Переливание крови в терапевтической практике

В терапевтической практике переливание крови применяется в основном как лечебное средство при заболеваниях кровотворной системы. У больных с поражением кровотворной системы нередко обнаруживается феномен ложной агглютинации и низкий титр нормальных изоагглютининов; у этих больных чаще, нежели у других, обнаруживается резусотрицательная принадлежность крови. Больные с поражением кроветворной системы нередко обнаруживают довольно высокую чувствительность к переливанию крови, и в случае возникновения более или менее выраженных побочных явлений они с трудом выводятся из состояния гемотрансфузиониой реакции и ее последствий. Вместе с тем гематологические больные, как правило, нуждаются в повторных и многократных переливаниях крови.

В силу указанных особенностей у больных с поражением кроветворного аппарата пробу на групповую принадлежность следует производить двойной пробой, т. е. определять групповые факторы эритроцитов и сыворотки, в каждом случае определять резус-принадлежность, индивидуальную пробу на совместимость производить с особой тщательностью. Больным с поражением кроветворной системы рекомендуется переливание одногруппной крови капельным методом с широким применением десенсибилизирующих препаратов (см. главу VIII).

При анемических состояниях до применения тех или иных средств гемотерапии необходимо ориентироваться в этиологии и патогенезе заболевания или расстройств, определивших возникновение и развитие анемии. Причинные и патогенетические факторы анемии весьма многообразны и в большинстве случаев при всестороннем обследовании больного доступны выявлению.

Современная клиника располагает достаточно эффективными средствами антиаяемической терапии, помимо метода переливания крови. Эти средства в том или ином комплексе (в зависимости от установленной этиологии и патогенеза анемии) следует применять до переливания крови и лишь при их недостаточной эффективности включать в комплекс проводимой антяанемической терапии средства гемотерапии. В этих случаях целесообразно применение нативной эритроцитной массы, которая обнаруживает эритрозаместительное действие в наиболее демонстративной форме (повторное, при необходимости многократное применение по 100 мл, с промежутками в 3-4 дня, под контролем гемограммы). При анемии геморрагического происхождения целесообразно применение цельной, свежекоясервироваяной крови или эритроцитной массы на рецепте ЦОЛИПК № 8.

При врожденной (семейной, шаровидноклеточиой) гемолитической болезни в период гемолитического криза эффективны вливания плазмы, преимущественно нативной, по 100-125 мл повторно (ежедневно или с короткими промежутками) в течение 10-12 дней. В случае нарастания анемии следует применять нативную эритроцитную массу с предварительным (за 6-12-24 часа) введением плазмы. Средняя однократная дозировка - 75-100 мл плазмы и 100-125 мл эритроцитарной массы. Мероприятие это повторяется с промежутками в 4-6 дней до заметного улучшения показателей красной крови.

Подобная гемотерапевтическая тактика оправдывает себя при гемолитическом кризе и синдроме независимо от того, перенес ли больной спленэктомию или не подвергался этой операции.

При острой гемолитической анемии, протекающей по типу черноводной лихорадки, массивное заменное переливание крови дает прекрасный результат. Эффективны также в этом случае переливания цельной крови или эритроцитной массы с применением нативной плазмы в промежутках между отдельными переливаниями крови.

Наблюдение 12. Больной X., 15 лет, заболел за 2 дня до поступления в больницу после охлаждения. У больного повысилась температура, появились боли при глотании, была рвота цвета крови, черный стул. Моча вначале имела цвет пива, в дальнейшем цвет крови. Поступил в больницу в тяжелом состоянии. Сознание ясное. Покровы бледные с выраженным оттенком желтизны. Зев бледен, левая миндалина гипертрофирована, с поверхностными некрозами. Шейные лимфатические узлы увеличены, плотноваты. Язык обложен, сухой. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпаторно не определяются. Пульс 120 в минуту, ритмичен, среднего наполнения. Артериальное давление 120/90 мм. Сердце несколько увеличено влево. Дыхание учащено. Больной в состоянии двигательного беспокойства, стонет, частая рвота. Больного прослабило при поступлении. Стул черный. Мочеиспускание редкое, в малом количестве. Моча цвета крови. При исследовании мочи: белка 60‰, лейкоцитов 1-2 в поле зрения, эритроциты неизмененные, единичные в поле зрения, эпителий почечный и выводящих путей в небольшом количестве, уробилин - реакция положительная, желчные пигменты в моче не обнаружены, в осадке в большом количестве кровяной детрит; резко положительная реакция мочи на кровь. Периферическая кровь: НЬ 26%, эр. 1500000 с ясно выраженным макро-микроцитозом, цветной показатель 0,9, л. 43800. Формула: э. 5%, м. 4%, ю. 9%, п. 17%, с. 54%, лимф. 8%, мон. 3%; РОЭ 82 мм в час. Установлен диагноз острой гемолитической анемии. Введено под кожу 2000 мл глюкозо-солевого раствора, пенициллина 500000 ЕД, внутривенно - 200 мл плазмы.

Диаграмма 5. Наблюдение 12. Больной X., 15 лет. Острая гемолитическая анемия (черноводная лихорадка). Переливание крови в количестве 1600 мл и плазмы в количестве 2650 мл. Выздоровление

На вторые сутки пребывания в больнице общее состояние больного заметно ухудшилось. Сознание спутанное. Выраженное беспокойство. Неукротимая рвота. Мучительная жажда. Показатели красной крови еще более снизились. НЬ 12°/о. эр. 700 000, л. 36 500, выраженный сдвиг влево. Мочеиспускание непроизвольное, в скудном количестве. Собрано мочи за сутки 150 мл цвета светлых мясных помоев, белок в моче снизился до 0,12 ‰. Введено под кожу 2000 мл глюкозо-солевого раствора, внутривенно - плазма в количестве 200 мл. Перелита цельная свежеконсервированная кровь в количестве 250 мл без какой-либо побочной реакции. Ночь провел беспокойно, почти не спал. К утру - общая вялость, сонливость. Покровы очень бледны, с желтушным оттенком. На левой миндалине некроз увеличился. Язык сухой, покрыт налетом цвета желчи. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются. Стула не было. В легких - везикулярное дыхание. Артериальное давление 95/40 мм. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердечных шумов не слышно. Моча прозрачная, нормальной окраски. За сутки самостоятельно выделил 160С мл мочи. Остаточный азот крови, взятой на исследование накануне, 201,6 мг%. Билирубин крови 1,5 мг%. Под кожу введено 1,5 л глюкозо-солевого раствора. На 4-й день пребывания в больнице в общем состоянии больного определился перелом к лучшему. В этот день больной выделил около 2000 мл светлой, прозрачной мочи, при исследовании которой уклонений от нормы уже не было обнаружено. Желтушная окраска покровов заметно уменьшилась. В течение последующей недели больной получил еще 4 переливания цельной, свежей консервированной крови, всего за эти дни в количестве 1250 мл. Плазма вводилась внутривенно ежедневно; всего в течение этих дней было введено 1325 мл плазмы. Ежедневно подкожно вводился пенициллин в количестве 400000-600000 ЕД и глюкозо-солевой раствор в количестве 1,5-2 л. Диурез в эти дни колебался в пределах 900-2100 мл при нормальном осадке. Остаточный азот на 12-е сутки снизился до нормы, гемоглобин поднялся до 40%, желтушная окраска покровов исчезла полностью. Больного в эти дни беспокоили моментами сердцебиение, одышка, головокружение, болезненные ощущения в пояснице. В остальном больной был уже в удовлетворительном состоянии. Гемоглобин постепенно нарастал и к исходу 3-й недели поднялся до 56%. Больной выписался в удовлетворительном состоянии на 36-й день пребывания в больнице. К моменту выписки показатели красной крови: НЬ 63%, эр. 4120000. Диурез и моча в норме.

В данном случае внутрисосудистый гемолиз и анемизация протекали чрезвычайно бурно. При таком темпе гемолиза, наблюдающемся далеко не в каждом случае острой гемолитической анемии, возникают жизненные показания для переливания крови.

Переливание крови (нитратной или овежеконсервированной) эффективно также и при лейкопенических состояниях, нередко наступающих в результате тяжелых форм интоксикаций и отравлений (в особенности при некоторых формах медикаментозных отравлений), а также при глубокой лучевой терапии. Переливание крови заметно улучшает общее состояние больного, страдающего лейкопенией того или иного происхождения, снимает интоксикацию и несомненно активизирует лейкопоэз. Еще более выраженный лейкопоэтический эффект дает переливание так называемой лейкоцитной взвеси, представляющей собой 12-15-кратно обогащенную лейкоцитами свежеконсервированную кровь. При тяжелых формах лейкопении (как и при всяком ином заболевании кроветворной системы) переливание крови следует рассматривать лишь как элемент комплексной терапии.

Переливание крови получило довольно широкое применение в терапевтической практике при лейкозах. Как известно, все применяемые при лейкозах цитостатичеекие средства токсичны; к тому же и терапевтическая эффективность этих средств при повторном их применении заметно снижается. В силу этого в комплексе современной антилейкемичеокой терапии переливание крови приобретает особое значение как средство не токсичное, не вызывающее привыкаемости, направленное на улучшение общей реактивности организма больного и обнаруживающее вместе с тем выраженное эритрозаместительное и антитоксическое действие. Основным средством гемотерапии при лейкозе является нативная эритроцитная масса. Целесообразно пользоваться эритроцитной массой, полученной от консервированной крови длительного (6-7-дяевного) отстоя, после снятия всей плазмы, пограничной пленки и начального слоя эритроцитной массы, содержащего в большом количестве сфероциты. В полученной таким образом остаточной среде содержатся наиболее полноценное в функциональном отношении эритроциты и лишь ничтожное количество лейкоцитов. Среда эта по самому своему составу не может оказать стимулирующего действия на лейкопоэз. Такую массу в количестве примерно 100 мл при лейкозе можно с успехом вводить повторно и многократно, длительными курсами, с промежутками в 3-4 дня. Больным с хроническими формами лейкоза подобные курсы можно повторять 2-3 раза в году.

С успехом применяется переливание крови при заболеваниях, относящихся к группе геморрагических диатезов, например при тромбоцитопевической пурпуре (болезнь Верльгофа) и гемофилии. При болезни Верльгофа на высоте геморрагического криза переливание крови обычно приводит к остановке кровотечения, обнаруживая вместе с тем и выраженное гемозаместительное действие. В подобных случаях целесообразнее пользоваться стабилизированной или свежеконсервированной кровью. В упорно протекающих случаях кровоточивости следует применять также плазму, преимущественно нативную, или свежую изосызоротку, гемостатическое действие которой особенно демонстративно выражено. При угрожающем жизни больного кровотечении, не поддающемся гемотерапии, показана в порядке неотложного вмешательства спленэктомия. В указанных условиях эта операция должна производиться под защитой переливания крови.

При гемофилии в период геморрагического криза переливание цельной (нитратной или свежеконсервированной) крови является мощным средством гемостатического и гемозаместительного действия. Для усиления гемостатического эффекта следует пользоваться также плазмой и изосывороткой. В случае вынужденного оперативного вмешательства (по жизненным показаниям) переливание крови (переменным темпом вплоть до капельного) строго обязательно непосредственно перед операцией, во время самой операции и в ближайшие 6-8 часов после нее в целях надежного гемостаза, полноценного заместительного эффекта и профилактики рецидива кровотечения. В последующие послеоперационные дни целесообразно повторное введение сыворотки (внутривенно или внутримышечно). В случае переломов длинных трубчатых костей с образованием обширных гематом (что нередко наблюдается при гемофилии) целесообразно вводить в очаг повреждения изосыворотку. При этой форме травмы (даже при закрытом переломе) анемия на почве внутреннего кровоизлияния может достигнуть у гемофилика крайних степеней (с падением гемоглобина ниже 10%). В подобных случаях необходимо проводить также и заместительную гемотерапию (переливание цельной крови или эритроцитной массы).

Заболевания кровотворной системы являются, естественно, наиболее широким полем лечебного применения переливания крови и отдельных ее фракций в терапевтической практике. Однако и в других областях терапии переливание крови получило применение и как лечебный метод оказалось перспективным, в частности при различных заболеваниях пищеварительного тракта. Так, по различным показаниям с успехом применяется переливание крови и отдельных ее фракций у больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, при энтероколитах и язвенных колитах, особенно сопровождающихся обезвоживанием, гипопротеозом и анемизацией больного.

Хороший эффект дает плазмотерапия при гепатитах (как острых, так и хронических), нефрозах, а также при хроническом нефрите с выраженным нефротическим компонентом. В случае выраженной анемии на почве иефропатии допустимо повторное переливание нативной эритроцитной массы при отсутствии гипертонии и резкого угнетения выделительной функции почек.

Огромное практическое значение имеет метод переливания крови при различного рода отравлениях (пищевое, медикаментозное, химическое). Особенно эффективен при отравлениях метод заменного переливания крови.