Переливание крови в хирургической практике

В настоящее время переливание крови как лечебно-профилактический метод применяется в хирургии повседневно. Первые убедительные наблюдения по переливанию крови в хирургии имели место при раневом кровотечении в военно-медицинской практике на передовых этапах санитарной эвакуации еще в период первой мировой войны. Опыт этот показал, что при тяжелых формах раневой кровопотери, когда подкожные и внутривенные влияния солевых растворов оказываются безэффективными, переливание крови нередко приводит к спасительному результату.

В клинической практике, особенно в военно-медицинской, данные, определяющие функциональное состояние больного при раневой кровопотере, многообразны. В оценке этих данных не следует придавать особого значения показателям периферической красной крови, которые могут и не обнаружить существенных изменений, несмотря на крайнюю тяжесть состояния больного.

Значительно более убедительными показателями являются состояние реактивности организма больного, данные кровяного давления, характер пульса и дыхания, окраска покровов и пр. Максимальное кровяное давление ниже 70 и минимальное ниже 40 мм ртутного столба, особенно при низкой разнице систолического и диастолического давления (ниже 20), свидетельствует о декомпенсированном состоянии гемодинамики. При параличе вазомоторов минимальное давление снижается обычно до нуля. При нарастающем падении сердечной деятельности максимальное давление может вовсе не определяться тонометром и даже снизиться до уровня нуля. Эти показатели свидетельствуют о терминальной фазе тяжелейшего шока, возникшего на почве остро развившейся олигемии, в связи с кровотечением и депонированием значительной части крови, сохранившейся еще в сосудистой системе больного.

При этих явлениях требуется незамедлительное переливание крови предпочтительно в форме начального внутриартериального нагнетания крови с последующим переключением на внутривенное переливание крови.

Следует всемерно избегать стандартизации форм гемотерапии и определять гемотерапевтическую тактику, руководствуясь индивидуальными особенностями каждого случая раневой кровопотери и эффективностью проводимой гемотерапии, имея в виду, что современная терапия раневого геморрагического шока - комплексная терапия. В этом комплексе переливание крови играет ведущую и даже решающую роль.

Освоение рациональной гемотерапевтической тактики при острой кровопотере (массивной, сверхмассивной, профузной) явилось одним из крупнейших достижений практической хирургии последних десятилетий. Оно сыграло выдающуюся роль в развитии самой хирургии и дало вместе с тем научно-практическое обоснование для расширения показаний к переливанию крови, в первую очередь при функциональных расстройствах, близких к наблюдаемым при острой кровопотере. В центре внимания хирургов при этом оказался травматический шок, в патогенезе которого на высоте развития шоковых явлений имеются общие черты с патогенезом геморрагического шока, особенно в области расстройства гемодинамики.

В настоящее время на основе огромного опыта, накопленного в травматологической практике мирного и военного времени, переливание крови рассматривается как могущественное противошоковое средство, не имеющее пока что аналога по своей эффективности. Переливание крови при травматическом шоке оказывает нормализующее воздействие на сосудистую проницаемость, а также на систему вазомоторов, в результате чего не только перелитая кровь, но и значительная часть депонированной крови оказывается в русле активного кровообращения и гемодинамика, до того резко нарушенная, восстанавливается.

При «чистых» формах травматического шока подобный эффект достигается относительно умеренным по объему переливанием крови.

Опыт, однако, показывает, что в повседневной травматологической практике, а также в военное время «чистые» формы травматического, как и раневого геморрагического, шока встречаются очень редко. При тяжелой травме, как правило, наблюдается сочетание шока и кровопотери, что чрезвычайно отягощает общее состояние больного и вместе с тем придает особое значение переливанию крови как методу противошоковой терапии.

В случае глубокого шока и терминального состояния на почве шока гемотерапию следует начинать с внутриартериального нагнетания крови с последующим переключением на внутривенное переливание крови. В отдельных случаях внутриартериальное переливание крови при шоке может оказаться столь эффективным, что при необходимости больному может быть успешно произведено оперативное вмешательство без последующего внутривенного переливания крови.

Наблюдение 13 (Ю. Д. Семенов). Больной П. подобран на улице машиной скорой помощи и доставлен в агональном состоянии. Отмечается резкая бледность кожных покровов, акроцианоз. Больной покрыт холодным липким потом. Пульс на периферических сосудах и кровяное давление не определяются. Дыхание редкое, ритм его неправильный. Зрачки расширены, на свет не реагируют, корнеальные рефлексы снижены. При аускультации с трудом удается прослушать тоны сердца. В левом легком резко ослабленное дыхание. При перкуссии на всем протяжении левой половины грудной клетки тупой звук. Слева в пятом межреберье у самого края грудиьы колото-резаная рана размером 2,5×0,8 см, из которой выделяется темная кровь с пузырьками воздуха. Заподозрено ранение левой плевральной полости и сердца. Больной из приемного отделения доставлен непосредственно в операционную, где сразу же начаты мероприятия по выведению больного из атонального состояния.

Внутриартериально в левую локтевую артерию перелито 250 мл крови группы 0 (I)- Кровь артериализирована перекисью водорода с добавлением к ней 0,1-1°/о раствора адреналина. После переливания крови стал определяться пульс на лучевой артерии, кровяное давление поднялось до 60/30 мм. Произведено позторное нагнетение 250 мл крови в ту же артерию. Больной порозовел, кровяное давление на уровне 80/50 мм. Начата операция, во время которой обнаружено проникающее ранение левой плевральной полости, ранение внутренней артерии молочной железы и резаная проникающая рана левого желудочка размером 1,5×0,5 см. Произведено ушивание раны сердца и перевязка поврежденного сосуда железы. Рана зашита наглухо. После операции пульс ПО ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Кровяное давление 95/50 мм. Дальнейшее послеоперационное течение гладкое. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Успешное применение переливания крови при острой рангвой кровопотере и травматическом шоке открыло благоприятную перспективу для дальнейшего проникновения переливания крови в хирургическую практику. Опыт при этом показал, что переливание крови весьма эффективно при кровопотере операционного происхождения, а также при операционном шоке. В дальнейшем было установлено, что переливание крови в оперативно-хирургической практике является не только лечебным, но и профилактическим средством в отношении функциональных расстройств, возникающих на почве операционной кровопотери и операционного шока. Успехи, достигнутые в этой области, дали хирургу возможность оперировать шире и радикальнее и подвели вместе с тем научно-практическое обоснование для подготовки больных к большим операциям методом переливания крови.

Показаниями к переливанию крови в предоперационном периоде являются: анемия, белковая недостаточность (гипопротеоз), кровоточивость, интоксикация, пониженная реактивность, шоковое состояние и пр. Все эти функциональные расстройства резко снижают выносливость больного к оперативному вмешательству; вместе с тем в отношении каждого из этих расстройств переливание крови или отдельных ее фракций является эффективным лечебно-профилактическим средством.

Как метод стимуляционной терапии переливание крови с успехом применяется в хирургической практике при различных очаговых заболеваниях (остеомиелит, абсцесс легкого и других органных локализаций, актиномикоз, инфекционно-некротические заболевания покровных тканей, при переломах и раневом процессе с заторможенной пластической реакцией заинтересованных тканей и пр.). Во всех упомянутых случаях переливание крови применяется как элемент комплексной терапии, включающей в себя при необходимости и оперативное лечение.

Переливание крови показано и больным с генерализованными формами хирургической инфекции, в частности с раневым сепсисом (аэробным и анаэробным). В острой фазе хирургического сепсиса целесообразно применение плазмы, являющейся мощным антитоксическим средством. Применение плазмы показано и в последующих фазах течения септической инфекции в связи с возникающим и прогрессирующим гипопротеозом. При сопутствующей септической анемии эффективно применение нативной зритроцитной массы. В случае септического кровотечения гемостатическое и одновременно заместительное действие оказывает переливание цитратной или свежеконсервированной крови.

При анаэробном хирургическом сепсисе следует широко применять плазму. При бурно развившейся гемолитической анемии хороший результат наблюдается от применения нативной зритроцитной массы, лишь только прошли явления массивной бактериемии.

Систематическое применение гемотерапии повышает эффективность обычно применяемых при септической инфекции антибактериальных препаратов.