механизме возникновения гемотранефузионной реакции свидетельствовали также и многочисленные клинические факты: особенности гемотранефузионной реакции при шоке, в наркозе, при высокой спинальной анестезии; профилактическое действие в отношении гемотранефузионной реакции различных десенсибилизирующих препаратов и пр. Заслуживают внимания отдельные клинические наблюдения, со всей демонстративностью свидетельствующие о нервном механизме генеза гемотранефузионной реакции.

Наблюдение 26. Больная В., 26 лет. В связи с обильной метроррагией на почве воспалительного заболевания произведено переливание цельной консервированной крови в количестве 250 мл. Спустя час после переливания крови - недомогание, небольшой озноб. Температура 37,4°. Через 3 часа после переливания крови обнаружено набухание правого глазного яблока с экзофтальмом. Мелкопузырчатое высыпание на конъюнктиве правого глаза. Слезотечение. Явления эти держались в течение нескольких часов, после чего прошли бесследно.

Наблюдение 27. Больная Б., 32 лет. Гипохромная анемия на почве обильных меноррагий. Первичное переливание нативной эритроцитной массы в количестве 200 мл. К концу переливания крови зуд по всему телу и в области волосистой части головы. Через 30 минут гиперемия тела, сонливость. Пульс удовлетворительного наполнения, несколько урежен. Кровяное давление 115/70 мм, необычно низкое для этой больной. Введен промедол подкожно в количестве 1 мл (2%). Больная заснула, спокойно спала в течение 2 часов. Проснувшись, вновь стала жаловаться па зуд, на этот раз менее выраженный. Гиперемия покровов также слабее выражена. Все эти явления полностью исчезли спустя 8 часов после переливания крови.

Наблюдение 28. Больной К., 19 лет. Ожог I-III степени правой руки, груди и живота. В связи с явлениями интоксикации произведено переливание сухой плазмы в количестве 300 мл. Небольшой озноб через полчаса после переливания, вскоре появились парестезии в правой половине тела и паретическое состояние правой ноги, особенно дистальных ее сегментов. Эти явления держались в течение 6 часов. Вначале исчезли парестезии, затем полностью восстановились движения в правой ноге.

В свете современных клинико-физиологических данных следует признать, что пусковым механизмом гемотрансфузионной реакции является возбуждение физиологического аппарата сосудистой интерорецепции перелитой кровью. Сосудистая интерорецепция чувствительно и различно по отдельным зонам и областям реагирует на особенности трансфузионной среды, на объем и темп переливания крови, а также на все те биофизико-химические изменения, которые в связи с переливанием крови возникают в массе циркулирующей крови. Возбудимость и реактивность сосудистой интерорецепции подвержена значительным колебаниям и находится в зависимости от общего состояния больного, от реактивности организма в целом и множества привходящих моментов.

Поток возбуждения, возникающий при переливании крови в аппарате сосудистой интерорецепции, доходит до многочисленных спинальных и церебральных образований нервной системы, вплоть до коры головного мозга, центров вегетативной и гормональной системы, откуда весьма сложными и далеко еще не изученными путями - к периферическим образованиям и органам этих систем, к эффектору.

Таким образом, реакция организма на переливание крови (всегда сложная и физиологически многообразная) координируется и регулируется нервной системой. В силу этого и клинические проявления гемотрансфузионной реакции обнаруживают чрезвычайную пестроту и лишь условно и весьма относительно укладываются в предуготованные схемы.

Диагностика, профилактика и терапия гемотрансфузионных реакций

При правильном наблюдении за больным во время и после переливания крови просмотры гемотрансфузионных реакций наблюдаются редко.

Затруднения в распознавании гемотрансфузионных реакций могут в отдельных случаях возникнуть во время переливания крови в связи с заболеванием, сопровождающимся колебаниями температуры, познабливаниями, ознобами и пр. В этих случаях явления, присущие заболеванию, могут быть приняты за гемотранефузионную реакцию и наоборот. Однако при повторных переливаниях крови и более тщательном наблюдении за больным в подобных случаях не возникает обычно особых затруднений для дифференциального диагноза.

В сомнительных случаях следует повторно определить групповую принадлежность больного, исследовать его кровь на резус-принадлежность и производить переливание крови под защитой десенсибилизирующих препаратов (см. ниже).

Более сложная ситуация может возникнуть при переливании крови во время большой хирургической операции. В случаях тяжелого состояния больного в ближайшем послеоперационном периоде чрезвычайно важно своевременно отдифференцировать такие возможности, как шок операционный и гемотрансфузионный, с тем чтобы второй не принять за первый. Подобная ошибка представляет для больного большую опасность, поскольку при гемотрансфузионном шоке важно провести незамедлительно некоторые специальные лечебные мероприятия (см. ниже).

Особо важное практическое значение имеет раннее распознавание гемолитической гемотрансфузионной реакции. Решающее значение в этом отношении имеет строгое наблюдение за диурезом больного и исследование первой порции мочи не позднее 3-4 часов после хирургической операции (при тяжелом состоянии больного). В случае гемолитической гемотрансфузионной реакции моча приобретает соответствующую окраску и в центрифугате обнаруживается свободный гемоглобин. При гемотрансфузионном шоке вначале обычно имеет место олигурия, очень редко наблюдается первичная функциональная блокада почек в форме анурии. В силу этого во всех случаях начальной анурии в послеоперационном (одновременно и посттрансфузионном) периоде необходимо исключить возможность механического препятствия для поступления мочи в мочевой пузырь (при соответствующей операции), как бы это ни представлялось маловероятным по ходу операции.

Наблюдение 29. Больная Е., 25 лет, группа крови 0(1), с первой беременностью, поступила в родильный дом с явлеьиями начавшейся родовой деятельности. В связи с затянувшейся вторичной слабостью родовой деятельности и угрожающей асфиксией плода решено приступить к оперативному родоразрешению. Под эфирным наркозом произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. По окончании операции катетеризацией мочевого пузыря спущено 30 мл мочи кофейного цвета. Моча не исследовалась. После катетеризации было произведено переливание одногруппной крови от двух доноров в количестве 500 мл. В прошлом переливаний крови больная не имела.

Спустя 6 часов после операции и переливания крови катетеризацией получено всего лишь 20 мл мочи, окрашенной в цвет крови. Моча не исследовалась. В течение последующих 26 часов повторной катетеризацией моча не была получена вовсе. При цистоскопии, произведенной спустя 36 часов после кесарева сечения, мочевой пузырь был обнаружен пустым. На верхушке пузыря отмечено кровоизлияние в подслизистой. Устья мочеточников не выявлены, на задней стенке мочевого пузыря по средней линии обнаружена продолговатой формы складка в виде отечной, гиперемированной сборки стенки пузыря. Высказано предположение об анурии на почве непроходимости предпузырных отделов мочеточников. Спустя несколько часов состоялась консультация с гинекологом, который отверг мысль об анурии механического происхождения, высказал предположение об анурии на почве переливания несовместимой крови и предложил исследовать кровь больной на резус-принадлежность. Общее состояние больной к этому времени несколько ухудшилось. Появилась заметная одутловатость лица. Язык обложен, суховат. Легкий запах мочевины изо рта. Пульс 110 ударов в минуту, среднего наполнения. Кровяное давление 90/50 мм.

На следующий день состоялась консультация с гематологом. Больная была в состоянии средней тяжести. Покровы бледноваты, без всякого оттенка желтизьы. Одутловатость лица. Язык обложен, влажный. Живот умеренно вздут, мягкий. Контурируется несколько растянутый желудок. Рвоты нет. Нерезко выраженный симптом Пастернацкого с обеих сторон. Незначительная пастозность на уровне голени. При катетеризации пузыря мочи в нем обнаружено не было. Последняя порция мочи в количестве 20 мл была получена катетером свыше 60 часов до того. Концепция об анурии на почве произведенного переливания крови была отвергнута ввиду благоприятных анамнестических данных, общего неплохого состояния больной, отсутствия желтухи и реактивных явлений со стороны желудка, а также полученных цистоскопией данных, говоривших в пользу анурии механическою происхождения. В последующие 24 часа повторной катетеризацией было получено всего лишь 15 мл мочи. Общее состояние больной к этому времени заметно ухудшилось. Повысилась температура (38,1°). Больная вялая, моментами впадает в состояние беспокойства. Появилась рвота. Пульс 110 ударов в минуту, несколько напряжен. Дыхание учащено. От пищи отказывается. Заметно снизились показатели красной крови: Hb 47%, эр. 2500000, цветной показатель 0,9, л. 24 600 с выраженным сдвигом влево. В крови обнаружен резус-фактор. Ввиду нарастающей интоксикации больная переведена в городскую больницу на операцию. Под местной анестезией произведена двусторонняя люмботомия. С обеих сторон обнаружены значительно расширенные лоханки и мочеточники. Наложена двусторонняя нефропиелостомия.

Профилактика гемотрансфузионных реакций базируется прежде всего и главным образом на строжайшем соблюдении требований (Инструкций но переливанию крови, особенно инструкций по методике и технике определения групповых факторов крови и переливания крови.

Строго обязательно соблюдение требований инструкции по резус-фактору (тщательное собирание гемотрансфузионного и акушерского анамнеза, своевременное определение резус-принадлежности больного и соблюдение показаний к переливанию резусотрицательной крови).

Следует всегда иметь в виду, что из трех проб, определяющих групповую совместимость, наиболее гарантийной является проба на групповую принадлежность реципиента и донора. Индивидуальная проба на совместимость при низком титре групповых антител реципиента может в отдельных случаях привести к ложному результату, точно так же как и биологическая проба при состояниям резко пониженной реактивности больного.

Необходимо помнить, что биологическая проба, как правило, протекает с отрицательным результатом при переливании грулповонесовместимой крови капельным методом или в разбавлении, а также при переливании групповонесовместимой крови во время операции под наркозом или под высокой спияальной (или эпидуральной) анестезией.

Огромное значение в профилактике гемотрансфузионной реакции имеет рациональная подготовка больного к операции переливания крови (при плановом переливании крови), тщательное наблюдение и уход за больным в посттрансфузионном периоде.

В целях профилактики гемотрашефузионных реакций следует также достаточно широко пользоваться средствами десенсибилизации больного, в особенности при наличии в анамнезе больного указаний на те или иные проявления состояния неспецифической сенсибилизации (склонность к анафилактоидным, эксудативным, аллергическим реакциям, непереносимость к тем или иным пищевым продуктам или медикаментозным средствам, повышенная чувствительность к переливанию крови и т. п.). Наиболее эффективны такие средства десенсибилизации, как пантопон, промедол (1 мл 1-2% раствора подкожно за полчаса до переливания крови), кодеин подкожно (3-5 мл 1% раствора), хлористый кальций внутривенно (5-10 мл 10% раствора), молочнокислый кальций перорально в течение 1-2 дней до переливания крови, бромистый натрий внутривенно (10-15 мл 5% раствора) за час до переливания крови. Эффективен димедрол (по 0,05 г на сахаре несколько раз в день). Отчетливое десенсибилизирующее действие оказывает также методика Безредки (внутримышечное введение 2-3 мл переливаемой крови за полчаса-час до переливания крови). Резко снижается частота и выраженность гемотрансфузионных реакций при капельном переливании крови 1С одновременным применением того или иного из указанных десенсибилизирующих средств. В качестве десенсибилизирующего препарата оправдал себя также и новокаин (10 мл 0,5% раствора для взрослых внутривенно после биологической пробы).

Некоторые из указанных препаратов (пантопон, промедол, новокаин, бромистый натрий) в приведенной дозировке можно с целью десенсибилизации больного вводить непосредственно в ампулу с кровью перед ее использованием.

Профилактическое значение в отношении возможной гемотрансфузнанной реакции имеет также умеренное и равномерное обо прев ание больного, в частности обогревание поясничной области. Эффективными в отношении профилактики тяжелых форм гемотрансфузнанных реакций оказались вещества, блокирующие функцию ацетил-холина и гнетамина на уровне ганглиев вегетативной нервной системы: пахикарпин, пентамин, тетамон, дипрозин и другие аналогичные им по действию препараты (Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усикова, М. П. Брусницина, Н. Н. Новаченко, 1953-1955).

Эффективность этих препаратов как средств профилактики гемотрансфузионных реакций, помимо практического значения, представляет огромный принципиальный теоретический интерес как прямое и убедительное свидетельство роли и значения нервных механизмов в генезе гемотранефузиониой реакции.

Следует иметь в виду, что многие из указанных выше средств профилактического действия, в том числе и гаиглиоблокирующие и аятитистаминовые препараты, эффективны и как лечебные средства (в тех же дозах и в той же форме применения) в случае возникшей гемотрансфузиониой реакции; при наличии расстройств проницаемости (крапивница, отеки) целесообразно вводить внутривенно хлористый кальций; перорально таким больным можно рекомендовать бромистый натрий, молочнокислый кальций, димедрол, рутин (по 0,02 на сахаре 3-4 раза в день). При более или менее выраженной гемотрансфузионной реакции целесообразно также внутривенное введение концентрированного раствора глюкозы (40% раствор по 20-40 мл 1-2 раза в день в течение нескольких дней) особенно в случаях, сопровождающихся печеночным компонентом реакции. При наличии почечного компонента реакции необходимо прежде всего отрегулировать режим питания больного, обеспечить постельный покой до затихания или полного исчезновения почечных явлений; целесообразно местное применение тепла.

Особо важное практическое значение имеет рационально .проведенная терапия наиболее тяжелых форм гемотрансфузионньих реакций, а именно гемолитических. В этих случаях решающее значение имеет раннее выявление гемолитического характера гемотрансфузионной реакции, так как эффективность рекомендуемых при этой форме лечебных мероприятий в огромной мере определяется своевременным их применением.

Для ранней диагностики гемотрансфузиониой гемолитической реакции необходимо исследование мочи не позже 3-4 часов после переливания крови. При гемолитическом характере гемотраяефузионной реакции мочи, как правило, бывает мало; больной самостоятельно ее дать не может, требуется катетеризация мочевого пузыря. Моча имеет цвет свежей или денатурированной крови, в осадке обнаруживается кровяной распад и кровяной пигмент в свободном состоянии. Если гемотрансфузионная реакция имеет гемолитический характер, то необходимо произвести кровоизвлечение. При умеренном переливании несовместимой крови можно ограничиться кровопусканием в количестве 250 мл. При массивном переливании несовместимой крови кровопускание следует довести до 400-500 мл. В случае тяжелого общего состояния больного, в особенности при низком кровяном давлении, а также при выраженной анемии, кровоизвлечение рекомендуется производить одномоментно с переливанием крови или плазмы, извлекая кровь из одной вены и вводя донорскую кровь в другую вену, причем переливание крови по объему должно примерно превышать объем кровоизвлечевия на 100-450 мл.

При гемолитической гемогрансфузионной реакции обычно устанавливается одна из трех наиболее часто встречающихся возможностей специфической несовместимости: 1) по групповым факторам, 2) по резус-фактору и 3) по высокому титру нормальных изоагглютининов крови донора (в случае переливания совместимой неодноименной крови). Для определения серологической основы несовместимости в случае гемолитической гемотранефузионной реакции требуется в отдельных случаях несколько часов. В силу этого до установления серологической основы несовместимости при заметном переливании крови следует пользоваться гарантийной трансфузионной средой, по крайней мере в отношении указанных выше трех наиболее вероятных вариантов несовместимости. Такой трансфузионной средой является эритроцитная масса группы 0(1) от резусотрицательной крови. Эту трансфузионную среду можно использовать в нативном виде или заготовленной по рецепту ЦОЛИПК. № 8.

С установлением серологической основы возникшей гемотранефузионной гемолитической реакции необходимо переходить на переливание цельной крови или отдельных ее фракций с учетом данных произведенного серологического исследования. В случае отсутствия указанной выше трансфузионной среды следует до ее получения пользоваться одногруппной плазмой (нативной или сухой).

При гемотранефузионной гемолитической реакции весьма эффективна также двусторонняя новокаиновая поясничная блокада (0,25% раствор новокаина по 100-125 мл с каждой стороны). Раннее применение новокаиновой поясничной блокады снимает спазм почечных сосудов, всегда сопутствующий гемолитической реакции и играющий большую роль в патогенезе некронефроза, столь часто наблюдающегося при тяжелых формах гемотранефузионной гемолитической реакции. При более позднем применении, когда спазм почечных сосудов уже проходит сам собой, поясничная новокаиновая блокада все же сохраняет значение лечебного средства, так как она хотя бы временно выключает поток патологического возбуждения от пораженной почки к высшим центрам нервной регуляции главным образом в коре головного мозга.

Далее, поскольку при гемотранефузионной гемолитической реакции, как правило, наблюдается более или менее резкое угнетение функции почек, необходимо систематическое применение диуретических средств, лучше всего в форме внутривенного замедленного или капельного вливания хлористого кальция (1% раствор 75-100 мл ежедневно, до восстановления диуреза). Этот препарат целесообразно применять (в меньшем количестве и с некоторыми промежутками) и в случае гемотранефузионной гемолитической реакции, протекающей с умеренным угнетением функции почек.

Благоприятное воздействие на функцию печени (которая всегда реагирует при гемотранефузионной гемолитической реакции) оказывает систематическое применение концентрированной глюкозы, плазмы и камполона (антианемина, препарата B₁₂).

При выраженной интоксикации необходимо вводить в организм больного капельным методом значительное количество жидкости в подогретом виде различными путями (внутривенно, подкожно, ректально). В этих целях можно пользоваться плазмой в разбавлении глюкозо-солевым раствором, спирто-глюкозо-солевым раствором (внутривенно и ректально).

Учитывая, что гемотрансфузионные гемолитические реакции всегда сопровождаются ацидозом, следует пользоваться также щелочными растворами (2% раствор бикарбоната), которые можно вводить внутривенно и ректально в течение нескольких дней в количестве 250-300 мл в сутки. Суммарно количество вводимой за сутки жидкости различного состава не должно превышать 2-2,5 л.

При тяжелых формах гемотранефузионной гемолитической реакции всегда наблюдаются реактивные явления со стороны пищеварительного тракта. У больных отмечается анорексия, тошнота и рвота, иногда в неукротимой форме. В этих случаях необходимы промывания желудка щелочным раствором (2% раствор бикарбоната) и внутривенное введение хлористого натрия (10% раствор в количестве 10 мл) в связи с развивающейся у больных гипахлоремией на почве неукротимой рвоты. В данный период следует также проводить парентеральное питание, лучше всего в форме парентерального введения плазмы различными путями в количестве 750-1000 мл в сутки. С улучшением функционального состояния почек затихают и реактивные явления со стороны желудка, и больные могут быть переведены на облегченный режим питания с преимущественным применением молочнокислых продуктов, соков, компотов, овощных супов, пюре и пр.

Гемотрансфузионная гемолитическая реакция в динамике должна контролироваться не только клинически, но и лабораторно. Из лабораторных исследований наибольшее практическое значение имеет гемограмма, а также исследование крови на остаточный азот (или мочевину) и билирубин (с раздельным определением прямого и непрямого билирубина). Лечебные мероприятия должны проводиться с учетом особенностей клинической картины и динамики лабораторные данных.

При явлениях выраженной интоксикации и высоких цифрах гиперазотемии необходимы повторные заменные переливания крови. Целесообразно также в этих случаях повторное применение новокаиновой поясничной блокады, которую можно сочетать с диатермией поясничной области. В случае прогрессирующей анемии следует производить повторные переливания одногруппной нативной эритроцитной массы. В этих случаях при переливании крови и отдельных ее фракций необходимо широко применять десенсибилизирующие препараты, так как гемотрансфузионная гемолитическая реакция всегда сопровождается аллергизацией организма. Весьма целесообразно (в особенности на высоте реактивных явлений) применение препаратов, тонизирующих нервную и сердечно-сосудистую систему (бромиды, стрихнин, строфант, эфедрин, рутин и пр.), а также средств седативного и снотворного действия.